引用本文： 房磊, 王云, 马彦敏, 纳丽莎, 李明亮. 二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全患者的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(6): 536-539. doi: 10.7507/1007-4848.20150137 复制
二尖瓣成形术已经取代二尖瓣置换术成为治疗瓣膜黏液样退行性病变、先天性二尖瓣病变、barlow综合征的主要术式，但瓣膜置换术的使用仍十分普遍，尤其在复杂或累及前叶的病变患者中[1-2]，且二尖瓣修复率与外科医师经验及医疗机构相关[3]。采用多种复合技术进行二尖瓣修复的整体策略对二尖瓣瓣膜关闭不全行“尊重瓣叶”成形术有保留完善的二尖瓣复合体结构的特点，术后有较好的左心功能、较小的血栓形成概率，较高的生活质量等优点，其远期疗效及生存率均明显优于二尖瓣置换术[4]。我们回顾性分析了2010年1月至2014年6月在我院心脏中心心脏大血管外科行二尖瓣成形术的患者手术方法及临床疗效，总结经验方法，为临床提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组47例患者均术前超声心动图诊断为二尖瓣关闭不全，术前超声心动图提示：二尖瓣反流量中度15例，中度至重度20例，重度12例。其中男36例、女11例，年龄10个月至65岁，平均年龄（42.38±15.27）岁。50岁以上患者术前均行冠状动脉造影检查。术前患者均有活动后心悸、气促等典型临床表现，心尖区可闻及3～4/ Ⅵ级收缩期杂音。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级18例，Ⅲ级21例，Ⅳ级8例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
47例患者手术均在全身麻醉低体温体外循环下进行，常规采用冷氧合血心脏麻痹液灌注行心肌保护，儿童心肌保护采用冷晶体心脏停搏液经主动脉根部灌注。阻断升主动脉，经右心房-房间隔切口或房间沟切口探查二尖瓣行二尖瓣修复成形术。术前常规经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）技术评估二尖瓣病情推测可能应用的二尖瓣成形技术。术后应用注水试验初步评价成形效果，术毕即刻应用经食管超声心动图检查再次评价成形效果，提示二尖瓣反流少量以下为成形手术成功。
1.2.2 指标检测和随访
术前、术后均检测经胸超声心动图，记录血流动力学参数左心房内径（LAD）、左心室舒张期末内径（LVEDD）、左心室收缩期末内径（LVESD），左心室舒张期末容量（LVEDV）、左心室收缩期末容量（LVESV）、左心室射血分数（LVEF）和二尖瓣瓣口面积（MVA）。术后治疗常规拔出气管内插管后开始口服华法林，无心房颤动者抗凝治疗3个月，合并心房颤动者需终身抗凝。定期门诊复查，监测凝血、INR。随访采用电话、信件、门诊复查等方式进行，平均随访（18±7）个月，（14～1 586）d。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件分析，所有计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 二尖瓣关闭不全病因
本组患者中瓣膜黏液样退行性病变26例（55.32%），先天性二尖瓣病变10例（21.28%），风湿性二尖瓣病变6例（12.77%），感染性心内膜炎病变3例（6.38%），缺血性二尖瓣关闭不全2例（4.24%）。其中前瓣叶脱垂6例（12.77%），后瓣叶脱垂15例（31.91%），前后瓣叶脱垂5例（10.64%），单纯瓣环扩大7例（14.89%），二尖瓣瓣叶裂8例（17.02%），瓣叶增厚、交界融合6例（12.77%）。
2.2 手术情况
二尖瓣成形术后全组无手术死亡，术中常规放置TEE检查，术毕33例（70.21%）患者无瓣膜反流，11例（23.40%）二尖瓣轻度反流，2例（4.26%）监测发现中度反流，再次行成形术终获成功，1例（2.13%）监测发现中重度反流改行二尖瓣置换术。本组共行成形术46例（97.87%），其中应用人工瓣环成形41例（89.13%），后瓣叶矩形切除+Sliding术18例（39.13%），瓣裂修补8例（17.39%），腱索缩短3例（6.52%），人工腱索移植4例（8.70%），缘对缘成形6例（13.04%），交界切开成形5例（10.87%）。术中合并三尖瓣成形术23例（48.94%），合并心房颤动射频消融术9例（19.15%），合并房间隔缺损修补术9例（19.15%），合并室间隔缺损修补术1例（2.13%），合并主动脉瓣手术7例（14.89%），合并冠状动脉旁路移植术3例（6.38%），合并左房粘液瘤清除术1例（2.13%）。
2.3 术后结果
本组46例患者成功行二尖瓣成形术，平均体外循环时间（121.40±45.00）min，平均主动脉阻断时间（71.22±32.24）min。术前及术后1周血流动力学参数LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、MVA差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 1。左心房内径显著缩小[（44.84±7.96）mm vs. （38.30±6.79）mm，P<0.05]。左心室舒张期末内径显著缩小[（57.59±11.87）mm vs. （50.80±8.89）mm，P<0.05]；见表 1。
表1
本组手术前、后超声心动图检查结果(3 讨论
二尖瓣成形术是以恢复二尖瓣的生理功能为目标，有针对性地矫正瓣膜病变引起的关闭不全。二尖瓣成形术具有如下优点：（1）避免长期抗凝治疗；（2）减少细菌性心内膜炎的风险；（3）通过保留瓣膜装置而保护左心功能；（4）避免瓣膜置换导致的并发症，如溶血、血栓形成和栓塞等；（5）避免生物瓣的衰败。此外，与瓣膜置换相比，成功的瓣膜修复在血流动力学和心室功能方面更优越，可完整保留左心室生理解剖结构，患者术后恢复快，住院时间短。二尖瓣成形术及术后长期用药及并发症显示：二尖瓣成形术在经济效益上也优于二尖瓣置换术[5]。二尖瓣关闭不全采用相应的成形技术，可以取得良好的早、中期治疗效果[6-7]。目前二尖瓣成形术已成为二尖瓣病变特别是单纯的、非风湿性的二尖瓣关闭不全患者首选手术方式。Carpentier等[8]将二尖瓣病理改变分为（1）单纯瓣环扩大和瓣叶裂，但瓣叶活动正常；（2）前叶和/或后瓣脱垂；（3）瓣叶活动受限；（4）瓣叶畸形，MV狭窄。由于病因、病变部位及病理改变具有多样性，因此选择二尖瓣成形术以及采用何种成形术式应慎重。
本组资料中行二尖瓣成形术的患者以瓣膜黏液样退行性病变26例（55.32%）和先天性二尖瓣病变10例（21.28%）为主，其二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全在二尖瓣关闭不全反流中较为常见[9]。二尖瓣后瓣叶矩形切除术适用于多种病因引起的二尖瓣后叶或交界区脱垂所致的二尖瓣关闭不全。本组中18例（39.13%）应用二尖瓣后瓣叶矩形切除术、Sliding术、人工瓣环成形联合修复二尖瓣以恢复其解剖结构。目前二尖瓣后叶矩形切除、楔形切除加人工瓣环环缩成形联合修复二尖瓣后瓣叶脱垂已成为经典术式。感染性心内膜炎合并二尖瓣脱垂也可行二尖瓣成形术。有文献报道感染性心内膜炎病变合并二尖瓣脱垂行二尖瓣修复术较二尖瓣置换术，保留了完整的二尖瓣解剖结构，术后早、中期随访结果肯定[10-11]。本组中有3例（6.38%）患者感染性心内膜炎病变合并二尖瓣脱垂，采用清除瓣叶赘生物行自体心包修复+人工瓣环成形术，术后成形效果满意。
二尖瓣前叶在二尖瓣闭合中占有重要地位，但二尖瓣前叶病变引起的二尖瓣反流的修复难度较大，包括瓣叶的V形切除，腱索缩短，人工腱索和腱索转移等方法。当前叶脱垂明显时，可选择前叶三角形切除，但要注意切除范围不能过大，以免影响二尖瓣关闭时前叶有效面积，目前对瓣叶切除治疗方法本身存在较大争议，腱索缩短,腱索转移和腱索置换成为重要的治疗前叶脱垂的手术方法[12-13]。其人工腱索置换的关键在于评估腱索的长度，合适的腱索长度有利于瓣叶的对合和压力在瓣叶游离缘的分布[14]。对于本组中7例（15.22%）二尖瓣前叶脱垂（A2区脱垂）伴二尖瓣关闭不全，我们的处理是采用腱索缩短、人工腱索移植、人工瓣环成形联合修复二尖瓣，其术后随访成形效果满意。目前有学者在切除瓣叶的基础上提出：脱垂瓣叶折叠方法，不切除瓣叶，术中随时调整折叠的范围，避免切除瓣叶过多后难以处理的情况，其术后早中期随访发现无左心室流出道梗阻等并发症,手术效果良好[15]。对于二尖瓣前叶病变合并后叶病变其修复难度大，通常采用先矩形切除后叶成形，再处理前叶病变。缘对缘成形术由Alfieri和De Bonis[16]最先提出并逐步改良，目前可用于纠正单纯前瓣叶脱垂、单纯后瓣叶脱垂或前后瓣叶脱垂，也可作为其他技术成形不满意时的一种补救措施。有文献报道：缘对缘成形术联合人工瓣环成形术治疗二尖瓣关闭不全取得良好的临床效果[17]。缘对缘成形术时必须选择反流最明显处的前、后瓣叶边缘为缝合点，虽然有文献报道双孔的血流速度并不因瓣孔大小不同而存在明显差异，且缝合点也常常不是中点，但在临床操作中仍应避免某一孔过大或过小[18]。本组中6例（13.04%）采用缘对缘成形技术，同时应用腱索缩短、人工腱索移植、二尖瓣后瓣叶矩形切除、Sliding、人工瓣环成形等技术联合纠正二尖瓣病变以恢复其解剖结构，其术后成形效果满意。
人工瓣环成形术可恢复正常的二尖瓣瓣环几何结构（前︰后为3︰4），恢复瓣叶的对合面积，减少反流，保护瓣叶的活动性，减少瓣叶或缝线张力，有助于成形的长久性，防止瓣环进一步扩大[19]。正常二尖瓣瓣环周长约为10 cm，二尖瓣人工成形环成形的主要原理是缩小扩张的后叶瓣环使后叶向前叶方向靠拢，增加前、后叶的对合，矫正关闭不全。不同的瓣膜成形术如瓣叶折叠、切除、人工腱索、腱索转移、腱索缩短等均依赖瓣环成形术的支持。有研究显示，没有放置成形环的二尖瓣成形是预测二尖瓣成形术后近、远期再手术的独立危险因素[20]。本组中41例（89.13%）行二尖瓣人工瓣环成形术，我们发现选用小1 个号的人工瓣成形环，这样既可达到有效缩小二尖瓣后瓣环增加瓣叶对合面积的目的，又可防止过度环缩后瓣环造成二尖瓣前后瓣环比例失调，导致二尖瓣狭窄或SAM征的发生[21]。对于以二尖瓣瓣叶裂为主的先天性二尖瓣病变中需行瓣裂修补+瓣环成形防止瓣环扩大。本组中8例（17.02%）行瓣裂修补术，术后成形满意。本组中风湿性二尖瓣病变6例，病程相应较短，瓣膜病变以缘厚、交界融合，瓣叶活动尚可，其中术中5例解除交界粘连，松解瓣下腱索和乳头肌的粘连、融合，行交界切开成形术+人工瓣环环缩术。有文献报道，只要技术运用得当，二尖瓣前叶、后叶或前后叶脱垂并未增加手术风险，术后二尖瓣成形效果良好。
经食管超声心动图检查（TEE）是二尖瓣成形术中的重要措施，术者可在心脏复跳后根据TEE结果判断成形效果，如提示有中度或以上的反流必须再次手术。本组患者均应用TEE术前诊断、术中监测、术后即刻评估修复效果。其中2例（4.26%）术毕监测发现中度反流，再次行成形术终获成功。1例（2.13%）术毕监测发现中重度反流改行二尖瓣置换术。二尖瓣成形术后左心室注水试验是检验成形效果简单可靠的方法，但因此时心脏处于静止状态，与生理状态下的心脏有较大差异，注水试验可能会高估或低估反流量 [22]。综合应用TEE检查能术前诊断评估患者病情，术毕在血压良好以及心跳有力的情况下，通过观察成形后的瓣口对合情况，评估有无反流对判断成形效果将更为准确可靠，避免二次开胸，从而提高了手术成功率。
总之，二尖瓣成形术较之二尖瓣置换术具有较低的手术死亡率，缩短住院时间，而且血栓形成的发生率较低，与人工瓣相关的并发症和后期死亡率也明显降低。术毕TEE检查很重要，若二尖瓣病变纠正不满意，应改行二尖瓣置换术。二尖瓣成形无需植入人工心脏瓣膜，大大节省了住院费用及远期服药费用，减轻了患者的经济负担，非常适合我国国情。我们认为，手术方式的灵活选择及手术技术的不断发展，“尊重瓣叶”采用多种复合技术进行二尖瓣修复的整体策略对二尖瓣瓣膜关闭不全手术适应证范围还将进一步扩大，二尖瓣成形的治疗效果将进一步提高。
二尖瓣成形术已经取代二尖瓣置换术成为治疗瓣膜黏液样退行性病变、先天性二尖瓣病变、barlow综合征的主要术式，但瓣膜置换术的使用仍十分普遍，尤其在复杂或累及前叶的病变患者中[1-2]，且二尖瓣修复率与外科医师经验及医疗机构相关[3]。采用多种复合技术进行二尖瓣修复的整体策略对二尖瓣瓣膜关闭不全行“尊重瓣叶”成形术有保留完善的二尖瓣复合体结构的特点，术后有较好的左心功能、较小的血栓形成概率，较高的生活质量等优点，其远期疗效及生存率均明显优于二尖瓣置换术[4]。我们回顾性分析了2010年1月至2014年6月在我院心脏中心心脏大血管外科行二尖瓣成形术的患者手术方法及临床疗效，总结经验方法，为临床提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组47例患者均术前超声心动图诊断为二尖瓣关闭不全，术前超声心动图提示：二尖瓣反流量中度15例，中度至重度20例，重度12例。其中男36例、女11例，年龄10个月至65岁，平均年龄（42.38±15.27）岁。50岁以上患者术前均行冠状动脉造影检查。术前患者均有活动后心悸、气促等典型临床表现，心尖区可闻及3～4/ Ⅵ级收缩期杂音。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级18例，Ⅲ级21例，Ⅳ级8例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
47例患者手术均在全身麻醉低体温体外循环下进行，常规采用冷氧合血心脏麻痹液灌注行心肌保护，儿童心肌保护采用冷晶体心脏停搏液经主动脉根部灌注。阻断升主动脉，经右心房-房间隔切口或房间沟切口探查二尖瓣行二尖瓣修复成形术。术前常规经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）技术评估二尖瓣病情推测可能应用的二尖瓣成形技术。术后应用注水试验初步评价成形效果，术毕即刻应用经食管超声心动图检查再次评价成形效果，提示二尖瓣反流少量以下为成形手术成功。
1.2.2 指标检测和随访
术前、术后均检测经胸超声心动图，记录血流动力学参数左心房内径（LAD）、左心室舒张期末内径（LVEDD）、左心室收缩期末内径（LVESD），左心室舒张期末容量（LVEDV）、左心室收缩期末容量（LVESV）、左心室射血分数（LVEF）和二尖瓣瓣口面积（MVA）。术后治疗常规拔出气管内插管后开始口服华法林，无心房颤动者抗凝治疗3个月，合并心房颤动者需终身抗凝。定期门诊复查，监测凝血、INR。随访采用电话、信件、门诊复查等方式进行，平均随访（18±7）个月，（14～1 586）d。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件分析，所有计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 二尖瓣关闭不全病因
本组患者中瓣膜黏液样退行性病变26例（55.32%），先天性二尖瓣病变10例（21.28%），风湿性二尖瓣病变6例（12.77%），感染性心内膜炎病变3例（6.38%），缺血性二尖瓣关闭不全2例（4.24%）。其中前瓣叶脱垂6例（12.77%），后瓣叶脱垂15例（31.91%），前后瓣叶脱垂5例（10.64%），单纯瓣环扩大7例（14.89%），二尖瓣瓣叶裂8例（17.02%），瓣叶增厚、交界融合6例（12.77%）。
2.2 手术情况
二尖瓣成形术后全组无手术死亡，术中常规放置TEE检查，术毕33例（70.21%）患者无瓣膜反流，11例（23.40%）二尖瓣轻度反流，2例（4.26%）监测发现中度反流，再次行成形术终获成功，1例（2.13%）监测发现中重度反流改行二尖瓣置换术。本组共行成形术46例（97.87%），其中应用人工瓣环成形41例（89.13%），后瓣叶矩形切除+Sliding术18例（39.13%），瓣裂修补8例（17.39%），腱索缩短3例（6.52%），人工腱索移植4例（8.70%），缘对缘成形6例（13.04%），交界切开成形5例（10.87%）。术中合并三尖瓣成形术23例（48.94%），合并心房颤动射频消融术9例（19.15%），合并房间隔缺损修补术9例（19.15%），合并室间隔缺损修补术1例（2.13%），合并主动脉瓣手术7例（14.89%），合并冠状动脉旁路移植术3例（6.38%），合并左房粘液瘤清除术1例（2.13%）。
2.3 术后结果
本组46例患者成功行二尖瓣成形术，平均体外循环时间（121.40±45.00）min，平均主动脉阻断时间（71.22±32.24）min。术前及术后1周血流动力学参数LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、MVA差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 1。左心房内径显著缩小[（44.84±7.96）mm vs. （38.30±6.79）mm，P<0.05]。左心室舒张期末内径显著缩小[（57.59±11.87）mm vs. （50.80±8.89）mm，P<0.05]；见表 1。
表1
本组手术前、后超声心动图检查结果(3 讨论
二尖瓣成形术是以恢复二尖瓣的生理功能为目标，有针对性地矫正瓣膜病变引起的关闭不全。二尖瓣成形术具有如下优点：（1）避免长期抗凝治疗；（2）减少细菌性心内膜炎的风险；（3）通过保留瓣膜装置而保护左心功能；（4）避免瓣膜置换导致的并发症，如溶血、血栓形成和栓塞等；（5）避免生物瓣的衰败。此外，与瓣膜置换相比，成功的瓣膜修复在血流动力学和心室功能方面更优越，可完整保留左心室生理解剖结构，患者术后恢复快，住院时间短。二尖瓣成形术及术后长期用药及并发症显示：二尖瓣成形术在经济效益上也优于二尖瓣置换术[5]。二尖瓣关闭不全采用相应的成形技术，可以取得良好的早、中期治疗效果[6-7]。目前二尖瓣成形术已成为二尖瓣病变特别是单纯的、非风湿性的二尖瓣关闭不全患者首选手术方式。Carpentier等[8]将二尖瓣病理改变分为（1）单纯瓣环扩大和瓣叶裂，但瓣叶活动正常；（2）前叶和/或后瓣脱垂；（3）瓣叶活动受限；（4）瓣叶畸形，MV狭窄。由于病因、病变部位及病理改变具有多样性，因此选择二尖瓣成形术以及采用何种成形术式应慎重。
本组资料中行二尖瓣成形术的患者以瓣膜黏液样退行性病变26例（55.32%）和先天性二尖瓣病变10例（21.28%）为主，其二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全在二尖瓣关闭不全反流中较为常见[9]。二尖瓣后瓣叶矩形切除术适用于多种病因引起的二尖瓣后叶或交界区脱垂所致的二尖瓣关闭不全。本组中18例（39.13%）应用二尖瓣后瓣叶矩形切除术、Sliding术、人工瓣环成形联合修复二尖瓣以恢复其解剖结构。目前二尖瓣后叶矩形切除、楔形切除加人工瓣环环缩成形联合修复二尖瓣后瓣叶脱垂已成为经典术式。感染性心内膜炎合并二尖瓣脱垂也可行二尖瓣成形术。有文献报道感染性心内膜炎病变合并二尖瓣脱垂行二尖瓣修复术较二尖瓣置换术，保留了完整的二尖瓣解剖结构，术后早、中期随访结果肯定[10-11]。本组中有3例（6.38%）患者感染性心内膜炎病变合并二尖瓣脱垂，采用清除瓣叶赘生物行自体心包修复+人工瓣环成形术，术后成形效果满意。
二尖瓣前叶在二尖瓣闭合中占有重要地位，但二尖瓣前叶病变引起的二尖瓣反流的修复难度较大，包括瓣叶的V形切除，腱索缩短，人工腱索和腱索转移等方法。当前叶脱垂明显时，可选择前叶三角形切除，但要注意切除范围不能过大，以免影响二尖瓣关闭时前叶有效面积，目前对瓣叶切除治疗方法本身存在较大争议，腱索缩短,腱索转移和腱索置换成为重要的治疗前叶脱垂的手术方法[12-13]。其人工腱索置换的关键在于评估腱索的长度，合适的腱索长度有利于瓣叶的对合和压力在瓣叶游离缘的分布[14]。对于本组中7例（15.22%）二尖瓣前叶脱垂（A2区脱垂）伴二尖瓣关闭不全，我们的处理是采用腱索缩短、人工腱索移植、人工瓣环成形联合修复二尖瓣，其术后随访成形效果满意。目前有学者在切除瓣叶的基础上提出：脱垂瓣叶折叠方法，不切除瓣叶，术中随时调整折叠的范围，避免切除瓣叶过多后难以处理的情况，其术后早中期随访发现无左心室流出道梗阻等并发症,手术效果良好[15]。对于二尖瓣前叶病变合并后叶病变其修复难度大，通常采用先矩形切除后叶成形，再处理前叶病变。缘对缘成形术由Alfieri和De Bonis[16]最先提出并逐步改良，目前可用于纠正单纯前瓣叶脱垂、单纯后瓣叶脱垂或前后瓣叶脱垂，也可作为其他技术成形不满意时的一种补救措施。有文献报道：缘对缘成形术联合人工瓣环成形术治疗二尖瓣关闭不全取得良好的临床效果[17]。缘对缘成形术时必须选择反流最明显处的前、后瓣叶边缘为缝合点，虽然有文献报道双孔的血流速度并不因瓣孔大小不同而存在明显差异，且缝合点也常常不是中点，但在临床操作中仍应避免某一孔过大或过小[18]。本组中6例（13.04%）采用缘对缘成形技术，同时应用腱索缩短、人工腱索移植、二尖瓣后瓣叶矩形切除、Sliding、人工瓣环成形等技术联合纠正二尖瓣病变以恢复其解剖结构，其术后成形效果满意。
人工瓣环成形术可恢复正常的二尖瓣瓣环几何结构（前︰后为3︰4），恢复瓣叶的对合面积，减少反流，保护瓣叶的活动性，减少瓣叶或缝线张力，有助于成形的长久性，防止瓣环进一步扩大[19]。正常二尖瓣瓣环周长约为10 cm，二尖瓣人工成形环成形的主要原理是缩小扩张的后叶瓣环使后叶向前叶方向靠拢，增加前、后叶的对合，矫正关闭不全。不同的瓣膜成形术如瓣叶折叠、切除、人工腱索、腱索转移、腱索缩短等均依赖瓣环成形术的支持。有研究显示，没有放置成形环的二尖瓣成形是预测二尖瓣成形术后近、远期再手术的独立危险因素[20]。本组中41例（89.13%）行二尖瓣人工瓣环成形术，我们发现选用小1 个号的人工瓣成形环，这样既可达到有效缩小二尖瓣后瓣环增加瓣叶对合面积的目的，又可防止过度环缩后瓣环造成二尖瓣前后瓣环比例失调，导致二尖瓣狭窄或SAM征的发生[21]。对于以二尖瓣瓣叶裂为主的先天性二尖瓣病变中需行瓣裂修补+瓣环成形防止瓣环扩大。本组中8例（17.02%）行瓣裂修补术，术后成形满意。本组中风湿性二尖瓣病变6例，病程相应较短，瓣膜病变以缘厚、交界融合，瓣叶活动尚可，其中术中5例解除交界粘连，松解瓣下腱索和乳头肌的粘连、融合，行交界切开成形术+人工瓣环环缩术。有文献报道，只要技术运用得当，二尖瓣前叶、后叶或前后叶脱垂并未增加手术风险，术后二尖瓣成形效果良好。
经食管超声心动图检查（TEE）是二尖瓣成形术中的重要措施，术者可在心脏复跳后根据TEE结果判断成形效果，如提示有中度或以上的反流必须再次手术。本组患者均应用TEE术前诊断、术中监测、术后即刻评估修复效果。其中2例（4.26%）术毕监测发现中度反流，再次行成形术终获成功。1例（2.13%）术毕监测发现中重度反流改行二尖瓣置换术。二尖瓣成形术后左心室注水试验是检验成形效果简单可靠的方法，但因此时心脏处于静止状态，与生理状态下的心脏有较大差异，注水试验可能会高估或低估反流量 [22]。综合应用TEE检查能术前诊断评估患者病情，术毕在血压良好以及心跳有力的情况下，通过观察成形后的瓣口对合情况，评估有无反流对判断成形效果将更为准确可靠，避免二次开胸，从而提高了手术成功率。
总之，二尖瓣成形术较之二尖瓣置换术具有较低的手术死亡率，缩短住院时间，而且血栓形成的发生率较低，与人工瓣相关的并发症和后期死亡率也明显降低。术毕TEE检查很重要，若二尖瓣病变纠正不满意，应改行二尖瓣置换术。二尖瓣成形无需植入人工心脏瓣膜，大大节省了住院费用及远期服药费用，减轻了患者的经济负担，非常适合我国国情。我们认为，手术方式的灵活选择及手术技术的不断发展，“尊重瓣叶”采用多种复合技术进行二尖瓣修复的整体策略对二尖瓣瓣膜关闭不全手术适应证范围还将进一步扩大，二尖瓣成形的治疗效果将进一步提高。
