引用本文： 宣煜龙, 潘俊, 王东进. 主动脉瓣置换术治疗严重主动脉瓣反流合并严重左心室功能不全远期疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(4): 302-305. doi: 10.7507/1007-4848.20150084 复制
美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）实践指南推荐对患有严重主动脉瓣反流并左心功能衰竭的患者行主动脉瓣置换术[1]，同时也指出该手术具有较为令人满意的死亡率及并发症发生率，并能有效改善患者远期生存质量[2-4]。然而对这些患者施行主动脉瓣置换术还有很多阻力，据欧洲心脏病调查结果显示仅有22%的患有严重主动脉瓣反流且左心室射血分数（LVEF）介于30%～50%之间的患者接受了主动脉瓣置换术。并且EF < 30%的患者中仅有3%接受了该手术[5-12]。然而，关于主动脉瓣置换术对患有严重主动脉瓣反流合并左心功能衰竭的患者生存率的影响尚不清楚[13]。本文通过回顾性分析2002年1月至2012年12月南京大学医学院附属鼓楼医院行主动脉瓣置换术的44例患者的临床资料，探讨主动脉瓣置换术能否改善此类患者的生存情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组44例，患者术前超声心动图均显示LVEF≤35%。其中男29例、女15例，年龄23～78（44±6）岁；有心绞痛症状21例（48%）；合并高血压病33例（75%），心房颤动15例（34%），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）14例（32%），糖尿病10例（23%），肾功能不全6例（14%），有陈旧性脑梗死病史9例（20%），慢性阻塞性肺疾病5例（11%）；术前LVEF值为22%～34%（29%±3%），左心室舒张期末内径为5.8～8.9（7.1±1.2）cm，左心室收缩期末内径为4.5～8.1（6.3±1.1）cm，室间隔厚度0.71～1.35（1.15±0.21）cm，左心室心肌厚度0.72～1.38（1.01±0.23）cm，平均心功能分级（NYHA）（3.7±0.6）级，心功能分级（NYHA）Ⅲ级或Ⅳ级42例（95%）；其中3例（7%）为二次手术。患者在手术前均出现了充血性心力衰竭症状，包括呼吸困难、水肿及少量活动后或静息状态下出现气喘、乏力症状。患者均由于充血性心力衰竭接受了最大剂量的药物治疗，治疗药物包括地高辛、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂及β受体阻滞剂。
1.2 手术方法
所有患者均采用胸骨正中切口、行主动脉瓣置换术。若单纯行主动脉瓣置换术，则采用主动脉、右心房插管建立体外循环，合并行二尖瓣、三尖瓣手术选择主动脉-上下腔静脉插管，阻断后切开升主动脉灌注心肌停搏液，而后行主动脉瓣置换术，术中采用顺行性-逆行性交替灌注，体外循环过程中体温控制在肛温28℃，切除自体主动脉瓣，行主动脉瓣置换术，一般采用2-0编织线间断缝合人工瓣膜。主动脉瓣环内径太小而置换瓣膜又不可避免时，可扩大瓣环以便植入合适型号的人工心脏瓣膜，其方法是：①后路扩大：将主动脉切口向后下延长到无冠窦与左冠窦交界，于该处将瓣环切断，将切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形补片，自二尖瓣基部开始缝合，直达瓣环，使菱形补片的腰部正好位于瓣环部位。待人工瓣膜植入后，其余部分补片即可用于扩大瓣环以上的主动脉。②前路扩大：在右冠状动脉开口的左侧切开主动脉瓣环和下面的室间隔肌部和右心室流出道，然后用一三角形补片扩大瓣环及室间隔肌部。人工心脏瓣膜植入后，用另一菱形补片扩大主动脉及右心室流出道。
1.3 随访
术后随访1～11（4.3±2.9）年。研究终点为所有原因导致的死亡。
1.4 统计学分析
本研究采用SPSS 18.0软件进行统计分析。所有计量资料均以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
44例施行主动脉瓣置换术的患者中，30例（68%）使用了机械瓣，14例（32%）使用了生物瓣。置换机械瓣的患者年龄小于置换生物瓣的患者[（53±16）岁vs.（66±16）岁，P < 0.001]，但这对其生存曲线的影响差异无统计学意义（P > 0.05）。全组同期行三尖瓣成形术27例（61%），二尖瓣成形术22例（50%），二尖瓣置换术17例（39%），冠状动脉旁路移植术16例（36%），心房颤动射频消融术11例（25%），主动脉根部置换术7例（16%）。42例（95%）手术采用胸骨正中切口。2例（5%）采用右腋下小切口。术中体外循环时间57～92（73±8）min，主动脉阻断时间33～61（48±6）min。气管内插管时间10～48（23±5）h，住ICU时间2～15（8±3）d。
围手术期发生并发症及死亡共8例（18.2%）。术后出现肾功能衰竭并使用床旁血液透析治疗1例（2.3%），气管内插管时间延长（带管时间超过48 h）1例（2.3%），需要再次插管1例（2.3%），行气管切开术1例（2.3%），因术后引流较多二次开胸止血1例（2.3%），术后新发脑梗塞1例；围手术期死亡2例，死亡率为4.5%，死亡原因为心力衰竭。无切口深部感染及插管处血管并发症。
出院前患者主动脉瓣直径为20.1～26.3（22.6±1.8）mm，LVEF为31%～48%（38%±7%），左心室舒张期末内径5.3～8.9（6.7±1.1）cm，左心室收缩期末内径3.9～8.0（5.8±1.1）cm，室间隔厚度0.70～1.28（1.07±0.18）cm，左心室心肌厚度0.72～1.37（1.00±0.19）cm。
2.2 随访结果
42例出院患者术后随访1～11（4.3±2.9）年。随访中死亡2例，其中出院后1年内死亡1例，死亡原因为心功能障碍；另1例术后第2年死亡，死亡原因为脑卒中。术后1年、2年和5年生存率分别为93%、91%和91%。术后第3年存活患者心功能分级（NYHA）较术前改善[（3.7±0.6）级vs.（1.4±0.6）级，P < 0.000 1]。
3 讨论
尽管ACC/AHA指南明确建议患有严重主动脉瓣反流合并左心功能衰竭的患者施行主动脉瓣置换术，但是这些患者若想接受手术治疗仍需面对许多阻力[1, 5]，拒绝接受手术的原因有很多，包括患者年龄、手术并发症的存在以及担心手术死亡[14-17]。在本研究中，主动脉瓣置换术对患有严重主动脉瓣反流合并LVEF≤35%的患者具有明显的效果，术后1年、2年和5年生存率分别为93%、91%和91%。而根据美国国家心胸外科资料库公布的数据，此类患者若不施行手术治疗，术后1年、2年和5年生存率分别为65%、50%和37%（P=0.001）。本研究结果进一步验证了ACC/AHA指南的要求。
本项研究的结果是很值得注意的，因为到目前为止仍没有关于主动脉瓣置换术与保守治疗的对比资料。Chukwuemeka等[4]指出对EF < 40%的严重主动脉瓣关闭不全的患者不应施行主动脉瓣置换术，主动脉瓣置换术后1年、5年和10年生存率分别为96%、79%和55%。Chaliki等[3]也指出对LVEF < 35%的患者实施手术生存率仅为49%，比LVEF介于35%～50%之间的患者生存率低，并且更容易发生充血性心力衰竭。然而我们的研究结果发现LVEF < 35%的患者5年生存率高达91%。本研究对患者术前的各项检查结果、术中基本信息及术后复查结果进行了准确完善的总结及行统计学分析，这也使我们的结论更为精确。
大量临床研究数据显示主动脉瓣置换术是一项成熟的手术，具有较低的死亡率及并发症发生率，主动脉瓣置换术后中远期对LVEF的提升有显著效果[18-20]，但目前仍有研究认为对于LVEF较低的主动脉瓣反流患者行主动脉瓣置换术存在问题，这些患者术后左心室收缩力及射血分数的改善不是十分明显，远期随访中依然没有好转[21]。他们认为这些患者尽管术前没有明显症状，但是左心室收缩功能已明显受到不同程度损伤，这将会影响患者术后的生存质量及临床效果的改善。但是我们的研究结果恰好相反，本组患者均为主动脉瓣反流并LVEF严重降低的患者，术后左心室收缩力及射血分数的提高十分显著，术后中远期随访显示手术效果良好，患者心功能恢复明显。我们认为依然需要更多的临床数据来验证这一结论。
本次回顾性分析依然存在一些问题。首先，我们认为左心功能改善的指标需要精确的左心室压力阶差数据，但这些数据我们无法获得。第二，主动脉瓣置换术后患者左心室血流动力学的急剧改变将会影响左心室射血功能，这也有可能导致LVEF升高但左心功能可能并未改善。第三，本次研究中我们未将药物治疗对于左心功能的影响计算在内，但是我们相信这些不足仍不会影响我们得出的结论。
综上所述，尽管对患有严重主动脉反流合并左心衰竭的患者施行主动脉瓣置换术目前依然有很多困难，但是不得否认主动脉瓣置换术确实对此类患者的远期生存具有明显的改善作用，这也进一步验证了ACC/AHA指南提出的要求，甚至有部分研究者认为对于LVEF < 20%的患者也可以施行这一手术[21]。
美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）实践指南推荐对患有严重主动脉瓣反流并左心功能衰竭的患者行主动脉瓣置换术[1]，同时也指出该手术具有较为令人满意的死亡率及并发症发生率，并能有效改善患者远期生存质量[2-4]。然而对这些患者施行主动脉瓣置换术还有很多阻力，据欧洲心脏病调查结果显示仅有22%的患有严重主动脉瓣反流且左心室射血分数（LVEF）介于30%～50%之间的患者接受了主动脉瓣置换术。并且EF < 30%的患者中仅有3%接受了该手术[5-12]。然而，关于主动脉瓣置换术对患有严重主动脉瓣反流合并左心功能衰竭的患者生存率的影响尚不清楚[13]。本文通过回顾性分析2002年1月至2012年12月南京大学医学院附属鼓楼医院行主动脉瓣置换术的44例患者的临床资料，探讨主动脉瓣置换术能否改善此类患者的生存情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组44例，患者术前超声心动图均显示LVEF≤35%。其中男29例、女15例，年龄23～78（44±6）岁；有心绞痛症状21例（48%）；合并高血压病33例（75%），心房颤动15例（34%），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）14例（32%），糖尿病10例（23%），肾功能不全6例（14%），有陈旧性脑梗死病史9例（20%），慢性阻塞性肺疾病5例（11%）；术前LVEF值为22%～34%（29%±3%），左心室舒张期末内径为5.8～8.9（7.1±1.2）cm，左心室收缩期末内径为4.5～8.1（6.3±1.1）cm，室间隔厚度0.71～1.35（1.15±0.21）cm，左心室心肌厚度0.72～1.38（1.01±0.23）cm，平均心功能分级（NYHA）（3.7±0.6）级，心功能分级（NYHA）Ⅲ级或Ⅳ级42例（95%）；其中3例（7%）为二次手术。患者在手术前均出现了充血性心力衰竭症状，包括呼吸困难、水肿及少量活动后或静息状态下出现气喘、乏力症状。患者均由于充血性心力衰竭接受了最大剂量的药物治疗，治疗药物包括地高辛、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂及β受体阻滞剂。
1.2 手术方法
所有患者均采用胸骨正中切口、行主动脉瓣置换术。若单纯行主动脉瓣置换术，则采用主动脉、右心房插管建立体外循环，合并行二尖瓣、三尖瓣手术选择主动脉-上下腔静脉插管，阻断后切开升主动脉灌注心肌停搏液，而后行主动脉瓣置换术，术中采用顺行性-逆行性交替灌注，体外循环过程中体温控制在肛温28℃，切除自体主动脉瓣，行主动脉瓣置换术，一般采用2-0编织线间断缝合人工瓣膜。主动脉瓣环内径太小而置换瓣膜又不可避免时，可扩大瓣环以便植入合适型号的人工心脏瓣膜，其方法是：①后路扩大：将主动脉切口向后下延长到无冠窦与左冠窦交界，于该处将瓣环切断，将切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形补片，自二尖瓣基部开始缝合，直达瓣环，使菱形补片的腰部正好位于瓣环部位。待人工瓣膜植入后，其余部分补片即可用于扩大瓣环以上的主动脉。②前路扩大：在右冠状动脉开口的左侧切开主动脉瓣环和下面的室间隔肌部和右心室流出道，然后用一三角形补片扩大瓣环及室间隔肌部。人工心脏瓣膜植入后，用另一菱形补片扩大主动脉及右心室流出道。
1.3 随访
术后随访1～11（4.3±2.9）年。研究终点为所有原因导致的死亡。
1.4 统计学分析
本研究采用SPSS 18.0软件进行统计分析。所有计量资料均以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
44例施行主动脉瓣置换术的患者中，30例（68%）使用了机械瓣，14例（32%）使用了生物瓣。置换机械瓣的患者年龄小于置换生物瓣的患者[（53±16）岁vs.（66±16）岁，P < 0.001]，但这对其生存曲线的影响差异无统计学意义（P > 0.05）。全组同期行三尖瓣成形术27例（61%），二尖瓣成形术22例（50%），二尖瓣置换术17例（39%），冠状动脉旁路移植术16例（36%），心房颤动射频消融术11例（25%），主动脉根部置换术7例（16%）。42例（95%）手术采用胸骨正中切口。2例（5%）采用右腋下小切口。术中体外循环时间57～92（73±8）min，主动脉阻断时间33～61（48±6）min。气管内插管时间10～48（23±5）h，住ICU时间2～15（8±3）d。
围手术期发生并发症及死亡共8例（18.2%）。术后出现肾功能衰竭并使用床旁血液透析治疗1例（2.3%），气管内插管时间延长（带管时间超过48 h）1例（2.3%），需要再次插管1例（2.3%），行气管切开术1例（2.3%），因术后引流较多二次开胸止血1例（2.3%），术后新发脑梗塞1例；围手术期死亡2例，死亡率为4.5%，死亡原因为心力衰竭。无切口深部感染及插管处血管并发症。
出院前患者主动脉瓣直径为20.1～26.3（22.6±1.8）mm，LVEF为31%～48%（38%±7%），左心室舒张期末内径5.3～8.9（6.7±1.1）cm，左心室收缩期末内径3.9～8.0（5.8±1.1）cm，室间隔厚度0.70～1.28（1.07±0.18）cm，左心室心肌厚度0.72～1.37（1.00±0.19）cm。
2.2 随访结果
42例出院患者术后随访1～11（4.3±2.9）年。随访中死亡2例，其中出院后1年内死亡1例，死亡原因为心功能障碍；另1例术后第2年死亡，死亡原因为脑卒中。术后1年、2年和5年生存率分别为93%、91%和91%。术后第3年存活患者心功能分级（NYHA）较术前改善[（3.7±0.6）级vs.（1.4±0.6）级，P < 0.000 1]。
3 讨论
尽管ACC/AHA指南明确建议患有严重主动脉瓣反流合并左心功能衰竭的患者施行主动脉瓣置换术，但是这些患者若想接受手术治疗仍需面对许多阻力[1, 5]，拒绝接受手术的原因有很多，包括患者年龄、手术并发症的存在以及担心手术死亡[14-17]。在本研究中，主动脉瓣置换术对患有严重主动脉瓣反流合并LVEF≤35%的患者具有明显的效果，术后1年、2年和5年生存率分别为93%、91%和91%。而根据美国国家心胸外科资料库公布的数据，此类患者若不施行手术治疗，术后1年、2年和5年生存率分别为65%、50%和37%（P=0.001）。本研究结果进一步验证了ACC/AHA指南的要求。
本项研究的结果是很值得注意的，因为到目前为止仍没有关于主动脉瓣置换术与保守治疗的对比资料。Chukwuemeka等[4]指出对EF < 40%的严重主动脉瓣关闭不全的患者不应施行主动脉瓣置换术，主动脉瓣置换术后1年、5年和10年生存率分别为96%、79%和55%。Chaliki等[3]也指出对LVEF < 35%的患者实施手术生存率仅为49%，比LVEF介于35%～50%之间的患者生存率低，并且更容易发生充血性心力衰竭。然而我们的研究结果发现LVEF < 35%的患者5年生存率高达91%。本研究对患者术前的各项检查结果、术中基本信息及术后复查结果进行了准确完善的总结及行统计学分析，这也使我们的结论更为精确。
大量临床研究数据显示主动脉瓣置换术是一项成熟的手术，具有较低的死亡率及并发症发生率，主动脉瓣置换术后中远期对LVEF的提升有显著效果[18-20]，但目前仍有研究认为对于LVEF较低的主动脉瓣反流患者行主动脉瓣置换术存在问题，这些患者术后左心室收缩力及射血分数的改善不是十分明显，远期随访中依然没有好转[21]。他们认为这些患者尽管术前没有明显症状，但是左心室收缩功能已明显受到不同程度损伤，这将会影响患者术后的生存质量及临床效果的改善。但是我们的研究结果恰好相反，本组患者均为主动脉瓣反流并LVEF严重降低的患者，术后左心室收缩力及射血分数的提高十分显著，术后中远期随访显示手术效果良好，患者心功能恢复明显。我们认为依然需要更多的临床数据来验证这一结论。
本次回顾性分析依然存在一些问题。首先，我们认为左心功能改善的指标需要精确的左心室压力阶差数据，但这些数据我们无法获得。第二，主动脉瓣置换术后患者左心室血流动力学的急剧改变将会影响左心室射血功能，这也有可能导致LVEF升高但左心功能可能并未改善。第三，本次研究中我们未将药物治疗对于左心功能的影响计算在内，但是我们相信这些不足仍不会影响我们得出的结论。
综上所述，尽管对患有严重主动脉反流合并左心衰竭的患者施行主动脉瓣置换术目前依然有很多困难，但是不得否认主动脉瓣置换术确实对此类患者的远期生存具有明显的改善作用，这也进一步验证了ACC/AHA指南提出的要求，甚至有部分研究者认为对于LVEF < 20%的患者也可以施行这一手术[21]。