引用本文： 宁晔, 王亚楠, 唐华, 薛磊, 陶显东, 陈岩, 赵学维. 局部麻醉复合监护麻醉可弯胸腔内窥镜下双侧交感神经切断术治疗原发性手汗症23例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(5): 454-458. doi: 10.7507/1007-4848.20150119 复制
手汗症（palmar hyperhidrosis，PH）是一种常见的、由于手部汗腺分泌量大于实际生理需求的功能障碍而导致的疾病[1-2]。手汗症可为原发性的，也可继发于其他疾病，如甲状腺功能亢进等。据报道，手汗症发病率约为0.6%～1.0% [3]，男女发病率无差异，尤其在青少年中，手汗症可严重影响患者生活。患者可能因大量手汗分泌，导致不能正常进行工作和学习，从而引发严重的心理障碍。手汗症的病因至今不明，目前共识，手汗症是由于交感神经系统的过度激活导致外分泌腺大量分泌所致[4-5]。在过去的几年中，各种无创或微创的治疗手汗症的方法被相继报道[6-10]，其中胸腔镜下双侧交感神经切断术，被公认为疗效最为切实，相对微创的治疗方法，且在临床被大量应用[11-14]。胸腔镜下双侧交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）目前均于全身麻醉下进行手术，需要行气管内插管，手术需要2～3个小切口建立操作通道。此技术已相对成熟，对于此术式的改进相对较少。近些年，可弯胸腔内窥镜被广泛应用于胸膜疾病的诊断与治疗[15]，可在患者清醒状态下进行各种操作，术中营造人工气胸，为各种操作提供了空间和可能性，且患者一般可较好耐受。监护麻醉（monitored anesthesia care，MAC）是指在局部麻醉或未用麻醉进行操作时，为克服由于手术引起的不适和心理的恐惧，根据患者的情况和需要辅用一些静脉镇静催眠药物以抗焦虑、镇静及强化镇痛，进行适度支持和处理的过程。监护麻醉已广泛应用于临床工作中，主要使用在眼耳鼻喉科的手术治疗。第二军医大学附属长征医院胸外科使用可弯胸腔内窥镜，于麻醉监护下行局部麻醉双侧交感神经切断术治疗手汗症23例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年3月至2013年3月，共23例患者就诊于我院手汗症专病门诊，并诊断为重度原发性手汗症，患者接受了局部麻醉复合监护麻醉下可弯胸腔内窥镜下双侧交感神经切断术。其中男10例、女13例，年龄17～32（25.6±7.2）岁。患者术前行常规心电图、血常规、肝肾功能、肺功能、胸部正位X线片等检查，排除手术禁忌证。患者术前均被详细告知手术经过及可能出现的问题，并签署手术知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 监护麻醉与局部麻醉
本手术在患者清醒状态下完成，手术由专业麻醉医师行麻醉监护，对患者的心率、血压、氧饱和度及精神状态等进行监护。术中如患者出现明显疼痛不适，紧张焦虑等情况，麻醉医师可选择静脉给予镇静类药物以及少量镇痛药物，以使患者能配合手术。术中监护麻醉要求镇静程度不宜过深，术中可随时唤醒，保留正常保护性反射。如患者仍然无法耐受，为防止不良事件发生，则可静脉少量给予麻醉药物如丙泊酚等，使患者失去意识完成手术。
1.2.2 手术方法
患者取半卧位，双上肢外展，暴露双侧腋窝。予鼻导管或者面罩吸氧，麻醉医师检测患者生命体征（心率、血压、氧饱和度等）。常规消毒铺巾后，取双侧腋窝胸大肌后缘第3肋间，使用2%利多卡因行表皮至肋间浸润麻醉。尖刀做0.5 cm小切口，置入直径为0.5 cm的胸腔内窥镜操作鞘，150～200 ml空气注入胸腔以营造人工气胸。自操作鞘内（剪取橡皮手套一指，套在操作鞘口，并戳一小孔，供内窥镜出入，同时起到封闭胸腔，避免纵隔摆动的作用）置入可弯胸腔内窥镜（Olympus LTF-240，Tokyo Japan），暴露双侧交感神经链。使用胸腔内窥镜下注射针，以2%利多卡因行T3或者T4胸交感神经链浸润麻醉后，以胸腔内窥镜电灼器（Olympus PSD-20，Tokyo Japan）予以切断。需完全切断交感神经链，并电灼至第3或第4肋骨骨膜，并向肋骨外侧电灼1～2 cm以切断Kuntz纤维。同时与患者沟通，明确手汗情况，询问患者手部是否温热，麻醉医师可协助完成。胸腔内窥镜连接负压装置，缓慢退出胸腔镜的同时，直视下使用负压吸引，吸尽胸腔内残气，使肺组织复张，然后退出，缝合切口。考虑患者大多为右力手，手术先行右侧，再行左侧。部分患者因情绪紧张，或者胸膜刺激不适感较难耐受，予以右美托咪定0.6μg/(kg.min)静脉泵入。手术相关器械见图 1。
图1
手术相关器械
注：A：可弯胸腔内窥镜，红色箭头示操作通道；B：术中使用可弯曲内窥镜下注射针；C、D：术中所用操作鞘，蓝色箭头示术中套在操作鞘上的橡皮手套的内窥镜入口。
2 结果
全组患者均能耐受手术操作，手术均在局部麻醉下完成，未行气管内插管，手术时间30～40（36.4±5.2）min。患者术中生命体征平稳，无心律失常、低氧血症，无术中转气管内插管全身麻醉病例。患者均诉术中无痛觉或轻微痛觉，右美托咪定0.6μg/(kg.min)静脉泵入可明显缓解患者紧张情绪，协助完成手术，无1例使用丙泊酚，23例患者均在清醒状态下完成手术。手汗症症状随交感神经切断后立即消失，术侧手掌立即温热干燥，且能与患者沟通，治疗效果易于观察和控制。术后第1 d常规胸部正位X线片检查，无1例出现气胸表现，术后第2 d均出院。患者术后3个月至门诊随访，此后行电话随访1年以上（中位时间：14个月），4例患者在术后1周出现手汗症症状反跳，未经任何处理，1周后症状自行消失，未再复发。22例患者无代偿性多汗，无Horner’s综合征及术后血胸等并发症。1例患者在右侧手术成功后，因左侧胸腔粘连，暴露交感神经困难，术中与患者沟通，决定暂不转行全身麻醉胸腔镜治疗，术后随访保持右手无汗，左手有汗，并随访至今，手术治疗效果切实。患者随访过程中均表示术中存在疼痛，但均可耐受，且术后无继续疼痛感，术后不影响正常生活。患者平均住院费用5 686（5 400～6 020）元。
3 讨论
手汗症是一种由于手部汗腺分泌量大于实际生理需求的功能障碍而导致的疾病。重度手汗症可能影响患者专业工作和情感生活，最终导致心理疾患。对于重度手汗症，保守治疗往往是无效的[16-17]。在胸腔镜尚未出现前，开胸手术是治疗原发性手汗症的唯一手术治疗方式[18-20]，随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜下交感神经链切断术因其微创美观，疼痛较轻，住院时间明显缩短，明显降低手术风险等优势，已经成为原发性手汗症手术治疗的标准术式[21-23]。手术方式几经改进后，已从刚开始的3孔法演变至单孔下即可完成。传统胸腔镜手术需要2～3个操作孔，且需要在气管内插管全身麻醉条件下完成。虽然此术式已经被广泛接受，但气管内插管所带来的术后肺部并发症及患者咽痛不适，以及高昂的麻醉费用，使患者更能接受在局部麻醉下进行手术治疗。应用可弯胸腔内窥镜完成双侧交感神经切断术，不仅使在局部麻醉下进行手术成为可能，同时也满足了患者对美观的要求。
局部麻醉复合监护麻醉（MAC）现已广泛用于临床手术中，尤其是在眼耳鼻喉科手术中[24]，但局部麻醉下鼻内窥镜手术要求镇静、镇痛，还能降低血压，对麻醉提出了更高的要求。右美托咪定作为新型α2受体激动剂，具有清醒镇静、镇痛、降压的作用[25]。早在2001年Berkenstadt等[26]就将监护麻醉应用于清醒开颅手术，术中与患者进行交流，更好地恢复神经功能。研究[27]显示，监护麻醉对于神经外科和眼耳鼻喉科手术，麻醉效果良好，无术中不良记忆和术后精神创伤。术中能和患者进行交流是监护麻醉的一个巨大优势，现将局部麻醉复合监护麻醉用于胸外科局部麻醉胸腔镜手术同样适用。术中右旋美托咪啶提供了清醒镇静、镇痛，使得手术能正常进行，且因为患者术中痛觉并不明显，消毒铺巾后患者不会目睹操作，所以对患者不会造成心理创伤，不影响日后生活。
本研究中，局部麻醉复合监护麻醉可弯胸腔内窥镜下双侧交感神经切断术，避免了气管内插管和大量全身麻醉药物的使用，从而使患者得到更快的恢复，术后第2 d即可出院，使患者更早出院回归原有生活。术中患者无痛觉或者轻微痛觉，右美托咪定0.6μg/(kg.min)静脉泵入可以明显缓解患者紧张，协助完成手术。患者可能因为紧张、疼痛或者胸膜刺激出现明确痛觉或者剧烈咳嗽，此时将明显影响手术操作，对患者进行安慰并且同时使用右美托咪定，可以有效缓解患者紧张情绪，使患者更好地配合手术，并更快完成手术操作。手汗症症状随交感神经切断后立即消失，术侧手掌立即温热干燥，且因患者清醒，术中能与患者沟通，治疗效果易于观察和控制。本研究中22例患者无代偿性多汗，无Horner’s综合征及术后血胸等并发症。1例患者在右侧手术成功后，因左侧胸腔粘连，暴露交感神经困难，术中与患者沟通，决定暂不转全身麻醉胸腔镜治疗，术后保持右手无汗，左手有汗，并随访至今。
研究中所采用的局部麻醉复合监护麻醉技术，已经在临床中被广泛使用，是比较成熟的技术，结合可弯曲胸腔镜，能在患者安全清醒的情况下，完成手汗症的手术治疗。术中可与患者进行交流，明确症状缓解或消除情况，根据具体情况可增大交感神经链的电灼范围，确保手术疗效，就这一点上较全身麻醉手术有明显优势。同时常规胸腔镜手术需要每侧各做2个切口（胸腔镜、操作器），需要破坏2个肋间结构，而可弯曲胸腔镜内含有操作通道（外直径0.5 cm），使手术可在单孔下完成，减少了对胸壁的损伤，术后恢复更快，疼痛更小。同时皮肤使用皮内缝合，术后疤痕几乎不能辨认，且位于腋下，复合微创和美观的要求，深受年轻女性患者认可（图 2）。
图2
术后手术切口
注：图为患者术后手术切口，皮内缝合后几乎不留痕迹
一般进行手汗症手术治疗需要在全身麻醉下进行，需要使用麻醉诱导药物，麻醉肌松药等静脉麻醉药物，并需要进行气管内插管，对患者有一定损伤，同时价格一般在5 000～7 000元左右。而局部麻醉下进行手术，不仅避免了麻醉药物的使用和气管内插管，也大大节约了费用，2支利多卡因不足1元，术中使用的右美托咪定等镇静药物，价格也在200元以内，大大降低了手术所需费用。全身麻醉下双侧交感神经切断术需要10 000～12 000元，现在麻醉监护下局部麻醉手术出院时患者费用一般在5 000～6 000元，大大降低了治疗费用。
研究[28]显示，胸腔镜下交感神经链切断术治疗原发性手汗症手术失败发生率为0.37%，远期复发率约2%。Kao等[29]报道手术治疗后1年内复发率为1%左右，其后3年内复发率小于3%。Herbst等[30]报道，对480例患者进行中位时间14.6年的随访，复发率为1.5%。研究[31]证明，术后复发与忽视Kuntz纤维的存在密切相关。本研究对23例患者进行了平均14个月的随访，无一例复发，因患者例数尚少，尚不能进行比较，但术中常规充分电灼离断Kuntz纤维也应是无复发的重要原因。
局部麻醉复合监护麻醉可弯胸腔内窥镜下双侧交感神经切断术为一种治疗手汗症的新术式，具有安全有效、微创美观、经济实用的优点。但开展时间尚短，病例数较少，随访时间短。在今后的临床工作中，可进一步改进手术治疗细节，制定此术式治疗规范，增加病例数，延长随访时间，进一步验证其疗效。
手汗症（palmar hyperhidrosis，PH）是一种常见的、由于手部汗腺分泌量大于实际生理需求的功能障碍而导致的疾病[1-2]。手汗症可为原发性的，也可继发于其他疾病，如甲状腺功能亢进等。据报道，手汗症发病率约为0.6%～1.0% [3]，男女发病率无差异，尤其在青少年中，手汗症可严重影响患者生活。患者可能因大量手汗分泌，导致不能正常进行工作和学习，从而引发严重的心理障碍。手汗症的病因至今不明，目前共识，手汗症是由于交感神经系统的过度激活导致外分泌腺大量分泌所致[4-5]。在过去的几年中，各种无创或微创的治疗手汗症的方法被相继报道[6-10]，其中胸腔镜下双侧交感神经切断术，被公认为疗效最为切实，相对微创的治疗方法，且在临床被大量应用[11-14]。胸腔镜下双侧交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）目前均于全身麻醉下进行手术，需要行气管内插管，手术需要2～3个小切口建立操作通道。此技术已相对成熟，对于此术式的改进相对较少。近些年，可弯胸腔内窥镜被广泛应用于胸膜疾病的诊断与治疗[15]，可在患者清醒状态下进行各种操作，术中营造人工气胸，为各种操作提供了空间和可能性，且患者一般可较好耐受。监护麻醉（monitored anesthesia care，MAC）是指在局部麻醉或未用麻醉进行操作时，为克服由于手术引起的不适和心理的恐惧，根据患者的情况和需要辅用一些静脉镇静催眠药物以抗焦虑、镇静及强化镇痛，进行适度支持和处理的过程。监护麻醉已广泛应用于临床工作中，主要使用在眼耳鼻喉科的手术治疗。第二军医大学附属长征医院胸外科使用可弯胸腔内窥镜，于麻醉监护下行局部麻醉双侧交感神经切断术治疗手汗症23例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年3月至2013年3月，共23例患者就诊于我院手汗症专病门诊，并诊断为重度原发性手汗症，患者接受了局部麻醉复合监护麻醉下可弯胸腔内窥镜下双侧交感神经切断术。其中男10例、女13例，年龄17～32（25.6±7.2）岁。患者术前行常规心电图、血常规、肝肾功能、肺功能、胸部正位X线片等检查，排除手术禁忌证。患者术前均被详细告知手术经过及可能出现的问题，并签署手术知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 监护麻醉与局部麻醉
本手术在患者清醒状态下完成，手术由专业麻醉医师行麻醉监护，对患者的心率、血压、氧饱和度及精神状态等进行监护。术中如患者出现明显疼痛不适，紧张焦虑等情况，麻醉医师可选择静脉给予镇静类药物以及少量镇痛药物，以使患者能配合手术。术中监护麻醉要求镇静程度不宜过深，术中可随时唤醒，保留正常保护性反射。如患者仍然无法耐受，为防止不良事件发生，则可静脉少量给予麻醉药物如丙泊酚等，使患者失去意识完成手术。
1.2.2 手术方法
患者取半卧位，双上肢外展，暴露双侧腋窝。予鼻导管或者面罩吸氧，麻醉医师检测患者生命体征（心率、血压、氧饱和度等）。常规消毒铺巾后，取双侧腋窝胸大肌后缘第3肋间，使用2%利多卡因行表皮至肋间浸润麻醉。尖刀做0.5 cm小切口，置入直径为0.5 cm的胸腔内窥镜操作鞘，150～200 ml空气注入胸腔以营造人工气胸。自操作鞘内（剪取橡皮手套一指，套在操作鞘口，并戳一小孔，供内窥镜出入，同时起到封闭胸腔，避免纵隔摆动的作用）置入可弯胸腔内窥镜（Olympus LTF-240，Tokyo Japan），暴露双侧交感神经链。使用胸腔内窥镜下注射针，以2%利多卡因行T3或者T4胸交感神经链浸润麻醉后，以胸腔内窥镜电灼器（Olympus PSD-20，Tokyo Japan）予以切断。需完全切断交感神经链，并电灼至第3或第4肋骨骨膜，并向肋骨外侧电灼1～2 cm以切断Kuntz纤维。同时与患者沟通，明确手汗情况，询问患者手部是否温热，麻醉医师可协助完成。胸腔内窥镜连接负压装置，缓慢退出胸腔镜的同时，直视下使用负压吸引，吸尽胸腔内残气，使肺组织复张，然后退出，缝合切口。考虑患者大多为右力手，手术先行右侧，再行左侧。部分患者因情绪紧张，或者胸膜刺激不适感较难耐受，予以右美托咪定0.6μg/(kg.min)静脉泵入。手术相关器械见图 1。
图1
手术相关器械
注：A：可弯胸腔内窥镜，红色箭头示操作通道；B：术中使用可弯曲内窥镜下注射针；C、D：术中所用操作鞘，蓝色箭头示术中套在操作鞘上的橡皮手套的内窥镜入口。
2 结果
全组患者均能耐受手术操作，手术均在局部麻醉下完成，未行气管内插管，手术时间30～40（36.4±5.2）min。患者术中生命体征平稳，无心律失常、低氧血症，无术中转气管内插管全身麻醉病例。患者均诉术中无痛觉或轻微痛觉，右美托咪定0.6μg/(kg.min)静脉泵入可明显缓解患者紧张情绪，协助完成手术，无1例使用丙泊酚，23例患者均在清醒状态下完成手术。手汗症症状随交感神经切断后立即消失，术侧手掌立即温热干燥，且能与患者沟通，治疗效果易于观察和控制。术后第1 d常规胸部正位X线片检查，无1例出现气胸表现，术后第2 d均出院。患者术后3个月至门诊随访，此后行电话随访1年以上（中位时间：14个月），4例患者在术后1周出现手汗症症状反跳，未经任何处理，1周后症状自行消失，未再复发。22例患者无代偿性多汗，无Horner’s综合征及术后血胸等并发症。1例患者在右侧手术成功后，因左侧胸腔粘连，暴露交感神经困难，术中与患者沟通，决定暂不转行全身麻醉胸腔镜治疗，术后随访保持右手无汗，左手有汗，并随访至今，手术治疗效果切实。患者随访过程中均表示术中存在疼痛，但均可耐受，且术后无继续疼痛感，术后不影响正常生活。患者平均住院费用5 686（5 400～6 020）元。
3 讨论
手汗症是一种由于手部汗腺分泌量大于实际生理需求的功能障碍而导致的疾病。重度手汗症可能影响患者专业工作和情感生活，最终导致心理疾患。对于重度手汗症，保守治疗往往是无效的[16-17]。在胸腔镜尚未出现前，开胸手术是治疗原发性手汗症的唯一手术治疗方式[18-20]，随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜下交感神经链切断术因其微创美观，疼痛较轻，住院时间明显缩短，明显降低手术风险等优势，已经成为原发性手汗症手术治疗的标准术式[21-23]。手术方式几经改进后，已从刚开始的3孔法演变至单孔下即可完成。传统胸腔镜手术需要2～3个操作孔，且需要在气管内插管全身麻醉条件下完成。虽然此术式已经被广泛接受，但气管内插管所带来的术后肺部并发症及患者咽痛不适，以及高昂的麻醉费用，使患者更能接受在局部麻醉下进行手术治疗。应用可弯胸腔内窥镜完成双侧交感神经切断术，不仅使在局部麻醉下进行手术成为可能，同时也满足了患者对美观的要求。
局部麻醉复合监护麻醉（MAC）现已广泛用于临床手术中，尤其是在眼耳鼻喉科手术中[24]，但局部麻醉下鼻内窥镜手术要求镇静、镇痛，还能降低血压，对麻醉提出了更高的要求。右美托咪定作为新型α2受体激动剂，具有清醒镇静、镇痛、降压的作用[25]。早在2001年Berkenstadt等[26]就将监护麻醉应用于清醒开颅手术，术中与患者进行交流，更好地恢复神经功能。研究[27]显示，监护麻醉对于神经外科和眼耳鼻喉科手术，麻醉效果良好，无术中不良记忆和术后精神创伤。术中能和患者进行交流是监护麻醉的一个巨大优势，现将局部麻醉复合监护麻醉用于胸外科局部麻醉胸腔镜手术同样适用。术中右旋美托咪啶提供了清醒镇静、镇痛，使得手术能正常进行，且因为患者术中痛觉并不明显，消毒铺巾后患者不会目睹操作，所以对患者不会造成心理创伤，不影响日后生活。
本研究中，局部麻醉复合监护麻醉可弯胸腔内窥镜下双侧交感神经切断术，避免了气管内插管和大量全身麻醉药物的使用，从而使患者得到更快的恢复，术后第2 d即可出院，使患者更早出院回归原有生活。术中患者无痛觉或者轻微痛觉，右美托咪定0.6μg/(kg.min)静脉泵入可以明显缓解患者紧张，协助完成手术。患者可能因为紧张、疼痛或者胸膜刺激出现明确痛觉或者剧烈咳嗽，此时将明显影响手术操作，对患者进行安慰并且同时使用右美托咪定，可以有效缓解患者紧张情绪，使患者更好地配合手术，并更快完成手术操作。手汗症症状随交感神经切断后立即消失，术侧手掌立即温热干燥，且因患者清醒，术中能与患者沟通，治疗效果易于观察和控制。本研究中22例患者无代偿性多汗，无Horner’s综合征及术后血胸等并发症。1例患者在右侧手术成功后，因左侧胸腔粘连，暴露交感神经困难，术中与患者沟通，决定暂不转全身麻醉胸腔镜治疗，术后保持右手无汗，左手有汗，并随访至今。
研究中所采用的局部麻醉复合监护麻醉技术，已经在临床中被广泛使用，是比较成熟的技术，结合可弯曲胸腔镜，能在患者安全清醒的情况下，完成手汗症的手术治疗。术中可与患者进行交流，明确症状缓解或消除情况，根据具体情况可增大交感神经链的电灼范围，确保手术疗效，就这一点上较全身麻醉手术有明显优势。同时常规胸腔镜手术需要每侧各做2个切口（胸腔镜、操作器），需要破坏2个肋间结构，而可弯曲胸腔镜内含有操作通道（外直径0.5 cm），使手术可在单孔下完成，减少了对胸壁的损伤，术后恢复更快，疼痛更小。同时皮肤使用皮内缝合，术后疤痕几乎不能辨认，且位于腋下，复合微创和美观的要求，深受年轻女性患者认可（图 2）。
图2
术后手术切口
注：图为患者术后手术切口，皮内缝合后几乎不留痕迹
一般进行手汗症手术治疗需要在全身麻醉下进行，需要使用麻醉诱导药物，麻醉肌松药等静脉麻醉药物，并需要进行气管内插管，对患者有一定损伤，同时价格一般在5 000～7 000元左右。而局部麻醉下进行手术，不仅避免了麻醉药物的使用和气管内插管，也大大节约了费用，2支利多卡因不足1元，术中使用的右美托咪定等镇静药物，价格也在200元以内，大大降低了手术所需费用。全身麻醉下双侧交感神经切断术需要10 000～12 000元，现在麻醉监护下局部麻醉手术出院时患者费用一般在5 000～6 000元，大大降低了治疗费用。
研究[28]显示，胸腔镜下交感神经链切断术治疗原发性手汗症手术失败发生率为0.37%，远期复发率约2%。Kao等[29]报道手术治疗后1年内复发率为1%左右，其后3年内复发率小于3%。Herbst等[30]报道，对480例患者进行中位时间14.6年的随访，复发率为1.5%。研究[31]证明，术后复发与忽视Kuntz纤维的存在密切相关。本研究对23例患者进行了平均14个月的随访，无一例复发，因患者例数尚少，尚不能进行比较，但术中常规充分电灼离断Kuntz纤维也应是无复发的重要原因。
局部麻醉复合监护麻醉可弯胸腔内窥镜下双侧交感神经切断术为一种治疗手汗症的新术式，具有安全有效、微创美观、经济实用的优点。但开展时间尚短，病例数较少，随访时间短。在今后的临床工作中，可进一步改进手术治疗细节，制定此术式治疗规范，增加病例数，延长随访时间，进一步验证其疗效。
