引用本文： 艾斯卡尔, 李俊红, 张明明, 木拉提, 艾克热木, 伊力哈木. 经肺动脉内补片修补术治疗动脉导管未闭的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(5): 500-501. doi: 10.7507/1007-4848.20150129 复制
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是常见的先天性心脏病之一，大约占先天性心脏病的7%～10%[1]，成年患者中，未闭导管的管壁往往有不同程度的粥样变，个别甚至出现钙化斑块，给手术治疗增加困难[2]，然而PDA常合并其它心脏畸形。手术治疗分为分期或同期手术。同期手术可采用动脉导管结扎、动脉导管缝合、肺动脉切开缝合动脉导管等方法[3-4]。对于对一些粗大型、窗型、瘤样扩张且并发肺动脉高压的PDA如在非体外循环下手术危险性大，因为患者常合并多种病变，如肺动脉高压、动脉导管处有钙化、动脉导管瘤样扩张等[5]，易发生导管再通及动脉导管破裂出血等并发症，死亡率可高达31%以上[6]。对于这类型的PDA采取体外循环下经肺动脉闭合导管内口则相对较为安全，可避免导管破裂出血。2009年10月至2013年6月在我院采用常温体外循环辅助下经肺动脉前壁切开，用Foley气囊导管堵住PDA开口直视下行补片修补术治疗62例粗大型PDA患者，取得较好的临床效果，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者共62例，术前均行超声心动图、心脏及大血管CT及三维重建检查，均明确诊断为动脉导管未闭，其中男45例、女17例，年龄24.3（18～35）岁。主要临床表现：活动后心悸、气促及易患上呼吸道感染等。查体：胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅱ～Ⅳ/6级连续性机械样杂音或单纯收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，合并室间隔缺损胸骨左缘第3、第4肋间可闻及收缩期杂音。术前超声心动图及CT检查均提示PDA存在，其中单纯PDA 45例，合并室间隔缺损9例、房间隔缺损6例、感染性心内膜炎2例（伴有肺动脉赘生物形成1例），均有不同程度的肺动脉压力增高，肺动脉收缩压45～76（56±11）mm Hg。
1.2 手术方法
全组患者均采用气管内插管静脉复合全身麻醉下进行，胸部前正中切口，全身肝素化后，常规建立体外循环，不降温，不阻断升主动脉，在肺动脉计划切口两侧各缝1针牵引线，降低体外循环流量至50 ml/min左右时迅速纵行切开肺动脉前壁，用食指尖堵住动脉导管开口，选用略小于未闭导管直径的Foley气囊导管（14号～16号）置入降主动脉。气囊导管内注入无菌水5 ml，轻拉Foley气囊导管，从主动脉侧阻断PDA分流，恢复体外循环流量。均采用涤纶补片连续缝合修补，在完成最后1针打结时，抽出气囊导管内盐水，迅速拔管，检查无漏血，缝合肺动脉前壁切口。若合并其它心内畸形则根据需要选择心脏切口同期进行矫正。
2 结果
全组病例无早期死亡，术中体外循环时间（40.78±11.03）min，住院时间（12.55±8.41）d，合并心内畸形均获得满意矫正，术后出现低心排血量综合征2例、不同程度的高血压8例，经积极治疗后均痊愈出院。本组无灌注肺、气栓、喉返神经损伤、肺动脉高压危象等并发症的发生。通过电话及门诊随访56例，失访6例，失访率9.68%，随访时间2～18（11±5）个月，无1例死亡，复查心脏超声未见残余分流。
3 讨论
动脉导管未闭是常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的7%～10%，成人PDA病程长，均有不同程度的左心室功能损害、肺动脉高压、肺小动脉内膜增生和管壁增厚等病理生理改变，可导致充血性心力衰竭及反复的肺部感染，因此一经确诊若无手术禁忌证应及时手术治疗[7]。采用非体外、体外循环下PDA缝扎术及介入封堵术治疗均能获得良好的手术效果[8-9]，然而部分PDA合并肺动脉高压、瘤样扩张、钙化、感染性心内膜炎、结扎后再通或其它心内畸形患者，在体外循环辅助下行PDA缝扎或补片修补术，可有效避免术后残余分流、导管再通及破裂大出血的风险，降低死亡率。
本组62例均为成人粗大型PDA患者，均合并不同程度的肺动脉高压，部分合并其它心内畸形，故术中决定在常温体外循环辅助下经肺动脉前壁切开，用Foley气囊导管堵住PDA开口直视下行补片修补术，该术式相对于通常采用的体外循环下深低温低流量技术有较多优势：常温环境避免了深低温对心脏和机体的冷损害；术中PDA的血流被阻断并保持常规流量灌注，主、肺动脉存在压力顺差，空气不易经PDA进入主动脉而形成栓塞；术中可检查是否有残余漏，避免术后发生残余分流；术中不阻断升主动脉，避免了心肌缺血/再灌注损伤[10]；术中不需要等待降、复温，缩短了体外循环时间及手术时间；如果合并其它心内畸形时可同期进行矫正。本组术后均无灌注肺、气栓、喉返神经损伤、肺动脉高压危象等并发症的发生。
术后血压升高是PDA术后主要并发症之一，林贵宪等[11]研究显示其发生率为16%，可能与PDA术后分流被阻断，左心室排血全部进入体循环，血容量突然增加，血压升高；左向右分流被阻断后，神经体液调节暂时紊乱致使体内儿茶酚胺增加，也可导致血压升高。血压升高的幅度与动脉导管直径成正比，以舒张压升高较明显，多为一过性。但若未及时处理易导致导管修补处撕裂和高血压脑病的发生。本组术后出现不同程度的高血压8例，给予硝普钠、硝酸甘油、卡托普利片等药物对症治疗2～10 d后血压逐渐恢复正常。
因此，我们认为常温体外循环辅助心脏跳动下应用Foley气囊导管堵住PDA直视下行补片修补术，明显缩短了体外循环时间及手术时间，避免了深低温、低流量对全身的损害，降低了术后并发症的发生率，是一种较为安全有效的手术方法。
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是常见的先天性心脏病之一，大约占先天性心脏病的7%～10%[1]，成年患者中，未闭导管的管壁往往有不同程度的粥样变，个别甚至出现钙化斑块，给手术治疗增加困难[2]，然而PDA常合并其它心脏畸形。手术治疗分为分期或同期手术。同期手术可采用动脉导管结扎、动脉导管缝合、肺动脉切开缝合动脉导管等方法[3-4]。对于对一些粗大型、窗型、瘤样扩张且并发肺动脉高压的PDA如在非体外循环下手术危险性大，因为患者常合并多种病变，如肺动脉高压、动脉导管处有钙化、动脉导管瘤样扩张等[5]，易发生导管再通及动脉导管破裂出血等并发症，死亡率可高达31%以上[6]。对于这类型的PDA采取体外循环下经肺动脉闭合导管内口则相对较为安全，可避免导管破裂出血。2009年10月至2013年6月在我院采用常温体外循环辅助下经肺动脉前壁切开，用Foley气囊导管堵住PDA开口直视下行补片修补术治疗62例粗大型PDA患者，取得较好的临床效果，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者共62例，术前均行超声心动图、心脏及大血管CT及三维重建检查，均明确诊断为动脉导管未闭，其中男45例、女17例，年龄24.3（18～35）岁。主要临床表现：活动后心悸、气促及易患上呼吸道感染等。查体：胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅱ～Ⅳ/6级连续性机械样杂音或单纯收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，合并室间隔缺损胸骨左缘第3、第4肋间可闻及收缩期杂音。术前超声心动图及CT检查均提示PDA存在，其中单纯PDA 45例，合并室间隔缺损9例、房间隔缺损6例、感染性心内膜炎2例（伴有肺动脉赘生物形成1例），均有不同程度的肺动脉压力增高，肺动脉收缩压45～76（56±11）mm Hg。
1.2 手术方法
全组患者均采用气管内插管静脉复合全身麻醉下进行，胸部前正中切口，全身肝素化后，常规建立体外循环，不降温，不阻断升主动脉，在肺动脉计划切口两侧各缝1针牵引线，降低体外循环流量至50 ml/min左右时迅速纵行切开肺动脉前壁，用食指尖堵住动脉导管开口，选用略小于未闭导管直径的Foley气囊导管（14号～16号）置入降主动脉。气囊导管内注入无菌水5 ml，轻拉Foley气囊导管，从主动脉侧阻断PDA分流，恢复体外循环流量。均采用涤纶补片连续缝合修补，在完成最后1针打结时，抽出气囊导管内盐水，迅速拔管，检查无漏血，缝合肺动脉前壁切口。若合并其它心内畸形则根据需要选择心脏切口同期进行矫正。
2 结果
全组病例无早期死亡，术中体外循环时间（40.78±11.03）min，住院时间（12.55±8.41）d，合并心内畸形均获得满意矫正，术后出现低心排血量综合征2例、不同程度的高血压8例，经积极治疗后均痊愈出院。本组无灌注肺、气栓、喉返神经损伤、肺动脉高压危象等并发症的发生。通过电话及门诊随访56例，失访6例，失访率9.68%，随访时间2～18（11±5）个月，无1例死亡，复查心脏超声未见残余分流。
3 讨论
动脉导管未闭是常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的7%～10%，成人PDA病程长，均有不同程度的左心室功能损害、肺动脉高压、肺小动脉内膜增生和管壁增厚等病理生理改变，可导致充血性心力衰竭及反复的肺部感染，因此一经确诊若无手术禁忌证应及时手术治疗[7]。采用非体外、体外循环下PDA缝扎术及介入封堵术治疗均能获得良好的手术效果[8-9]，然而部分PDA合并肺动脉高压、瘤样扩张、钙化、感染性心内膜炎、结扎后再通或其它心内畸形患者，在体外循环辅助下行PDA缝扎或补片修补术，可有效避免术后残余分流、导管再通及破裂大出血的风险，降低死亡率。
本组62例均为成人粗大型PDA患者，均合并不同程度的肺动脉高压，部分合并其它心内畸形，故术中决定在常温体外循环辅助下经肺动脉前壁切开，用Foley气囊导管堵住PDA开口直视下行补片修补术，该术式相对于通常采用的体外循环下深低温低流量技术有较多优势：常温环境避免了深低温对心脏和机体的冷损害；术中PDA的血流被阻断并保持常规流量灌注，主、肺动脉存在压力顺差，空气不易经PDA进入主动脉而形成栓塞；术中可检查是否有残余漏，避免术后发生残余分流；术中不阻断升主动脉，避免了心肌缺血/再灌注损伤[10]；术中不需要等待降、复温，缩短了体外循环时间及手术时间；如果合并其它心内畸形时可同期进行矫正。本组术后均无灌注肺、气栓、喉返神经损伤、肺动脉高压危象等并发症的发生。
术后血压升高是PDA术后主要并发症之一，林贵宪等[11]研究显示其发生率为16%，可能与PDA术后分流被阻断，左心室排血全部进入体循环，血容量突然增加，血压升高；左向右分流被阻断后，神经体液调节暂时紊乱致使体内儿茶酚胺增加，也可导致血压升高。血压升高的幅度与动脉导管直径成正比，以舒张压升高较明显，多为一过性。但若未及时处理易导致导管修补处撕裂和高血压脑病的发生。本组术后出现不同程度的高血压8例，给予硝普钠、硝酸甘油、卡托普利片等药物对症治疗2～10 d后血压逐渐恢复正常。
因此，我们认为常温体外循环辅助心脏跳动下应用Foley气囊导管堵住PDA直视下行补片修补术，明显缩短了体外循环时间及手术时间，避免了深低温、低流量对全身的损害，降低了术后并发症的发生率，是一种较为安全有效的手术方法。