引用本文： 刘高华, 王小勇, 詹福生, 唐小军. 食管癌术后不同营养方式对肝功能的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(5): 459-462. doi: 10.7507/1007-4848.20150120 复制
食管癌手术复杂、时间长、创伤大，手术对消化系统解剖结构和生理功能影响明显。因此，肝功能异常是食管癌术后的常见现象[1-2]。严重的肝功能异常将影响肝脏蛋白合成和解毒功能，导致术后低蛋白血症并影响组织愈合，从而增加吻合口瘘、肺部感染等并发症的发生率。因此，减轻术后肝功能损伤、促进肝功能早期恢复具有重要的临床意义。营养支持治疗是重大手术或严重创伤患者治疗的重要组成部分，对病情的转归具有决定作用[3-5]。食管癌术后7～10 d不能正常经口进食，需要其他途径的营养支持治疗，包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN），这两种营养途径各有优势和局限性，需根据患者的不同病情合理应用[6-7]。不同营养途径对患者肝功能的恢复可能具有不同作用[8-9]。本研究旨在探讨肠内营养和全胃肠外营养对食管癌患者术后肝功能的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2012年2月至2014年12月，泸州医学院附属医院胸心外科施行食管癌（或贲门癌）切除术160例，根据不同医疗组将患者分成肠内营养组（EN组，n=80）和全胃肠外营养（TPN组，n=80），所有患者术前常规行头、胸、腹增强CT、骨扫描排除远处转移。两组患者均无肝硬化、慢性肝炎病史，血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）和总胆红素（total bilirubin，TB）水平均在正常范围。同时完善肺功能、心电图及其他各项血液学检查，排除心、肺、肾等重要器官功能明显异常及糖尿病等代谢性疾病。全组食管癌均为鳞癌，贲门癌均为腺癌。两组患者在性别、年龄、手术方式、手术时间、术中失血量和病程分期等临床特征方面差异均无统计学意义，见表 1。
表1
两组患者临床资料（例/1.2 方法
1.2.1 术后营养支持方法
EN组术中将鼻-空肠营养管远端置于Treitz韧带以远约10～15 cm的空肠上段，术后第1 d（约术后16～20 h开始）经鼻肠管滴注肠内营养混悬液（能全力，荷兰Nutricia公司）500 ml，速度60～80 ml/h，并静脉滴注脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖溶液等液体，按25 kcal /（kg.d）补足所需热量及水、电解质、氨基酸等营养物质；第2 d增加能全力500 ml，即上午、下午各管喂500 ml，速度100～150 ml/h，同时相应减少静脉补液量；术后第3 d开始，在经鼻肠管管喂能全力的间歇期，用注射器管喂牛奶、稀米糊、菜汤、果汁等流质饮食，根据患者情况每次150～250 ml，每天4～6次；同时，除静脉使用抗生素或其他药物以外，停止静脉补液。TPN组将50%葡萄糖、10%葡萄糖、30%脂肪乳（华瑞制药）、复方氨基酸（华瑞制药）、水溶性维生素和脂溶性维生素各1支（华瑞制药）、微量元素注射液（安达美和格林福斯各1支，华瑞制药），用3 L袋配制成全合一营养液，并按胰岛素∶糖=1∶8加入常规胰岛素，经外周静脉滴注。按25～30 kcal /（kg.d）补充热量，按非蛋白热卡∶氮=150∶1补充氨基酸。术后第2 d、术后第7 d清晨复查肝功能（血清ALT、ALB、PA、TB浓度等）及血常规。ALB低于35 g/L者输注20%人血白蛋白50 ml（10 g），低于30 g者输注20%人血白蛋白100 ml（20 g），其余术后治疗按常规处理。
1.2.2 监测指标
（1）术后主要并发症发生率，包括吻合口瘘、肺部感染、手术切口感染；（2）术后第2 d、术后第7 d肝功能指标，包括血清ALB、PA、TB和ALT。30 g/L≤ALB < 35 g/L为轻度异常，ALB < 30 g/L为显著异常；40 g/L≤ALT < 80 g/L为轻度异常，ALT > 80 g/L为显著异常；100 mg/L≤PA < 150 mg/L为轻度异常，PA < 100 mg/L为显著异常；20μmol/L≤TB < 30μmol/L为轻度异常，TB≥30μmol/L为重度异常；分析两组患者术后第2 d和第7 d上述肝功能指标异常率及异常程度的差异。
1.3 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 术后主要并发症发生率比较
两组均无手术死亡病例；EN组术后吻合口瘘、肺部感染和切口感染发生率分别为5.0%（4/80），16.3%（13/80）和3.8%（3/80），TPN组分别为3.8%（3/80）、13.8%（11/80）和5.0%（4/80）；两组患者术后主要并发症发生率差异均无统计学意义，见表 2。
表2
两组患者术后主要并发症发生率比较[例（%）]
2.2 术后肝功能比较
术后第2 d，EN组和TPN组均有部分患者出现血清ALB和PA降低，多数患者为轻度降低，两组患者的ALB和PA异常率和异常程度差异均无统计学意义（P > 0.05）；与此相似，EN组和TPN组ALT和TB异常率和异常程度差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 3；术后第7 d，EN组患者ALB、PA、ALT和TB异常率和异常程度低于TPN组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 4。
表3
两组患者术后第2 d肝功能指标比较（例）
表4
EN和TPN组患者术后第7 d肝功能指标比较（例）
3 讨论
食管癌切除手术涉及胸腔和腹腔，创伤大、手术时间长，容易产生严重炎症反应，导致多器官功能异常。食管癌术后肝功能异常将导致肝脏合成和解毒等能力减退，影响术后恢复，并可能增加术后吻合口瘘、切口感染等并发症发生率。有研究[9-10]发现，食管癌术后不同营养支持方式对肝功能有影响。本研究发现术后第2 d，无论是EN组还是TPN组中，血浆ALB和PA降低以及ALT和TB升高均是常见现象，且两组差异无统计学意义，提示此时肝功能异常是手术创伤以及术后高分解代谢的必然结果，与术后营养支持方式无关。术后第7 d，两组患者各项肝功能指标异常率和异常程度均较术后第2 d有所改善，提示EN、PN均能促进患者肝功能恢复。组间比较结果显示，术后第7 d EN组患者的ALB和PA异常率和异常程度低于PN组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示术后肠内营养更有利于肝脏合成蛋白，其机制可能与肠内营养更符合营养物摄入的正常途径；而且，由于EN组患者可以根据自身消化、吸收情况，随时管喂各种流质饮食，获得更加充分、并接近于正常进食状态的营养物质，从而更有利于肝脏合成蛋白[11-12]。本研究还观察到，与术后第2 d相比较，术后第7 d EN组和TPN组患者ALT均有所改善，但EN组改善程度高于TPN组；同时，EN组术后第7 d TB异常情况较术后第2 d也明显改善，而TPN组术后第7 d的TB异常较术后第2 d有所加重，其异常率和异常程度也显著高于EN组。这一现象提示食管癌术后肠内营养更有利于术后肝脏损伤的修复，其机制可能有：（1）肠内营养能有效刺激胃肠道的分泌和运动功能，并刺激胆道系统功能，促进胆汁排泄；（2）肠内营养能使促进肠道及肝脏的血循环，增加血流量，从而促进因术后缺血、缺氧导致的肝脏损伤的修复；（3）肠内营养还可以减少肠道菌群失调和移位，降低内毒素的产生和吸收，从而降低肠道细菌及内毒素对肝功能的损害[13-14]。而肠外营养液可能由于部分营养成分不平衡，配方中某些成分可能因为脂质过氧化导致肝细胞线粒体损伤或氧化损伤而导致肝功能异常[15-17]，而且，由于缺乏食物对肠道和胆道系统的刺激作用，容易发生胆汁淤积，从而导致高胆红素血症。
综上所述，食管癌术后肠内营养可促进肝脏合成蛋白，减轻术后肝功能损害，对食管癌患者术后恢复具有积极意义。
食管癌手术复杂、时间长、创伤大，手术对消化系统解剖结构和生理功能影响明显。因此，肝功能异常是食管癌术后的常见现象[1-2]。严重的肝功能异常将影响肝脏蛋白合成和解毒功能，导致术后低蛋白血症并影响组织愈合，从而增加吻合口瘘、肺部感染等并发症的发生率。因此，减轻术后肝功能损伤、促进肝功能早期恢复具有重要的临床意义。营养支持治疗是重大手术或严重创伤患者治疗的重要组成部分，对病情的转归具有决定作用[3-5]。食管癌术后7～10 d不能正常经口进食，需要其他途径的营养支持治疗，包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN），这两种营养途径各有优势和局限性，需根据患者的不同病情合理应用[6-7]。不同营养途径对患者肝功能的恢复可能具有不同作用[8-9]。本研究旨在探讨肠内营养和全胃肠外营养对食管癌患者术后肝功能的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2012年2月至2014年12月，泸州医学院附属医院胸心外科施行食管癌（或贲门癌）切除术160例，根据不同医疗组将患者分成肠内营养组（EN组，n=80）和全胃肠外营养（TPN组，n=80），所有患者术前常规行头、胸、腹增强CT、骨扫描排除远处转移。两组患者均无肝硬化、慢性肝炎病史，血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）和总胆红素（total bilirubin，TB）水平均在正常范围。同时完善肺功能、心电图及其他各项血液学检查，排除心、肺、肾等重要器官功能明显异常及糖尿病等代谢性疾病。全组食管癌均为鳞癌，贲门癌均为腺癌。两组患者在性别、年龄、手术方式、手术时间、术中失血量和病程分期等临床特征方面差异均无统计学意义，见表 1。
表1
两组患者临床资料（例/1.2 方法
1.2.1 术后营养支持方法
EN组术中将鼻-空肠营养管远端置于Treitz韧带以远约10～15 cm的空肠上段，术后第1 d（约术后16～20 h开始）经鼻肠管滴注肠内营养混悬液（能全力，荷兰Nutricia公司）500 ml，速度60～80 ml/h，并静脉滴注脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖溶液等液体，按25 kcal /（kg.d）补足所需热量及水、电解质、氨基酸等营养物质；第2 d增加能全力500 ml，即上午、下午各管喂500 ml，速度100～150 ml/h，同时相应减少静脉补液量；术后第3 d开始，在经鼻肠管管喂能全力的间歇期，用注射器管喂牛奶、稀米糊、菜汤、果汁等流质饮食，根据患者情况每次150～250 ml，每天4～6次；同时，除静脉使用抗生素或其他药物以外，停止静脉补液。TPN组将50%葡萄糖、10%葡萄糖、30%脂肪乳（华瑞制药）、复方氨基酸（华瑞制药）、水溶性维生素和脂溶性维生素各1支（华瑞制药）、微量元素注射液（安达美和格林福斯各1支，华瑞制药），用3 L袋配制成全合一营养液，并按胰岛素∶糖=1∶8加入常规胰岛素，经外周静脉滴注。按25～30 kcal /（kg.d）补充热量，按非蛋白热卡∶氮=150∶1补充氨基酸。术后第2 d、术后第7 d清晨复查肝功能（血清ALT、ALB、PA、TB浓度等）及血常规。ALB低于35 g/L者输注20%人血白蛋白50 ml（10 g），低于30 g者输注20%人血白蛋白100 ml（20 g），其余术后治疗按常规处理。
1.2.2 监测指标
（1）术后主要并发症发生率，包括吻合口瘘、肺部感染、手术切口感染；（2）术后第2 d、术后第7 d肝功能指标，包括血清ALB、PA、TB和ALT。30 g/L≤ALB < 35 g/L为轻度异常，ALB < 30 g/L为显著异常；40 g/L≤ALT < 80 g/L为轻度异常，ALT > 80 g/L为显著异常；100 mg/L≤PA < 150 mg/L为轻度异常，PA < 100 mg/L为显著异常；20μmol/L≤TB < 30μmol/L为轻度异常，TB≥30μmol/L为重度异常；分析两组患者术后第2 d和第7 d上述肝功能指标异常率及异常程度的差异。
1.3 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 术后主要并发症发生率比较
两组均无手术死亡病例；EN组术后吻合口瘘、肺部感染和切口感染发生率分别为5.0%（4/80），16.3%（13/80）和3.8%（3/80），TPN组分别为3.8%（3/80）、13.8%（11/80）和5.0%（4/80）；两组患者术后主要并发症发生率差异均无统计学意义，见表 2。
表2
两组患者术后主要并发症发生率比较[例（%）]
2.2 术后肝功能比较
术后第2 d，EN组和TPN组均有部分患者出现血清ALB和PA降低，多数患者为轻度降低，两组患者的ALB和PA异常率和异常程度差异均无统计学意义（P > 0.05）；与此相似，EN组和TPN组ALT和TB异常率和异常程度差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 3；术后第7 d，EN组患者ALB、PA、ALT和TB异常率和异常程度低于TPN组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 4。
表3
两组患者术后第2 d肝功能指标比较（例）
表4
EN和TPN组患者术后第7 d肝功能指标比较（例）
3 讨论
食管癌切除手术涉及胸腔和腹腔，创伤大、手术时间长，容易产生严重炎症反应，导致多器官功能异常。食管癌术后肝功能异常将导致肝脏合成和解毒等能力减退，影响术后恢复，并可能增加术后吻合口瘘、切口感染等并发症发生率。有研究[9-10]发现，食管癌术后不同营养支持方式对肝功能有影响。本研究发现术后第2 d，无论是EN组还是TPN组中，血浆ALB和PA降低以及ALT和TB升高均是常见现象，且两组差异无统计学意义，提示此时肝功能异常是手术创伤以及术后高分解代谢的必然结果，与术后营养支持方式无关。术后第7 d，两组患者各项肝功能指标异常率和异常程度均较术后第2 d有所改善，提示EN、PN均能促进患者肝功能恢复。组间比较结果显示，术后第7 d EN组患者的ALB和PA异常率和异常程度低于PN组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示术后肠内营养更有利于肝脏合成蛋白，其机制可能与肠内营养更符合营养物摄入的正常途径；而且，由于EN组患者可以根据自身消化、吸收情况，随时管喂各种流质饮食，获得更加充分、并接近于正常进食状态的营养物质，从而更有利于肝脏合成蛋白[11-12]。本研究还观察到，与术后第2 d相比较，术后第7 d EN组和TPN组患者ALT均有所改善，但EN组改善程度高于TPN组；同时，EN组术后第7 d TB异常情况较术后第2 d也明显改善，而TPN组术后第7 d的TB异常较术后第2 d有所加重，其异常率和异常程度也显著高于EN组。这一现象提示食管癌术后肠内营养更有利于术后肝脏损伤的修复，其机制可能有：（1）肠内营养能有效刺激胃肠道的分泌和运动功能，并刺激胆道系统功能，促进胆汁排泄；（2）肠内营养能使促进肠道及肝脏的血循环，增加血流量，从而促进因术后缺血、缺氧导致的肝脏损伤的修复；（3）肠内营养还可以减少肠道菌群失调和移位，降低内毒素的产生和吸收，从而降低肠道细菌及内毒素对肝功能的损害[13-14]。而肠外营养液可能由于部分营养成分不平衡，配方中某些成分可能因为脂质过氧化导致肝细胞线粒体损伤或氧化损伤而导致肝功能异常[15-17]，而且，由于缺乏食物对肠道和胆道系统的刺激作用，容易发生胆汁淤积，从而导致高胆红素血症。
综上所述，食管癌术后肠内营养可促进肝脏合成蛋白，减轻术后肝功能损害，对食管癌患者术后恢复具有积极意义。
