引用本文： 李欣, 范瑞新, 张洪宇, 于长江, 范小平, 马少鸿. Cabrol手术治疗Stanford A型主动脉夹层的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(3): 198-201. doi: 10.7507/1007-4848.20150057 复制
主动脉夹层（aortic dissection，AD）病情凶险，如不进行恰当和及时的治疗，死亡率非常高，其中Stanford A型AD死亡率可高达20%[1-5]。而且夹层常累及主动脉根部导致根部直径扩大，主动脉瓣反流，需要行主动脉根部置换，使用常规方法吻合冠状动脉容易增加吻合口张力导致狭窄，亦增加出血风险，Cabrol手术可一定程度上避免此类并发症。回顾性分析2009年1月至2014年4月广东省心血管病研究所心外科行Cabrol手术治疗37例Stanford A型AD患者的临床资料，分析Cabrol手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入Stanford A型主动脉夹层患者37例，其中男34例、女3例，平均年龄21～66（47.9±11.3）岁，患者术前临床资料见表 1。自患者发病至接受手术平均时间为14 h至120 d，平均（15.2±28.5）d。根据主动脉夹层发病分期标准[6]，即发病时间 < 72 h为急性期，72 h至14 d为亚急性期， > 14 d为慢性期，本组患者急性期13例（35.1%），亚急性期15例（40.5%），慢性期9例（24.3%）。均以典型胸痛症状发病，20例（54.1%）术前合并高血压病，4例有心包积液或心脏压塞，1例合并左心功能衰竭，1例术前晕厥，1例为行二尖瓣置换术后3年。全组术前均行主动脉全程CT和心脏彩色超声检查，50岁以上患者行冠状动脉增强CT扫描，升主动脉直径为25～73（47.2±9.0）mm，主动脉窦部直径为35～84（42.9±8.9）mm。主动脉瓣反流面积为0.0～23.3（5.2±4.7）cm2，无反流4例（10.8%），轻度反流15例（40.5%），中度反流6例（16.2%），重度反流12例（32.4%）。术前左心室射血分数（LVEF）为40%～74%（60.9%±8.2%），其中LVEF正常33例（89.2%）。根据入院病情稳定与否，9例（24.3%）患者于入院6 h内行急诊手术，急诊手术患者中1例左心功能衰竭，1例心脏压塞。
表1
患者术前临床资料（n=37）
1.2 手术方法
手术经胸骨正中切口，肝素化后经右腋动脉插入动脉灌注管，选择上下腔静脉分别插管或经右心房的静脉双极引流管，经右上肺静脉插入左心室引流管，转流降温至30℃时阻断升主动脉，纵行切开升主动脉，经左右冠状动脉分别灌注心脏停搏液，心脏停跳良好，心包腔内置冰屑降温，保护心肌。修剪主动脉瘤体，保留后壁，清除升主动脉夹层内血块，探查主动脉瓣及瓣窦、冠状动脉开口。
本组患者主动脉窦部直径为35～84（42.9±8.9）mm，均有不同程度扩张及瓣膜撕脱，67.6%的患者主动脉瓣反流在中度及中度以内，考虑主动脉瓣成形效果差，且采用David手术难度较大，因而均采用Cabrol术式。全组共4例行单纯Cabrol术，其中1例合并卵圆孔未闭；另有1例行Bentall术，因左冠状动脉开口位置偏低，吻合张力过大及吻合口止血困难，中转行左冠状动脉Cabrol术。均在中低温体外循环下完成。选择合适型号带瓣人造血管，间断褥式缝合带瓣人造血管于主动脉瓣环上，8 mm人造血管两端分别与左、右冠状动脉开口吻合，于人造血管中段做足够大的开口，在保证冠状动脉无扭曲、紧张的情况下，与带瓣人造血管行侧-侧吻合。部分需要处理主动脉弓部的患者在上述操作过程中继续降温，以期完成近端操作后可继续弓部血管重建。共8例患者冠状动脉不同程度受夹层累及，一期行单支冠状动脉旁路移植术（CABG）。
根据夹层累及范围，大部分患者需要弓部重建，10例患者行右半弓置换术（其中1例同期行三尖瓣成形术），23例行全主动脉弓置换加降主动脉腔内支架隔绝术，在低温至深低温（15.8～23.7℃）体外循环下，停循环完成弓部手术，均经无名动脉行选择性脑灌注，2例右半弓置换术在未停循环下完成。
常规止血关胸，14例术中根部吻合口出血偏多，采用原动脉瘤壁及自体心包行根部包裹并分流至右心房，此部分患者发病至手术时间为0.6～78.0（12.7±23.3）d，大部分为急性期（5例）及亚急性期（7例）。
2 结果
全组手术过程均顺利，体外循环时间为145～538（277.0±89.1）min，主动脉阻断时间为82～259（147.6±43.5）min，选择性脑灌注31例，平均灌注时间为11～54（28.5±9.4）min。1例（2.7%）二次开胸止血。术后并发症：支架内漏1例，无需干预；神经系统并发症5例，急性肾功能衰竭11例。4例（10.8%）术后死亡，死亡患者情况见表 2。痊愈出院33例，平均住院时间15～128（34.1±24.2）d。
表2
住院期间死亡患者情况
33例患者术后随访1个月至2年不等，复查主动脉全程CT和心脏彩色超声，心脏舒缩功能满意，2例（6.1%）随访期间死亡，死亡原因为肾功能衰竭、感染及神经系统并发症，其余患者均未发现支架内漏及冠状动脉吻合口狭窄，降主动脉远端假腔血栓形成良好；有根部包裹及分流者，外层动脉瘤壁及心包与人工血管间隙机化良好，无假性动脉瘤，冠状动脉无压迫。
3 讨论
目前大多数学者认为外科手术是Stanford A型AD最为有效的治疗方式，其外科治疗方式包括简单的单纯升主动脉置换[7]，到较为复杂的升主动脉及全主动脉弓置换联合降主动脉腔内支架隔绝术等[8-11]。
由于Stanford A型AD病情复杂，病变范围多变，外科手术治疗极为复杂，一直是心血管外科医生的巨大挑战[12]。Stanford A型AD常累及主动脉根部导致根部直径扩大，主动脉瓣反流，需要行主动脉根部置换，以Bentall术较为常用[13]，而对于冠状动脉开口低、移位小的病例，采用此方法吻合冠状动脉容易增加吻合口张力导致狭窄，亦增加出血风险，且止血困难。1976年Cabrol术式改进了冠状动脉在大血管手术中的移植方法，吻合方法简单，吻合后张力降低，止血相对简单，据Cabrol等[14]报道，此术式长期效果良好。
本组病例均为Stanford A型AD，主动脉根部增宽，冠状动脉开口位置偏低，距离主动脉瓣环位置较近，直接采用Bentall术显露难度增加，且吻合后张力增加，容易造成吻合口出血，且一旦出血，止血效果不佳，因此均采用Cabrol术处理主动脉根部，其中1例行Bentall术，因左冠状动脉开口位置偏低，吻合张力过大及吻合口止血困难，中转行左冠状动脉Cabrol术。术中操作要点在于，冠状动脉与人造血管吻合过程中减少扭曲成角，以保证人造血管中段与带瓣人造血管的吻合口直径足够大，吻合口完成缝合后可以通过人造血管远端探查吻合口形态，术后随访过程中需注意有无假性动脉瘤，以及对人造血管有无造成压迫。
此类手术较传统Bentall术吻合口增多，手术时间延长，但对于一些冠状动脉开口受夹层累及的病例直接纽扣式吻合至带瓣人造血管冠状动脉相应位置均易出血。本组术后死亡4例（10.8%），较传统Bentall手术未增加[15]，关键在于做好术中心肌保护[16]。
本组住院期间死亡病例均为急性及亚急性期患者，手术方式为Cabrol +全主动脉弓置换+降主动脉腔内隔绝术，其中2例有冠状动脉受累，同期行CABG，文献报道此类患者死亡率较其他类型高[17]。Stanford A型AD累及冠状动脉者并不多见，以及部分患者术前已有冠状动脉粥样硬化，而术前冠状动脉造影并不能降低同期行CABG的住院死亡率，且可能延长术前准备时间而影响预后[18]。我科术前均行主动脉全程CT扫描，50岁以上患者行冠状动脉增强CT扫描，可评估冠状动脉受累情况，术中进一步探查，以及观察心脏复跳后心肌颜色改变、心电图ST-T改变，积极行CABG。本组患者中8例冠状动脉受夹层累及，一期行CABG，其中2例术后死亡。因而对于有冠状动脉累及的Stanford A型AD患者，应积极行CABG。
关于残余瘤壁包裹存在争议：包裹可止血，但有形成假性动脉瘤压迫冠状动脉的风险；不包裹则渗血多，且感染风险高。对于急性及亚急性期患者，瘤壁组织脆弱水肿，吻合时易撕裂，针眼易出血，特别是左冠状动脉及主动脉瓣环的出血，位置深，被带瓣管道及周围组织遮挡，显露困难，缝合止血难以奏效。本组患者视根部出血情况不同，有14例术后行包裹分流，大部分为急性期（5例）及亚急性期（7例），操作要点在于避免瘤壁包裹时张力过大，可加用自体心包包裹，使瘤袋与人工血管间隙宽松，并分流至右心房[19-20]。此14例患者术中止血效果好，术后复查瘤壁及心包与人工血管间隙机化良好，分流管闭合完全，无假性动脉瘤，冠状动脉无压迫。
总之，累及主动脉弓及远端的Stanford A型AD死亡率仍较高，但都应积极地采取外科手术治疗。对于冠状动脉开口位置偏低，距离主动脉瓣环位置较近的病例，Cabrol术式处理主动脉根部效果良好，另外主动脉根部止血困难者，瘤壁包裹及右心房分流有良好的止血效果。
主动脉夹层（aortic dissection，AD）病情凶险，如不进行恰当和及时的治疗，死亡率非常高，其中Stanford A型AD死亡率可高达20%[1-5]。而且夹层常累及主动脉根部导致根部直径扩大，主动脉瓣反流，需要行主动脉根部置换，使用常规方法吻合冠状动脉容易增加吻合口张力导致狭窄，亦增加出血风险，Cabrol手术可一定程度上避免此类并发症。回顾性分析2009年1月至2014年4月广东省心血管病研究所心外科行Cabrol手术治疗37例Stanford A型AD患者的临床资料，分析Cabrol手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入Stanford A型主动脉夹层患者37例，其中男34例、女3例，平均年龄21～66（47.9±11.3）岁，患者术前临床资料见表 1。自患者发病至接受手术平均时间为14 h至120 d，平均（15.2±28.5）d。根据主动脉夹层发病分期标准[6]，即发病时间 < 72 h为急性期，72 h至14 d为亚急性期， > 14 d为慢性期，本组患者急性期13例（35.1%），亚急性期15例（40.5%），慢性期9例（24.3%）。均以典型胸痛症状发病，20例（54.1%）术前合并高血压病，4例有心包积液或心脏压塞，1例合并左心功能衰竭，1例术前晕厥，1例为行二尖瓣置换术后3年。全组术前均行主动脉全程CT和心脏彩色超声检查，50岁以上患者行冠状动脉增强CT扫描，升主动脉直径为25～73（47.2±9.0）mm，主动脉窦部直径为35～84（42.9±8.9）mm。主动脉瓣反流面积为0.0～23.3（5.2±4.7）cm2，无反流4例（10.8%），轻度反流15例（40.5%），中度反流6例（16.2%），重度反流12例（32.4%）。术前左心室射血分数（LVEF）为40%～74%（60.9%±8.2%），其中LVEF正常33例（89.2%）。根据入院病情稳定与否，9例（24.3%）患者于入院6 h内行急诊手术，急诊手术患者中1例左心功能衰竭，1例心脏压塞。
表1
患者术前临床资料（n=37）
1.2 手术方法
手术经胸骨正中切口，肝素化后经右腋动脉插入动脉灌注管，选择上下腔静脉分别插管或经右心房的静脉双极引流管，经右上肺静脉插入左心室引流管，转流降温至30℃时阻断升主动脉，纵行切开升主动脉，经左右冠状动脉分别灌注心脏停搏液，心脏停跳良好，心包腔内置冰屑降温，保护心肌。修剪主动脉瘤体，保留后壁，清除升主动脉夹层内血块，探查主动脉瓣及瓣窦、冠状动脉开口。
本组患者主动脉窦部直径为35～84（42.9±8.9）mm，均有不同程度扩张及瓣膜撕脱，67.6%的患者主动脉瓣反流在中度及中度以内，考虑主动脉瓣成形效果差，且采用David手术难度较大，因而均采用Cabrol术式。全组共4例行单纯Cabrol术，其中1例合并卵圆孔未闭；另有1例行Bentall术，因左冠状动脉开口位置偏低，吻合张力过大及吻合口止血困难，中转行左冠状动脉Cabrol术。均在中低温体外循环下完成。选择合适型号带瓣人造血管，间断褥式缝合带瓣人造血管于主动脉瓣环上，8 mm人造血管两端分别与左、右冠状动脉开口吻合，于人造血管中段做足够大的开口，在保证冠状动脉无扭曲、紧张的情况下，与带瓣人造血管行侧-侧吻合。部分需要处理主动脉弓部的患者在上述操作过程中继续降温，以期完成近端操作后可继续弓部血管重建。共8例患者冠状动脉不同程度受夹层累及，一期行单支冠状动脉旁路移植术（CABG）。
根据夹层累及范围，大部分患者需要弓部重建，10例患者行右半弓置换术（其中1例同期行三尖瓣成形术），23例行全主动脉弓置换加降主动脉腔内支架隔绝术，在低温至深低温（15.8～23.7℃）体外循环下，停循环完成弓部手术，均经无名动脉行选择性脑灌注，2例右半弓置换术在未停循环下完成。
常规止血关胸，14例术中根部吻合口出血偏多，采用原动脉瘤壁及自体心包行根部包裹并分流至右心房，此部分患者发病至手术时间为0.6～78.0（12.7±23.3）d，大部分为急性期（5例）及亚急性期（7例）。
2 结果
全组手术过程均顺利，体外循环时间为145～538（277.0±89.1）min，主动脉阻断时间为82～259（147.6±43.5）min，选择性脑灌注31例，平均灌注时间为11～54（28.5±9.4）min。1例（2.7%）二次开胸止血。术后并发症：支架内漏1例，无需干预；神经系统并发症5例，急性肾功能衰竭11例。4例（10.8%）术后死亡，死亡患者情况见表 2。痊愈出院33例，平均住院时间15～128（34.1±24.2）d。
表2
住院期间死亡患者情况
33例患者术后随访1个月至2年不等，复查主动脉全程CT和心脏彩色超声，心脏舒缩功能满意，2例（6.1%）随访期间死亡，死亡原因为肾功能衰竭、感染及神经系统并发症，其余患者均未发现支架内漏及冠状动脉吻合口狭窄，降主动脉远端假腔血栓形成良好；有根部包裹及分流者，外层动脉瘤壁及心包与人工血管间隙机化良好，无假性动脉瘤，冠状动脉无压迫。
3 讨论
目前大多数学者认为外科手术是Stanford A型AD最为有效的治疗方式，其外科治疗方式包括简单的单纯升主动脉置换[7]，到较为复杂的升主动脉及全主动脉弓置换联合降主动脉腔内支架隔绝术等[8-11]。
由于Stanford A型AD病情复杂，病变范围多变，外科手术治疗极为复杂，一直是心血管外科医生的巨大挑战[12]。Stanford A型AD常累及主动脉根部导致根部直径扩大，主动脉瓣反流，需要行主动脉根部置换，以Bentall术较为常用[13]，而对于冠状动脉开口低、移位小的病例，采用此方法吻合冠状动脉容易增加吻合口张力导致狭窄，亦增加出血风险，且止血困难。1976年Cabrol术式改进了冠状动脉在大血管手术中的移植方法，吻合方法简单，吻合后张力降低，止血相对简单，据Cabrol等[14]报道，此术式长期效果良好。
本组病例均为Stanford A型AD，主动脉根部增宽，冠状动脉开口位置偏低，距离主动脉瓣环位置较近，直接采用Bentall术显露难度增加，且吻合后张力增加，容易造成吻合口出血，且一旦出血，止血效果不佳，因此均采用Cabrol术处理主动脉根部，其中1例行Bentall术，因左冠状动脉开口位置偏低，吻合张力过大及吻合口止血困难，中转行左冠状动脉Cabrol术。术中操作要点在于，冠状动脉与人造血管吻合过程中减少扭曲成角，以保证人造血管中段与带瓣人造血管的吻合口直径足够大，吻合口完成缝合后可以通过人造血管远端探查吻合口形态，术后随访过程中需注意有无假性动脉瘤，以及对人造血管有无造成压迫。
此类手术较传统Bentall术吻合口增多，手术时间延长，但对于一些冠状动脉开口受夹层累及的病例直接纽扣式吻合至带瓣人造血管冠状动脉相应位置均易出血。本组术后死亡4例（10.8%），较传统Bentall手术未增加[15]，关键在于做好术中心肌保护[16]。
本组住院期间死亡病例均为急性及亚急性期患者，手术方式为Cabrol +全主动脉弓置换+降主动脉腔内隔绝术，其中2例有冠状动脉受累，同期行CABG，文献报道此类患者死亡率较其他类型高[17]。Stanford A型AD累及冠状动脉者并不多见，以及部分患者术前已有冠状动脉粥样硬化，而术前冠状动脉造影并不能降低同期行CABG的住院死亡率，且可能延长术前准备时间而影响预后[18]。我科术前均行主动脉全程CT扫描，50岁以上患者行冠状动脉增强CT扫描，可评估冠状动脉受累情况，术中进一步探查，以及观察心脏复跳后心肌颜色改变、心电图ST-T改变，积极行CABG。本组患者中8例冠状动脉受夹层累及，一期行CABG，其中2例术后死亡。因而对于有冠状动脉累及的Stanford A型AD患者，应积极行CABG。
关于残余瘤壁包裹存在争议：包裹可止血，但有形成假性动脉瘤压迫冠状动脉的风险；不包裹则渗血多，且感染风险高。对于急性及亚急性期患者，瘤壁组织脆弱水肿，吻合时易撕裂，针眼易出血，特别是左冠状动脉及主动脉瓣环的出血，位置深，被带瓣管道及周围组织遮挡，显露困难，缝合止血难以奏效。本组患者视根部出血情况不同，有14例术后行包裹分流，大部分为急性期（5例）及亚急性期（7例），操作要点在于避免瘤壁包裹时张力过大，可加用自体心包包裹，使瘤袋与人工血管间隙宽松，并分流至右心房[19-20]。此14例患者术中止血效果好，术后复查瘤壁及心包与人工血管间隙机化良好，分流管闭合完全，无假性动脉瘤，冠状动脉无压迫。
总之，累及主动脉弓及远端的Stanford A型AD死亡率仍较高，但都应积极地采取外科手术治疗。对于冠状动脉开口位置偏低，距离主动脉瓣环位置较近的病例，Cabrol术式处理主动脉根部效果良好，另外主动脉根部止血困难者，瘤壁包裹及右心房分流有良好的止血效果。
