非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）术前纵隔淋巴结分期可分为无创性影像学分期和有创性外科学分期。无创性分期技术对纵隔淋巴结术前分期效能较差。其中计算机断层成像（CT）提供了良好的解剖图像已作为常规检查，磁共振成像（MRI）与磁共振扩散加权成像（DWI）目前并未得到普遍应用，电子发射计算机体层显像-X线计算机体层成像（PET-CT）作为最准确的无创分期检查仍有较高的假阳性率及假阴性率。有创性分期技术对纵隔淋巴结分期安全有效。其中纵隔镜术目前作为纵隔淋巴结分期诊断的金标准，超声内镜针吸活检术及电视胸腔镜手术（VATS）亦在临床有效应用。ⅢA期肺癌诱导治疗后的纵隔淋巴结再分期较为困难，首选有创性分期方法。
引用本文： 万人安, 尹逊亮, 魏煜程. 非小细胞肺癌术前纵隔淋巴结分期诊断的现状分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(7): 691-695. doi: 10.7507/1007-4848.20150175 复制
肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC）约占80%[1]。对NSCLC进行术前纵隔淋巴结分期非常重要，它可以评估疾病进展程度，指导临床治疗方案并决定患者预后情况。目前对NSCLC术前纵隔淋巴结分期诊断的方法，大体可分为无创性影像学分期方法和有创性外科分期方法。现将各种分期方法的临床应用进行综述。
1 无创性影像学分期
1.1 计算机断层成像（computed tomography，CT）
CT于20世纪80年代应用到肺癌的影像学检查中，它以淋巴结短径＞10 mm为恶性淋巴结诊断标准，对纵隔淋巴结诊断的敏感性、特异性、阳性似然比及阴性似然比分别为51%、86%、3.4和0.6[2]。Kudo等认为若以淋巴结最大截面积＞30 mm2或淋巴结周长＞25 mm为恶性淋巴结诊断标准，CT将会具有更好的诊断效能[3]。但目前临床中仍以前者为主。
一些慢性炎性增生或一些其他良性病变常使淋巴结短径＞10 mm，而一些微小转移的恶性淋巴结体积并没有显著增大，这导致了CT对纵隔淋巴结转移较低的灵敏度和特异性，使得对非小细胞肺癌术前纵隔淋巴结的分期不可能仅仅依靠CT检查[1, 4-5]。CT因为无创、方便，同时提供了精细的胸部解剖图像，一般地，NSCLC患者已常规行CT检查。
1.2 电子发射计算机体层显像-X线计算机体层成像（positron emission tomography-computed tomog-raphy，PET-CT）
PET-CT以组织对18氟-脱氧葡萄糖的标准摄取值(standardized uptake values,SUV)为诊断标准，由PET提供病灶的功能与代谢等分子信息，CT提供病灶的精确解剖定位，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，在诊断纵隔淋巴结转移上有其独特的优势，是目前公认的对肺癌分期较为理想的无创性诊断方法[2, 6-7]。2014年，Schmidt-Hansen等[8]研究归纳PET-CT对纵隔淋巴结诊断的敏感性约为81.3% [95%CI （7 0.2，88.9）]，特异性为79.4% [95%CI （70.0，86.5）][8]。
由于风湿性关节炎、非胰岛素依赖型糖尿病、肺结核病史、非典型腺瘤样增生和肺炎等导致的炎性反应性淋巴结的高SUV摄取，可造成PET-CT的假阳性[9-10]。PET-CT的假阴性主要与淋巴结过小，超过了PET-CT的空间分辨率有关[2, 10]。此外，某些分化良好的低度恶性肿瘤，尤其是细支气管肺泡细胞癌和非典型类癌，SUV值较低，有较高的假阴性率[2]。
所以，2014年《欧洲胸外科医师协会指南》指出：除PET-CT诊断为T1N0的周围型NSCLC可以直接手术治疗外，其余患者都需要进一步行有创性纵隔淋巴结分期明确诊断[4]。但截至目前，PET-CT仍是NSCLC纵隔淋巴结无创性分期中最准确的手段。
1.3 核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）
与磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）比较，MRI从组织学及形态学来区分良恶性淋巴结，对淋巴结病变的数量、大小、部位、强化方式和程度等较CT有明显优势，在显示肺门及纵隔淋巴结转移方面有重要的价值[8]。有研究证明MRI和CT对纵隔淋巴结大小的评价基本类似，而对于肺门肿大淋巴结，MRI可能优于CT检查[2, 11-12]。由于MRI对淋巴结性质的判定及其提供的胸部解剖图像并不优于CT，NSCLC患者术前并不常规行MRI检查，通常被作为不能耐受强化CT检查患者的替代检查[1, 11]。
DWI是20世纪90年代发展起来的一种新的MRI技术。ADC （apparent diffusion coefficient） 为表观扩散系数，不同组织具有不同的ADC值[13]。DWI通过测量ADC值来确定不同的组织类型和组织特性。转移性淋巴结的ADC值较小，而非转移性淋巴结则相反[13]。但一些坏死的组织和脓肿、血栓可以使得ADC值较低，容易误诊为恶性组织，而粘液腺癌可以表现为较高的ADC值，易被误诊为良性[14-15]。2012年Katsuo等报道DWI 的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为63.9%、98.4%、90.6%、75.9%和93.1%，并得出DWI在诊断纵隔淋巴结分期的效能上敏感性、准确性及阴性预测值均显著优于PET-CT，在特异性及阳性预测值上至少与PET-CT效能相当[16]。但目前还没有大型的前瞻性研究报道，关于DWI与PET-CT的优劣，尚无定论[4]。
2 有创性外科分期
2.1 纵隔镜术（mediastinoscopy）
纵隔镜术是一种用于上纵隔探查及活检的技术，早在1959年Carlens等已报道了其作为纵隔活组织检查的使用方法[17]。目前纵隔镜术是非小细胞肺癌术前淋巴结分期的金标准[4, 18]。纵隔镜术在全身醉麻下进行，其手术方法主要有3种：颈部纵隔镜手术(standard cervical mediastinoscopy，SCM)、扩大的颈部纵隔镜术（extended cervical mediastinoscopy，ECM）和胸骨旁纵隔镜手术(parasternal mediastinoscopy，PM)。SCM是指于胸骨切迹上一横指行一长约3～4 cm横切口，解剖至气管，沿血管后隧道置入纵隔镜，按顺序探查第1、第2、第3a、第4、第7组肿大淋巴结并取活检。一般只有在SCM纵隔淋巴结活检阴性，同时CT显示第5组、第6组淋巴结肿大时，再行ECM检查。PM是指于第2或第3肋间胸骨旁2 cm行一长约4～5 cm切口，自胸骨后向纵深分离，从胸膜外进入前纵隔，置入纵隔镜探查第5组、第6组淋巴结或肺门区淋巴结并取活检。ECM和PM可以对主肺动脉窗和主动脉旁的第5组、第6组淋巴结活检并评估肿瘤与肺门的关系[19]。考虑到手术难度和风险较大，且日益成熟的电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）对第3a组、第5组、第6组等的淋巴结活检更安全直观，对于非小细胞肺癌纵隔淋巴结分期，ECM和PM采用较少[20]。电视辅助纵隔镜术（video-assisted mediastinoscopy，VAM）在实际操作中增加了各组淋巴结取样的个数，尤其是隆突下淋巴结的取样个数，虽然并没有增加纵隔镜检查的阴性预测值及检查准确率，但使得整个手术过程可视化进行，且便于演示教学和学术交流，目前已成为纵隔镜的主流方式[4, 21]。
纵隔镜术对纵隔淋巴结分期诊断的敏感性、假阴性率分别是80%和10%[18]。纵隔镜术并发症率极低，常见并发症有出血、气胸、喉返神经损伤以及气管和支气管损伤、食管穿孔及偏瘫等术后并发症，并发症率和死亡率分别为1.3%和0%[22-24]。然而，纵隔镜术也有其不足之处：位于隆突偏后方的第7组淋巴结和下纵隔第8组、第9组淋巴结以及位于气管后的第3p组淋巴结是传统纵隔镜检查的盲区，也是假阴性的主要原因。
近10年来兴起的电视纵隔淋巴切除术（video-assisted mediastinal lymphadenectomy，VAMLA）和扩大的颈部纵隔淋巴切除术（transcervical extended mediastinal lymphadenectomy，TEMLA）是一种完全清除纵隔淋巴结及其周边脂肪组织的有创操作技术，敏感性及阴性预测值均很高。文献报道，VAMLA的敏感性及阴性预测值几乎达100%[25-27]，TEMLA的敏感性及阴性预测值也达94.0%和97.4%[28]。纵使这两种方法对纵隔淋巴结分期有极高的诊断效能，受其较大的创伤、较高的并发症率、较长的操作时间及操作技术的限制，且没有相应的诊疗规范，目前临床并不推广使用[29]。
2.2 超声内镜针吸活检术（endoscopic ultrasound-needle aspiration）
超声内镜针吸活检术以超声可视淋巴结或短径大于5 mm的淋巴结作为活检对象，在局部麻醉和超声监视下穿刺，安全性和准确性高，是近10余年来肺癌有创分期中最重要的进展[30]。1991年，Schuder等第一次将经食管内镜超声针吸活检术(endoscopic ultrasound fine needle aspiration,EUS-FNA) 在肺癌中的使用做了系统描述[31]。1993年，EUS-FNA开始应用于纵隔淋巴结活检[32]。EUS-FNA的活检区域包括第l组、第2L组、第3p组、第4L组、第5组、第7组、第8组、第9组淋巴结，尤其对位于下纵隔的淋巴结活检具有优势。由于气管的阻挡，它难以活检第2R组、第4R及前纵隔的淋巴结[33]。经支气管内镜超声针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA) 是2002年研发的新技术，首次报道其应用是2004年[34]。EBUS-TBNA适宜针吸活检的区域位于气管和主支气管旁，除纵隔镜适宜活检的第1组、第2组、第3a组、第4组和第7组淋巴结外，还能活检下纵隔的第7组后方、第10组、第11组淋巴结，但对于第5组、第6组淋巴结则难以活检到[35]。EBUS-TBNA联合EUS-FNA几乎可以活检到任意一组纵隔淋巴结。两者联合应用的敏感性、准确性、阳性似然比、阴性似然比分别为86%、100%、51.7和0.15 [36-37]。
超声内镜针吸活检术是一种安全的有创检查方法，只有焦虑、咳嗽及穿刺部位少量出血在内的轻微并发症出现，并发症率＜1%[4, 38-40]。EBUS-TBNA联合EUS-FNA检查更比纵隔镜具有微创性，有可能撼动纵隔镜的地位。但因其假阴性率较高，对于淋巴结阴性结果患者，仍建议行纵隔镜进一步明确诊断[4]。
2.3 电视胸腔镜手术
1910年，Hans Christian Jacobaeus把膀胱镜作为最早的胸腔镜用来治疗胸腔积液，直到上世纪90年代，VATS才开始进入快速发展阶段[41-42]。VATS不仅可以很好地对胸内淋巴结（第2R组、第3a组、第4R组、第5组、第6组、第7组、第8组、第9组）进行活检，也可对周围型肺结节以及胸膜、纵隔肿物等病变进行诊断。VATS对纵隔淋巴结转移诊断的敏感性为37%～100%，特异性、假阳性率和假阴性率分别为100%、0%和15%，患者术后并发症率为2%[18]。
VATS对于第5组及第6组淋巴结活检具有天然的优势，但与纵隔镜手术相比仍有诸多不足：
（1）需全身麻醉、双腔气管内插管，单肺通气。（2）检查范围局限于单侧胸膜腔和纵隔。（3）并发症相对较高。由此看来，胸腔镜手术应作为纵隔镜手术的一种辅助检查手段，更适合于纵隔镜难以到达或同时需胸膜腔内多处活检的纵隔病变及曾行过纵隔检查，纵隔内纤维化妨碍再次纵隔镜检查者。
2.4 新辅助治疗后纵隔淋巴结再分期
对于ⅢA期患者接受诱导放化疗后纵隔淋巴结的再分期目前没有确切、较好的方法。PET-CT应用于再分期具有较高的假阳性率（25%）和假阴性率（20%）[4]。EBUS/EUS应用于再分期的安全性和有效性目前还存在争议，有文献报道其敏感性为50%～76%，阴性预测值较差[28, 43-44]。一般认为纵隔镜术在技术上安全可行，其敏感性为70%～82%，假阴性率为15%～25% [18]。TEMLA对于再分期的敏感性、特异性及阴性预测值分别是97%、100%和99%[28]。VATS用于再分期，其敏感性、特异性及阴性预测值分别为76%、100%和73%[45]。
因此，对于再分期，单纯的某一项检查技术难以取得满意效果。Herth等建议先行内镜超声检查，如果结果为阴性，再行纵隔镜术或TEMLA[43]。
3 总结及展望
随着NSCLC诊疗技术的提升，纵隔淋巴结术前分期诊断越来越重要。单纯的影像学检查不能有效进行纵隔淋巴结分期：CT对纵隔淋巴结分期的敏感性及特异性均较低，因其方便经济且提供了良好的胸部解剖图像，临床已常规使用；PET-CT目前是最准确的无创性分期方法，因仍具有较高的假阳性率及假阴性率，除其诊断为T1N0的周围型NSCLC可以直接手术治疗外，其余患者都需要进一步行有创性纵隔淋巴结分期明确诊断；MRI对纵隔淋巴结的诊断效能不亚于CT，由于它对肺组织的低分辨率，目前仅作为CT的替代检查；DWI近年来发展迅速，正应用于NSCLC的各项评估中，具有取代PET-CT的潜能，但目前缺乏大宗前瞻性权威性研究。有创性分期较无创性分期普遍拥有较高的诊断效能，且适用于ⅢA期NSCLC诱导治疗后的纵隔淋巴结再分期：目前纵隔镜作为纵隔淋巴结分期诊断的金标准；EBUS-TBNA联合EUS-FNA具有媲美纵隔镜的淋巴结分期效能，且有更微创的特点，受限于它较高的假阴性率，若其诊断为纵隔淋巴结阴性，仍需进一步行纵隔镜检查；胸腔镜应用于淋巴结再分期亦安全可靠；VAMLA和TEMLA具有极高的诊断效能，受其较大的创伤、较高的并发症率、较长的操作时间及复杂的操作技术的限制，且没有相应的诊疗规范，目前临床上并不推广。总之，对于NSCLC纵隔淋巴结分期诊断方法的选择，既要参考到当地医院的硬件设施及术者的技术水平，又要考虑到患者本人的经济、健康状况，做到多学科协同应用，才能达到满意的分期效果。
肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC）约占80%[1]。对NSCLC进行术前纵隔淋巴结分期非常重要，它可以评估疾病进展程度，指导临床治疗方案并决定患者预后情况。目前对NSCLC术前纵隔淋巴结分期诊断的方法，大体可分为无创性影像学分期方法和有创性外科分期方法。现将各种分期方法的临床应用进行综述。
1 无创性影像学分期
1.1 计算机断层成像（computed tomography，CT）
CT于20世纪80年代应用到肺癌的影像学检查中，它以淋巴结短径＞10 mm为恶性淋巴结诊断标准，对纵隔淋巴结诊断的敏感性、特异性、阳性似然比及阴性似然比分别为51%、86%、3.4和0.6[2]。Kudo等认为若以淋巴结最大截面积＞30 mm2或淋巴结周长＞25 mm为恶性淋巴结诊断标准，CT将会具有更好的诊断效能[3]。但目前临床中仍以前者为主。
一些慢性炎性增生或一些其他良性病变常使淋巴结短径＞10 mm，而一些微小转移的恶性淋巴结体积并没有显著增大，这导致了CT对纵隔淋巴结转移较低的灵敏度和特异性，使得对非小细胞肺癌术前纵隔淋巴结的分期不可能仅仅依靠CT检查[1, 4-5]。CT因为无创、方便，同时提供了精细的胸部解剖图像，一般地，NSCLC患者已常规行CT检查。
1.2 电子发射计算机体层显像-X线计算机体层成像（positron emission tomography-computed tomog-raphy，PET-CT）
PET-CT以组织对18氟-脱氧葡萄糖的标准摄取值(standardized uptake values,SUV)为诊断标准，由PET提供病灶的功能与代谢等分子信息，CT提供病灶的精确解剖定位，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，在诊断纵隔淋巴结转移上有其独特的优势，是目前公认的对肺癌分期较为理想的无创性诊断方法[2, 6-7]。2014年，Schmidt-Hansen等[8]研究归纳PET-CT对纵隔淋巴结诊断的敏感性约为81.3% [95%CI （7 0.2，88.9）]，特异性为79.4% [95%CI （70.0，86.5）][8]。
由于风湿性关节炎、非胰岛素依赖型糖尿病、肺结核病史、非典型腺瘤样增生和肺炎等导致的炎性反应性淋巴结的高SUV摄取，可造成PET-CT的假阳性[9-10]。PET-CT的假阴性主要与淋巴结过小，超过了PET-CT的空间分辨率有关[2, 10]。此外，某些分化良好的低度恶性肿瘤，尤其是细支气管肺泡细胞癌和非典型类癌，SUV值较低，有较高的假阴性率[2]。
所以，2014年《欧洲胸外科医师协会指南》指出：除PET-CT诊断为T1N0的周围型NSCLC可以直接手术治疗外，其余患者都需要进一步行有创性纵隔淋巴结分期明确诊断[4]。但截至目前，PET-CT仍是NSCLC纵隔淋巴结无创性分期中最准确的手段。
1.3 核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）
与磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）比较，MRI从组织学及形态学来区分良恶性淋巴结，对淋巴结病变的数量、大小、部位、强化方式和程度等较CT有明显优势，在显示肺门及纵隔淋巴结转移方面有重要的价值[8]。有研究证明MRI和CT对纵隔淋巴结大小的评价基本类似，而对于肺门肿大淋巴结，MRI可能优于CT检查[2, 11-12]。由于MRI对淋巴结性质的判定及其提供的胸部解剖图像并不优于CT，NSCLC患者术前并不常规行MRI检查，通常被作为不能耐受强化CT检查患者的替代检查[1, 11]。
DWI是20世纪90年代发展起来的一种新的MRI技术。ADC （apparent diffusion coefficient） 为表观扩散系数，不同组织具有不同的ADC值[13]。DWI通过测量ADC值来确定不同的组织类型和组织特性。转移性淋巴结的ADC值较小，而非转移性淋巴结则相反[13]。但一些坏死的组织和脓肿、血栓可以使得ADC值较低，容易误诊为恶性组织，而粘液腺癌可以表现为较高的ADC值，易被误诊为良性[14-15]。2012年Katsuo等报道DWI 的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为63.9%、98.4%、90.6%、75.9%和93.1%，并得出DWI在诊断纵隔淋巴结分期的效能上敏感性、准确性及阴性预测值均显著优于PET-CT，在特异性及阳性预测值上至少与PET-CT效能相当[16]。但目前还没有大型的前瞻性研究报道，关于DWI与PET-CT的优劣，尚无定论[4]。
2 有创性外科分期
2.1 纵隔镜术（mediastinoscopy）
纵隔镜术是一种用于上纵隔探查及活检的技术，早在1959年Carlens等已报道了其作为纵隔活组织检查的使用方法[17]。目前纵隔镜术是非小细胞肺癌术前淋巴结分期的金标准[4, 18]。纵隔镜术在全身醉麻下进行，其手术方法主要有3种：颈部纵隔镜手术(standard cervical mediastinoscopy，SCM)、扩大的颈部纵隔镜术（extended cervical mediastinoscopy，ECM）和胸骨旁纵隔镜手术(parasternal mediastinoscopy，PM)。SCM是指于胸骨切迹上一横指行一长约3～4 cm横切口，解剖至气管，沿血管后隧道置入纵隔镜，按顺序探查第1、第2、第3a、第4、第7组肿大淋巴结并取活检。一般只有在SCM纵隔淋巴结活检阴性，同时CT显示第5组、第6组淋巴结肿大时，再行ECM检查。PM是指于第2或第3肋间胸骨旁2 cm行一长约4～5 cm切口，自胸骨后向纵深分离，从胸膜外进入前纵隔，置入纵隔镜探查第5组、第6组淋巴结或肺门区淋巴结并取活检。ECM和PM可以对主肺动脉窗和主动脉旁的第5组、第6组淋巴结活检并评估肿瘤与肺门的关系[19]。考虑到手术难度和风险较大，且日益成熟的电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）对第3a组、第5组、第6组等的淋巴结活检更安全直观，对于非小细胞肺癌纵隔淋巴结分期，ECM和PM采用较少[20]。电视辅助纵隔镜术（video-assisted mediastinoscopy，VAM）在实际操作中增加了各组淋巴结取样的个数，尤其是隆突下淋巴结的取样个数，虽然并没有增加纵隔镜检查的阴性预测值及检查准确率，但使得整个手术过程可视化进行，且便于演示教学和学术交流，目前已成为纵隔镜的主流方式[4, 21]。
纵隔镜术对纵隔淋巴结分期诊断的敏感性、假阴性率分别是80%和10%[18]。纵隔镜术并发症率极低，常见并发症有出血、气胸、喉返神经损伤以及气管和支气管损伤、食管穿孔及偏瘫等术后并发症，并发症率和死亡率分别为1.3%和0%[22-24]。然而，纵隔镜术也有其不足之处：位于隆突偏后方的第7组淋巴结和下纵隔第8组、第9组淋巴结以及位于气管后的第3p组淋巴结是传统纵隔镜检查的盲区，也是假阴性的主要原因。
近10年来兴起的电视纵隔淋巴切除术（video-assisted mediastinal lymphadenectomy，VAMLA）和扩大的颈部纵隔淋巴切除术（transcervical extended mediastinal lymphadenectomy，TEMLA）是一种完全清除纵隔淋巴结及其周边脂肪组织的有创操作技术，敏感性及阴性预测值均很高。文献报道，VAMLA的敏感性及阴性预测值几乎达100%[25-27]，TEMLA的敏感性及阴性预测值也达94.0%和97.4%[28]。纵使这两种方法对纵隔淋巴结分期有极高的诊断效能，受其较大的创伤、较高的并发症率、较长的操作时间及操作技术的限制，且没有相应的诊疗规范，目前临床并不推广使用[29]。
2.2 超声内镜针吸活检术（endoscopic ultrasound-needle aspiration）
超声内镜针吸活检术以超声可视淋巴结或短径大于5 mm的淋巴结作为活检对象，在局部麻醉和超声监视下穿刺，安全性和准确性高，是近10余年来肺癌有创分期中最重要的进展[30]。1991年，Schuder等第一次将经食管内镜超声针吸活检术(endoscopic ultrasound fine needle aspiration,EUS-FNA) 在肺癌中的使用做了系统描述[31]。1993年，EUS-FNA开始应用于纵隔淋巴结活检[32]。EUS-FNA的活检区域包括第l组、第2L组、第3p组、第4L组、第5组、第7组、第8组、第9组淋巴结，尤其对位于下纵隔的淋巴结活检具有优势。由于气管的阻挡，它难以活检第2R组、第4R及前纵隔的淋巴结[33]。经支气管内镜超声针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA) 是2002年研发的新技术，首次报道其应用是2004年[34]。EBUS-TBNA适宜针吸活检的区域位于气管和主支气管旁，除纵隔镜适宜活检的第1组、第2组、第3a组、第4组和第7组淋巴结外，还能活检下纵隔的第7组后方、第10组、第11组淋巴结，但对于第5组、第6组淋巴结则难以活检到[35]。EBUS-TBNA联合EUS-FNA几乎可以活检到任意一组纵隔淋巴结。两者联合应用的敏感性、准确性、阳性似然比、阴性似然比分别为86%、100%、51.7和0.15 [36-37]。
超声内镜针吸活检术是一种安全的有创检查方法，只有焦虑、咳嗽及穿刺部位少量出血在内的轻微并发症出现，并发症率＜1%[4, 38-40]。EBUS-TBNA联合EUS-FNA检查更比纵隔镜具有微创性，有可能撼动纵隔镜的地位。但因其假阴性率较高，对于淋巴结阴性结果患者，仍建议行纵隔镜进一步明确诊断[4]。
2.3 电视胸腔镜手术
1910年，Hans Christian Jacobaeus把膀胱镜作为最早的胸腔镜用来治疗胸腔积液，直到上世纪90年代，VATS才开始进入快速发展阶段[41-42]。VATS不仅可以很好地对胸内淋巴结（第2R组、第3a组、第4R组、第5组、第6组、第7组、第8组、第9组）进行活检，也可对周围型肺结节以及胸膜、纵隔肿物等病变进行诊断。VATS对纵隔淋巴结转移诊断的敏感性为37%～100%，特异性、假阳性率和假阴性率分别为100%、0%和15%，患者术后并发症率为2%[18]。
VATS对于第5组及第6组淋巴结活检具有天然的优势，但与纵隔镜手术相比仍有诸多不足：
（1）需全身麻醉、双腔气管内插管，单肺通气。（2）检查范围局限于单侧胸膜腔和纵隔。（3）并发症相对较高。由此看来，胸腔镜手术应作为纵隔镜手术的一种辅助检查手段，更适合于纵隔镜难以到达或同时需胸膜腔内多处活检的纵隔病变及曾行过纵隔检查，纵隔内纤维化妨碍再次纵隔镜检查者。
2.4 新辅助治疗后纵隔淋巴结再分期
对于ⅢA期患者接受诱导放化疗后纵隔淋巴结的再分期目前没有确切、较好的方法。PET-CT应用于再分期具有较高的假阳性率（25%）和假阴性率（20%）[4]。EBUS/EUS应用于再分期的安全性和有效性目前还存在争议，有文献报道其敏感性为50%～76%，阴性预测值较差[28, 43-44]。一般认为纵隔镜术在技术上安全可行，其敏感性为70%～82%，假阴性率为15%～25% [18]。TEMLA对于再分期的敏感性、特异性及阴性预测值分别是97%、100%和99%[28]。VATS用于再分期，其敏感性、特异性及阴性预测值分别为76%、100%和73%[45]。
因此，对于再分期，单纯的某一项检查技术难以取得满意效果。Herth等建议先行内镜超声检查，如果结果为阴性，再行纵隔镜术或TEMLA[43]。
3 总结及展望
随着NSCLC诊疗技术的提升，纵隔淋巴结术前分期诊断越来越重要。单纯的影像学检查不能有效进行纵隔淋巴结分期：CT对纵隔淋巴结分期的敏感性及特异性均较低，因其方便经济且提供了良好的胸部解剖图像，临床已常规使用；PET-CT目前是最准确的无创性分期方法，因仍具有较高的假阳性率及假阴性率，除其诊断为T1N0的周围型NSCLC可以直接手术治疗外，其余患者都需要进一步行有创性纵隔淋巴结分期明确诊断；MRI对纵隔淋巴结的诊断效能不亚于CT，由于它对肺组织的低分辨率，目前仅作为CT的替代检查；DWI近年来发展迅速，正应用于NSCLC的各项评估中，具有取代PET-CT的潜能，但目前缺乏大宗前瞻性权威性研究。有创性分期较无创性分期普遍拥有较高的诊断效能，且适用于ⅢA期NSCLC诱导治疗后的纵隔淋巴结再分期：目前纵隔镜作为纵隔淋巴结分期诊断的金标准；EBUS-TBNA联合EUS-FNA具有媲美纵隔镜的淋巴结分期效能，且有更微创的特点，受限于它较高的假阴性率，若其诊断为纵隔淋巴结阴性，仍需进一步行纵隔镜检查；胸腔镜应用于淋巴结再分期亦安全可靠；VAMLA和TEMLA具有极高的诊断效能，受其较大的创伤、较高的并发症率、较长的操作时间及复杂的操作技术的限制，且没有相应的诊疗规范，目前临床上并不推广。总之，对于NSCLC纵隔淋巴结分期诊断方法的选择，既要参考到当地医院的硬件设施及术者的技术水平，又要考虑到患者本人的经济、健康状况，做到多学科协同应用，才能达到满意的分期效果。