引用本文： 李新民, 祝岩, 赵科研, 夏鹏. 主动脉瓣关闭不全合并心脏射血分数低下的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(7): 657-659. doi: 10.7507/1007-4848.20150167 复制
在心脏瓣膜病变中，主动脉瓣关闭不全一直是心脏外科治疗关注的重点[1]。虽然在一般情况下，主动脉瓣关闭不全的患者可以在较长一段时间内无临床症状，但心脏功能却常常呈下降趋势[2]。一旦主动脉瓣关闭不全患者出现明显的临床症状时，则病情急剧恶化，并迅速出现心力衰竭，多数患者心脏射血分数降至30%～40%，更严重者甚至失去外科手术治疗机会[3]。我们总结了34例单纯主动脉瓣关闭不全导致射血分数降低患者的外科治疗经验，以提高其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2012年1月1日至2013年12月31日，沈阳军区总医院心血管外科共完成1 135例心脏瓣膜置换术或心脏瓣膜成形术，其中34例患者为主动脉瓣关闭不全合并射血分数降低。其中男27例、女7例，年龄21～74 （51.03±12.06） 岁。患者术前均经过心电图、胸部X线片、心脏超声心动图等检查，对50岁以上患者行冠状动脉选择性造影检查。主要检查项目中的心胸比率（ratio of cardiac to thoracic，C/T）为0.64～0.83 （0.69±0.05），射血分数为30%～40%（35%±3%），左心室舒张期末容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）为314～610 （452.76±83.50） ml，肺动脉收缩压（pulmonary artery pressure，PAP） 波动在40～80 （62.15±11.50） mm Hg。术前诊断并经手术证实为单纯主动脉瓣关闭不全者23例，主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全者8例，主动脉瓣关闭不全合并1支冠状动脉狭窄者2例，主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全并1支冠状动脉狭窄者1例。这些患者中的4例为先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，1例为先天性主动脉瓣四叶瓣畸形。
1.2 手术方法
所有手术均在全身麻醉体外循环下完成。常规经前胸骨正中切口路径完成心脏手术。对23例单纯主动脉瓣置换术和2例主动脉瓣置换术需要冠状动脉旁路移植术者，经主动脉插管、右心房插腔房管和右上肺静脉插左心室减压管后，开始体外循环。对8例合并二尖瓣关闭不全和1例合并二尖瓣关闭不全需要冠状动脉旁路移植术者则经主动脉、上腔静脉、下腔静脉分别插管后，再开始体外循环。阻断主动脉后，取主动脉瓣环上2 cm左右斜切口，分别从左、右冠状动脉口灌注温血高钾心脏停搏液。
25例单纯主动脉瓣关闭不全患者中2例先行吻合冠状动脉狭窄段远端，瓣膜置换术后再吻合冠状动脉旁路主动脉端，共置换11枚23号主动脉机械瓣，5枚23号主动脉生物瓣，9枚25号主动脉机械瓣。而9例合并二尖瓣关闭不全者中8例先行二尖瓣成形术并分别植入6枚30号二尖瓣成形环和2枚32号二尖瓣成形环；1例二尖瓣成形失败后遂行二尖瓣置换术，植入1枚27号机械瓣，并同时行冠状动脉旁路移植术，之后再完成主动脉瓣置换术。这9例患者中7例行主动脉机械瓣植入，2例行主动脉生物瓣植入，分别是5例23号机械瓣、2例25号机械瓣和2例23号生物瓣。3例患者同时行三尖瓣瓣环植入手术。
1.3 统计学分析
采用SPSS19.0统计软件包进行数据分析，数据以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术结果
全组无手术死亡，体外循环时间40～155 （60.92±22.89） min，主动脉阻断时间24～79 （37.12±12.61） min，术后在4～67 （16.12±12.74） h脱离呼吸机辅助；拔出心包内外引流管时间为24 h至7 d，术后住院时间8～15 （11.03±2.04） d。
出院前复查心电图、胸部X线片、心脏超声心动图等检查并与术前比较，主要检查项目中的射血分数改善为30%～48% （41%±4%），与术前的差异有统计学意义[41%±4% vs. 35%±3%，P＜0.01]；左心室舒张期末容积缩小至168～380（269.12±52.01） ml，与术前差异有统计学意义[（269.12±52.01） ml vs. （452.76±83.50） ml，P＜0.01]；心胸比率为0.60～0.72（0.65±0.04），与术前差异有统计学意义[0.65±0.04 vs.0.69±0.05，P＜0.01]；肺动脉收缩压降至33～50 （38.35±4.35） mm Hg，与术前差异有统计学意义[（38.35±4.35）mm Hg vs. （62.15±11.50） mm Hg，P＜0.01]。
2.2 随访结果
对23例患者进行3～12个月术后随访，1例74岁患者在术后7个月时因肺内感染在发病2 d后死亡，其余22例随访结果满意。
3 讨论
主动脉瓣关闭不全常源于合并其他瓣膜病变的风湿性心脏病、主动脉瓣瓣膜退行性病变、先天性主动脉瓣畸形、合并其他先天性心脏病的主动脉瓣病变以及感染性心内膜炎等[4]。而本研究主要关注的是慢性单纯性主动脉瓣关闭不全，或合并左心室扩大导致的二尖瓣瓣环松弛引起的二尖瓣关闭不全。这些患者因为病程长、病变进展慢，平时可无临床症状，往往因为感冒、疲劳、剧烈活动等诱因出现心脏功能迅速恶化而就诊[5]。本组患者中有6例即属于此类情况，其中2例患者为运动员，平时参加剧烈活动，均是在感冒后出现明显疲劳现象而发现主动脉瓣重度关闭不全[6]；有21例患者分别在4～12年前就发现有主动脉瓣关闭不全而一直处于临床观察中；有7例患者有明显临床症状而恐惧接受手术，直至不能耐受轻度活动而接受手术。因此，无论慢性主动脉瓣关闭不全历经漫长的过程，还是慢性主动脉瓣关闭不全急性发作，在出现明显的临床症状前，很难确定一个良好的手术时机[7]。只有当最后主动脉瓣关闭不全达到非常严重，心脏方面表现出明显临床症状时，左心室压力及容量超过负荷产生明显左心室进行性扩张，导致左心室增大和心排血量明显下降，患者不得不接受手术，这给手术治疗和术后恢复带来巨大的危险[8]。本组患者左心室舒张期末容积均＞300 ml，射血分数值波动在30%～40%，已属于“危重瓣膜病”的范畴，外科手术风险极大[9]。但本组患者无手术死亡，术后恢复处于正常状态，可能得益于患者左心室舒张期末容积增大，尽管患者术后射血分数值仅处于30%～48%之间，但巨大左心室的每搏输出量能保障身体重要器官的血液供应，尤其是肝、肾的血液供应[10]。特别是主动脉瓣置换术和二尖瓣成形术后使主动脉瓣和二尖瓣关闭良好，进而使肺动脉收缩压在一旦程度上有所下降，患者自我感觉临床症状改善非常满意[11]。
本组中有9例患者同时合并二尖瓣关闭不全，手术证实二尖瓣关闭不全均是由二尖瓣瓣环扩大所致。在确定手术原则上，一方面考虑到患者巨大左心室需要左心室瓣下结构的完整性支撑[12]，另一方面二尖瓣瓣环扩大导致的关闭不全具有成形的可能性，我们对其中8例进行了瓣膜成形并植入二尖瓣成形环，结果证实主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全者行主动脉瓣置换术和二尖瓣成形术效果非常满意[13]。虽然全组患者术后的射血分数改善不明显或少部分患者的射血分数略有改善，但左心室舒张期末容积却明显减小，普遍降至原左心室舒张期末容积的48%～68%。而不容忽略的是，本组中有1例74岁患者在术后7个月时因肺部感染在发病2 d后死亡，提示我们对心脏功能低下的主动脉瓣关闭不全患者主动脉瓣置换术后的关注同样重要[14]。这些患者虽然在手术后左心室舒张期末容积减小，但是射血分数与术前相近或仅略有改善，表明其左心室的损害仍然存在[15]，任何不利的干扰仍能诱发致死性充血性心力衰竭[16]。
总之，对单纯主动脉瓣关闭不全患者，如果左心室明显增大，或在短时间内进行性增大，或者射血分数较低，即使无临床症状，也应该积极手术[17]。而对有临床症状的主动脉瓣关闭不全者，即使射血分数较低，也应该积极手术，否则一旦出现充血性心力衰竭，很难救治，并且死亡率极高[18]。
在心脏瓣膜病变中，主动脉瓣关闭不全一直是心脏外科治疗关注的重点[1]。虽然在一般情况下，主动脉瓣关闭不全的患者可以在较长一段时间内无临床症状，但心脏功能却常常呈下降趋势[2]。一旦主动脉瓣关闭不全患者出现明显的临床症状时，则病情急剧恶化，并迅速出现心力衰竭，多数患者心脏射血分数降至30%～40%，更严重者甚至失去外科手术治疗机会[3]。我们总结了34例单纯主动脉瓣关闭不全导致射血分数降低患者的外科治疗经验，以提高其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2012年1月1日至2013年12月31日，沈阳军区总医院心血管外科共完成1 135例心脏瓣膜置换术或心脏瓣膜成形术，其中34例患者为主动脉瓣关闭不全合并射血分数降低。其中男27例、女7例，年龄21～74 （51.03±12.06） 岁。患者术前均经过心电图、胸部X线片、心脏超声心动图等检查，对50岁以上患者行冠状动脉选择性造影检查。主要检查项目中的心胸比率（ratio of cardiac to thoracic，C/T）为0.64～0.83 （0.69±0.05），射血分数为30%～40%（35%±3%），左心室舒张期末容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）为314～610 （452.76±83.50） ml，肺动脉收缩压（pulmonary artery pressure，PAP） 波动在40～80 （62.15±11.50） mm Hg。术前诊断并经手术证实为单纯主动脉瓣关闭不全者23例，主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全者8例，主动脉瓣关闭不全合并1支冠状动脉狭窄者2例，主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全并1支冠状动脉狭窄者1例。这些患者中的4例为先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，1例为先天性主动脉瓣四叶瓣畸形。
1.2 手术方法
所有手术均在全身麻醉体外循环下完成。常规经前胸骨正中切口路径完成心脏手术。对23例单纯主动脉瓣置换术和2例主动脉瓣置换术需要冠状动脉旁路移植术者，经主动脉插管、右心房插腔房管和右上肺静脉插左心室减压管后，开始体外循环。对8例合并二尖瓣关闭不全和1例合并二尖瓣关闭不全需要冠状动脉旁路移植术者则经主动脉、上腔静脉、下腔静脉分别插管后，再开始体外循环。阻断主动脉后，取主动脉瓣环上2 cm左右斜切口，分别从左、右冠状动脉口灌注温血高钾心脏停搏液。
25例单纯主动脉瓣关闭不全患者中2例先行吻合冠状动脉狭窄段远端，瓣膜置换术后再吻合冠状动脉旁路主动脉端，共置换11枚23号主动脉机械瓣，5枚23号主动脉生物瓣，9枚25号主动脉机械瓣。而9例合并二尖瓣关闭不全者中8例先行二尖瓣成形术并分别植入6枚30号二尖瓣成形环和2枚32号二尖瓣成形环；1例二尖瓣成形失败后遂行二尖瓣置换术，植入1枚27号机械瓣，并同时行冠状动脉旁路移植术，之后再完成主动脉瓣置换术。这9例患者中7例行主动脉机械瓣植入，2例行主动脉生物瓣植入，分别是5例23号机械瓣、2例25号机械瓣和2例23号生物瓣。3例患者同时行三尖瓣瓣环植入手术。
1.3 统计学分析
采用SPSS19.0统计软件包进行数据分析，数据以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术结果
全组无手术死亡，体外循环时间40～155 （60.92±22.89） min，主动脉阻断时间24～79 （37.12±12.61） min，术后在4～67 （16.12±12.74） h脱离呼吸机辅助；拔出心包内外引流管时间为24 h至7 d，术后住院时间8～15 （11.03±2.04） d。
出院前复查心电图、胸部X线片、心脏超声心动图等检查并与术前比较，主要检查项目中的射血分数改善为30%～48% （41%±4%），与术前的差异有统计学意义[41%±4% vs. 35%±3%，P＜0.01]；左心室舒张期末容积缩小至168～380（269.12±52.01） ml，与术前差异有统计学意义[（269.12±52.01） ml vs. （452.76±83.50） ml，P＜0.01]；心胸比率为0.60～0.72（0.65±0.04），与术前差异有统计学意义[0.65±0.04 vs.0.69±0.05，P＜0.01]；肺动脉收缩压降至33～50 （38.35±4.35） mm Hg，与术前差异有统计学意义[（38.35±4.35）mm Hg vs. （62.15±11.50） mm Hg，P＜0.01]。
2.2 随访结果
对23例患者进行3～12个月术后随访，1例74岁患者在术后7个月时因肺内感染在发病2 d后死亡，其余22例随访结果满意。
3 讨论
主动脉瓣关闭不全常源于合并其他瓣膜病变的风湿性心脏病、主动脉瓣瓣膜退行性病变、先天性主动脉瓣畸形、合并其他先天性心脏病的主动脉瓣病变以及感染性心内膜炎等[4]。而本研究主要关注的是慢性单纯性主动脉瓣关闭不全，或合并左心室扩大导致的二尖瓣瓣环松弛引起的二尖瓣关闭不全。这些患者因为病程长、病变进展慢，平时可无临床症状，往往因为感冒、疲劳、剧烈活动等诱因出现心脏功能迅速恶化而就诊[5]。本组患者中有6例即属于此类情况，其中2例患者为运动员，平时参加剧烈活动，均是在感冒后出现明显疲劳现象而发现主动脉瓣重度关闭不全[6]；有21例患者分别在4～12年前就发现有主动脉瓣关闭不全而一直处于临床观察中；有7例患者有明显临床症状而恐惧接受手术，直至不能耐受轻度活动而接受手术。因此，无论慢性主动脉瓣关闭不全历经漫长的过程，还是慢性主动脉瓣关闭不全急性发作，在出现明显的临床症状前，很难确定一个良好的手术时机[7]。只有当最后主动脉瓣关闭不全达到非常严重，心脏方面表现出明显临床症状时，左心室压力及容量超过负荷产生明显左心室进行性扩张，导致左心室增大和心排血量明显下降，患者不得不接受手术，这给手术治疗和术后恢复带来巨大的危险[8]。本组患者左心室舒张期末容积均＞300 ml，射血分数值波动在30%～40%，已属于“危重瓣膜病”的范畴，外科手术风险极大[9]。但本组患者无手术死亡，术后恢复处于正常状态，可能得益于患者左心室舒张期末容积增大，尽管患者术后射血分数值仅处于30%～48%之间，但巨大左心室的每搏输出量能保障身体重要器官的血液供应，尤其是肝、肾的血液供应[10]。特别是主动脉瓣置换术和二尖瓣成形术后使主动脉瓣和二尖瓣关闭良好，进而使肺动脉收缩压在一旦程度上有所下降，患者自我感觉临床症状改善非常满意[11]。
本组中有9例患者同时合并二尖瓣关闭不全，手术证实二尖瓣关闭不全均是由二尖瓣瓣环扩大所致。在确定手术原则上，一方面考虑到患者巨大左心室需要左心室瓣下结构的完整性支撑[12]，另一方面二尖瓣瓣环扩大导致的关闭不全具有成形的可能性，我们对其中8例进行了瓣膜成形并植入二尖瓣成形环，结果证实主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全者行主动脉瓣置换术和二尖瓣成形术效果非常满意[13]。虽然全组患者术后的射血分数改善不明显或少部分患者的射血分数略有改善，但左心室舒张期末容积却明显减小，普遍降至原左心室舒张期末容积的48%～68%。而不容忽略的是，本组中有1例74岁患者在术后7个月时因肺部感染在发病2 d后死亡，提示我们对心脏功能低下的主动脉瓣关闭不全患者主动脉瓣置换术后的关注同样重要[14]。这些患者虽然在手术后左心室舒张期末容积减小，但是射血分数与术前相近或仅略有改善，表明其左心室的损害仍然存在[15]，任何不利的干扰仍能诱发致死性充血性心力衰竭[16]。
总之，对单纯主动脉瓣关闭不全患者，如果左心室明显增大，或在短时间内进行性增大，或者射血分数较低，即使无临床症状，也应该积极手术[17]。而对有临床症状的主动脉瓣关闭不全者，即使射血分数较低，也应该积极手术，否则一旦出现充血性心力衰竭，很难救治，并且死亡率极高[18]。