引用本文： 孙志勇, 曹子昂, 叶清, 梁而慷, 富皓白, 钱晓哲. 术前运用NRS2002评估食管癌患者营养风险及临床结局的研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(4): 323-326. doi: 10.7507/1007-4848.20150089 复制
营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NSR2002）是由丹麦的Kondrup等[1]根据近几十年来全世界近128个随机对照试验（RCT）研究进行系统评价总结而来，以期对患者营养风险进行筛查，衡量营养状态。这是目前世界上首个采用循证医学方法开发的为住院患者进行营养风险筛查的工具。该筛查工具试图通过发现患者营养不良风险，预测患者临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果[2]。2005年，该工具被中国肠外肠内营养分会（CSPEN）列为肠外肠内营养支持适应证的有用工具（A级证据）[3]。食管癌患者术前存在吞咽梗噎等一系列进食困难症状，患者多有不同程度的营养不良状态存在。我们试图观察此类患者营养风险筛查评分与术后临床结局之间的联系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科于2012年3月至2013年3月共收治并手术的228例食管癌患者，其中225例进行术前NRS2002营养风险筛查评分。另3例患者中因个人原因拒绝参加评定2例；另1例患者因残疾不能站立，无法获得人体测量指标，予以排除。其中男136例、女89例，年龄41～85（64.0±8.2）岁，其中43例患者年龄≥70岁。纳入标准：（1）术前均通过胃镜下诊断或病理诊断为食管癌；（2）患者神志清楚，对答交流无碍；（3）术前未接受过任何形式的化疗或放疗；（4）愿意参加并配合本次调研；（5）能配合获取人体测量学指标。
1.2 方法
1.2.1 病史采集
所有病例必须采集以下病史：临床症状、体重变化情况、饮食情况、既往病史等。
1.2.2 评分系统
所有患者均运用2002年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）住院患者营养评定指南（NRS2002）方案进行评估。NRS2002评分为疾病状态、营养状态和年龄三者评分相加。精确测量患者身高和体重，分别精确至0.5 cm和0.5 kg，计算体重指数（BMI）。
NRS2002初筛包括以下4项：（1）BMI是否< 20.5 kg/m2；（2）过去3个月体重是否下降；（3）过去1周饮食量是否减少；（4）是否患有严重疾病（如是否需要重症监护等）。若以上4项均为否，NRS2002评分直接记为0分，若其中任何1项为是，则按NRS2002最终筛查表进行筛查，见表 1。NRS2002总评分≥3分表示有营养风险，< 3分表示无营养风险。
表1
NRS2002营养风险最终筛查表
1.2.3 临床数据
记录并统计包括所有入组病例的肿瘤位置、手术方式、替代器官、病理分化情况、术后TNM分期（AJCC第7版）、术后住院时间、术后并发症发生例数、术后死亡例数。
1.3 统计学分析
采用IBM SPSS19.0统计软件包，行正态分布检验。正态分布计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 NRS2002实施情况
225例患者运用NRS2002营养风险筛查标准予以评分，有效使用率为98.7%（225/228）。每份评分耗时10～15 min。
2.2 术前临床资料和术后资料
术前、术后临床资料和术后并发症发生的关系见表 2。在所有入组筛查的225例患者中，老年人群（年龄≥60岁）119例。所有病例中有基础疾病者65例，多有高血压病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等基础疾病。共154例患者行改良Ivor-Lewis手术，21例行颈、胸、腹三切口手术。手术病例中以食管中段肿瘤最多见。胃仍然作为最常用的重建替代器官，225例中有216例行胃代食管手术。所有患者术后分期均参照AJCC第7版食管癌分期。在225例患者中，有38例（16.9%）出现了术后并发症，包括食管吻合口瘘5例，术后肺部感染17例，术后胃扩张3例，下肢深静脉血栓（DVT）2例，肺动脉栓塞1例，切口愈合不良10例。在出现并发症的38例患者中，术后死亡3例，1例为食管癌胸膜腔广泛转移，术后短期肿瘤进展；另2例高龄患者术后因肺部感染呼吸衰竭死亡。
表2
临床一般资料与术后并发症发生情况（例）
2.3 术前NRS2002评分与术后临床结局的关系
在225例患者中，NRS2002评分≥3分者75例，其中发生术后并发症20例，术后并发症发生率高于NRS2002评分< 3分者，差异有统计学意义（26.7% vs. 12.0%，P < 0.05）。NRS2002评分≥3分者总住院时间也长于NRS2002评分< 3分者，差异有统计学意义[（29.80±7.94）d vs.（15.30±2.05）d，P < 0.05]。但在术后死亡人数上两组差异无统计学意义（P > 0.05）。结果见表 3。
表3
食管癌术前NRS2002评分和术后临床结局的关系
运用成组logistic回归分析各个因素与术后并发症的关系，发现NRS2002、基础疾病、手术方式是食管癌术后并发症发生的危险因素，见表 4。
表4
术后并发症发生的多因素logistic分析
3 讨论
我国属于食管癌高发地区，据世界卫生组织公布的最新资料显示，2008年度中国大陆13.4亿万人口食管癌新发25.9万例，居全国各类恶性肿瘤第5位；死亡21.1万例，居死亡率第4位[4-5]。而绝大多数食管癌患者术前存在进食哽噎的症状，且多有不同程度营养不良状态存在[6]。1932年，Warren发现恶性肿瘤患者主要致死原因是营养不良[7]。而术前营养支持是否适用于该病患群，营养风险存在对临床治疗结局的影响程度是本次研究的目的。本研究中NRS2002营养风险筛查适于近98.7%的患者，Schiesser等[8]也认为NRS2002适于近95%～100%的术前病例。不同于其他营养筛查方法，如主观全面评定（subjective global assessment，SGA）[9]和营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）[10]，NRS2002评估简洁，耗时少，结果客观科学，故越来越为多数临床医师所应用。
食管癌术后并发症发生受诸多因素影响，诸如手术方式、病变程度、肿瘤分期等[11-12]。近几年报道术前BMI也是食管癌术后预后的一个指标，对此因缺乏大样本的随机对照研究，故仍有争议[13-15]。我们根据χ2检验以及logistic回归分析，初步得出术前是否合并基础疾病、手术方式及营养风险评分为其相关危险因素。肿瘤部位则决定手术方式选择，故未作为单独危险因素进行统计。
本次研究结果提示术前NRS2002评分≥3分的患者其术后出现并发症的概率较评分< 3分的患者要高，总住院时间明显延长。所有的并发症中，肺部感染发生率最高，本研究中肺部感染发生率为7.6%（17/38），提示该类患者如提供适当的营养干预可能降低术后感染发生率。一项前瞻性队列研究也提示有营养风险或已经有营养不良的患者若给予适当的营养物质支持可能减少感染性并发症的发生率[16]。对于住院时间的延长，Sorensen等[17]在欧洲的26所医院内开展的前瞻性研究表明NRS2002评分≥3分的患者住院时间明显延长，并发症发生率高，这与我们的研究结果一致。究其原因可能与营养不良所致的手术相关并发症的发生有关，诸如呼吸系统并发症、吻合口并发症等。因此，我们认为食管癌术前行NRS2002评估能有效预测术后并发症发生及住院时间延长的风险；如果对食管癌术前NRS2002营养筛查高风险的患者行术前有效营养干预，则可能缩短住院时间，减少住院费用，降低术后并发症的发生率，为肿瘤后续治疗提供一个良好的治疗条件。Gheorghe等[18]也认为对于消化道手术患者，术前营养评估及营养干预能使患者获益。
但本次研究样本量较少，时间跨度短，术前部分病例非系统地接受营养治疗，这些因素可能对研究结果造成偏倚。术后两组病例死亡率差异无统计学意义可能与样本量过少有关。另外，对于住院时间，其结果受很多因素影响，如医疗保险政策、患者主观要求、医院床位周转等，因此国外提出了营养相关出院标准（nutritional discharge index，NDI）的概念，当患者活动能力恢复、没有发热、没有静脉输液即被认为从营养学上可以出院[19]。按照这种方法计算的住院时间称为营养支持相关住院时间[20]。
综上所述，NRS2002适用于食管癌患者的术前评估，NRS2002评分≥3分提示食管癌患者术后并发症发生可能及住院时间的延长。因此，我们可以进行术前营养干预，从而改善临床结局，使患者从中获益。
营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NSR2002）是由丹麦的Kondrup等[1]根据近几十年来全世界近128个随机对照试验（RCT）研究进行系统评价总结而来，以期对患者营养风险进行筛查，衡量营养状态。这是目前世界上首个采用循证医学方法开发的为住院患者进行营养风险筛查的工具。该筛查工具试图通过发现患者营养不良风险，预测患者临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果[2]。2005年，该工具被中国肠外肠内营养分会（CSPEN）列为肠外肠内营养支持适应证的有用工具（A级证据）[3]。食管癌患者术前存在吞咽梗噎等一系列进食困难症状，患者多有不同程度的营养不良状态存在。我们试图观察此类患者营养风险筛查评分与术后临床结局之间的联系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科于2012年3月至2013年3月共收治并手术的228例食管癌患者，其中225例进行术前NRS2002营养风险筛查评分。另3例患者中因个人原因拒绝参加评定2例；另1例患者因残疾不能站立，无法获得人体测量指标，予以排除。其中男136例、女89例，年龄41～85（64.0±8.2）岁，其中43例患者年龄≥70岁。纳入标准：（1）术前均通过胃镜下诊断或病理诊断为食管癌；（2）患者神志清楚，对答交流无碍；（3）术前未接受过任何形式的化疗或放疗；（4）愿意参加并配合本次调研；（5）能配合获取人体测量学指标。
1.2 方法
1.2.1 病史采集
所有病例必须采集以下病史：临床症状、体重变化情况、饮食情况、既往病史等。
1.2.2 评分系统
所有患者均运用2002年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）住院患者营养评定指南（NRS2002）方案进行评估。NRS2002评分为疾病状态、营养状态和年龄三者评分相加。精确测量患者身高和体重，分别精确至0.5 cm和0.5 kg，计算体重指数（BMI）。
NRS2002初筛包括以下4项：（1）BMI是否< 20.5 kg/m2；（2）过去3个月体重是否下降；（3）过去1周饮食量是否减少；（4）是否患有严重疾病（如是否需要重症监护等）。若以上4项均为否，NRS2002评分直接记为0分，若其中任何1项为是，则按NRS2002最终筛查表进行筛查，见表 1。NRS2002总评分≥3分表示有营养风险，< 3分表示无营养风险。
表1
NRS2002营养风险最终筛查表
1.2.3 临床数据
记录并统计包括所有入组病例的肿瘤位置、手术方式、替代器官、病理分化情况、术后TNM分期（AJCC第7版）、术后住院时间、术后并发症发生例数、术后死亡例数。
1.3 统计学分析
采用IBM SPSS19.0统计软件包，行正态分布检验。正态分布计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 NRS2002实施情况
225例患者运用NRS2002营养风险筛查标准予以评分，有效使用率为98.7%（225/228）。每份评分耗时10～15 min。
2.2 术前临床资料和术后资料
术前、术后临床资料和术后并发症发生的关系见表 2。在所有入组筛查的225例患者中，老年人群（年龄≥60岁）119例。所有病例中有基础疾病者65例，多有高血压病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等基础疾病。共154例患者行改良Ivor-Lewis手术，21例行颈、胸、腹三切口手术。手术病例中以食管中段肿瘤最多见。胃仍然作为最常用的重建替代器官，225例中有216例行胃代食管手术。所有患者术后分期均参照AJCC第7版食管癌分期。在225例患者中，有38例（16.9%）出现了术后并发症，包括食管吻合口瘘5例，术后肺部感染17例，术后胃扩张3例，下肢深静脉血栓（DVT）2例，肺动脉栓塞1例，切口愈合不良10例。在出现并发症的38例患者中，术后死亡3例，1例为食管癌胸膜腔广泛转移，术后短期肿瘤进展；另2例高龄患者术后因肺部感染呼吸衰竭死亡。
表2
临床一般资料与术后并发症发生情况（例）
2.3 术前NRS2002评分与术后临床结局的关系
在225例患者中，NRS2002评分≥3分者75例，其中发生术后并发症20例，术后并发症发生率高于NRS2002评分< 3分者，差异有统计学意义（26.7% vs. 12.0%，P < 0.05）。NRS2002评分≥3分者总住院时间也长于NRS2002评分< 3分者，差异有统计学意义[（29.80±7.94）d vs.（15.30±2.05）d，P < 0.05]。但在术后死亡人数上两组差异无统计学意义（P > 0.05）。结果见表 3。
表3
食管癌术前NRS2002评分和术后临床结局的关系
运用成组logistic回归分析各个因素与术后并发症的关系，发现NRS2002、基础疾病、手术方式是食管癌术后并发症发生的危险因素，见表 4。
表4
术后并发症发生的多因素logistic分析
3 讨论
我国属于食管癌高发地区，据世界卫生组织公布的最新资料显示，2008年度中国大陆13.4亿万人口食管癌新发25.9万例，居全国各类恶性肿瘤第5位；死亡21.1万例，居死亡率第4位[4-5]。而绝大多数食管癌患者术前存在进食哽噎的症状，且多有不同程度营养不良状态存在[6]。1932年，Warren发现恶性肿瘤患者主要致死原因是营养不良[7]。而术前营养支持是否适用于该病患群，营养风险存在对临床治疗结局的影响程度是本次研究的目的。本研究中NRS2002营养风险筛查适于近98.7%的患者，Schiesser等[8]也认为NRS2002适于近95%～100%的术前病例。不同于其他营养筛查方法，如主观全面评定（subjective global assessment，SGA）[9]和营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）[10]，NRS2002评估简洁，耗时少，结果客观科学，故越来越为多数临床医师所应用。
食管癌术后并发症发生受诸多因素影响，诸如手术方式、病变程度、肿瘤分期等[11-12]。近几年报道术前BMI也是食管癌术后预后的一个指标，对此因缺乏大样本的随机对照研究，故仍有争议[13-15]。我们根据χ2检验以及logistic回归分析，初步得出术前是否合并基础疾病、手术方式及营养风险评分为其相关危险因素。肿瘤部位则决定手术方式选择，故未作为单独危险因素进行统计。
本次研究结果提示术前NRS2002评分≥3分的患者其术后出现并发症的概率较评分< 3分的患者要高，总住院时间明显延长。所有的并发症中，肺部感染发生率最高，本研究中肺部感染发生率为7.6%（17/38），提示该类患者如提供适当的营养干预可能降低术后感染发生率。一项前瞻性队列研究也提示有营养风险或已经有营养不良的患者若给予适当的营养物质支持可能减少感染性并发症的发生率[16]。对于住院时间的延长，Sorensen等[17]在欧洲的26所医院内开展的前瞻性研究表明NRS2002评分≥3分的患者住院时间明显延长，并发症发生率高，这与我们的研究结果一致。究其原因可能与营养不良所致的手术相关并发症的发生有关，诸如呼吸系统并发症、吻合口并发症等。因此，我们认为食管癌术前行NRS2002评估能有效预测术后并发症发生及住院时间延长的风险；如果对食管癌术前NRS2002营养筛查高风险的患者行术前有效营养干预，则可能缩短住院时间，减少住院费用，降低术后并发症的发生率，为肿瘤后续治疗提供一个良好的治疗条件。Gheorghe等[18]也认为对于消化道手术患者，术前营养评估及营养干预能使患者获益。
但本次研究样本量较少，时间跨度短，术前部分病例非系统地接受营养治疗，这些因素可能对研究结果造成偏倚。术后两组病例死亡率差异无统计学意义可能与样本量过少有关。另外，对于住院时间，其结果受很多因素影响，如医疗保险政策、患者主观要求、医院床位周转等，因此国外提出了营养相关出院标准（nutritional discharge index，NDI）的概念，当患者活动能力恢复、没有发热、没有静脉输液即被认为从营养学上可以出院[19]。按照这种方法计算的住院时间称为营养支持相关住院时间[20]。
综上所述，NRS2002适用于食管癌患者的术前评估，NRS2002评分≥3分提示食管癌患者术后并发症发生可能及住院时间的延长。因此，我们可以进行术前营养干预，从而改善临床结局，使患者从中获益。
