引用本文： 刘健, 王利民, 虞敏, 袁忠祥. 早期手术对感染性心内膜炎手术结果的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(6): 545-549. doi: 10.7507/1007-4848.20150139 复制
虽然现代诊断技术、抗感染治疗和外科技术已经有很大进展，感染性心内膜炎仍然是致死率和致残率很高的一类疾病[1-2]。感染性心内膜炎可能由于最初临床症状不典型和医生临床经验不足，常常造成诊断延误、抗感染治疗不适当以及外科手术不及时，即使在同一家医院也有可能得到不同的处理，这均与患者预后直接相关。对感染性心内膜炎外科干预时机目前仍存在争议，多数文献认为感染性心内膜炎合并充血性心力衰竭患者应早期手术[3-4]，但合并赘生物是否需早期手术仍存在争议[5-7]。早期手术可以减少栓塞并发症，但急性炎症期手术难度较大，术后感染较难控制，仍可能会引起感染性心内膜炎复发。我科早期心内膜炎诊断明确后均经过1～4周的抗炎治疗后才进行手术治疗，现阶段术前抗炎时间已大大缩短，基本是诊断明确后即行手术。我们通过回顾性分析感染性心内膜炎患者的术后近期和远期死亡率和并发症发生率，探讨早期手术和常规手术对感染性心内膜炎预后的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2000年1月至2011年12月共136例感染性心内膜炎患者在上海交通大学附属第一人民医院接受手术，所有患者诊断均符合改良Duke诊断标准[8]。其中右心系统感染性心内膜炎5例，先天性心脏病并发感染性心内膜炎11例，人工瓣膜感染性心内膜炎6例，其余114例均为左心系统自体瓣膜感染性心内膜炎，排除合并严重心力衰竭、心源性休克、根部脓肿和无赘生物的患者，左心系统伴有赘生物及自体瓣膜功能不全患者共97例纳入本研究，男65例、女32例，年龄29～75（55.2±16.3）岁。
1.2 方法
1.2.1 分组和术前评估
按诊断明确后1周内是否手术将97例患者分为早期手术组（52例）和常规手术组（45例）。术前在院外已诊断明确从当时诊断时间算起。术前评估指标包括一般特征、基础疾病、感染性心内膜炎的临床表现、血培养结果、抗炎治疗、超声描述和周围血管栓塞表现。
1.2.2 手术方法
手术均在胸骨正中切口下进行，建立体外循环，中度低温，通过上下腔静脉及升主动脉插管，单纯主动脉瓣置换行右心房插管，采用灌注4∶1冷血含氧心肌保护液，通过主动脉根部或冠状动脉开口顺行性灌注。大多数行二尖瓣置换患者经右心房-房间隔入路，少数因左右心房小，为充分显露二尖瓣，通过右心房-房间隔-左心房顶入路。完整切除受损瓣膜及赘生物，常规保留二尖瓣后瓣，如后瓣赘生物附着，则切除后瓣，稀释的碘尔康溶液冲洗心内膜，二尖瓣置换多数应用间断褥式缝合法，少部分连续缝合。主动脉瓣置换通过主动脉根部斜切口，均采用间断褥式缝合法。
1.2.3 终点事件
终点事件包括院内发生及术后随访1年内发生的死亡、栓塞事件、感染性心内膜炎复发。栓塞事件定义：有新发急性栓塞的临床症状和体征，与术前影像学检查对比有新发的病灶，脑部并发症需经神经内科医生判断确诊为新发病灶，排除脑膜炎、脑脓肿、短暂性脑缺血发作。感染性心内膜炎复发仍然按照改良Duke诊断标准诊断。
1.3 统计学分析
采用SPSS 17.0软件行统计学分析。连续性数据以均数±标准差（
2 结果
2.1 一般临床特征
瓣膜病变情况：二尖瓣功能不全41例，其中关闭不全32例，狭窄5例，狭窄合并关闭不全4例；主动脉瓣功能不全45例，其中关闭不全38例，狭窄2例，狭窄合并关闭不全5例；二尖瓣合并主动脉瓣关闭不全11例，其中双瓣膜关闭不全9例，双瓣膜狭窄合并关闭不全2例。赘生物直径3～17（11.4±3.2）mm，赘生物累及二尖瓣43例，累及主动脉瓣40例，累及双瓣膜14例。两组患者中引起感染性心内膜炎的最常见病原菌均为链球菌，分别占40.4%和51.1%；其次为金黄色葡萄球菌，分别为30.8%和33.3%；其它细菌（包括肠球菌，表皮葡萄球菌等）的比例分别为28.8%和15.6%。结果见表 1。
表1
两组患者临床资料比较 [例（%）/2.2 手术处理
早期手术组患者均在诊断明确后7 d内手术，平均（4.6±2.3）d。在21例二尖瓣功能不全的患者中，行二尖瓣成形术3例，行机械瓣置换术10例，行生物瓣置换术8例。主动脉瓣和双瓣膜病变的31例患者中，行机械瓣置换术18例，生物瓣置换术13例。
在行常规手术的45例患者中，诊断明确后等待手术的时间为12～30（14.6±5.7）d。在20例二尖瓣功能不全的患者中，行二尖瓣成形术1例，行机械瓣置换术10例，行生物瓣置换术9例。主动脉瓣和双瓣膜病变的25例患者中，行机械瓣置换术14例，生物瓣置换术11例。
2.3 临床终点事件
接受早期手术的52例患者中院内死亡1例（1.9%），而常规手术组的45例患者中院内死亡3例（6.7%），两组差异无统计学意义（P=0.241）；早期手术组发生栓塞相关并发症1例（1.9%），常规手术组6例（13.3%），两组差异有统计学意义（P=0.030）。另外，常规手术组中发生的6例栓塞相关并发症有3例发生在术前等待手术过程中，均为脑梗死。
所有患者术后均至少随访1年，随访时间437～1 049（748.2±234.5）d，随访时间从感染性心内膜炎诊断明确起。1年随访期间，早期手术组死亡1例（1.9%），常规手术组死亡4例（8.9%），两组差异无统计学意义（P=0.122）。在栓塞相关并发症方面，早期手术组发生脑梗死1例（1.9%）、脑出血2例（3.8%），常规手术组发生脑梗死4例（8.9%）、脑出血5例（11.1%），两组差异有统计学意义（P=0.034）。感染性心内膜炎复发在两组中各发生1例（1.9%）。早期手术组中感染性心内膜炎诊断明确时有11例合并脑梗死，其中1例再发脑梗死（9.1%），为原发性脑梗死的基础上新发，院内死亡1例；常规手术组中感染性心内膜炎诊断明确时有9例合并脑梗死，在等待手术过程中有3例患者发生脑梗死，术后新发3例脑梗死，均为原发性脑梗死基础上新发（66.7%），院内死亡3例。结果见表 2。
表2
两组术后终点事件比较[例（%）]
3 讨论
虽然现代医学的发展突飞猛进，但感染性心内膜炎病死率和并发症发生率较高[1-2]。外科治疗在感染性心内膜炎的治疗中地位越来越高，也取得了不错的成绩[9]。美国心脏病学会（AHA）指南指出伴随心功能衰竭的感染性心内膜炎应尽早手术，但早期手术能否预防系统栓塞仍未明确[10-11]。虽然欧洲心脏病协会指出对于赘生物直径大于10 mm的感染性心内膜炎患者为预防栓塞强烈建议尽快手术[12-13]，但支持这一激进论断的主要是观察性研究，针对此观点的前瞻性随机对照试验仍然不多[14-15]。早期手术能够获益的原因主要是栓塞事件的发生集中在开始治疗的第1个星期内，而栓塞最常见的是脑梗死，其产生的后果常常不可逆[16]。
我们回顾性分析了手术时机对左心系统伴有赘生物的自体瓣膜感染性心内膜炎患者预后的影响。结果发现，两组患者在院内死亡率（1.9% vs. 6.7%，P=0.241）和1年死亡率（1.9% vs. 8.9%，P=0.122）方面差异均无统计学意义，但从数据绝对值可见早期手术组的死亡率是低于常规手术组的。在栓塞事件方面两组差异有统计学意义，早期手术组院内栓塞仅有1例，而常规手术组有6例（1.9% vs. 13.3%，P=0.030）；早期手术组术后1年随访栓塞相关并发症发生3例，常规手术组有9例（5.8% vs. 20%，P=0.034）。研究结果显示早期手术显著降低了栓塞事件的发生率（P<0.05），对院内死亡率和1年死亡率有一定影响（P>0.05），这与其它相关报道结果相符[15, 17]。
本研究中早期手术组中有11例合并脑梗死，其中1例术后再发脑梗死（9.1%），常规手术组中有9例合并脑梗死，在等待手术过程中和术后有6例再发脑梗死（66.7%），两组差异有统计学意义（P<0.005）。研究显示，对合并脑梗死的感染性心内膜炎患者行早期手术干预并不会明显增加手术和远期死亡率[18-19]。2009年欧洲心脏病协会的感染性心内膜炎治疗指南也明确指出对于合并短暂性脑缺血发作（TIA）或无症状性脑梗死的感染性心内膜炎患者手术不应推迟，对于合并脑梗死的感染性心内膜炎患者行早期手术干预可行，合并颅内出血的患者手术应推迟至少1个月[13]。
早期手术组患者院内脑出血发生率（0% vs. 4.4%，P=0.125）和1年随访脑出血发生率（3.8% vs. 11.1%，P=0.168）均低于常规手术组，但差异无统计学意义（P>0.05）。感染性心内膜炎术后脑出血的原因为菌栓内的炎性细胞造成颅内血管壁损伤，继而动脉瘤形成，破裂造成出血。感染性心内膜炎术后脑出血患者的预后常较差，常规手术组院内死亡的3例患者中有2例合并术后脑出血，且均为颅内大量出血，脑结构破坏严重，伴有严重的中枢性尿崩，患者死于严重内环境紊乱无法纠正。
本研究中早期手术组和常规手术组中链球菌感染比例分别为40.4%和51.1%，而常规手术组均为我科相对早期的病例，可见早期病例中链球菌感染比例较高，随时间推移比例逐渐降低，由此可见感染性心内膜炎的病原学演变。
综上所述，对于左心系统伴有赘生物的自体瓣膜感染性心内膜炎患者，早期手术能减少院内死亡率和1年死亡率，但差异无统计学意义（P>0.05），能明显减少术后栓塞事件的发生。因此，对于合并脑梗死的感染性心内膜炎患者行早期手术干预可行。
虽然现代诊断技术、抗感染治疗和外科技术已经有很大进展，感染性心内膜炎仍然是致死率和致残率很高的一类疾病[1-2]。感染性心内膜炎可能由于最初临床症状不典型和医生临床经验不足，常常造成诊断延误、抗感染治疗不适当以及外科手术不及时，即使在同一家医院也有可能得到不同的处理，这均与患者预后直接相关。对感染性心内膜炎外科干预时机目前仍存在争议，多数文献认为感染性心内膜炎合并充血性心力衰竭患者应早期手术[3-4]，但合并赘生物是否需早期手术仍存在争议[5-7]。早期手术可以减少栓塞并发症，但急性炎症期手术难度较大，术后感染较难控制，仍可能会引起感染性心内膜炎复发。我科早期心内膜炎诊断明确后均经过1～4周的抗炎治疗后才进行手术治疗，现阶段术前抗炎时间已大大缩短，基本是诊断明确后即行手术。我们通过回顾性分析感染性心内膜炎患者的术后近期和远期死亡率和并发症发生率，探讨早期手术和常规手术对感染性心内膜炎预后的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2000年1月至2011年12月共136例感染性心内膜炎患者在上海交通大学附属第一人民医院接受手术，所有患者诊断均符合改良Duke诊断标准[8]。其中右心系统感染性心内膜炎5例，先天性心脏病并发感染性心内膜炎11例，人工瓣膜感染性心内膜炎6例，其余114例均为左心系统自体瓣膜感染性心内膜炎，排除合并严重心力衰竭、心源性休克、根部脓肿和无赘生物的患者，左心系统伴有赘生物及自体瓣膜功能不全患者共97例纳入本研究，男65例、女32例，年龄29～75（55.2±16.3）岁。
1.2 方法
1.2.1 分组和术前评估
按诊断明确后1周内是否手术将97例患者分为早期手术组（52例）和常规手术组（45例）。术前在院外已诊断明确从当时诊断时间算起。术前评估指标包括一般特征、基础疾病、感染性心内膜炎的临床表现、血培养结果、抗炎治疗、超声描述和周围血管栓塞表现。
1.2.2 手术方法
手术均在胸骨正中切口下进行，建立体外循环，中度低温，通过上下腔静脉及升主动脉插管，单纯主动脉瓣置换行右心房插管，采用灌注4∶1冷血含氧心肌保护液，通过主动脉根部或冠状动脉开口顺行性灌注。大多数行二尖瓣置换患者经右心房-房间隔入路，少数因左右心房小，为充分显露二尖瓣，通过右心房-房间隔-左心房顶入路。完整切除受损瓣膜及赘生物，常规保留二尖瓣后瓣，如后瓣赘生物附着，则切除后瓣，稀释的碘尔康溶液冲洗心内膜，二尖瓣置换多数应用间断褥式缝合法，少部分连续缝合。主动脉瓣置换通过主动脉根部斜切口，均采用间断褥式缝合法。
1.2.3 终点事件
终点事件包括院内发生及术后随访1年内发生的死亡、栓塞事件、感染性心内膜炎复发。栓塞事件定义：有新发急性栓塞的临床症状和体征，与术前影像学检查对比有新发的病灶，脑部并发症需经神经内科医生判断确诊为新发病灶，排除脑膜炎、脑脓肿、短暂性脑缺血发作。感染性心内膜炎复发仍然按照改良Duke诊断标准诊断。
1.3 统计学分析
采用SPSS 17.0软件行统计学分析。连续性数据以均数±标准差（
2 结果
2.1 一般临床特征
瓣膜病变情况：二尖瓣功能不全41例，其中关闭不全32例，狭窄5例，狭窄合并关闭不全4例；主动脉瓣功能不全45例，其中关闭不全38例，狭窄2例，狭窄合并关闭不全5例；二尖瓣合并主动脉瓣关闭不全11例，其中双瓣膜关闭不全9例，双瓣膜狭窄合并关闭不全2例。赘生物直径3～17（11.4±3.2）mm，赘生物累及二尖瓣43例，累及主动脉瓣40例，累及双瓣膜14例。两组患者中引起感染性心内膜炎的最常见病原菌均为链球菌，分别占40.4%和51.1%；其次为金黄色葡萄球菌，分别为30.8%和33.3%；其它细菌（包括肠球菌，表皮葡萄球菌等）的比例分别为28.8%和15.6%。结果见表 1。
表1
两组患者临床资料比较 [例（%）/2.2 手术处理
早期手术组患者均在诊断明确后7 d内手术，平均（4.6±2.3）d。在21例二尖瓣功能不全的患者中，行二尖瓣成形术3例，行机械瓣置换术10例，行生物瓣置换术8例。主动脉瓣和双瓣膜病变的31例患者中，行机械瓣置换术18例，生物瓣置换术13例。
在行常规手术的45例患者中，诊断明确后等待手术的时间为12～30（14.6±5.7）d。在20例二尖瓣功能不全的患者中，行二尖瓣成形术1例，行机械瓣置换术10例，行生物瓣置换术9例。主动脉瓣和双瓣膜病变的25例患者中，行机械瓣置换术14例，生物瓣置换术11例。
2.3 临床终点事件
接受早期手术的52例患者中院内死亡1例（1.9%），而常规手术组的45例患者中院内死亡3例（6.7%），两组差异无统计学意义（P=0.241）；早期手术组发生栓塞相关并发症1例（1.9%），常规手术组6例（13.3%），两组差异有统计学意义（P=0.030）。另外，常规手术组中发生的6例栓塞相关并发症有3例发生在术前等待手术过程中，均为脑梗死。
所有患者术后均至少随访1年，随访时间437～1 049（748.2±234.5）d，随访时间从感染性心内膜炎诊断明确起。1年随访期间，早期手术组死亡1例（1.9%），常规手术组死亡4例（8.9%），两组差异无统计学意义（P=0.122）。在栓塞相关并发症方面，早期手术组发生脑梗死1例（1.9%）、脑出血2例（3.8%），常规手术组发生脑梗死4例（8.9%）、脑出血5例（11.1%），两组差异有统计学意义（P=0.034）。感染性心内膜炎复发在两组中各发生1例（1.9%）。早期手术组中感染性心内膜炎诊断明确时有11例合并脑梗死，其中1例再发脑梗死（9.1%），为原发性脑梗死的基础上新发，院内死亡1例；常规手术组中感染性心内膜炎诊断明确时有9例合并脑梗死，在等待手术过程中有3例患者发生脑梗死，术后新发3例脑梗死，均为原发性脑梗死基础上新发（66.7%），院内死亡3例。结果见表 2。
表2
两组术后终点事件比较[例（%）]
3 讨论
虽然现代医学的发展突飞猛进，但感染性心内膜炎病死率和并发症发生率较高[1-2]。外科治疗在感染性心内膜炎的治疗中地位越来越高，也取得了不错的成绩[9]。美国心脏病学会（AHA）指南指出伴随心功能衰竭的感染性心内膜炎应尽早手术，但早期手术能否预防系统栓塞仍未明确[10-11]。虽然欧洲心脏病协会指出对于赘生物直径大于10 mm的感染性心内膜炎患者为预防栓塞强烈建议尽快手术[12-13]，但支持这一激进论断的主要是观察性研究，针对此观点的前瞻性随机对照试验仍然不多[14-15]。早期手术能够获益的原因主要是栓塞事件的发生集中在开始治疗的第1个星期内，而栓塞最常见的是脑梗死，其产生的后果常常不可逆[16]。
我们回顾性分析了手术时机对左心系统伴有赘生物的自体瓣膜感染性心内膜炎患者预后的影响。结果发现，两组患者在院内死亡率（1.9% vs. 6.7%，P=0.241）和1年死亡率（1.9% vs. 8.9%，P=0.122）方面差异均无统计学意义，但从数据绝对值可见早期手术组的死亡率是低于常规手术组的。在栓塞事件方面两组差异有统计学意义，早期手术组院内栓塞仅有1例，而常规手术组有6例（1.9% vs. 13.3%，P=0.030）；早期手术组术后1年随访栓塞相关并发症发生3例，常规手术组有9例（5.8% vs. 20%，P=0.034）。研究结果显示早期手术显著降低了栓塞事件的发生率（P<0.05），对院内死亡率和1年死亡率有一定影响（P>0.05），这与其它相关报道结果相符[15, 17]。
本研究中早期手术组中有11例合并脑梗死，其中1例术后再发脑梗死（9.1%），常规手术组中有9例合并脑梗死，在等待手术过程中和术后有6例再发脑梗死（66.7%），两组差异有统计学意义（P<0.005）。研究显示，对合并脑梗死的感染性心内膜炎患者行早期手术干预并不会明显增加手术和远期死亡率[18-19]。2009年欧洲心脏病协会的感染性心内膜炎治疗指南也明确指出对于合并短暂性脑缺血发作（TIA）或无症状性脑梗死的感染性心内膜炎患者手术不应推迟，对于合并脑梗死的感染性心内膜炎患者行早期手术干预可行，合并颅内出血的患者手术应推迟至少1个月[13]。
早期手术组患者院内脑出血发生率（0% vs. 4.4%，P=0.125）和1年随访脑出血发生率（3.8% vs. 11.1%，P=0.168）均低于常规手术组，但差异无统计学意义（P>0.05）。感染性心内膜炎术后脑出血的原因为菌栓内的炎性细胞造成颅内血管壁损伤，继而动脉瘤形成，破裂造成出血。感染性心内膜炎术后脑出血患者的预后常较差，常规手术组院内死亡的3例患者中有2例合并术后脑出血，且均为颅内大量出血，脑结构破坏严重，伴有严重的中枢性尿崩，患者死于严重内环境紊乱无法纠正。
本研究中早期手术组和常规手术组中链球菌感染比例分别为40.4%和51.1%，而常规手术组均为我科相对早期的病例，可见早期病例中链球菌感染比例较高，随时间推移比例逐渐降低，由此可见感染性心内膜炎的病原学演变。
综上所述，对于左心系统伴有赘生物的自体瓣膜感染性心内膜炎患者，早期手术能减少院内死亡率和1年死亡率，但差异无统计学意义（P>0.05），能明显减少术后栓塞事件的发生。因此，对于合并脑梗死的感染性心内膜炎患者行早期手术干预可行。
