引用本文： 房勤, 谷天祥, 刘波, 师恩祎, 张玉海, 喻磊. 冠状动脉旁路移植术中应用骨骼化与带蒂左乳内动脉的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(4): 332-336. doi: 10.7507/1007-4848.20150092 复制
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后的远期生存率及疗效与移植血管的通畅率之间关系密切[1-3]。骨骼化左乳内动脉（Left internal mammary artery，LIMA）因其远期通畅率高而作为首选移植血管，已被广泛应用于CABG [4-5]。目前有两种主要的LIMA游离技术，其中骨骼化技术因具备最大限度地保留胸骨血液供应、提供最大的移植血管长度、增加移植血管的血流量等优势而备受关注[6-7]。我们对行单纯CABG的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者观察了骨骼化LIMA移植和带蒂LIMA移植的临床效果，对其术后的近期效果进行了分析评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2013年1～4月于中国医科大学附属第一医院行单纯CABG的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者122例，男77例、女45例，年龄41～76（62.8±10.5）岁。将患者用数字随机表分为两组：A组（60例）使用骨骼化LIMA组，B组（62例）使用带蒂LIMA，LIMA均吻合到前降支上。术中获取LIMA过程中，A、B两组各有1例失败而改为大隐静脉移植，被排除在外。随机试验流程图见图 1。采用随机数字表产生随机序列，对随机序列未采用分配隐藏。术前的临床资料见表 1，两组各项指标差异无统计学意义。
图1
随机试验流程图
表1
随机试验流程图
1.2 手术方法
采用静脉复合全身麻醉，取胸骨正中标准切口。用乳内动脉牵开器抬高游离侧的胸骨。带蒂LIMA的游离：将LIMA与伴行的静脉等组织一起游离下来用作移植血管，对LIMA或乳内静脉的分支用钛夹将其夹闭，用电刀切断止血，LIMA游离范围自第1肋至剑突水平，全程游离后肝素化，在第6肋间水平切断LIMA，得到带蒂LIMA，观测其流量。
骨骼化LIMA的游离：使用低功率电刀（20 J），首先将胸骨后的胸膜反折，沿胸内筋膜和胸膜壁层之间轻轻向下游离以显露LIMA，注意不要破入胸腔。逐步显露LIMA，一般从视野较好的第3或第4肋间开始游离，以电刀切开血管表面组织，沿乳内动脉走行逐步分离，钳夹LIMA外膜上少许残留组织，用剪刀游离LIMA，保留伴行静脉、筋膜、淋巴管和脂肪组织，勿直接钳夹动脉外膜，以免引起动脉壁血肿或夹层。LIMA的侧枝包括6～7对到胸骨的穿深支和到肋间的肋间支。用钛夹分别在靠动脉侧和胸壁侧夹住LIMA的侧枝后剪断，避免热烧伤。用剪刀将LIMA与周围软组织分开。为了获得最大的长度、直径和血流，必须切断最上的胸壁穿支，将LIMA游离至锁骨下动脉。远端到第6肋间分出腹壁上动脉处，保证足够长度。在游离LIMA后，全程游离后肝素化（1.0 mg/kg），在第6肋间水平切断LIMA，用1:1的含罂粟碱温盐水浸润LIMA备用。
心包切开后，将左侧心包中段切开1～2 cm，使远端LIMA从中通过进入心包。按常规在心脏跳动下完成远端吻合，LIMA均吻合于前降支，其余冠状动脉以大隐静脉作移植血管进行吻合。A、B两组各有1例游离LIMA后血流不充分，弃用改为全静脉移植。
术后常规抗凝，一般拜阿司匹林每日100～200 mg。围术期表现为心肌缺血或血清肌钙蛋白升高者加用皮下注射低分子肝素钙或钠（速碧林或克塞）4 000 U，1～2次/d，直至病情平稳。
1.3 统计学分析
所有测定数据采用SPSS 13.0进行统计学处理，计量资料数据采用均数±标准差（
2 结果
2.1 术中及术后近期结果
术中A、B两组各有1例行前降支内膜剥脱术，各有2例、1例行右冠状动脉内膜剥脱术。术后分别发生围手术期心肌梗死2例和3例，发生率分别为3.4%和4.9%，均为非透壁性心肌梗死。院内各死亡1例，死亡率分别为1.7%和1.6%，A组1例死于低心排血量综合征并发多脏器衰竭，B组1例死于恶性心律失常。A组无纵隔感染，B组有1例纵隔感染。两组患者术中术后早期资料见表 2。A组游离LIMA时间长于B组（P < 0.05），差异有统计学意义，其余指标差异均无统计学意义。
表2
两组患者术中术后早期资料（例/2.2 术后随访
术后随访6～10个月。A组随访51例（随访率86.4%），其中有1例术后7个月时不明原因猝死；B组随访53例（随访率86.9%），无死亡病例。A组、B组各有31例、29例术后6个月行冠状动脉CT检查，结果显示LIMA血管通畅率分别为96.8%和100.0%。采用加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）进行心绞痛分级评估，两组术前、术后6个月心绞痛程度差异均无统计学意义，两组术后心绞痛均较术前明显缓解，见表 3。
表3
术前与术后6个月心绞痛分级的比较（例）
3 讨论
目前在CABG中有两种游离LIMA的方法，一种是带蒂游离技术，将LIMA与伴行的静脉等组织一起游离；另一种是骨骼化游离技术，只游离LIMA，保留伴行静脉和其他周边组织[8-9]。骨骼化游离LIMA技术操作时距离动脉本身很近，技术要求相对较高，多种因素均可能造成血管的损伤或痉挛，如使用电刀产生的高温或钳夹损伤均可能导致动脉损伤或内皮结构破坏；同时骨骼化LIMA由于缺乏滋养血管，可能会引起LIMA的缺血，导致其功能完整性被破坏，造成近中期移植血管狭窄，或远期影响移植血管的通畅率[10-11]。基于以上考虑，多数外科医生对骨骼化LIMA的广泛应用持保留态度。
尽管骨骼化获取LIMA法取材需要的时间更长，一般在30 min左右完成，但结合国内外相关文献及我们自身的体会，骨骼化具有以下优点：（1）可增加LIMA的长度：Calafiore等[12]发现经罂粟碱扩张后所获得的骨骼化胸内动脉（internal thoracic artery，ITA）比带蒂法获得的动脉长3 cm左右。临床上对LIMA进行骨骼化处理后，能很容易达到左前降支远端。（2）用骨骼化法获取的乳内动脉较好地保留了其分支及伴行静脉，保证了胸骨的侧枝血运供应，有助于降低术后胸骨感染率。对于合并糖尿病的CABG患者，全动脉化旁路移植有助于提高远期通畅率，但使用双侧乳内动脉（bilateral internal mammary artery，BIMA）对胸骨血运影响大，增加了胸骨感染的风险。Bical等[13]对712例小于70岁的CABG患者使用BIMA，其中164例合并糖尿病，研究发现非糖尿病组与糖尿病组胸骨感染率分别为1.2%和1.1%，两组差异无统计学意义。（3）血管口径更大，增加了LIMA流量。Takami等[14]报道骨骼化的ITA不仅能够增加吻合口口径，而且吻合完成后通路血流量均高于带蒂法获取的ITA，原因可能与动脉血管去交感神经化有关。
有学者对125例行CABG术的冠心病患者平均7.4年的随访发现，骨骼化ITA的通畅率达85%～87%[15]。Calafiore等[12]比较了骨骼化乳内动脉（inter-nal mammary artery，IMA）与非骨骼化IMA早期和中期的通畅率，结果显示骨骼化和非骨骼化的IMA早期通畅率分别为98.2%和97.5%，中期通畅率（平均随访22个月）分别为96.8%和94.3%，两组患者的远期临床效果也相似。Hirose等[16]对采用双侧ITA行CABG手术的患者进行早期冠状动脉造影检查，发现骨骼化ITA通畅率与整块法采集的ITA类似。而另一项对采用骨骼化ITA以合成吻合方式进行CABG的造影研究表明，移植血管早期通畅率可达98.1%[17]。
骨骼化方法对外科技术要求较高，需要经过严格训练的充分掌握带蒂LIMA获取技术的医师精细操作，以保证LIMA内皮功能完整，维护术后长期通畅率。游离过程中，应严格遵循“不接触”技术（no touch technique），在LIMA游离中不可直接去接触及钳夹动脉，避免对血管结构的机械损伤；使用小功率电凝游离，在粘连紧密处使用剪刀操作，钛夹离断LIMA分支，避免操作中高温对内皮功能的损伤。同时，避免使用探条对LIMA内的探查和扩张，尽量不使用罂粟碱溶液在腔内注射，避免对内皮的机械性和化学性损伤[18-21]。李儒正及Pektok等[22-23]报道了应用超声刀采集骨骼化动脉移植的结果，认为超声刀的应用使动脉血管移植骨骼化的采取变得安全和简单。
本研究中采用骨骼化LIMA进行CABG的患者术后未发生与移植血管相关的死亡和并发症，无1例胸骨或纵隔感染发生，术后早期死亡率与带蒂LIMA组差异无统计学意义，术后6个月冠状动脉CT检查结果显示骨骼化LIMA血管通畅率与带蒂LIMA组亦无明显差异。因此，我们认为骨骼化LIMA除游离过程较费时外，可在某种程度上克服传统带蒂ITA的缺点，骨骼化技术可以促进采用多胸廓内动脉移植的外科策略，有助于降低临床相关并发症的发生率，提高移植血管的远期通畅率。利用合适的技术获取骨骼化LIMA作为动脉移植材料是一种较为安全和有效的外科技术，近中期临床效果满意，长期效果仍有待进一步随访研究。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后的远期生存率及疗效与移植血管的通畅率之间关系密切[1-3]。骨骼化左乳内动脉（Left internal mammary artery，LIMA）因其远期通畅率高而作为首选移植血管，已被广泛应用于CABG [4-5]。目前有两种主要的LIMA游离技术，其中骨骼化技术因具备最大限度地保留胸骨血液供应、提供最大的移植血管长度、增加移植血管的血流量等优势而备受关注[6-7]。我们对行单纯CABG的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者观察了骨骼化LIMA移植和带蒂LIMA移植的临床效果，对其术后的近期效果进行了分析评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2013年1～4月于中国医科大学附属第一医院行单纯CABG的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者122例，男77例、女45例，年龄41～76（62.8±10.5）岁。将患者用数字随机表分为两组：A组（60例）使用骨骼化LIMA组，B组（62例）使用带蒂LIMA，LIMA均吻合到前降支上。术中获取LIMA过程中，A、B两组各有1例失败而改为大隐静脉移植，被排除在外。随机试验流程图见图 1。采用随机数字表产生随机序列，对随机序列未采用分配隐藏。术前的临床资料见表 1，两组各项指标差异无统计学意义。
图1
随机试验流程图
表1
随机试验流程图
1.2 手术方法
采用静脉复合全身麻醉，取胸骨正中标准切口。用乳内动脉牵开器抬高游离侧的胸骨。带蒂LIMA的游离：将LIMA与伴行的静脉等组织一起游离下来用作移植血管，对LIMA或乳内静脉的分支用钛夹将其夹闭，用电刀切断止血，LIMA游离范围自第1肋至剑突水平，全程游离后肝素化，在第6肋间水平切断LIMA，得到带蒂LIMA，观测其流量。
骨骼化LIMA的游离：使用低功率电刀（20 J），首先将胸骨后的胸膜反折，沿胸内筋膜和胸膜壁层之间轻轻向下游离以显露LIMA，注意不要破入胸腔。逐步显露LIMA，一般从视野较好的第3或第4肋间开始游离，以电刀切开血管表面组织，沿乳内动脉走行逐步分离，钳夹LIMA外膜上少许残留组织，用剪刀游离LIMA，保留伴行静脉、筋膜、淋巴管和脂肪组织，勿直接钳夹动脉外膜，以免引起动脉壁血肿或夹层。LIMA的侧枝包括6～7对到胸骨的穿深支和到肋间的肋间支。用钛夹分别在靠动脉侧和胸壁侧夹住LIMA的侧枝后剪断，避免热烧伤。用剪刀将LIMA与周围软组织分开。为了获得最大的长度、直径和血流，必须切断最上的胸壁穿支，将LIMA游离至锁骨下动脉。远端到第6肋间分出腹壁上动脉处，保证足够长度。在游离LIMA后，全程游离后肝素化（1.0 mg/kg），在第6肋间水平切断LIMA，用1:1的含罂粟碱温盐水浸润LIMA备用。
心包切开后，将左侧心包中段切开1～2 cm，使远端LIMA从中通过进入心包。按常规在心脏跳动下完成远端吻合，LIMA均吻合于前降支，其余冠状动脉以大隐静脉作移植血管进行吻合。A、B两组各有1例游离LIMA后血流不充分，弃用改为全静脉移植。
术后常规抗凝，一般拜阿司匹林每日100～200 mg。围术期表现为心肌缺血或血清肌钙蛋白升高者加用皮下注射低分子肝素钙或钠（速碧林或克塞）4 000 U，1～2次/d，直至病情平稳。
1.3 统计学分析
所有测定数据采用SPSS 13.0进行统计学处理，计量资料数据采用均数±标准差（
2 结果
2.1 术中及术后近期结果
术中A、B两组各有1例行前降支内膜剥脱术，各有2例、1例行右冠状动脉内膜剥脱术。术后分别发生围手术期心肌梗死2例和3例，发生率分别为3.4%和4.9%，均为非透壁性心肌梗死。院内各死亡1例，死亡率分别为1.7%和1.6%，A组1例死于低心排血量综合征并发多脏器衰竭，B组1例死于恶性心律失常。A组无纵隔感染，B组有1例纵隔感染。两组患者术中术后早期资料见表 2。A组游离LIMA时间长于B组（P < 0.05），差异有统计学意义，其余指标差异均无统计学意义。
表2
两组患者术中术后早期资料（例/2.2 术后随访
术后随访6～10个月。A组随访51例（随访率86.4%），其中有1例术后7个月时不明原因猝死；B组随访53例（随访率86.9%），无死亡病例。A组、B组各有31例、29例术后6个月行冠状动脉CT检查，结果显示LIMA血管通畅率分别为96.8%和100.0%。采用加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）进行心绞痛分级评估，两组术前、术后6个月心绞痛程度差异均无统计学意义，两组术后心绞痛均较术前明显缓解，见表 3。
表3
术前与术后6个月心绞痛分级的比较（例）
3 讨论
目前在CABG中有两种游离LIMA的方法，一种是带蒂游离技术，将LIMA与伴行的静脉等组织一起游离；另一种是骨骼化游离技术，只游离LIMA，保留伴行静脉和其他周边组织[8-9]。骨骼化游离LIMA技术操作时距离动脉本身很近，技术要求相对较高，多种因素均可能造成血管的损伤或痉挛，如使用电刀产生的高温或钳夹损伤均可能导致动脉损伤或内皮结构破坏；同时骨骼化LIMA由于缺乏滋养血管，可能会引起LIMA的缺血，导致其功能完整性被破坏，造成近中期移植血管狭窄，或远期影响移植血管的通畅率[10-11]。基于以上考虑，多数外科医生对骨骼化LIMA的广泛应用持保留态度。
尽管骨骼化获取LIMA法取材需要的时间更长，一般在30 min左右完成，但结合国内外相关文献及我们自身的体会，骨骼化具有以下优点：（1）可增加LIMA的长度：Calafiore等[12]发现经罂粟碱扩张后所获得的骨骼化胸内动脉（internal thoracic artery，ITA）比带蒂法获得的动脉长3 cm左右。临床上对LIMA进行骨骼化处理后，能很容易达到左前降支远端。（2）用骨骼化法获取的乳内动脉较好地保留了其分支及伴行静脉，保证了胸骨的侧枝血运供应，有助于降低术后胸骨感染率。对于合并糖尿病的CABG患者，全动脉化旁路移植有助于提高远期通畅率，但使用双侧乳内动脉（bilateral internal mammary artery，BIMA）对胸骨血运影响大，增加了胸骨感染的风险。Bical等[13]对712例小于70岁的CABG患者使用BIMA，其中164例合并糖尿病，研究发现非糖尿病组与糖尿病组胸骨感染率分别为1.2%和1.1%，两组差异无统计学意义。（3）血管口径更大，增加了LIMA流量。Takami等[14]报道骨骼化的ITA不仅能够增加吻合口口径，而且吻合完成后通路血流量均高于带蒂法获取的ITA，原因可能与动脉血管去交感神经化有关。
有学者对125例行CABG术的冠心病患者平均7.4年的随访发现，骨骼化ITA的通畅率达85%～87%[15]。Calafiore等[12]比较了骨骼化乳内动脉（inter-nal mammary artery，IMA）与非骨骼化IMA早期和中期的通畅率，结果显示骨骼化和非骨骼化的IMA早期通畅率分别为98.2%和97.5%，中期通畅率（平均随访22个月）分别为96.8%和94.3%，两组患者的远期临床效果也相似。Hirose等[16]对采用双侧ITA行CABG手术的患者进行早期冠状动脉造影检查，发现骨骼化ITA通畅率与整块法采集的ITA类似。而另一项对采用骨骼化ITA以合成吻合方式进行CABG的造影研究表明，移植血管早期通畅率可达98.1%[17]。
骨骼化方法对外科技术要求较高，需要经过严格训练的充分掌握带蒂LIMA获取技术的医师精细操作，以保证LIMA内皮功能完整，维护术后长期通畅率。游离过程中，应严格遵循“不接触”技术（no touch technique），在LIMA游离中不可直接去接触及钳夹动脉，避免对血管结构的机械损伤；使用小功率电凝游离，在粘连紧密处使用剪刀操作，钛夹离断LIMA分支，避免操作中高温对内皮功能的损伤。同时，避免使用探条对LIMA内的探查和扩张，尽量不使用罂粟碱溶液在腔内注射，避免对内皮的机械性和化学性损伤[18-21]。李儒正及Pektok等[22-23]报道了应用超声刀采集骨骼化动脉移植的结果，认为超声刀的应用使动脉血管移植骨骼化的采取变得安全和简单。
本研究中采用骨骼化LIMA进行CABG的患者术后未发生与移植血管相关的死亡和并发症，无1例胸骨或纵隔感染发生，术后早期死亡率与带蒂LIMA组差异无统计学意义，术后6个月冠状动脉CT检查结果显示骨骼化LIMA血管通畅率与带蒂LIMA组亦无明显差异。因此，我们认为骨骼化LIMA除游离过程较费时外，可在某种程度上克服传统带蒂ITA的缺点，骨骼化技术可以促进采用多胸廓内动脉移植的外科策略，有助于降低临床相关并发症的发生率，提高移植血管的远期通畅率。利用合适的技术获取骨骼化LIMA作为动脉移植材料是一种较为安全和有效的外科技术，近中期临床效果满意，长期效果仍有待进一步随访研究。
