引用本文： 牛兆倬, 池一凡, 侯文明, 孙龙, 生伟, 林明山. Mini-root手术在主动脉根部大血管外科手术中应用的近中期随访结果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(3): 192-197. doi: 10.7507/1007-4848.20150056 复制
主动脉根部解剖结构复杂，病变多样，手术具有挑战性。Standford A型主动脉夹层或升主动脉扩张合并主动脉瓣关闭不全病变的外科治疗一直是心脏外科的难点和重点[1-2]。在多种手术方式中，Bentall手术是利用人工带瓣管道进行主动脉根部置换及冠状动脉旁路移植术，手术设计合理，适应证广泛，是治疗主动脉根部病变最常用的手术治疗方案之一[3]。而主动脉根部和冠状动脉吻合口出血和渗血仍是该手术方式的常见并发症，由于显露困难和出血量大，处理棘手，影响手术成败[4-5]。Mini-root手术源于在同种异体血管主动脉瓣移植治疗感染性主动脉炎或脓肿，借鉴该手术思路，我们对主动脉根部大血管疾病采用了人工带瓣管道的“Mini-root手术”方案，并对手术效果进行近中期随访，总结该手术技术要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2008年3月至2012年9月青岛市市立医院心外科对31例主动脉根部病变患者采用Mini-root手术技术进行手术，其中男22例（71.0%），女9例（29.0%）；年龄28～71（47.2±21.3）岁。术前根据临床症状、家族史、心脏超声心动图以及主动脉强化CT等辅助检查进行诊断并明确治疗方案。术前通过超声心动图检查对主动脉根部病变情况进行评估，测量主动脉瓣受累情况及主动脉窦部的扩张程度，术前均进行胸腹主动脉强化CT检查，明确主动脉病变范围、夹层撕裂程度等。主动脉根部病变类型主要分为三类，一类是主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全，多数是由于夹层撕裂累及主动脉窦部导致瓣叶脱垂；二类是马方综合征患者主动脉窦部扩张合并主动脉瓣关闭不全；三类是由于主动脉瓣先天二瓣化畸形导致主动脉瓣严重狭窄合并升主动脉狭窄后扩张。上述病变均有主动脉瓣及主动脉窦部扩张表现。单纯的瓣膜置换术或升主动脉置换术均不能够彻底解决问题。本组手术病例中急性主动脉夹层（Standford A型）15例，马方综合征13例，其中合并主动脉夹层8例，二瓣化畸形合并升主动脉夹层动脉瘤3例。主动脉瓣病变均为中度及中度以上关闭不全，3例主动脉瓣二瓣化畸形，均为中度狭窄合并中度关闭不全。急性主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全患者主动脉窦部直径为2.8～3.3 cm，马方综合征患者主动脉窦部直径为4.8～6.5 cm，二瓣化畸形合并升主动脉夹层患者主动脉窦部直径为3.8～5.1 cm。术前合并高血压病14例，急性肾功能不全2例，急性肢体缺血2例，低氧血症7例，主动脉破裂合并失血性休克1例。
31例主动脉根部病变患者中有13例患者行单纯的Mini-root手术（Mini-root手术组），未进行同期主动脉手术及冠状动脉旁路移植术。由于病例数量有限，同时为避免弓部手术方案不同导致的临床数据的差异较大，我们选择了同期行经典Bentall手术的8例患者（Bentall手术组）进行比较。这8例患者接受Bentall手术而不是Mini-root手术的原因如下：4例De bakeyⅠ型主动脉夹层患者主动脉根部较小，如果在主动脉壁内置入人工带瓣管道空间偏窄，冠状动脉原位吻合存在冠状动脉显露不良；2例De bakeyⅠ型主动脉夹层患者冠状动脉的开口距离主动脉瓣环过近，不游离冠状动脉血管与人工血管吻合存在较大的张力，容易导致吻合口撕裂；2例马方综合征主动脉窦部严重扩张患者主动脉根部血管壁重度扩张，冠状动脉开口位置在主动脉壁的位置距离人工血管过远，原位吻合将导致主动脉壁的变形。Mini-root手术组和Bentall手术组患者的年龄、性别、术前合并症等差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表1
Bentall手术组和Mini-root手术组术前临床资料比较[1.2 方法
1.2.1 手术方法
Mini-root手术源于在同种异体血管主动脉瓣移植治疗感染性主动脉炎或脓肿[6-9]，借鉴该手术思路，我们对主动脉根部大血管疾病采用了人工带瓣管道的“Mini-root手术”方案（图 1）[10-11]。手术在全身麻醉体外循环下进行。先行股动脉插18～20#供血管后，经胸骨正中切口分别插单根腔房及左心房引流管，经右心房冠状静脉窦盲插逆灌管，并行后待鼻温下降。如果夹层累及弓部主动脉，降温20℃以下行深低温停循环，采用无名动脉加颈总动脉选择性脑灌注进行脑保护，弓部处理完后由股动脉逆行性灌注转为经升主动脉顺行性灌注。如果弓部血管不需处理则降温至32℃，至近无名动脉处阻断升主动脉，并立即行冠状静脉窦逆行性灌注冷血心肌保护液，经远端纵行切开升主动脉至主动脉根部，注意避免损伤右冠状动脉开口，暴露左右冠状动脉开口行冠状动脉直接灌注心肌保护液。对主动脉根部采用改良Mini-root手术，手术指征是累及升主动脉和主动脉瓣的主动脉根部病变，步骤包括：①切除病变的主动脉瓣，保留主动脉根部及瘤壁结构，不游离冠状动脉开口，将带瓣管道与主动脉瓣环吻合；②将人工血管直接与冠状动脉开口进行对位吻合；③缝合原有主动脉切口包裹带瓣管道；④部分患者行瘤体与右心耳吻合分流术。
图1
Mini-root手术示意图
注：A：左、右冠状动脉开口上方切开升主动脉，切除主动脉瓣，人工带瓣血管瓣膜交界处对点缝合固定防止错位；B：人工带瓣血管主动脉根部连续缝合固定，修剪与冠状动脉开口对应的供体血管壁成纽扣状开口；C：吻合左、右冠状动脉，人工带瓣血管远端与升主动脉连续吻合，升主动脉壁包绕人工血管
手术中根据主动脉弓部受累情况进行手术方案选择，在深低温停循环情况下探查主动脉受损情况，夹层破口位于主动脉弓部的病变采用全弓置换加支架象鼻手术或者半弓置换手术。马方综合征合并主动脉夹层的患者我们后期倾向于积极行全弓部置换加支架象鼻手术。患者存在脱离体外循环机器困难的情况下探查冠状动脉病变情况，有可疑冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者进行冠状动脉旁路移植术。1例56岁男性主动脉夹层患者手术后停体外循环机困难，术中触诊冠状动脉血管前降支存在钙化斑块，分析可能合并冠心病，行冠状动脉旁路移植术，将大隐静脉与前降支吻合，近心端吻合在拆开主动脉壁缝合边缘显露的人工血管壁上，吻合后再将原主动脉壁围绕吻合口进行包裹，停机顺利。2例因主动脉根部出血较多，导致包裹的主动脉外壁张力偏高，取8 cm人工血管行主动脉壁和右心耳吻合分流术，分流后主动脉壁压力明显下降，顺利止血。
1.2.2 观察指标
记录手术病例围手术期的主动脉阻断时间、体外循环时间、输血量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间及主要并发症发生情况。对比Mini-root手术组和Bentall手术组围手术期临床资料，并且对手术病例进行随访，比较两种手术方案的手术效果。
1.2.3 随访
患者出院前接受手术后的胸腹主动脉强化CT检查，出院后每年在门诊复查1～2次，行心脏超声心动图、胸腹主动脉强化CT等检查，记录患者主动脉根部血管病变情况以及主动脉夹层分离的恢复情况，记录患者的主诉和检查测得的数据。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0统计学软件进行统计学处理，连续性变量用均数±标准差（
2 结果
2.1 早期临床结果
31例Mini-root手术患者体外循环时间（132.2±27.3）min，主动脉阻断时间（82.1±29.3）min，24 h输血量（823.6±316.1）ml，住院时间（17.3±8.1）d。手术中无死亡病例，均完成Mini-root手术方案。同期行主动脉全弓置换加支架象鼻术7例，全弓或者半弓置换术10例，冠状动脉旁路移植术1例。2例因主动脉根部出血较多，行主动脉壁和右心耳吻合分流术。住院期间死亡3例，其中1例主动脉夹层患者行主动脉全弓置换术，手术中远端出血较多，止血困难，进行长时间体外循环辅助，导致手术后严重低心排血量综合征合并多脏器衰竭死亡1例；1例马方综合征合并主动脉夹层患者，怀孕5个月，术前合并降主动脉瘤，手术采用Mini-root手术方案，拟择期行主动脉瘤腔内隔绝术，但患者于术后3 d突发降主动脉瘤破裂导致猝死；1例主动脉夹层患者手术后发生大面积脑梗死致呼吸循环衰竭死亡。手术后有3例发生急性肾脏功能衰竭行床旁血液透析治疗。1例因为手术后引流偏多，再次开胸止血。
Mini-root手术组的体外循环时间、术后24 h输血量及呼吸机辅助时间均显著低于Bentall手术组（P < 0.05），两组早期临床结果差异无统计学意义（表 2、表 3）。
表2
Bentall手术组和Mini-root手术组术后临床资料比较（
表3
两组患早期临床结果比较[例（%）]
2.2 近中期随访结果
随访出院患者28例，随访时间6～50（31±11）个月，无死亡病例。再次手术3例，1例马方综合征患者手术4年后出现瘤壁进行性扩张和胸部疼痛症状，术后4年再次进行手术，术中发现右冠状动脉吻合口完全撕脱，手术行瘤体切除、右冠状动脉移植重建手术，手术效果良好；1例马方综合征合并Standford A型主动脉夹层患者手术后2年主动脉弓降部再发夹层，行再次手术行主动脉全弓置换加支架象鼻术后恢复；1例马方综合征合并主动脉夹层患者行Mini-root手术同时行主动脉壁与右心房分流术，手术后分流持续存在，出现渐进性双侧胸腔积液等右心功能不全表现，接受长期利尿治疗，近期行孙氏手术（主动脉根部置换加全弓置换加支架象鼻术）治疗，恢复良好。3例患者在行Mini-root手术后随访复查强化CT提示主动脉根部仍有少量血流进入包裹瘤壁内，随访期间未见瘤壁直径进行性增大。1例术后合并尿毒症，长期行血液透析治疗。
3 讨论
自1968年Bentall等[3]报道带瓣管道主动脉根部置换手术（Bentall术）治疗主动脉根部病变以来，由于Bentall术式设计合理，适应证广泛，成为治疗主动脉根部瘤或夹层合并主动脉瓣病变的最经典术式。目前，国外该术式的病死率为6.3%，平均3.0%～9.2%[12-13]。该手术方式依然存在主动脉根部及冠状动脉吻合口出血的风险，由于显露困难及出血量大，一旦发生后果往往是灾难性的。Mini-root手术主要用于同种异体血管主动脉瓣移植治疗感染性主动脉炎或主动脉根部脓肿[6-8]，我们在Bentall手术基础上采用改良Mini-root手术方案，通过在主动脉根部严重病变处植入带瓣人工管道，有效降低了手术后出血发生率，通过对手术患者进行近中期随访，总体效果理想。
主动脉根部手术中吻合口出血是严重的问题[1-2]，主动脉根部和冠状动脉吻合口由于显露困难，出血量大，可以导致严重后果，是手术死亡最主要的原因。同时手术后严重渗血导致手术时间延长，大量异体血输入增加全身炎性反应的程度，增加手术后感染的几率，手术后再次开胸止血增加创伤，因此控制手术后出血是主动脉根部大血管手术的关键。Bentall手术后部分患者早期主动脉根部吻合口及左、右冠状动脉吻合口均有不同程度的渗血。Mini-root手术在患者术后有明显早期渗血或少量出血时可将保留的主动脉血管壁包裹人工血管，当血管壁压力过高时可行瘤壁与右心耳吻合分流术，可缩短手术时间，减少手术用血[14]。我们的体会是采用Mini-root技术可以显著减少手术后渗血，降低手术后二次开胸的几率，明显减少手术输血量，手术后低氧血症、感染等并发症发生率降低，虽然我们的统计结果显示差异无统计学意义，可能与研究对象数量较少有关。对比研究结果也提示Mini-root手术组的体外循环时间较Bentall手术组显著缩短，围手术期输血量显著减少，再次开胸止血的几率降低。提示通过利用主动脉根部包裹，形成对主动脉根部吻合口和冠状动脉吻合口的保护，可以减少吻合口出血量。
对于主动脉根部吻合口出血的患者，行瘤体和右心耳吻合分流术能达到早期康复[14]。本研究Mini-root手术组中有1例患者行分流术后出现肺动脉压力升高及右心功能不全表现，分析是由于主动脉瘤壁与右心耳吻合而造成的左向右分流较大引起的。分流手术的远期疗效还有待进一步临床资料收集评价。1例再次手术患者术中发现右冠状动脉吻合口完全撕脱，手术行瘤体切除、右冠状动脉移植重建手术，手术效果良好。以上结果提示我们对于术终停机后囊内压力高的患者应提早建立与右心房的分流通道，降低血管壁张力，以免压力过高发生右冠状动脉吻合口撕脱。
选择Mini-root手术适应证时要注意夹层分离后在根部累及病变的范围，如果左、右冠状动脉开口已有夹层撕裂，该技术慎用[15-16]。Mini-root手术的关键在于通过冠状动脉开口的原位移植和主动脉壁的包裹技术加强对主动脉根部出血的控制，缩短手术时间，有效减少手术后出血并发症发生率[17]，但手术原则应与Bentall手术相同，即强调在主动脉壁包裹前注意主动脉根部吻合口的细致缝合，注意避免冠状动脉吻合口的扭曲和主动脉壁张力过大，远期如果出现主动脉根部动脉壁进行性扩张或者与右心房持续存在大量分流则需要再次手术治疗。该技术要求冠状动脉与人工血管无张力吻合，需注意科学设计吻合口的位置，适量修剪动脉壁，同时还要注意以下几点：（1）人工瓣的口径与自体瓣环要匹配，人工瓣选择过小是出血的原因之一；（2）人造血管左、右冠状动脉开口对位应准确，为防止右冠状动脉错位，各吻合口缝合次序应是主动脉瓣环→左冠状动脉→升主动脉远端→右冠状动脉。（3）人造血管左、右冠状动脉开口直径不宜超过5 mm，缝线应选择 < 5-0 Prolene线；（4）Mini-root手术由于保留了原有扩张的主动脉瘤壁，术后易造成左右冠状动脉吻合口张力过大，需要在吻合口周围间断缝合3针，以达到减少张力并防止术后吻合口撕脱和狭窄的目的；（5）注意左、右冠状动脉开口与主动脉瓣环的距离，由于人工带瓣管道无弹性的人造瓣环直径均大于管道直径，如果冠状动脉开口与瓣环太近，将造成人工管道与左、右冠状动脉的吻合困难。
腋动脉插管由于可以进行顺行性主动脉灌注和经无名动脉进行顺行性灌注脑保护，并且不影响手术视野，是一项很好的灌注方法[16]。而我们采用在深低温停循环后切开主动脉弓部，探查弓部血管受累情况，经过无名动脉和左颈总动脉插入逆灌管进行脑保护，一是部分患者的脑血管存在Willis环的发育不良或狭窄斑块形成，双侧脑动脉灌注可以提高脑灌注效果；二是切开直视下在无名动脉和左锁骨下动脉内放入灌注管可以避免在不知上述动脉存在夹层的情况下导致灌注不良或者动脉受损，在复杂手术停循环手术时间偏长的情况下保证脑保护的效果。
综上所述，Mini-root手术利用同种异体血管主动脉瓣移植治疗感染性主动脉炎或主动脉根部脓肿[18-20]，我们在主动脉根部严重病变处采用Mini-root技术可以显著缩短手术时间，减少输血量，对于经典的Bentall手术是一种有效的补充。对于经过慎重选择的主动脉根部病变患者，采用改良的Mini-root手术有利于提高手术成功率，降低并发症发生率。
主动脉根部解剖结构复杂，病变多样，手术具有挑战性。Standford A型主动脉夹层或升主动脉扩张合并主动脉瓣关闭不全病变的外科治疗一直是心脏外科的难点和重点[1-2]。在多种手术方式中，Bentall手术是利用人工带瓣管道进行主动脉根部置换及冠状动脉旁路移植术，手术设计合理，适应证广泛，是治疗主动脉根部病变最常用的手术治疗方案之一[3]。而主动脉根部和冠状动脉吻合口出血和渗血仍是该手术方式的常见并发症，由于显露困难和出血量大，处理棘手，影响手术成败[4-5]。Mini-root手术源于在同种异体血管主动脉瓣移植治疗感染性主动脉炎或脓肿，借鉴该手术思路，我们对主动脉根部大血管疾病采用了人工带瓣管道的“Mini-root手术”方案，并对手术效果进行近中期随访，总结该手术技术要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2008年3月至2012年9月青岛市市立医院心外科对31例主动脉根部病变患者采用Mini-root手术技术进行手术，其中男22例（71.0%），女9例（29.0%）；年龄28～71（47.2±21.3）岁。术前根据临床症状、家族史、心脏超声心动图以及主动脉强化CT等辅助检查进行诊断并明确治疗方案。术前通过超声心动图检查对主动脉根部病变情况进行评估，测量主动脉瓣受累情况及主动脉窦部的扩张程度，术前均进行胸腹主动脉强化CT检查，明确主动脉病变范围、夹层撕裂程度等。主动脉根部病变类型主要分为三类，一类是主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全，多数是由于夹层撕裂累及主动脉窦部导致瓣叶脱垂；二类是马方综合征患者主动脉窦部扩张合并主动脉瓣关闭不全；三类是由于主动脉瓣先天二瓣化畸形导致主动脉瓣严重狭窄合并升主动脉狭窄后扩张。上述病变均有主动脉瓣及主动脉窦部扩张表现。单纯的瓣膜置换术或升主动脉置换术均不能够彻底解决问题。本组手术病例中急性主动脉夹层（Standford A型）15例，马方综合征13例，其中合并主动脉夹层8例，二瓣化畸形合并升主动脉夹层动脉瘤3例。主动脉瓣病变均为中度及中度以上关闭不全，3例主动脉瓣二瓣化畸形，均为中度狭窄合并中度关闭不全。急性主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全患者主动脉窦部直径为2.8～3.3 cm，马方综合征患者主动脉窦部直径为4.8～6.5 cm，二瓣化畸形合并升主动脉夹层患者主动脉窦部直径为3.8～5.1 cm。术前合并高血压病14例，急性肾功能不全2例，急性肢体缺血2例，低氧血症7例，主动脉破裂合并失血性休克1例。
31例主动脉根部病变患者中有13例患者行单纯的Mini-root手术（Mini-root手术组），未进行同期主动脉手术及冠状动脉旁路移植术。由于病例数量有限，同时为避免弓部手术方案不同导致的临床数据的差异较大，我们选择了同期行经典Bentall手术的8例患者（Bentall手术组）进行比较。这8例患者接受Bentall手术而不是Mini-root手术的原因如下：4例De bakeyⅠ型主动脉夹层患者主动脉根部较小，如果在主动脉壁内置入人工带瓣管道空间偏窄，冠状动脉原位吻合存在冠状动脉显露不良；2例De bakeyⅠ型主动脉夹层患者冠状动脉的开口距离主动脉瓣环过近，不游离冠状动脉血管与人工血管吻合存在较大的张力，容易导致吻合口撕裂；2例马方综合征主动脉窦部严重扩张患者主动脉根部血管壁重度扩张，冠状动脉开口位置在主动脉壁的位置距离人工血管过远，原位吻合将导致主动脉壁的变形。Mini-root手术组和Bentall手术组患者的年龄、性别、术前合并症等差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表1
Bentall手术组和Mini-root手术组术前临床资料比较[1.2 方法
1.2.1 手术方法
Mini-root手术源于在同种异体血管主动脉瓣移植治疗感染性主动脉炎或脓肿[6-9]，借鉴该手术思路，我们对主动脉根部大血管疾病采用了人工带瓣管道的“Mini-root手术”方案（图 1）[10-11]。手术在全身麻醉体外循环下进行。先行股动脉插18～20#供血管后，经胸骨正中切口分别插单根腔房及左心房引流管，经右心房冠状静脉窦盲插逆灌管，并行后待鼻温下降。如果夹层累及弓部主动脉，降温20℃以下行深低温停循环，采用无名动脉加颈总动脉选择性脑灌注进行脑保护，弓部处理完后由股动脉逆行性灌注转为经升主动脉顺行性灌注。如果弓部血管不需处理则降温至32℃，至近无名动脉处阻断升主动脉，并立即行冠状静脉窦逆行性灌注冷血心肌保护液，经远端纵行切开升主动脉至主动脉根部，注意避免损伤右冠状动脉开口，暴露左右冠状动脉开口行冠状动脉直接灌注心肌保护液。对主动脉根部采用改良Mini-root手术，手术指征是累及升主动脉和主动脉瓣的主动脉根部病变，步骤包括：①切除病变的主动脉瓣，保留主动脉根部及瘤壁结构，不游离冠状动脉开口，将带瓣管道与主动脉瓣环吻合；②将人工血管直接与冠状动脉开口进行对位吻合；③缝合原有主动脉切口包裹带瓣管道；④部分患者行瘤体与右心耳吻合分流术。
图1
Mini-root手术示意图
注：A：左、右冠状动脉开口上方切开升主动脉，切除主动脉瓣，人工带瓣血管瓣膜交界处对点缝合固定防止错位；B：人工带瓣血管主动脉根部连续缝合固定，修剪与冠状动脉开口对应的供体血管壁成纽扣状开口；C：吻合左、右冠状动脉，人工带瓣血管远端与升主动脉连续吻合，升主动脉壁包绕人工血管
手术中根据主动脉弓部受累情况进行手术方案选择，在深低温停循环情况下探查主动脉受损情况，夹层破口位于主动脉弓部的病变采用全弓置换加支架象鼻手术或者半弓置换手术。马方综合征合并主动脉夹层的患者我们后期倾向于积极行全弓部置换加支架象鼻手术。患者存在脱离体外循环机器困难的情况下探查冠状动脉病变情况，有可疑冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者进行冠状动脉旁路移植术。1例56岁男性主动脉夹层患者手术后停体外循环机困难，术中触诊冠状动脉血管前降支存在钙化斑块，分析可能合并冠心病，行冠状动脉旁路移植术，将大隐静脉与前降支吻合，近心端吻合在拆开主动脉壁缝合边缘显露的人工血管壁上，吻合后再将原主动脉壁围绕吻合口进行包裹，停机顺利。2例因主动脉根部出血较多，导致包裹的主动脉外壁张力偏高，取8 cm人工血管行主动脉壁和右心耳吻合分流术，分流后主动脉壁压力明显下降，顺利止血。
1.2.2 观察指标
记录手术病例围手术期的主动脉阻断时间、体外循环时间、输血量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间及主要并发症发生情况。对比Mini-root手术组和Bentall手术组围手术期临床资料，并且对手术病例进行随访，比较两种手术方案的手术效果。
1.2.3 随访
患者出院前接受手术后的胸腹主动脉强化CT检查，出院后每年在门诊复查1～2次，行心脏超声心动图、胸腹主动脉强化CT等检查，记录患者主动脉根部血管病变情况以及主动脉夹层分离的恢复情况，记录患者的主诉和检查测得的数据。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0统计学软件进行统计学处理，连续性变量用均数±标准差（
2 结果
2.1 早期临床结果
31例Mini-root手术患者体外循环时间（132.2±27.3）min，主动脉阻断时间（82.1±29.3）min，24 h输血量（823.6±316.1）ml，住院时间（17.3±8.1）d。手术中无死亡病例，均完成Mini-root手术方案。同期行主动脉全弓置换加支架象鼻术7例，全弓或者半弓置换术10例，冠状动脉旁路移植术1例。2例因主动脉根部出血较多，行主动脉壁和右心耳吻合分流术。住院期间死亡3例，其中1例主动脉夹层患者行主动脉全弓置换术，手术中远端出血较多，止血困难，进行长时间体外循环辅助，导致手术后严重低心排血量综合征合并多脏器衰竭死亡1例；1例马方综合征合并主动脉夹层患者，怀孕5个月，术前合并降主动脉瘤，手术采用Mini-root手术方案，拟择期行主动脉瘤腔内隔绝术，但患者于术后3 d突发降主动脉瘤破裂导致猝死；1例主动脉夹层患者手术后发生大面积脑梗死致呼吸循环衰竭死亡。手术后有3例发生急性肾脏功能衰竭行床旁血液透析治疗。1例因为手术后引流偏多，再次开胸止血。
Mini-root手术组的体外循环时间、术后24 h输血量及呼吸机辅助时间均显著低于Bentall手术组（P < 0.05），两组早期临床结果差异无统计学意义（表 2、表 3）。
表2
Bentall手术组和Mini-root手术组术后临床资料比较（
表3
两组患早期临床结果比较[例（%）]
2.2 近中期随访结果
随访出院患者28例，随访时间6～50（31±11）个月，无死亡病例。再次手术3例，1例马方综合征患者手术4年后出现瘤壁进行性扩张和胸部疼痛症状，术后4年再次进行手术，术中发现右冠状动脉吻合口完全撕脱，手术行瘤体切除、右冠状动脉移植重建手术，手术效果良好；1例马方综合征合并Standford A型主动脉夹层患者手术后2年主动脉弓降部再发夹层，行再次手术行主动脉全弓置换加支架象鼻术后恢复；1例马方综合征合并主动脉夹层患者行Mini-root手术同时行主动脉壁与右心房分流术，手术后分流持续存在，出现渐进性双侧胸腔积液等右心功能不全表现，接受长期利尿治疗，近期行孙氏手术（主动脉根部置换加全弓置换加支架象鼻术）治疗，恢复良好。3例患者在行Mini-root手术后随访复查强化CT提示主动脉根部仍有少量血流进入包裹瘤壁内，随访期间未见瘤壁直径进行性增大。1例术后合并尿毒症，长期行血液透析治疗。
3 讨论
自1968年Bentall等[3]报道带瓣管道主动脉根部置换手术（Bentall术）治疗主动脉根部病变以来，由于Bentall术式设计合理，适应证广泛，成为治疗主动脉根部瘤或夹层合并主动脉瓣病变的最经典术式。目前，国外该术式的病死率为6.3%，平均3.0%～9.2%[12-13]。该手术方式依然存在主动脉根部及冠状动脉吻合口出血的风险，由于显露困难及出血量大，一旦发生后果往往是灾难性的。Mini-root手术主要用于同种异体血管主动脉瓣移植治疗感染性主动脉炎或主动脉根部脓肿[6-8]，我们在Bentall手术基础上采用改良Mini-root手术方案，通过在主动脉根部严重病变处植入带瓣人工管道，有效降低了手术后出血发生率，通过对手术患者进行近中期随访，总体效果理想。
主动脉根部手术中吻合口出血是严重的问题[1-2]，主动脉根部和冠状动脉吻合口由于显露困难，出血量大，可以导致严重后果，是手术死亡最主要的原因。同时手术后严重渗血导致手术时间延长，大量异体血输入增加全身炎性反应的程度，增加手术后感染的几率，手术后再次开胸止血增加创伤，因此控制手术后出血是主动脉根部大血管手术的关键。Bentall手术后部分患者早期主动脉根部吻合口及左、右冠状动脉吻合口均有不同程度的渗血。Mini-root手术在患者术后有明显早期渗血或少量出血时可将保留的主动脉血管壁包裹人工血管，当血管壁压力过高时可行瘤壁与右心耳吻合分流术，可缩短手术时间，减少手术用血[14]。我们的体会是采用Mini-root技术可以显著减少手术后渗血，降低手术后二次开胸的几率，明显减少手术输血量，手术后低氧血症、感染等并发症发生率降低，虽然我们的统计结果显示差异无统计学意义，可能与研究对象数量较少有关。对比研究结果也提示Mini-root手术组的体外循环时间较Bentall手术组显著缩短，围手术期输血量显著减少，再次开胸止血的几率降低。提示通过利用主动脉根部包裹，形成对主动脉根部吻合口和冠状动脉吻合口的保护，可以减少吻合口出血量。
对于主动脉根部吻合口出血的患者，行瘤体和右心耳吻合分流术能达到早期康复[14]。本研究Mini-root手术组中有1例患者行分流术后出现肺动脉压力升高及右心功能不全表现，分析是由于主动脉瘤壁与右心耳吻合而造成的左向右分流较大引起的。分流手术的远期疗效还有待进一步临床资料收集评价。1例再次手术患者术中发现右冠状动脉吻合口完全撕脱，手术行瘤体切除、右冠状动脉移植重建手术，手术效果良好。以上结果提示我们对于术终停机后囊内压力高的患者应提早建立与右心房的分流通道，降低血管壁张力，以免压力过高发生右冠状动脉吻合口撕脱。
选择Mini-root手术适应证时要注意夹层分离后在根部累及病变的范围，如果左、右冠状动脉开口已有夹层撕裂，该技术慎用[15-16]。Mini-root手术的关键在于通过冠状动脉开口的原位移植和主动脉壁的包裹技术加强对主动脉根部出血的控制，缩短手术时间，有效减少手术后出血并发症发生率[17]，但手术原则应与Bentall手术相同，即强调在主动脉壁包裹前注意主动脉根部吻合口的细致缝合，注意避免冠状动脉吻合口的扭曲和主动脉壁张力过大，远期如果出现主动脉根部动脉壁进行性扩张或者与右心房持续存在大量分流则需要再次手术治疗。该技术要求冠状动脉与人工血管无张力吻合，需注意科学设计吻合口的位置，适量修剪动脉壁，同时还要注意以下几点：（1）人工瓣的口径与自体瓣环要匹配，人工瓣选择过小是出血的原因之一；（2）人造血管左、右冠状动脉开口对位应准确，为防止右冠状动脉错位，各吻合口缝合次序应是主动脉瓣环→左冠状动脉→升主动脉远端→右冠状动脉。（3）人造血管左、右冠状动脉开口直径不宜超过5 mm，缝线应选择 < 5-0 Prolene线；（4）Mini-root手术由于保留了原有扩张的主动脉瘤壁，术后易造成左右冠状动脉吻合口张力过大，需要在吻合口周围间断缝合3针，以达到减少张力并防止术后吻合口撕脱和狭窄的目的；（5）注意左、右冠状动脉开口与主动脉瓣环的距离，由于人工带瓣管道无弹性的人造瓣环直径均大于管道直径，如果冠状动脉开口与瓣环太近，将造成人工管道与左、右冠状动脉的吻合困难。
腋动脉插管由于可以进行顺行性主动脉灌注和经无名动脉进行顺行性灌注脑保护，并且不影响手术视野，是一项很好的灌注方法[16]。而我们采用在深低温停循环后切开主动脉弓部，探查弓部血管受累情况，经过无名动脉和左颈总动脉插入逆灌管进行脑保护，一是部分患者的脑血管存在Willis环的发育不良或狭窄斑块形成，双侧脑动脉灌注可以提高脑灌注效果；二是切开直视下在无名动脉和左锁骨下动脉内放入灌注管可以避免在不知上述动脉存在夹层的情况下导致灌注不良或者动脉受损，在复杂手术停循环手术时间偏长的情况下保证脑保护的效果。
综上所述，Mini-root手术利用同种异体血管主动脉瓣移植治疗感染性主动脉炎或主动脉根部脓肿[18-20]，我们在主动脉根部严重病变处采用Mini-root技术可以显著缩短手术时间，减少输血量，对于经典的Bentall手术是一种有效的补充。对于经过慎重选择的主动脉根部病变患者，采用改良的Mini-root手术有利于提高手术成功率，降低并发症发生率。
