肺部切除合并胸壁切除与重建及淋巴结清扫为非小细胞肺癌（NSCLC）侵犯胸壁患者的常规手术方式，目前进行胸壁切除与重建的术式包括开胸术、联合手术和腔镜术，手术将导致大块胸壁缺损，因此对手术技巧及重建材料等有较高要求，但无统一标准。现对胸壁切除及重建的定义、适应证、材料、影响预后的相关因素以及手术技巧的最新进展进行综述。
引用本文： 毛锐, 应鹏清, 陈昶. 非小细胞肺癌胸壁切除和重建技术进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(7): 685-690. doi: 10.7507/1007-4848.20150174 复制
经手术治疗的非小细胞肺癌中，恶变组织侵犯胸壁的患者约为5%～8%[1]，根据2009年UICC肺癌TNM分期，此类患者往往处于ⅡB～ⅢB期，有手术指征。标准术式为肺部切除合并胸壁切除及淋巴结清扫，因此将直接导致大块胸壁缺损，破坏胸壁完整性、稳定性及密闭性，故对手术技巧及重建材料等有较高要求，现综述近年进展。
1 手术适应证
胸壁切除术适用于NSCLC侵犯局部胸壁患者，若胸腔出现大量恶性渗液，表明已进入Ⅳ期，为手术禁忌。术前应完善相关检查，明确受累范围、淋巴结分期及有无远处转移，对于T3~4N0~2M0，即临床分期ⅡB～ⅢB的患者才行胸壁切除术[2]。
胸壁缺损分为部分缺损和全层缺损，前者仅胸壁浅表组织丢失，多由外伤引起，直接缝合即可；大面积缺损致骨组织甚至肺、心脏、大血管暴露时称全层缺损，仅软组织修复无法保证胸壁稳定性，须行假体重建。一般认为，达到下列条件之一者需假体修复：（1）前胸壁全层缺损直径5 cm以上，受到肩胛骨保护的后胸壁可放宽至10 cm；（2）需切除的肋骨达3根或以上；（3）为防肩胛骨内陷，肩胛下区缺损即使小于5 cm也需修补[3-4]。
2 手术技巧
2.1 胸壁切除
于术前完善CT、磁共振成像（MRI）、超声等检查确定受侵部位并排除手术禁忌证，此类患者行全身麻醉，处侧卧位，插硬膜外导管以控制术后疼痛[2]。
（1）常规开胸时，切口位置长度根据受侵部位而定。扩大3～5 cm切除受累胸壁后，观察肿瘤是否侵犯心包、膈肌、上腔静脉等，对受侵器官行部分切除。标本于术中送快速病理检查，确定R0方结束切除，否则扩大切除范围。肺部切除及淋巴结清扫常规进行，手术结束时留置胸腔引流管[5-9]。
（2）腔镜开胸联合手术的尝试：先于受累胸壁对侧以单孔腔镜入胸探查，确定切除范围并用针头于体外标记，根据标记对口切除胸壁，再经切除的胸壁口行肺部切除及淋巴结清扫。此法既精确锁定侵犯部位，降低手术创伤，又避免了肩胛骨松动术与肋骨牵引[2, 10]。
（3）Demmy等[11-12]介绍了仅用三孔腔镜行胸壁切除的个案报道并对切口选择进行了总结。腔镜孔：可使镜头变化角度达30°，且与两操作孔视角配合；辅助操作孔：便于牵引肋段及肺门部操作；主操作孔：垂直于需切除胸壁。此手术重点在辅助操作孔的选择，最好先腔镜探查并用电刀标记切除范围，以确定辅助操作孔定位。腔内操作要点：用标准肋剪分离前2/3的肋骨；以Ligasure电刀纵向分离肋间肌肉，而肋间神经血管则用直角夹钝性分离；后外侧肋骨分离使用内镜肋刀。为避免无谓损伤，标本取出时纵轴应垂直于切口并装入尼龙袋或使用切口保护套。肺部切除与淋巴结清扫常规进行。该适应证有高选择性：① 与胸壁受侵部位相邻的辅助操作孔便于行肺部切除；② 需切除的肋骨不多于四根。
（4）Cerfolio等[13]也介绍了一种不损伤胸廓外肌肉的术式：进入胸腔后（开胸、腔镜或机器人均可），直接经该口由内侧分离组织并切除胸壁，保留胸廓外肌以防肺疝。
2.2 胸壁重建
（1）胸壁切除后，小面积缺如直接缝合即可，大面积缺损常用假体修补，上、下端以缝线穿肋间隙，前、后端距缺损边缘或肋骨断端1～1.5 cm钻孔，以间断缝合固定剪裁过的假体。当使用“三明治”复合假体时，外侧补片应比夹层及缺损周边大1 cm以便缝合（若夹层为PMMA，冷却时“三明治”与内脏之间应放一块湿垫，冷却完成后除去湿垫）[9]，见图 1。
图1
胸壁重建示意图
注：A为假体修复时面观；B为假体修复侧面观
（2） Todd等[11-12]介绍了腔镜下胸壁重建方法：先于体外根据标本剪裁软质材料并打孔，入胸后于缺损处展开，此时使用针形缝线牵引器以90°两次经过钻孔使缝线穿肋骨或其他组织而固定，打结可于体外完成，见图 2。
图2
针形缝线牵引器使用示意图
注：A为首次经过钻孔牵线；B为第二次与首次呈近90°夹角经过钻孔牵线固定假体
2.3 重建材料的选择
2.3.1 骨性重建
骨性重建的理想材料有以下特点[14-15]：① 硬度适中，既能防止反常呼吸，又有一定延展性；② 组织反应性小；③ 感染风险低；④ 具有射线穿透性，不妨碍影像学检查；⑤ 能成为潜在复发对象手术切除的标记。多年来国内外尝试了多种材料，大致分为3类：自体材料、人工材料和生物工程材料。
（1）自体材料 自体材料因会造成本身额外缺损而不再使用，同种异体材料不会增加创伤，但因硬度不够、应用不便且有感染可能也已很少应用。
（2）人工材料 人工材料为主流选择，初期多为硬质材料如有机玻璃和骨水泥，因组织相容性差、不易固定、成本高而淘汰。现广泛使用Marlex与Gore-Tex软质材料，Marlex网片有塑形性好、容易固定等优势，但也存在感染及密封性不足等问题[16-17]。Gore-Tex的优点为良好的固定性、延展性及不渗透性，可有效封闭胸腔，但有血肿及感染风险[18-19]。还有一种选择为钛合金。虽然有价格高、固定较困难等缺陷，但凭借硬度适中、组织兼容性好且无需皮下引流等优点，其在今后很长一段时间都会是骨性重建首选材料之一[20-24]。
目前对大范围胸壁缺损多采用Marlex+钛合金/骨水泥+Marlex这种“三明治”修复法，该假体结合了硬质与软质材料的优点，既能根据缺损及时塑形，又有一定支撑性，可仍存在如抗张强度不够、尺寸偏小等不足[25]。
（3）生物材料 国内外现开始使用如牛心包补片和脱细胞真皮基质等生物材料，主要通过去抗原处理、蛋白表面固化等方法制成。生物材料的主要优点在能用于污染患者及免疫低下的患者，即使发生感染也很少需移除[26-30]。
生物材料可按是否降解分为两类，上述为不可降解材料，可降解材料目前得到诸多关注。对双相生物陶瓷及聚乳酸条棒的研究表明可降解材料能在长周期内为生物本身吸收、被体液溶解或者直接被排出体外，最终缺损由新生骨组织替代，且无明显毒副作用。其难点在材料降解速度与骨新生速度的协调，但可通过调节材料中成分比例解决。因有易发生排斥，抗拉性低及价格高昂等问题尚未解决，生物材料暂未作为主流选择[26-33]。
（4）不行假体重建 假体虽能有效增强胸壁稳定性，但可导致感染、术后长期疼痛、假体变形等并发症，有学者尝试不论缺损大小或有无胸骨缺如，仅用可吸收材料做上下肋骨张力缝合，不行假体重建，短期内未出现连枷胸等并发症或需二次手术，总住院及ICU时间缩短，但术后肺炎发生率稍高，外观效果也不佳[34-35]。
2.3.2 软组织重建
若有表皮缺损需软组织重建，其意义在于[36]：① 覆盖创面，控制感染；② 为邻近组织提供营养，促进愈合；③ 保持胸腔封闭性，保护胸廓内器官。
（1）胸大肌(皮)瓣 头颈部、前胸壁、胸骨及前纵隔重建中选用最多的是胸大肌。其优点为：① 转移区域宽广，同侧腋后线与对侧锁骨中线之间均可覆盖；② 可作岛状瓣为前胸壁重建提供更大自由度；③ 胸大肌翻转肌瓣对胸骨缺损重建具独特优势。但其限制在于面积较小，且常被前次手术、感染或放疗破坏[37-42]。
（2）背阔肌（皮）瓣 背阔肌是胸壁重建中用途最广泛的组织，其主要供应血管胸背动脉具极大的旋转范围，可覆盖同侧躯干任意部位。胸大肌无法使用时，背阔肌为首选替代物。但取瓣时患者须变换体位，且易造成供区血清肿，此外，对于肩带力量依赖性较大的患者，我们也应考虑保留背阔肌[38-39]。
（3）腹直肌（皮）瓣 腹直肌主要用于前侧及前外侧胸壁、胸骨中下部缺损修复与乳房再造术。当胸壁有纵形缺如时，常采用垂直腹直肌（皮）瓣（VRAM），其血运比横行腹直肌（皮）瓣（TRAM）好。但TRAM面积更大，可用于前胸壁大缺损修复，供区也更易关闭[9]。缺点为皮瓣较厚，修补后外观不佳且取瓣可能造成腹部疝[38]。
除上述之外，大网膜、内乳动脉穿支皮瓣及游离皮瓣如大腿前外侧皮瓣、阔筋膜张肌均可作后备选择[17, 40-41]，在此不做赘述。
3 预后相关因素
（1）是否完整切除 胸壁切除分为：R0 （镜下无肿瘤细胞）；R1 （镜下可见肿瘤细胞）；R2 （肉眼可见肿瘤）。为提高预后，胸壁切除范围须包括受累肋骨上、下各一根正常肋骨，前后缘做超过病变边缘3～5cm切除，并术中送快速病检以求R0切除。研究表明切除5 cm者5年生存率可达50%，而局部切除（不足5 cm）者仅为20%～30%。Lee等[43]对107例患者做R0与R1/R2预后对比后发现5年生存率分别为31.7%和7.5% （P＜0.05）。与之类似，Matsuoka等[44]的结果中，完整切除与不完整切除的5年生存率分别为34.2%和14.3% （P＜0.05）。
（2）淋巴结分期 据国内报道，N0期NSCLC的患者5年生存率可达到28%，与之相比，N1/N2期患者仅为18%～20%，N1与N2期差异无统计学意义[6]。
Lee等[43]的研究中N0、N1、N2期患者的5年生存率分别为37.4%、21.1%和4.6%，差异有统计学意义。Francesco等[45]的结果与前研究一致，104例患者之中，N0期的5年生存率及中位生存期分别是67.3%，74个月；N2期仅为17.9%，23个月（P=0.007）。
（3）浸润深度及切除方式 于浸润深度方面，Francesco等[45]将患者分为3组：① 仅侵犯壁层胸膜；② 侵犯壁层胸膜及软组织；③ 侵犯至骨组织。5年生存率分别为71%、52%和56%，后两组合并5年生存率为54%，表明仅侵犯胸膜和深层组织受累的患者之间预后差异有统计学意义（P=0.014）。
Lee等[43]认为若浸润仅涉及壁胸膜，整块切除和胸膜外切除的5年生存率差异无统计学意义（29.7% vs. 23.3%，P＞0.05），故胸膜外切除足矣；若肿瘤侵犯至更深层次，只要达到了R0切除，是否整块切除也不影响远期预后。但也有研究表明即使仅表浅受累，整块切除5年生存率也明显高于胸膜外切除（35% vs. 21%，P＜0.05）[7]。目前切除方式往往由术者个人经验而定，暂无定论。
（4）放化疗 整体来说，辅助化疗完成者总5年生存率高于未完成者（46.7% vs. 16.6%，P＜0.05）。淋巴结分期分开讨论时，N0期效果显著（68.8% vs. 29.7%，P＜0.05），也有研究表明N2患者的治疗中，新辅助化疗获得了积极效果[43]。
至于放疗的作用则众说纷纭，Lee等[43]的结果表明是否辅助放疗5年生存率差异无统计学意义（23.8% vs. 29.9%，P=0.618），且放疗更易导致局部并发症。然而Francesco等[45]的研究中，采用放疗的患者5年生存率和中位生存期分别为70.4%，74个月；而未放疗者仅为46.7%，50个月（P＜0.05）。
（5）其他因素 除上述之外，还有一些因素有影响预后的趋势。如前胸壁侵犯与缺损肋骨多于3根时更易发生并发症（P1=0.081，P2=0.077）[35]；全肺切除患者的1年死亡率高于肺叶切除者（57% vs. 31%，P=0.011）[14]；还有如鳞癌较腺癌生存率略高，女性比男性预后好等[7, 46]，但都不是影响预后的决定性因素。
4 展望
影响此类患者预后最重要的因素为胸壁切除的范围及是否发生淋巴结转移，故胸外科医生应术前仔细分析患者情况，及早采用合适的术式提高患者预后。同时，在胸壁重建方面，国内外虽尝试过多种材料，但均未臻完美。相信随着相关研究的不断发展，人类终将寻找到一种理想材料造福广大患者。
经手术治疗的非小细胞肺癌中，恶变组织侵犯胸壁的患者约为5%～8%[1]，根据2009年UICC肺癌TNM分期，此类患者往往处于ⅡB～ⅢB期，有手术指征。标准术式为肺部切除合并胸壁切除及淋巴结清扫，因此将直接导致大块胸壁缺损，破坏胸壁完整性、稳定性及密闭性，故对手术技巧及重建材料等有较高要求，现综述近年进展。
1 手术适应证
胸壁切除术适用于NSCLC侵犯局部胸壁患者，若胸腔出现大量恶性渗液，表明已进入Ⅳ期，为手术禁忌。术前应完善相关检查，明确受累范围、淋巴结分期及有无远处转移，对于T3~4N0~2M0，即临床分期ⅡB～ⅢB的患者才行胸壁切除术[2]。
胸壁缺损分为部分缺损和全层缺损，前者仅胸壁浅表组织丢失，多由外伤引起，直接缝合即可；大面积缺损致骨组织甚至肺、心脏、大血管暴露时称全层缺损，仅软组织修复无法保证胸壁稳定性，须行假体重建。一般认为，达到下列条件之一者需假体修复：（1）前胸壁全层缺损直径5 cm以上，受到肩胛骨保护的后胸壁可放宽至10 cm；（2）需切除的肋骨达3根或以上；（3）为防肩胛骨内陷，肩胛下区缺损即使小于5 cm也需修补[3-4]。
2 手术技巧
2.1 胸壁切除
于术前完善CT、磁共振成像（MRI）、超声等检查确定受侵部位并排除手术禁忌证，此类患者行全身麻醉，处侧卧位，插硬膜外导管以控制术后疼痛[2]。
（1）常规开胸时，切口位置长度根据受侵部位而定。扩大3～5 cm切除受累胸壁后，观察肿瘤是否侵犯心包、膈肌、上腔静脉等，对受侵器官行部分切除。标本于术中送快速病理检查，确定R0方结束切除，否则扩大切除范围。肺部切除及淋巴结清扫常规进行，手术结束时留置胸腔引流管[5-9]。
（2）腔镜开胸联合手术的尝试：先于受累胸壁对侧以单孔腔镜入胸探查，确定切除范围并用针头于体外标记，根据标记对口切除胸壁，再经切除的胸壁口行肺部切除及淋巴结清扫。此法既精确锁定侵犯部位，降低手术创伤，又避免了肩胛骨松动术与肋骨牵引[2, 10]。
（3）Demmy等[11-12]介绍了仅用三孔腔镜行胸壁切除的个案报道并对切口选择进行了总结。腔镜孔：可使镜头变化角度达30°，且与两操作孔视角配合；辅助操作孔：便于牵引肋段及肺门部操作；主操作孔：垂直于需切除胸壁。此手术重点在辅助操作孔的选择，最好先腔镜探查并用电刀标记切除范围，以确定辅助操作孔定位。腔内操作要点：用标准肋剪分离前2/3的肋骨；以Ligasure电刀纵向分离肋间肌肉，而肋间神经血管则用直角夹钝性分离；后外侧肋骨分离使用内镜肋刀。为避免无谓损伤，标本取出时纵轴应垂直于切口并装入尼龙袋或使用切口保护套。肺部切除与淋巴结清扫常规进行。该适应证有高选择性：① 与胸壁受侵部位相邻的辅助操作孔便于行肺部切除；② 需切除的肋骨不多于四根。
（4）Cerfolio等[13]也介绍了一种不损伤胸廓外肌肉的术式：进入胸腔后（开胸、腔镜或机器人均可），直接经该口由内侧分离组织并切除胸壁，保留胸廓外肌以防肺疝。
2.2 胸壁重建
（1）胸壁切除后，小面积缺如直接缝合即可，大面积缺损常用假体修补，上、下端以缝线穿肋间隙，前、后端距缺损边缘或肋骨断端1～1.5 cm钻孔，以间断缝合固定剪裁过的假体。当使用“三明治”复合假体时，外侧补片应比夹层及缺损周边大1 cm以便缝合（若夹层为PMMA，冷却时“三明治”与内脏之间应放一块湿垫，冷却完成后除去湿垫）[9]，见图 1。
图1
胸壁重建示意图
注：A为假体修复时面观；B为假体修复侧面观
（2） Todd等[11-12]介绍了腔镜下胸壁重建方法：先于体外根据标本剪裁软质材料并打孔，入胸后于缺损处展开，此时使用针形缝线牵引器以90°两次经过钻孔使缝线穿肋骨或其他组织而固定，打结可于体外完成，见图 2。
图2
针形缝线牵引器使用示意图
注：A为首次经过钻孔牵线；B为第二次与首次呈近90°夹角经过钻孔牵线固定假体
2.3 重建材料的选择
2.3.1 骨性重建
骨性重建的理想材料有以下特点[14-15]：① 硬度适中，既能防止反常呼吸，又有一定延展性；② 组织反应性小；③ 感染风险低；④ 具有射线穿透性，不妨碍影像学检查；⑤ 能成为潜在复发对象手术切除的标记。多年来国内外尝试了多种材料，大致分为3类：自体材料、人工材料和生物工程材料。
（1）自体材料 自体材料因会造成本身额外缺损而不再使用，同种异体材料不会增加创伤，但因硬度不够、应用不便且有感染可能也已很少应用。
（2）人工材料 人工材料为主流选择，初期多为硬质材料如有机玻璃和骨水泥，因组织相容性差、不易固定、成本高而淘汰。现广泛使用Marlex与Gore-Tex软质材料，Marlex网片有塑形性好、容易固定等优势，但也存在感染及密封性不足等问题[16-17]。Gore-Tex的优点为良好的固定性、延展性及不渗透性，可有效封闭胸腔，但有血肿及感染风险[18-19]。还有一种选择为钛合金。虽然有价格高、固定较困难等缺陷，但凭借硬度适中、组织兼容性好且无需皮下引流等优点，其在今后很长一段时间都会是骨性重建首选材料之一[20-24]。
目前对大范围胸壁缺损多采用Marlex+钛合金/骨水泥+Marlex这种“三明治”修复法，该假体结合了硬质与软质材料的优点，既能根据缺损及时塑形，又有一定支撑性，可仍存在如抗张强度不够、尺寸偏小等不足[25]。
（3）生物材料 国内外现开始使用如牛心包补片和脱细胞真皮基质等生物材料，主要通过去抗原处理、蛋白表面固化等方法制成。生物材料的主要优点在能用于污染患者及免疫低下的患者，即使发生感染也很少需移除[26-30]。
生物材料可按是否降解分为两类，上述为不可降解材料，可降解材料目前得到诸多关注。对双相生物陶瓷及聚乳酸条棒的研究表明可降解材料能在长周期内为生物本身吸收、被体液溶解或者直接被排出体外，最终缺损由新生骨组织替代，且无明显毒副作用。其难点在材料降解速度与骨新生速度的协调，但可通过调节材料中成分比例解决。因有易发生排斥，抗拉性低及价格高昂等问题尚未解决，生物材料暂未作为主流选择[26-33]。
（4）不行假体重建 假体虽能有效增强胸壁稳定性，但可导致感染、术后长期疼痛、假体变形等并发症，有学者尝试不论缺损大小或有无胸骨缺如，仅用可吸收材料做上下肋骨张力缝合，不行假体重建，短期内未出现连枷胸等并发症或需二次手术，总住院及ICU时间缩短，但术后肺炎发生率稍高，外观效果也不佳[34-35]。
2.3.2 软组织重建
若有表皮缺损需软组织重建，其意义在于[36]：① 覆盖创面，控制感染；② 为邻近组织提供营养，促进愈合；③ 保持胸腔封闭性，保护胸廓内器官。
（1）胸大肌(皮)瓣 头颈部、前胸壁、胸骨及前纵隔重建中选用最多的是胸大肌。其优点为：① 转移区域宽广，同侧腋后线与对侧锁骨中线之间均可覆盖；② 可作岛状瓣为前胸壁重建提供更大自由度；③ 胸大肌翻转肌瓣对胸骨缺损重建具独特优势。但其限制在于面积较小，且常被前次手术、感染或放疗破坏[37-42]。
（2）背阔肌（皮）瓣 背阔肌是胸壁重建中用途最广泛的组织，其主要供应血管胸背动脉具极大的旋转范围，可覆盖同侧躯干任意部位。胸大肌无法使用时，背阔肌为首选替代物。但取瓣时患者须变换体位，且易造成供区血清肿，此外，对于肩带力量依赖性较大的患者，我们也应考虑保留背阔肌[38-39]。
（3）腹直肌（皮）瓣 腹直肌主要用于前侧及前外侧胸壁、胸骨中下部缺损修复与乳房再造术。当胸壁有纵形缺如时，常采用垂直腹直肌（皮）瓣（VRAM），其血运比横行腹直肌（皮）瓣（TRAM）好。但TRAM面积更大，可用于前胸壁大缺损修复，供区也更易关闭[9]。缺点为皮瓣较厚，修补后外观不佳且取瓣可能造成腹部疝[38]。
除上述之外，大网膜、内乳动脉穿支皮瓣及游离皮瓣如大腿前外侧皮瓣、阔筋膜张肌均可作后备选择[17, 40-41]，在此不做赘述。
3 预后相关因素
（1）是否完整切除 胸壁切除分为：R0 （镜下无肿瘤细胞）；R1 （镜下可见肿瘤细胞）；R2 （肉眼可见肿瘤）。为提高预后，胸壁切除范围须包括受累肋骨上、下各一根正常肋骨，前后缘做超过病变边缘3～5cm切除，并术中送快速病检以求R0切除。研究表明切除5 cm者5年生存率可达50%，而局部切除（不足5 cm）者仅为20%～30%。Lee等[43]对107例患者做R0与R1/R2预后对比后发现5年生存率分别为31.7%和7.5% （P＜0.05）。与之类似，Matsuoka等[44]的结果中，完整切除与不完整切除的5年生存率分别为34.2%和14.3% （P＜0.05）。
（2）淋巴结分期 据国内报道，N0期NSCLC的患者5年生存率可达到28%，与之相比，N1/N2期患者仅为18%～20%，N1与N2期差异无统计学意义[6]。
Lee等[43]的研究中N0、N1、N2期患者的5年生存率分别为37.4%、21.1%和4.6%，差异有统计学意义。Francesco等[45]的结果与前研究一致，104例患者之中，N0期的5年生存率及中位生存期分别是67.3%，74个月；N2期仅为17.9%，23个月（P=0.007）。
（3）浸润深度及切除方式 于浸润深度方面，Francesco等[45]将患者分为3组：① 仅侵犯壁层胸膜；② 侵犯壁层胸膜及软组织；③ 侵犯至骨组织。5年生存率分别为71%、52%和56%，后两组合并5年生存率为54%，表明仅侵犯胸膜和深层组织受累的患者之间预后差异有统计学意义（P=0.014）。
Lee等[43]认为若浸润仅涉及壁胸膜，整块切除和胸膜外切除的5年生存率差异无统计学意义（29.7% vs. 23.3%，P＞0.05），故胸膜外切除足矣；若肿瘤侵犯至更深层次，只要达到了R0切除，是否整块切除也不影响远期预后。但也有研究表明即使仅表浅受累，整块切除5年生存率也明显高于胸膜外切除（35% vs. 21%，P＜0.05）[7]。目前切除方式往往由术者个人经验而定，暂无定论。
（4）放化疗 整体来说，辅助化疗完成者总5年生存率高于未完成者（46.7% vs. 16.6%，P＜0.05）。淋巴结分期分开讨论时，N0期效果显著（68.8% vs. 29.7%，P＜0.05），也有研究表明N2患者的治疗中，新辅助化疗获得了积极效果[43]。
至于放疗的作用则众说纷纭，Lee等[43]的结果表明是否辅助放疗5年生存率差异无统计学意义（23.8% vs. 29.9%，P=0.618），且放疗更易导致局部并发症。然而Francesco等[45]的研究中，采用放疗的患者5年生存率和中位生存期分别为70.4%，74个月；而未放疗者仅为46.7%，50个月（P＜0.05）。
（5）其他因素 除上述之外，还有一些因素有影响预后的趋势。如前胸壁侵犯与缺损肋骨多于3根时更易发生并发症（P1=0.081，P2=0.077）[35]；全肺切除患者的1年死亡率高于肺叶切除者（57% vs. 31%，P=0.011）[14]；还有如鳞癌较腺癌生存率略高，女性比男性预后好等[7, 46]，但都不是影响预后的决定性因素。
4 展望
影响此类患者预后最重要的因素为胸壁切除的范围及是否发生淋巴结转移，故胸外科医生应术前仔细分析患者情况，及早采用合适的术式提高患者预后。同时，在胸壁重建方面，国内外虽尝试过多种材料，但均未臻完美。相信随着相关研究的不断发展，人类终将寻找到一种理想材料造福广大患者。
