引用本文： 薛磊. 胸外科住院医师规范化培训的几点建议. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(5): 407-408. doi: 10.7507/1007-4848.20150109 复制
作为一名经历和见证上海市住院医师规范化培训从摸索、改革、试点到正式开展的胸外科的医师，有一些感触。此次，借助贵刊“胸心外科住院医师培训论坛”[1]，结合自身体会，提出一些建议，供大家一起讨论。
1 区别对待住院医师规范化培训和研究生培养
虽然2010年以前上海市已经开始对住院医师规范化培训进行一些有益的探索，但正式开始规范化培训是在2010年后，在这之前，医学生走的是从“实习→研究生→工作”的道路，在这之后，变成了“实习→研究生→规范化培训生→工作”。随着上海推出“四证合一”的规培新模式，从而实现了“实习-规范化+研究生培训-工作”的转变，但是名额有限，相当部分的医生仍需分别经历研究生和规培生阶段培训。所以很多毕业生认为时间被“浪费”了。这些都是源于他们对就业的压力和未来的不安全感，另一重要原因在于研究生培养与规范化培训未区别对待。目前，很多医学院校重点抓科研，无论是科研型研究生还是临床型研究生，都要去实验室做基础实验，两者区分并不是很明显。即便医学院制定政策倾向于培养临床型研究生，但是实施起来却很困难，学生因找工作和未来发展的需要，主动倾向于做科研，发好文章，这是由医师职业的评价体系造成的。如果我们无法改变现实，就需要做出调整，胸心外科专业性强，培养周期自然也长，研究生阶段很难让一名刚刚毕业的本科医学生在临床上有所作为，况且对于刚刚毕业的学生而言，其能力有限，应该集中精力，先做好一件事。所以我建议：研究生培养阶段重科研，住院医师规范化培训阶段重临床。很多同行都有这样的成长体会，科研基础能力是在研究生阶段学习建立起来的，以后很难再有这样的机会和时间，当踏上临床开始做胸心外科住院医师那天起，查房、换药、写病历和手术就占据了大部分时间，能够自己独立进行科研的机会微乎其微。当然，两个阶段并不是完全独立分开的，也需要紧密结合，研究生阶段辅以临床训练，规范化培训阶段辅以临床科研。简而言之，研究生期间在临床看看学学，以感性认识为主，不以考核为目标；规范化培训期间进行临床资料统计、病例随访的回顾性研究，但不从事实验室的基础研究。两个阶段只有侧重不同的方面，才有可能真正达到各自的培养目标，而不是让刚毕业的医学生感觉无所适从、浪费时间。
2 细化胸外科专业的规范化培训内容
胸外科、心脏外科乃至整个外科系统已经进入微创化时代，住院医师规范化培训也需要添加针对性的微创技术培训内容。如腔镜或机器人的模拟训练，现在很多专业都有自主研发的腔镜模拟训练设施，这在国外很早便开始普及[2-4]。许多大的临床中心都具备这样的训练条件，目前已经过渡到数字化阶段，依靠软件模拟人体胸腔内脏器进行器械操作，初学者必须经过这样的严格训练，熟练后再过渡到动物和人体，是一个循序渐进的过程。
建议增加与普胸专业密切相关的内科和辅助科室的培训时间，比如呼吸内科3～6个月、消化内科3～6个月、影像诊断科3～6个月，如条件允许，可以适当添加放疗科、肿瘤化疗科和耳鼻喉或头颈外科（各3个月）的培训，这些培训都对培养一名全面的普胸外科医师有利。在美国，胸外科医师在培训方面是全方位的，自己可以进行气管镜检查、气管插管、漂浮导管、B超检查等，国内在这方面的基础培训的确有些不足。同样，轮转科室的培训应更加具有针对性，确实对将来的胸外科工作有所帮助。比如，呼吸内科的培训必不可少，从内科角度看肺部结节的诊断和治疗，了解肺癌的最新化疗的新指南、新进展等等；从影像科练习和掌握胸部疾病的影像诊断要点；技能方面需要掌握气管镜、胃镜、B超的操作；耳鼻喉科或头颈外科学习颈部解剖入路和手术技巧，为食管癌颈部淋巴结清扫和颈部吻合打下基础。
增加临床科研能力的培训，可以单独集中时间也可以在整个规范化培训期间进行，开展临床课题，从疾病的随访、资料总结中发现临床规律和特点，进行有意义的总结，甚至可以进行前瞻性的临床研究，结合研究生期间接受的基础科研能力训练，完成比较完整的研究能力训练，为将来的临床科研打牢基础。
3 完善住院医师规范化培训的考评制度
作为住院医师规范化培训起步较早的美国，其培训和考核制度的确立和完善经历了相当长的时间[5]，目前为止，全美各大医学院的规范化培训计划和时限也不尽相同[6]，且仍然不断尝试着改革，以求进一步完善，这一点非常值得我们学习借鉴。
（1）建议从规范化培训生到考官、带教老师和规范化培训生一起考核。目前，很多地方都建立了规范化培训基地和考官库，对于规范化培训生的考核要点和标准已经反复论证，但是对于考官需要达到什么样的水平，目前要求并不多。一项制度的建立健全，需要方方面面的进步与改善，所以规范化培训生、规范化培训基地带教老师和规范化培训考核考官需要共同进步，提高水平。当然，带教老师、考官的考核期限间隔可以长一些，设立一些考官库入库的奖励措施，激励带教老师和考官真正重视住院医师规范化培训，提高规范化培训质量。
（2）建议建立全国范围内的住院医师规范化培训专家库，弥补个别地区条件的不足，展开跨省市的规范化培训，同时允许开展跨省市、跨地区的规范化培训考核，相互学习，逐步建立完整的符合中国实际情况的胸心外科住院医师规范化培训体制。
（3）建议对于考核优秀的住院医师以全国或地方专业学会的名义短期选送出国参加或观摩国外著名教学医院的专科培训，让规范化培训生切身感受国内外培训的区别，专业学会从规范化培训生反馈情况进行制度和方法的改善。培训和考核经验的总结不应仅仅集中于管理和考核人员，建议所有规范化培训体系内的人员均应进行总结，包括规范化培训生自己，能够使规范化培训更加贴近现实情况，从而有的放矢的进行改革，真正到达规范化培训的目的。
以上是本人的一些建议，肯定有许多不足、不到之处，提请各位同仁老师商榷。笔者非常愿意为我国胸心外科住院医师规范化培训出策出力，这是件为将来胸心外科培养、积蓄人才的事业，也相信在学会的组织下，一定能够将胸心外科的规范化培训工作做到有的放矢，走在全国前列。
作为一名经历和见证上海市住院医师规范化培训从摸索、改革、试点到正式开展的胸外科的医师，有一些感触。此次，借助贵刊“胸心外科住院医师培训论坛”[1]，结合自身体会，提出一些建议，供大家一起讨论。
1 区别对待住院医师规范化培训和研究生培养
虽然2010年以前上海市已经开始对住院医师规范化培训进行一些有益的探索，但正式开始规范化培训是在2010年后，在这之前，医学生走的是从“实习→研究生→工作”的道路，在这之后，变成了“实习→研究生→规范化培训生→工作”。随着上海推出“四证合一”的规培新模式，从而实现了“实习-规范化+研究生培训-工作”的转变，但是名额有限，相当部分的医生仍需分别经历研究生和规培生阶段培训。所以很多毕业生认为时间被“浪费”了。这些都是源于他们对就业的压力和未来的不安全感，另一重要原因在于研究生培养与规范化培训未区别对待。目前，很多医学院校重点抓科研，无论是科研型研究生还是临床型研究生，都要去实验室做基础实验，两者区分并不是很明显。即便医学院制定政策倾向于培养临床型研究生，但是实施起来却很困难，学生因找工作和未来发展的需要，主动倾向于做科研，发好文章，这是由医师职业的评价体系造成的。如果我们无法改变现实，就需要做出调整，胸心外科专业性强，培养周期自然也长，研究生阶段很难让一名刚刚毕业的本科医学生在临床上有所作为，况且对于刚刚毕业的学生而言，其能力有限，应该集中精力，先做好一件事。所以我建议：研究生培养阶段重科研，住院医师规范化培训阶段重临床。很多同行都有这样的成长体会，科研基础能力是在研究生阶段学习建立起来的，以后很难再有这样的机会和时间，当踏上临床开始做胸心外科住院医师那天起，查房、换药、写病历和手术就占据了大部分时间，能够自己独立进行科研的机会微乎其微。当然，两个阶段并不是完全独立分开的，也需要紧密结合，研究生阶段辅以临床训练，规范化培训阶段辅以临床科研。简而言之，研究生期间在临床看看学学，以感性认识为主，不以考核为目标；规范化培训期间进行临床资料统计、病例随访的回顾性研究，但不从事实验室的基础研究。两个阶段只有侧重不同的方面，才有可能真正达到各自的培养目标，而不是让刚毕业的医学生感觉无所适从、浪费时间。
2 细化胸外科专业的规范化培训内容
胸外科、心脏外科乃至整个外科系统已经进入微创化时代，住院医师规范化培训也需要添加针对性的微创技术培训内容。如腔镜或机器人的模拟训练，现在很多专业都有自主研发的腔镜模拟训练设施，这在国外很早便开始普及[2-4]。许多大的临床中心都具备这样的训练条件，目前已经过渡到数字化阶段，依靠软件模拟人体胸腔内脏器进行器械操作，初学者必须经过这样的严格训练，熟练后再过渡到动物和人体，是一个循序渐进的过程。
建议增加与普胸专业密切相关的内科和辅助科室的培训时间，比如呼吸内科3～6个月、消化内科3～6个月、影像诊断科3～6个月，如条件允许，可以适当添加放疗科、肿瘤化疗科和耳鼻喉或头颈外科（各3个月）的培训，这些培训都对培养一名全面的普胸外科医师有利。在美国，胸外科医师在培训方面是全方位的，自己可以进行气管镜检查、气管插管、漂浮导管、B超检查等，国内在这方面的基础培训的确有些不足。同样，轮转科室的培训应更加具有针对性，确实对将来的胸外科工作有所帮助。比如，呼吸内科的培训必不可少，从内科角度看肺部结节的诊断和治疗，了解肺癌的最新化疗的新指南、新进展等等；从影像科练习和掌握胸部疾病的影像诊断要点；技能方面需要掌握气管镜、胃镜、B超的操作；耳鼻喉科或头颈外科学习颈部解剖入路和手术技巧，为食管癌颈部淋巴结清扫和颈部吻合打下基础。
增加临床科研能力的培训，可以单独集中时间也可以在整个规范化培训期间进行，开展临床课题，从疾病的随访、资料总结中发现临床规律和特点，进行有意义的总结，甚至可以进行前瞻性的临床研究，结合研究生期间接受的基础科研能力训练，完成比较完整的研究能力训练，为将来的临床科研打牢基础。
3 完善住院医师规范化培训的考评制度
作为住院医师规范化培训起步较早的美国，其培训和考核制度的确立和完善经历了相当长的时间[5]，目前为止，全美各大医学院的规范化培训计划和时限也不尽相同[6]，且仍然不断尝试着改革，以求进一步完善，这一点非常值得我们学习借鉴。
（1）建议从规范化培训生到考官、带教老师和规范化培训生一起考核。目前，很多地方都建立了规范化培训基地和考官库，对于规范化培训生的考核要点和标准已经反复论证，但是对于考官需要达到什么样的水平，目前要求并不多。一项制度的建立健全，需要方方面面的进步与改善，所以规范化培训生、规范化培训基地带教老师和规范化培训考核考官需要共同进步，提高水平。当然，带教老师、考官的考核期限间隔可以长一些，设立一些考官库入库的奖励措施，激励带教老师和考官真正重视住院医师规范化培训，提高规范化培训质量。
（2）建议建立全国范围内的住院医师规范化培训专家库，弥补个别地区条件的不足，展开跨省市的规范化培训，同时允许开展跨省市、跨地区的规范化培训考核，相互学习，逐步建立完整的符合中国实际情况的胸心外科住院医师规范化培训体制。
（3）建议对于考核优秀的住院医师以全国或地方专业学会的名义短期选送出国参加或观摩国外著名教学医院的专科培训，让规范化培训生切身感受国内外培训的区别，专业学会从规范化培训生反馈情况进行制度和方法的改善。培训和考核经验的总结不应仅仅集中于管理和考核人员，建议所有规范化培训体系内的人员均应进行总结，包括规范化培训生自己，能够使规范化培训更加贴近现实情况，从而有的放矢的进行改革，真正到达规范化培训的目的。
以上是本人的一些建议，肯定有许多不足、不到之处，提请各位同仁老师商榷。笔者非常愿意为我国胸心外科住院医师规范化培训出策出力，这是件为将来胸心外科培养、积蓄人才的事业，也相信在学会的组织下，一定能够将胸心外科的规范化培训工作做到有的放矢，走在全国前列。