引用本文： 生伟, 池一凡, 侯文明, 孙龙, 牛兆倬, 林明山, 尹红. 微创小切口与传统开胸主动脉瓣置换术的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(7): 668-671. doi: 10.7507/1007-4848.20150170 复制
近年来随着心脏外科手术技术水平的提高，微创心脏外科也得到了较快发展。因此，在心脏瓣膜外科领域，在保证手术安全和手术质量的前提下，为了美观、减少创伤、加快恢复和降低医疗费用，采用微创方法行心脏瓣膜置换术（minimally invasive valve surgery，MIVS）逐渐成为一种趋势[1-3]。2011年1月至2013年8月，青岛市市立医院心脏外科采用胸骨上段正中小切口行主动脉瓣膜置换术30例，取得了良好的手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2011年1月至2013年8月，青岛市市立医院心脏外科完成单纯微创胸骨上段正中小切口主动脉瓣置换术30例，为微创组，男18例、女12例，平均年龄（60.2±13.4） 岁。行传统开胸主动脉瓣置换术42例，为对照组，男27例、女15例，平均年龄 （61.3±14.5） 岁。72例患者均经彩色多普勒超声心动图明确诊断。两组患者术前一般资料比较见表 1。
表1
两组患者术前一般资料对比[例/ 1.2 方法
1.2.1 手术方法
微创小切口主动脉瓣置换术：患者取仰卧位，气管内插管全身麻醉。胸骨正中皮肤切口，上缘从胸骨上窝始，全长7～9 cm，见图 1、2。沿胸骨正中切开皮肤、皮下组织，电锯锯开胸骨至第3肋间中点，并在此处向两侧横断胸骨，注意不要损伤乳内动脉及胸膜。该切口可显露升主动脉及根部、上腔静脉、右心耳及部分右心房和左心房顶部。逐步撑开胸骨，切开心包并悬吊。肝素化后，近心包返折处主动脉插管，经右心耳插腔房管。经右上肺静脉插左心引流管。阻断主动脉后，主动脉根部斜切口，经左、右冠状动脉直接灌注冷血心脏停搏液，心脏表面置冰屑保护心肌。主动脉瓣置换术全部采用间断缝合。11例患者置换Carbomedics机械主动脉瓣，其余19例老年患者均置换Edwards生物主动脉瓣。传统开胸主动脉瓣置换术：患者仰卧位，常规气管内插管全身麻醉，胸骨正中切口，劈开胸骨，升主动脉插管、右心房插腔房管建立体外循环，直接阻断升主动脉，完成主动脉瓣置换术。
图1
胸骨上段正中小切口（术中） 1.2.2 观察指标
分析两组患者的性别、年龄、高血压病、糖尿病、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、术前肌酐水平、疾病原因、术前心功能、术前左心室射血分数、体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间、关胸时间、气管内插管时间、是否输血、输血量、术后24 h心包纵隔引流量、切口长度、术后重症监护室（ICU）停留时间、术后左心室射血分数、总住院时间、术后并发症等。
1.3 统计学分析
采用SPSS16.0统计软件，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（
2 结果
两组患者术前资料分析比较显示：微创组与对照组患者在年龄、性别、肺动脉高压病史、慢性阻塞性肺疾病病史、术前肌酐水平、疾病原因、术前心功能、术前左心室射血分数方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、气管内插管时间、术后左心室射血分数、术后ICU停留时间、总住院时间差异均无统计学意义。所有患者围术期无死亡，无低心排血量综合征、严重心律失常、血管栓塞、神经症状、呼吸衰竭等严重并发症，对照组有1例二次开胸止血，但两组患者术后并发症差异无统计学意义。微创组患者输血率及输血量低于或少对照组，切口长度短于对照组，关胸时间、手术时间、术后引流量均短于或少于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。
表2
两组患者术后临床资料比较[两组患者术后随访2～32个月，心脏彩色超声心动图显示机械瓣和生物瓣瓣膜功能均良好，无瓣周漏发生，杂音消失，心功能较术前明显改善，其中微创组患者心功能Ⅰ～Ⅱ级27例，Ⅲ级3例。伤口小，全部患者切口均甲级愈合，生活质量明显提高，效果满意。
3 讨论
传统的胸骨正中切口是完全劈开胸骨，能很好地显露心脏及大血管，所以是心脏瓣膜手术的标准径路，但其创伤大，破坏了胸骨的完整性，术后胸廓的稳定性较差，在术后正压通气和咳痰等影响下，易发生术后胸骨哆开，致纵隔感染，手术创面大，渗血多，开胸及关胸费时费力，且疤痕明显[4-5]。严重影响美观。近年来，随着心胸外科技术的发展和患者对外科手术理念的改变，患者既要求手术切口损伤小、安全性高、疼痛轻和恢复快，还要美观等。国内外相继采用各种小切口进行心脏瓣膜手术[6-7]。微创主动脉瓣置换术有多种手术路径：（1）从第2肋至第5 肋软骨的右侧胸骨旁切口[8]；（2）倒T形或J形部分胸骨劈开[9-11]；（3）胸骨横断入路[12-13]；（4）第2 肋或第3肋间小切口入路[14-16]。我们采用胸骨正中上段小切口[17]，此法可以良好地暴露升主动脉和右心耳，采用单根腔房管建立体外循环，行主动脉瓣置换术。采用该方法使得部分胸骨和周围软组织的完整性未遭破坏，术中胸廓牵拉减少，减少了胸廓骨性的不稳定，使术后疼痛减轻，有利于咳嗽、排痰，对于呼吸功能影响小，不易发生胸骨或纵隔感染。由于切口短，创面小，渗血明显减少，术后心包纵隔引流量明显减少，输血量减少。该术式缩短了ICU住院时间，相应减少了住院费用。
总之，我们采用胸骨正中上段小切口施行主动脉瓣膜置换手术30例效果满意。该术式有如下特点：（1）尽管手术切口缩小，会给手术视野的暴露和操作带来一定困难，但手术径路方向和体外循环插管方式与常规胸骨正中切口基本相同，未增加体外循环插管和手术的难度，易于掌握，不需要特殊手术器械，不需要胸腔镜辅助，不需要特殊的学习曲线[18]。同闭式体外循环（port-access）技术主动脉瓣置换术（PAVR）手术相比[19-20]，其需要熟练的食管超声技术来指导二级腔静脉管的置放；且术前需要股动脉静脉超声明确有解剖异位，而我们采取的胸骨正中上段小切口常规建立体外循环，无需股动静脉插管，易于掌握，但相对于我们的术式而言，前者手术切口更短，4～6 cm，切口更加美观。（2）由于切口短，缩短开胸关胸时间。创面小，渗血明显减少，故术后胸腔引流液量明显减少，输血减少。（3）如术中出现意外情况，能随时延长切口或改为常规胸骨正中切口，充分显露，保证手术安全性，提高了手术效果。（4）仅切开部分上段胸骨，胸骨缝合固定后稳定性好且不经胸膜腔对呼吸功能影响小，术后恢复快，ICU停留时间短。（5）该术式切口小，长度仅为常规切口的1/3，术后的美观效果优于常规正中切口。（6）但过度肥胖、桶状胸畸形或曾有心脏直视手术史的患者，术野深，操作相对困难或黏连广泛而紧密，应慎重选择病例，应尽量避免选用小切口[21-22]。
微创心脏瓣膜手术是心脏瓣膜外科技术的进展之一，胸骨上段小切口与其他各种微创小切口相比较。最主要的特点是该方法术野显露好。手术术野熟悉。不增加体外循环插管和手术难度。手术安全性高。具有手术切口较小、组织创伤轻、美容效果较好、手术失血少和术后康复较快等优点。有文献报道小切口的死亡率、并发症的发生率以及近期疗效与常规正中切口相比基本相似。尤其是对一些高危和高龄患者，小切口微创主动脉瓣置换具有更低的死亡率和更好的远期预后[23-25]。本组资料亦表明小切口可以获得与正中切口相似的近期疗效。能常规进行主动脉瓣手术经验的医师，稍加学习掌握其关键点，就可顺利开展。具有广阔的应用前景。
近年来随着心脏外科手术技术水平的提高，微创心脏外科也得到了较快发展。因此，在心脏瓣膜外科领域，在保证手术安全和手术质量的前提下，为了美观、减少创伤、加快恢复和降低医疗费用，采用微创方法行心脏瓣膜置换术（minimally invasive valve surgery，MIVS）逐渐成为一种趋势[1-3]。2011年1月至2013年8月，青岛市市立医院心脏外科采用胸骨上段正中小切口行主动脉瓣膜置换术30例，取得了良好的手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2011年1月至2013年8月，青岛市市立医院心脏外科完成单纯微创胸骨上段正中小切口主动脉瓣置换术30例，为微创组，男18例、女12例，平均年龄（60.2±13.4） 岁。行传统开胸主动脉瓣置换术42例，为对照组，男27例、女15例，平均年龄 （61.3±14.5） 岁。72例患者均经彩色多普勒超声心动图明确诊断。两组患者术前一般资料比较见表 1。
表1
两组患者术前一般资料对比[例/ 1.2 方法
1.2.1 手术方法
微创小切口主动脉瓣置换术：患者取仰卧位，气管内插管全身麻醉。胸骨正中皮肤切口，上缘从胸骨上窝始，全长7～9 cm，见图 1、2。沿胸骨正中切开皮肤、皮下组织，电锯锯开胸骨至第3肋间中点，并在此处向两侧横断胸骨，注意不要损伤乳内动脉及胸膜。该切口可显露升主动脉及根部、上腔静脉、右心耳及部分右心房和左心房顶部。逐步撑开胸骨，切开心包并悬吊。肝素化后，近心包返折处主动脉插管，经右心耳插腔房管。经右上肺静脉插左心引流管。阻断主动脉后，主动脉根部斜切口，经左、右冠状动脉直接灌注冷血心脏停搏液，心脏表面置冰屑保护心肌。主动脉瓣置换术全部采用间断缝合。11例患者置换Carbomedics机械主动脉瓣，其余19例老年患者均置换Edwards生物主动脉瓣。传统开胸主动脉瓣置换术：患者仰卧位，常规气管内插管全身麻醉，胸骨正中切口，劈开胸骨，升主动脉插管、右心房插腔房管建立体外循环，直接阻断升主动脉，完成主动脉瓣置换术。
图1
胸骨上段正中小切口（术中） 1.2.2 观察指标
分析两组患者的性别、年龄、高血压病、糖尿病、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、术前肌酐水平、疾病原因、术前心功能、术前左心室射血分数、体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间、关胸时间、气管内插管时间、是否输血、输血量、术后24 h心包纵隔引流量、切口长度、术后重症监护室（ICU）停留时间、术后左心室射血分数、总住院时间、术后并发症等。
1.3 统计学分析
采用SPSS16.0统计软件，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（
2 结果
两组患者术前资料分析比较显示：微创组与对照组患者在年龄、性别、肺动脉高压病史、慢性阻塞性肺疾病病史、术前肌酐水平、疾病原因、术前心功能、术前左心室射血分数方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、气管内插管时间、术后左心室射血分数、术后ICU停留时间、总住院时间差异均无统计学意义。所有患者围术期无死亡，无低心排血量综合征、严重心律失常、血管栓塞、神经症状、呼吸衰竭等严重并发症，对照组有1例二次开胸止血，但两组患者术后并发症差异无统计学意义。微创组患者输血率及输血量低于或少对照组，切口长度短于对照组，关胸时间、手术时间、术后引流量均短于或少于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。
表2
两组患者术后临床资料比较[两组患者术后随访2～32个月，心脏彩色超声心动图显示机械瓣和生物瓣瓣膜功能均良好，无瓣周漏发生，杂音消失，心功能较术前明显改善，其中微创组患者心功能Ⅰ～Ⅱ级27例，Ⅲ级3例。伤口小，全部患者切口均甲级愈合，生活质量明显提高，效果满意。
3 讨论
传统的胸骨正中切口是完全劈开胸骨，能很好地显露心脏及大血管，所以是心脏瓣膜手术的标准径路，但其创伤大，破坏了胸骨的完整性，术后胸廓的稳定性较差，在术后正压通气和咳痰等影响下，易发生术后胸骨哆开，致纵隔感染，手术创面大，渗血多，开胸及关胸费时费力，且疤痕明显[4-5]。严重影响美观。近年来，随着心胸外科技术的发展和患者对外科手术理念的改变，患者既要求手术切口损伤小、安全性高、疼痛轻和恢复快，还要美观等。国内外相继采用各种小切口进行心脏瓣膜手术[6-7]。微创主动脉瓣置换术有多种手术路径：（1）从第2肋至第5 肋软骨的右侧胸骨旁切口[8]；（2）倒T形或J形部分胸骨劈开[9-11]；（3）胸骨横断入路[12-13]；（4）第2 肋或第3肋间小切口入路[14-16]。我们采用胸骨正中上段小切口[17]，此法可以良好地暴露升主动脉和右心耳，采用单根腔房管建立体外循环，行主动脉瓣置换术。采用该方法使得部分胸骨和周围软组织的完整性未遭破坏，术中胸廓牵拉减少，减少了胸廓骨性的不稳定，使术后疼痛减轻，有利于咳嗽、排痰，对于呼吸功能影响小，不易发生胸骨或纵隔感染。由于切口短，创面小，渗血明显减少，术后心包纵隔引流量明显减少，输血量减少。该术式缩短了ICU住院时间，相应减少了住院费用。
总之，我们采用胸骨正中上段小切口施行主动脉瓣膜置换手术30例效果满意。该术式有如下特点：（1）尽管手术切口缩小，会给手术视野的暴露和操作带来一定困难，但手术径路方向和体外循环插管方式与常规胸骨正中切口基本相同，未增加体外循环插管和手术的难度，易于掌握，不需要特殊手术器械，不需要胸腔镜辅助，不需要特殊的学习曲线[18]。同闭式体外循环（port-access）技术主动脉瓣置换术（PAVR）手术相比[19-20]，其需要熟练的食管超声技术来指导二级腔静脉管的置放；且术前需要股动脉静脉超声明确有解剖异位，而我们采取的胸骨正中上段小切口常规建立体外循环，无需股动静脉插管，易于掌握，但相对于我们的术式而言，前者手术切口更短，4～6 cm，切口更加美观。（2）由于切口短，缩短开胸关胸时间。创面小，渗血明显减少，故术后胸腔引流液量明显减少，输血减少。（3）如术中出现意外情况，能随时延长切口或改为常规胸骨正中切口，充分显露，保证手术安全性，提高了手术效果。（4）仅切开部分上段胸骨，胸骨缝合固定后稳定性好且不经胸膜腔对呼吸功能影响小，术后恢复快，ICU停留时间短。（5）该术式切口小，长度仅为常规切口的1/3，术后的美观效果优于常规正中切口。（6）但过度肥胖、桶状胸畸形或曾有心脏直视手术史的患者，术野深，操作相对困难或黏连广泛而紧密，应慎重选择病例，应尽量避免选用小切口[21-22]。
微创心脏瓣膜手术是心脏瓣膜外科技术的进展之一，胸骨上段小切口与其他各种微创小切口相比较。最主要的特点是该方法术野显露好。手术术野熟悉。不增加体外循环插管和手术难度。手术安全性高。具有手术切口较小、组织创伤轻、美容效果较好、手术失血少和术后康复较快等优点。有文献报道小切口的死亡率、并发症的发生率以及近期疗效与常规正中切口相比基本相似。尤其是对一些高危和高龄患者，小切口微创主动脉瓣置换具有更低的死亡率和更好的远期预后[23-25]。本组资料亦表明小切口可以获得与正中切口相似的近期疗效。能常规进行主动脉瓣手术经验的医师，稍加学习掌握其关键点，就可顺利开展。具有广阔的应用前景。
