引用本文： 母存富, 张熠, 张文林, 向家勇, 陈均. 外伤性心脏破裂13例救治体会. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(4): 388-390. doi: 10.7507/1007-4848.20150102 复制
外伤性心脏破裂是胸外伤中的危急重症，病情发展快，死亡率高，大部分患者死于现场或转运途中，仅20%～30%的患者能及时入院得到救治，早期诊断及急诊开胸手术治疗是抢救治疗的关键[1-4]。广元市第一人民医院自2001年6月至2013年6月诊治外伤性心脏破裂伤13例，现总结诊治经验以提高其疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组共13例，男11例、女2例，年龄20～45（32.0±10.5）岁；病程30 min至2 h，平均（45.0±9.6）min。其中重物砸伤1例，车祸伤3例，胸部刀刺伤9例。合并胸骨粉碎性骨折1例，多发性肋骨骨折3例，膈肌破裂致肝、脾破裂1例，肺挫裂伤3例。患者意识清楚10例，昏迷3例；低血压（血压< 90/60 mm Hg）12例，血压正常1例。床旁B超均示心包腔积液，厚度0.6～1.1 cm。右心房破裂4例，右心室破裂6例，左心耳破裂1例，下腔静脉右心房入口破裂1例，裂口0.3～2.5 cm。
1.2 治疗方法
1例患者在就诊后短时间内死于急诊室。其余12例于急诊在全身麻醉、气管内插管下行心脏修补术，均在入院后1 h内行开胸手术，最短院内手术等待时间35 min。其中1例行胸骨下段正中切口，胸骨部分切开显露，余11例采用常规左前外侧切口，经第5肋间快速进胸，其中横断胸骨9例。分开心包前瘀血脂肪组织，暴露心包，用剪刀在膈神经前方“L”型剪开心包，迅速清除心包内积血和血凝块，快速寻找心脏裂口；右心房、右心室裂口采用Proline线带垫片间断褥式缝合；左心房破裂先用心耳钳钳夹控制出血，切除破碎组织，然后用Proline线连续缝合修补；下腔静脉裂口在抬起心尖后显露，Proline线带垫片连续缝合修补；合并肺挫裂伤予以褥式缝合修补；肝破裂行肝修补，脾破裂行脾切除术，同期行肋骨切开复位内固定3例；术后安置心包、胸腔引流管。
2 结果
本组13例患者中，死亡2例。1例心前区刀刺伤患者床旁B超示心包积液，B超检查时突发腹腔大出血死亡，1例因发生弥漫性血管内凝血（DIC）于术后36 h死亡。1例术中因心脏、胸膜腔大出血出现室颤，经快速输血、电击除颤复跳；1例心脏骤停，经心脏按摩复跳。术后2例发生慢性胸骨骨髓炎，经换药、清创缝合、纵隔引流、抗感染治疗治愈。11例痊愈出院。输血浆600～6300 ml，悬浮红细胞2～10 U。痊愈出院的11例在出院后1个月复查心脏彩色超声，发现4例少量心包积液，余未见异常。
3 讨论
心脏外伤占胸部创伤的7%～12%[5-6]，发生心脏破裂并不少见，大部分患者在受伤后短期内死亡，只有少数患者有机会到有条件的医院得到有效救治，本组有1例就诊后短时间内即死于急诊室。因此，早期准确诊断、及时开胸行心脏修补术是心脏破裂治疗成功的关键。
3.1 早期诊断
临床上将上至锁骨、下至肋弓、两外侧至锁骨中线的区域称为心脏损伤危险区[6]。胸部创伤凡在心脏损伤危险区者，临床出现出血性休克或心脏压塞症状，如静脉压升高、心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低、胸闷、气促、面色苍白、大量血胸体征，应高度警惕心脏外伤的可能。及时、快速的床旁超声检查是所有检查中应当优先选择的项目，心脏超声在迅速诊断是否存在心脏损伤时具有不可替代的优越性[7]。一旦发现心包积液，尽可能避免其他不必要的检查项目延误抢救时机，以缩短术前时间。
3.2 缩短术前等待时间
心脏破裂为危急重症，对此类患者可建立以下术前诊治流程：（1）根据患者受伤部位、神志、面色、血压初步判断病情；（2）急诊B超明确诊断；（3）立即建立静脉通道，积极补液抗休克治疗，查血型、合血、输血治疗；（4）通知麻醉科做好相应术前准备，快速转送手术室。外伤病员如高度怀疑心脏损伤，为挽救病员生命，应尽可能缩短术前等待时间，建立快速救治通道，及早确定治疗方案。入院后快速补液，维持血压相对稳定，保证重要脏器血供[8]，如输液观察时间较长则可能贻误手术时机，危及患者生命。一旦心脏破裂确诊，立即电话通知手术室、麻醉医师准备，快速转运至手术室，麻醉过程中抽血，查血型，合血。通知病房医生签署相关医疗文书，如没有家属及陪同人员，立即向医务科汇报备案。本组12例患者在入院后1 h内行开胸手术，最短院内手术等待时间35 min，得到了即时救治。
3.3 术中处理
胸壁手术切口选择应根据患者损伤部位，兼顾心脏损伤和胸部等其他部位损伤，充分暴露心脏创口、开胸时间短为手术切口选择的原则。手术切口常规选用左前外侧切口进胸，该切口具有到达心脏快、显露良好的特点，是外伤性心脏破裂手术的首选切口[3]；根据病情另可选择右侧前外侧切口、横断胸骨切口；如果心脏破裂部位不确定或修复困难，可考虑行胸骨正中切口[9-11]。本组除1例需同期行开腹探查而行胸前正中胸骨下段劈开切口外，其余患者均取左胸前外侧切口，其中9例横断胸骨。本组发生慢性胸骨骨髓炎2例，感染率较高，故除非术中显露困难，一般不建议横断胸骨。
开胸后首先检查心脏，其次检查胸部其他部位。清理胸骨后瘀血，迅速切开心包，清除心包腔内积血，指轻压心脏裂口止血。如出血汹涌，显露困难，可在出血部位填塞大块纱布，在吸除积血后逐步移开纱布，逐步缝合、缩小心脏裂口，减少出血。心室破裂患者使用2-0 Proline线加垫片缝线，心肌全层水平褥式缝合。如裂口较大，应多针间断水平褥式缝合，至裂口完全闭合。如心肌裂口位于冠状动脉附近，采用冠状动脉下间断褥式缝合，避免冠状动脉损伤，较小分支损伤可予结扎。对于心房破裂口用心耳钳钳夹止血后，用4-0 Proline线连续缝合修补创口。心脏裂伤口修补时需注意缝合心肌全层，因心肌损伤后局部心肌质地水肿质脆，结扎不宜过紧，达到止血目的即可。心脏缝合修补后应常规触摸右心室面有无震颤，必要时可行术中或术后心脏超声检查及早发现心内结构损伤[12]。本组患者出院前及出院后1个月复查心脏彩超均未发现心内结构损伤。
在心脏裂口修补后，必须依据伤道走向探查有无合并其他脏器损伤，肺、肋间血管以及腹腔脏器损伤为多见的合并伤。特别须注意腹部体征，探查膈肌是否损伤，如有膈肌破裂则须探查腹部，腹部脏器常见肝脏、脾脏破裂。处理合并伤的原则是首先控制出血、输液、抗休克，再处理其他脏器损伤。在有条件的医院，可利用血液回收系统收集未污染血液予以回输，减少异体血输入。
3.4 术后治疗
心脏损伤患者在行心脏修补术后，通常心脏功能损伤并不严重，循环支持应优于心脏功能支持。此类患者如既往无慢性心脏疾病，心脏损伤后多只是心肌局部损伤，在心脏形态完整性得以重建之后，心脏功能即可基本恢复，如果术前、术中休克缺血时间较长，术后可适量应用多巴胺辅助。本组仅1例重物砸伤患者因术后失血多、血压低，使用多巴胺升血压治疗，但最终因发生DIC死亡。还应建立多静脉通道，补充血容量，恢复有效循环血容量，因术前、术中失血多，须积极止血、输血治疗，补充失血，改善贫血；同时要预防呼吸道并发症。凡心脏破裂患者，术后均应听诊有无心脏杂音；在病情稳定后及时行心脏彩色超声心动图检查，明确有无合并室间隔穿孔。如发现心内结构损伤，视其严重程度，可在病情稳定后3～6个月行体外循环二期修复术[13]。
外伤性心脏破裂是胸外伤中的危急重症，病情发展快，死亡率高，大部分患者死于现场或转运途中，仅20%～30%的患者能及时入院得到救治，早期诊断及急诊开胸手术治疗是抢救治疗的关键[1-4]。广元市第一人民医院自2001年6月至2013年6月诊治外伤性心脏破裂伤13例，现总结诊治经验以提高其疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组共13例，男11例、女2例，年龄20～45（32.0±10.5）岁；病程30 min至2 h，平均（45.0±9.6）min。其中重物砸伤1例，车祸伤3例，胸部刀刺伤9例。合并胸骨粉碎性骨折1例，多发性肋骨骨折3例，膈肌破裂致肝、脾破裂1例，肺挫裂伤3例。患者意识清楚10例，昏迷3例；低血压（血压< 90/60 mm Hg）12例，血压正常1例。床旁B超均示心包腔积液，厚度0.6～1.1 cm。右心房破裂4例，右心室破裂6例，左心耳破裂1例，下腔静脉右心房入口破裂1例，裂口0.3～2.5 cm。
1.2 治疗方法
1例患者在就诊后短时间内死于急诊室。其余12例于急诊在全身麻醉、气管内插管下行心脏修补术，均在入院后1 h内行开胸手术，最短院内手术等待时间35 min。其中1例行胸骨下段正中切口，胸骨部分切开显露，余11例采用常规左前外侧切口，经第5肋间快速进胸，其中横断胸骨9例。分开心包前瘀血脂肪组织，暴露心包，用剪刀在膈神经前方“L”型剪开心包，迅速清除心包内积血和血凝块，快速寻找心脏裂口；右心房、右心室裂口采用Proline线带垫片间断褥式缝合；左心房破裂先用心耳钳钳夹控制出血，切除破碎组织，然后用Proline线连续缝合修补；下腔静脉裂口在抬起心尖后显露，Proline线带垫片连续缝合修补；合并肺挫裂伤予以褥式缝合修补；肝破裂行肝修补，脾破裂行脾切除术，同期行肋骨切开复位内固定3例；术后安置心包、胸腔引流管。
2 结果
本组13例患者中，死亡2例。1例心前区刀刺伤患者床旁B超示心包积液，B超检查时突发腹腔大出血死亡，1例因发生弥漫性血管内凝血（DIC）于术后36 h死亡。1例术中因心脏、胸膜腔大出血出现室颤，经快速输血、电击除颤复跳；1例心脏骤停，经心脏按摩复跳。术后2例发生慢性胸骨骨髓炎，经换药、清创缝合、纵隔引流、抗感染治疗治愈。11例痊愈出院。输血浆600～6300 ml，悬浮红细胞2～10 U。痊愈出院的11例在出院后1个月复查心脏彩色超声，发现4例少量心包积液，余未见异常。
3 讨论
心脏外伤占胸部创伤的7%～12%[5-6]，发生心脏破裂并不少见，大部分患者在受伤后短期内死亡，只有少数患者有机会到有条件的医院得到有效救治，本组有1例就诊后短时间内即死于急诊室。因此，早期准确诊断、及时开胸行心脏修补术是心脏破裂治疗成功的关键。
3.1 早期诊断
临床上将上至锁骨、下至肋弓、两外侧至锁骨中线的区域称为心脏损伤危险区[6]。胸部创伤凡在心脏损伤危险区者，临床出现出血性休克或心脏压塞症状，如静脉压升高、心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低、胸闷、气促、面色苍白、大量血胸体征，应高度警惕心脏外伤的可能。及时、快速的床旁超声检查是所有检查中应当优先选择的项目，心脏超声在迅速诊断是否存在心脏损伤时具有不可替代的优越性[7]。一旦发现心包积液，尽可能避免其他不必要的检查项目延误抢救时机，以缩短术前时间。
3.2 缩短术前等待时间
心脏破裂为危急重症，对此类患者可建立以下术前诊治流程：（1）根据患者受伤部位、神志、面色、血压初步判断病情；（2）急诊B超明确诊断；（3）立即建立静脉通道，积极补液抗休克治疗，查血型、合血、输血治疗；（4）通知麻醉科做好相应术前准备，快速转送手术室。外伤病员如高度怀疑心脏损伤，为挽救病员生命，应尽可能缩短术前等待时间，建立快速救治通道，及早确定治疗方案。入院后快速补液，维持血压相对稳定，保证重要脏器血供[8]，如输液观察时间较长则可能贻误手术时机，危及患者生命。一旦心脏破裂确诊，立即电话通知手术室、麻醉医师准备，快速转运至手术室，麻醉过程中抽血，查血型，合血。通知病房医生签署相关医疗文书，如没有家属及陪同人员，立即向医务科汇报备案。本组12例患者在入院后1 h内行开胸手术，最短院内手术等待时间35 min，得到了即时救治。
3.3 术中处理
胸壁手术切口选择应根据患者损伤部位，兼顾心脏损伤和胸部等其他部位损伤，充分暴露心脏创口、开胸时间短为手术切口选择的原则。手术切口常规选用左前外侧切口进胸，该切口具有到达心脏快、显露良好的特点，是外伤性心脏破裂手术的首选切口[3]；根据病情另可选择右侧前外侧切口、横断胸骨切口；如果心脏破裂部位不确定或修复困难，可考虑行胸骨正中切口[9-11]。本组除1例需同期行开腹探查而行胸前正中胸骨下段劈开切口外，其余患者均取左胸前外侧切口，其中9例横断胸骨。本组发生慢性胸骨骨髓炎2例，感染率较高，故除非术中显露困难，一般不建议横断胸骨。
开胸后首先检查心脏，其次检查胸部其他部位。清理胸骨后瘀血，迅速切开心包，清除心包腔内积血，指轻压心脏裂口止血。如出血汹涌，显露困难，可在出血部位填塞大块纱布，在吸除积血后逐步移开纱布，逐步缝合、缩小心脏裂口，减少出血。心室破裂患者使用2-0 Proline线加垫片缝线，心肌全层水平褥式缝合。如裂口较大，应多针间断水平褥式缝合，至裂口完全闭合。如心肌裂口位于冠状动脉附近，采用冠状动脉下间断褥式缝合，避免冠状动脉损伤，较小分支损伤可予结扎。对于心房破裂口用心耳钳钳夹止血后，用4-0 Proline线连续缝合修补创口。心脏裂伤口修补时需注意缝合心肌全层，因心肌损伤后局部心肌质地水肿质脆，结扎不宜过紧，达到止血目的即可。心脏缝合修补后应常规触摸右心室面有无震颤，必要时可行术中或术后心脏超声检查及早发现心内结构损伤[12]。本组患者出院前及出院后1个月复查心脏彩超均未发现心内结构损伤。
在心脏裂口修补后，必须依据伤道走向探查有无合并其他脏器损伤，肺、肋间血管以及腹腔脏器损伤为多见的合并伤。特别须注意腹部体征，探查膈肌是否损伤，如有膈肌破裂则须探查腹部，腹部脏器常见肝脏、脾脏破裂。处理合并伤的原则是首先控制出血、输液、抗休克，再处理其他脏器损伤。在有条件的医院，可利用血液回收系统收集未污染血液予以回输，减少异体血输入。
3.4 术后治疗
心脏损伤患者在行心脏修补术后，通常心脏功能损伤并不严重，循环支持应优于心脏功能支持。此类患者如既往无慢性心脏疾病，心脏损伤后多只是心肌局部损伤，在心脏形态完整性得以重建之后，心脏功能即可基本恢复，如果术前、术中休克缺血时间较长，术后可适量应用多巴胺辅助。本组仅1例重物砸伤患者因术后失血多、血压低，使用多巴胺升血压治疗，但最终因发生DIC死亡。还应建立多静脉通道，补充血容量，恢复有效循环血容量，因术前、术中失血多，须积极止血、输血治疗，补充失血，改善贫血；同时要预防呼吸道并发症。凡心脏破裂患者，术后均应听诊有无心脏杂音；在病情稳定后及时行心脏彩色超声心动图检查，明确有无合并室间隔穿孔。如发现心内结构损伤，视其严重程度，可在病情稳定后3～6个月行体外循环二期修复术[13]。