引用本文： 宁晔, 刘腾飞, 陶显东, 薛磊, 赵学维. 第一肋骨巨大动脉瘤性骨囊肿切除重建术. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(3): 278-279. doi: 10.7507/1007-4848.20150075 复制
胸廓原发性肿瘤比较罕见，其中83%～95%为恶性肿瘤[1]。动脉瘤性骨囊肿（aneurysmal bone cyst，ABC）是一种良性、局限性呈膨胀性生长的病变，1.0%～2.5%的原发性骨肿瘤为此病理类型[2]。第一肋骨巨大骨肿瘤因为手术视野暴露困难以及术中神经血管的意外损伤，使第一肋骨的肿瘤成为肋骨肿瘤切除的相对手术禁忌证。我们通过前胸部扩大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大动脉瘤性骨囊肿切除手术，并且完成胸廓重建，同时对相关文献进行了回顾性分析，以总结其临床经验。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，女，36岁。持续性右侧前胸部疼痛、不适，进行性加重3个月，并放射至右肩及右侧上臂，伴胸闷、气促，无Hornor’s综合征。查体发现右侧锁骨上可扪及一个巨大的骨性肿块。患者无胸部手术或胸部外伤病史。胸部X线平片检查示：右侧胸腔上部有一个巨大阴影。胸部CT三维重建显示：有来源于右侧第一肋骨的低密度囊性肿块，骨皮质完整，边界清晰，呈膨胀性生长，病变大小约7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm。此第一肋骨来源的囊性肿块无明显骨化或钙化，并与右侧锁骨下动静脉关系紧密（图 1）。
图1
胸部CT三维重建 图 2 术中肿瘤切开后为囊性
1.2 手术方法
手术在全身麻醉下施行，经前胸部扩大“L”形切口，沿右侧锁骨下经胸锁关节胸骨右缘上端横“L”形切口，切开皮肤、皮下、肌层，暴露右侧锁骨。于右侧锁骨中点处线锯横断，断端向上揭开，同时经胸骨正中延长切口，纵行劈开胸部。此切口提供了良好的手术暴露，完整暴露右侧第一肋骨前部巨大肿瘤，肿瘤为骨性，大小7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm，皮质硬，与周围组织界限清，未侵犯锁骨下动静脉及上腔静脉。游离锁骨下动静脉并向上推移，充分暴露肿瘤，完整切除（图 2）。肋骨断端磨平，避免扎伤血管神经，涂抹骨蜡止血。右锁骨断端复位、钢板内固定，“T”形钢板及胸骨钢丝固定胸骨，右侧第6肋置胸腔闭式引流管1根，肿瘤切除所留残腔置负压引流管1根。止血，关闭切口，手术结束。
2 结果
术后患者恢复良好，右上肢运动、感觉功能未见异常。术后病理检查示：病变内见由纤维组织围绕含有大量红细胞的血窦，其内未见血管内皮细胞，纤维间隔富有血管，可见多数出血灶及多核巨细胞反应。病理诊断：右侧第一肋骨动脉瘤性骨囊肿。胸部CT三维重建显示：锁骨下血管保留完好。患者术后随访2年，未见明显肿瘤复发，胸廓重建成功，胸部外观正常，右上肢无不适，右上肢活动、功能正常。
3 讨论
Jaffe和Lichtenstein早在1942年就已定义动脉瘤性骨囊肿，他们描述了一种充满血液的囊性病变，影像学上为膨胀性生长，并分成小囊的囊性病变，具有菲薄的骨皮质，其内具有皂泡样改变[3]。动脉瘤性骨囊肿仅占原发性骨肿瘤的5%[4]，位于肋骨的肿瘤更为少见，原发于第一肋骨的更是极为罕见。发生于第一肋骨的动脉瘤性骨囊肿无特异性表现，均为体检时偶然发现。最为常见的症状为胸痛不适、胸壁肿胀、呼吸困难以及胸廓畸形。虽然动脉瘤性骨囊肿是一种良性肿瘤，但其具有局部复发倾向。
由于第一肋骨解剖位置较深，上部是锁骨下动、静脉，下部是胸腔顶，前方是锁骨，后方有肩胛骨覆盖，暴露困难，因此，第一肋骨肿瘤的手术切除一直是一个困扰着胸外科医生的难题。不同的手术入路被用于第一肋骨的切除，包括腋下弧形切口入路、锁骨上切口入路、锁骨下切口入路、腔镜辅助的腋下切口入路以及电视胸腔镜手术等[5-6]。该例患者通过前胸部扩大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大动脉瘤性骨囊肿切除术，并且完成胸廓重建。
在过去的10年中，我科共有5例患者诊断为第一肋骨肿瘤，并成功切除肿瘤。5例患者的肿瘤分别通过经胸前径路和胸后径路进行了成功切除，该例患者的肿瘤为所有肿瘤中最大者，通过前胸部扩大“L”形切口，横断锁骨并纵劈胸骨，成功行第一肋骨巨大动脉瘤性骨囊肿切除。此入路提供了良好的手术暴露，并为完整切除肿瘤及周围血管神经保护提供了充足的操作空间。直视下切除第一肋骨肿块，避免在游离切除肿瘤时因手术视野不清、解剖不明而损伤周围大血管，导致大出血。胸廓重建通过锁骨钢板、“T”形钢板及胸骨钢丝完成。患者术后随访2年，未见明显肿瘤复发，胸廓重建成功，胸部外观正常，右上肢无不适，活动、功能正常。前胸部扩大“L”形切口（横断锁骨并纵劈胸骨）是一种安全、有效、并且通过可靠的胸廓重建不会留下术后功能障碍的手术入路。
胸廓原发性肿瘤比较罕见，其中83%～95%为恶性肿瘤[1]。动脉瘤性骨囊肿（aneurysmal bone cyst，ABC）是一种良性、局限性呈膨胀性生长的病变，1.0%～2.5%的原发性骨肿瘤为此病理类型[2]。第一肋骨巨大骨肿瘤因为手术视野暴露困难以及术中神经血管的意外损伤，使第一肋骨的肿瘤成为肋骨肿瘤切除的相对手术禁忌证。我们通过前胸部扩大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大动脉瘤性骨囊肿切除手术，并且完成胸廓重建，同时对相关文献进行了回顾性分析，以总结其临床经验。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，女，36岁。持续性右侧前胸部疼痛、不适，进行性加重3个月，并放射至右肩及右侧上臂，伴胸闷、气促，无Hornor’s综合征。查体发现右侧锁骨上可扪及一个巨大的骨性肿块。患者无胸部手术或胸部外伤病史。胸部X线平片检查示：右侧胸腔上部有一个巨大阴影。胸部CT三维重建显示：有来源于右侧第一肋骨的低密度囊性肿块，骨皮质完整，边界清晰，呈膨胀性生长，病变大小约7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm。此第一肋骨来源的囊性肿块无明显骨化或钙化，并与右侧锁骨下动静脉关系紧密（图 1）。
图1
胸部CT三维重建 图 2 术中肿瘤切开后为囊性
1.2 手术方法
手术在全身麻醉下施行，经前胸部扩大“L”形切口，沿右侧锁骨下经胸锁关节胸骨右缘上端横“L”形切口，切开皮肤、皮下、肌层，暴露右侧锁骨。于右侧锁骨中点处线锯横断，断端向上揭开，同时经胸骨正中延长切口，纵行劈开胸部。此切口提供了良好的手术暴露，完整暴露右侧第一肋骨前部巨大肿瘤，肿瘤为骨性，大小7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm，皮质硬，与周围组织界限清，未侵犯锁骨下动静脉及上腔静脉。游离锁骨下动静脉并向上推移，充分暴露肿瘤，完整切除（图 2）。肋骨断端磨平，避免扎伤血管神经，涂抹骨蜡止血。右锁骨断端复位、钢板内固定，“T”形钢板及胸骨钢丝固定胸骨，右侧第6肋置胸腔闭式引流管1根，肿瘤切除所留残腔置负压引流管1根。止血，关闭切口，手术结束。
2 结果
术后患者恢复良好，右上肢运动、感觉功能未见异常。术后病理检查示：病变内见由纤维组织围绕含有大量红细胞的血窦，其内未见血管内皮细胞，纤维间隔富有血管，可见多数出血灶及多核巨细胞反应。病理诊断：右侧第一肋骨动脉瘤性骨囊肿。胸部CT三维重建显示：锁骨下血管保留完好。患者术后随访2年，未见明显肿瘤复发，胸廓重建成功，胸部外观正常，右上肢无不适，右上肢活动、功能正常。
3 讨论
Jaffe和Lichtenstein早在1942年就已定义动脉瘤性骨囊肿，他们描述了一种充满血液的囊性病变，影像学上为膨胀性生长，并分成小囊的囊性病变，具有菲薄的骨皮质，其内具有皂泡样改变[3]。动脉瘤性骨囊肿仅占原发性骨肿瘤的5%[4]，位于肋骨的肿瘤更为少见，原发于第一肋骨的更是极为罕见。发生于第一肋骨的动脉瘤性骨囊肿无特异性表现，均为体检时偶然发现。最为常见的症状为胸痛不适、胸壁肿胀、呼吸困难以及胸廓畸形。虽然动脉瘤性骨囊肿是一种良性肿瘤，但其具有局部复发倾向。
由于第一肋骨解剖位置较深，上部是锁骨下动、静脉，下部是胸腔顶，前方是锁骨，后方有肩胛骨覆盖，暴露困难，因此，第一肋骨肿瘤的手术切除一直是一个困扰着胸外科医生的难题。不同的手术入路被用于第一肋骨的切除，包括腋下弧形切口入路、锁骨上切口入路、锁骨下切口入路、腔镜辅助的腋下切口入路以及电视胸腔镜手术等[5-6]。该例患者通过前胸部扩大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大动脉瘤性骨囊肿切除术，并且完成胸廓重建。
在过去的10年中，我科共有5例患者诊断为第一肋骨肿瘤，并成功切除肿瘤。5例患者的肿瘤分别通过经胸前径路和胸后径路进行了成功切除，该例患者的肿瘤为所有肿瘤中最大者，通过前胸部扩大“L”形切口，横断锁骨并纵劈胸骨，成功行第一肋骨巨大动脉瘤性骨囊肿切除。此入路提供了良好的手术暴露，并为完整切除肿瘤及周围血管神经保护提供了充足的操作空间。直视下切除第一肋骨肿块，避免在游离切除肿瘤时因手术视野不清、解剖不明而损伤周围大血管，导致大出血。胸廓重建通过锁骨钢板、“T”形钢板及胸骨钢丝完成。患者术后随访2年，未见明显肿瘤复发，胸廓重建成功，胸部外观正常，右上肢无不适，活动、功能正常。前胸部扩大“L”形切口（横断锁骨并纵劈胸骨）是一种安全、有效、并且通过可靠的胸廓重建不会留下术后功能障碍的手术入路。
