引用本文： 蒋红军, 张华兴, 刘杜先. 肺硬化性血管瘤的诊断与外科治疗22例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(7): 700-703. doi: 10.7507/1007-4848.20150177 复制
肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是胸外科少见的起源于肺泡Ⅱ型上皮细胞的肺部良性肿瘤，临床表现及影像学检查均无特异性，发病年龄跨度大，主要见于中年女性。大多数研究认为PSH是一种良性肿瘤，经外科手术治疗可获治愈[1]。我们回顾性分析了我院行外科手术治疗PSH患者的临床资料，分析其临床特点、诊断、治疗及预后情况，以提高此病的临床疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年5月至2010年3月我院胸心外科行手术治疗的PSH患者22例的临床资料，其中男1例、女21例，发病年龄18～75 （53.5±15.1） 岁；病程7 d至2年。回顾患者医疗数据记录、手术治疗、病理学结果以及随访资料。所有患者均经术后组织病理学确诊。16例为体检发现，6例因各种症状就诊，其中咳嗽4例，咳嗽合并胸痛1例，痰中带血1例。患者术前均行胸部CT检查，典型病例CT表现见图 1。PSH发生在右肺9例，其中右肺上叶4例，右肺中叶2例，右肺下叶3例；肺中、下叶双发1例。左肺13例，其中左肺上叶4例，左肺下叶9例。14例病变位于肺叶周边（位于左肺下叶5例，右肺中叶3例，右肺下叶6例）；8例病变靠近肺门，其中1例病变位于斜裂近肺门处。病变表现为边界清晰的圆形或椭圆形阴影，未见肺门、纵隔淋巴结肿大。肿瘤直径4.2 （1.0～12.0） cm。直径＜3 cm 12例，占54.5%；直径＞3 cm 10例，占45.5%。影像学表现：圆形肿块11例，椭圆形8例，不规则状3例；边界清楚17例，边界模糊5例；密度均匀者19例，不均匀者3例；19例无钙化，3例钙化，其中2例孤立点状钙化，1例为多发点状钙化；常规胸部X线片检查显示边缘光滑、圆形或椭圆形肿块，见图 2。术前诊断肺癌2例，肺囊肿1例，支气管囊肿1例，结核球1例，间皮瘤1例，肺部结节性质待查11例，疑似肺硬化性血管瘤5例。无1例术前确诊。
图1
胸部CT
注：A为肺窗（箭头示左肺下叶硬化性血管瘤，12 cm×11 cm×8 cm，椭圆形，无毛刺及分叶的肿块，边界清晰）；B为纵隔窗（箭头示左肺下叶硬化性血管瘤）
图2
胸部X线片
注：A为正位片；B为侧位片（箭头示左肺上叶硬化性血管瘤）
1.2 手术方法
22例患者均行手术治疗，行静脉复合全身麻醉，双腔气管内插管，对侧单肺通气。患者健侧卧位，手术入路包括常规侧胸切口12例，胸腔镜或胸腔镜辅助小切口10例。开胸手术组手术方式包括单纯肺叶切除术3例，肺楔形切除术5例，肿瘤摘除术3例，解剖性肺段切除术1例。胸腔镜组手术方式包括单纯肺叶切除10例，其中肺楔形切除7例，肿瘤摘除3例。因术中考虑恶性肿瘤可能，5例清扫肺门纵隔淋巴结。所有患者术前术后均未行其他辅助治疗。
1.3 随访方法
出院患者术后通过书信、电话和门诊复诊进行随访，每6个月随访1次，随访项目包括临床检查和胸部CT扫描。随访截止时间为2011年12月。
1.4 统计学分析
采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 PSH临床特征
采用回归分析法分析肿瘤直径与存在症状的相关性，结果发现肿瘤大小与症状无显著相关性（P=0.848）。采用Fisher's确切概率法比较中央型与外周型PSH患者伴随症状发生率的差异，结果两组PSH患者伴随症状发生率差异无统计学意义（P=0.35），见表 1。
表1
中央型与外周型PSH患者伴随症状比较（例）
2.2 手术结果
所有患者术后均返回普通病房，手术时间55～138（100.5±27.3） min，住院时间12～52 （20.9±8.2） d。10例胸腔镜及胸腔镜辅助小切口患者于术后5～8 d出院，术后患者均无并发症，痊愈出院。
2.3 病理结果
12例患者行术中冰冻病理检查，5例诊断为肺可疑恶性肿瘤（14.7%），7例诊断为肺硬化性血管瘤。所有患者术后病变标本经病理证实为PSH，肿瘤切面呈黑白色或暗褐色，可有蜂窝状结构；肿瘤由立方形细胞和多角形细胞两类细胞构成，共排列成4种结构，包括乳头型、硬化型、出血型和实体型，所有患者均为混合型，见图 3。术后免疫组织化学病理学检查示甲状腺转录因子1 （thyroid transcription factor 1，TTF-1）及上皮膜抗原（epithelium membrane antigen，EMA）表达均为阳性。
图3
典型PSH病例病理学结果
注：A：箭头标注为PSH血管瘤样区结构 HE ×100；B：箭头标注为PSH乳头样结构 HE ×400
2.4 随访结果
术后随访6～42 （26±16） 个月，患者均存活，无PSH肿瘤复发及转移。
3 讨论
PSH是胸外科一种少见良性肿瘤，由Liebow和Hubbell在1956年首先报道[2]。光镜下瘤组织形态多样，大多呈现4种结构。PSH预后良好，形态结构类似于皮肤组织中的硬化性血管瘤，故命名为肺硬化性血管瘤。2005年世界卫生组织（WHO）颁布的肺和胸膜肿瘤分型将其归类为混杂性肿瘤。目前大部分学者都支持PSH肿瘤细胞来源于原始呼吸道上皮细胞[3]，多角形间质细胞可能来源于立方细胞的转化。Chan等[4]研究结果表明PSH是一种上皮源性肿瘤，可能来源于原始的呼吸道上皮细胞，或分化不完全的Ⅱ型肺泡上皮细胞，或Clara细胞。TIF-1可能在硬化性血管瘤上皮细胞间质转化中起重要作用[5]，而多角形细胞具有更好的增殖活力[6]。通过干细胞标记物标记检测发现表面立方上皮细胞和多角形细胞的分化状态不同，从而决定了PSH形态学表型的差异[7]。TIF-1及EMA等免疫标记对PSH的诊断具有十分重要的价值[8]。
PSH多见于无吸烟史的中老年女性，发病年龄多在40～60岁。多数PSH患者无临床症状，多系体检时发现，部分患者可有咳嗽、咯血及胸痛等症状。本组22例PSH患者中女性21例；患病年龄跨度大，为18～75岁，平均53.5岁；多数为体检发现，少部分以咳嗽为主要症状，与Lei等[9]报道结果相似。影像学多表现为单个孤立、边界清楚、密度均匀的结节，或肿块有低密度区或点状钙化，直径多为1～5 cm。女性易患PSH的原因尚不清楚。本组病例中合并卵巢成熟性囊性畸胎瘤1例，胸腺瘤2例。综合女性高PSH发病率的流行病学证据，我们认为该病可能与内分泌水平失衡有关。
本组病例均经影像学检查发现。PSH大多表现为圆形或椭圆形结节或肿块，边界清楚，多位于肺周边，密度多均匀，无胸腔积液及胸膜粘连，无淋巴结转移，少见钙化及空气半月征。增强CT扫描后肿块呈不同程度的强化，与肿瘤内病理成分不同有关系。PSH的临床表现及影像学检查均缺乏特异性，确诊依赖病理学检查[10]。
PSH临床误诊常见，本组22例患者中术前诊断肺癌2例，肺囊肿1例，支气管囊肿1例，结核球1例，间皮瘤1例，肺部结节性质待查11例，无1例术前确诊。结合文献资料，肺内单发或多发结节/肿物的鉴别诊断均应包括PSH。外科手术活检是确诊PSH的常用手段，手术切除及随访是有效的处理方法。PSH伴多系统疾病应除外Cowden综合征[11]。
PSH组织病理学镜下可见肿瘤细胞形态多样化，细胞丰富，增生活跃，同时受到取材部位或切片厚薄不一的影响。术中冰冻病理难与恶性肿瘤鉴别，术中快速冰冻亦有误诊，免疫组织化学TTF-1及EMA表达阳性可协助诊断。本组12例患者行术中冰冻病理，5例误诊为可疑肺恶性肿瘤，并行淋巴结清扫。本组术中冰冻误诊率（41.7%）远远超出一般冰冻病理误诊率3.5%～4.0%的范围，术中误诊导致肺叶切除。分析误诊原因可能与肿瘤的多形性及见到增生的肺泡上皮细胞有关，提示PSH组织病理学表现的复杂性。免疫组织化学检测TTF-1和EMA阳性是病理诊断的重要依据。PSH的病理学形态特征与非小细胞肺癌，如高分化腺癌的特征相同，因此鉴别诊断非常困难。Kim等[12]报道发现Ki-67（MIB-1）仅在PSH细胞膜和细胞浆中表达，而在非小细胞肺癌中表达阴性，可用于PSH与恶性肿瘤的鉴别。PSH中的间质多边形细胞和表面被覆细胞具有形态和免疫表型的差异，间质多边形细胞的增殖指数和基因突变均高于被覆细胞，PSH的生物学行为可能主要取决于间质多边形细胞[13]。PSH组织中p53基因的高突变率提示PSH可能具有潜在的恶性生物学行为[14]。PSH的病理鉴别还有待进一步研究，以提高术中冰冻病理鉴别PSH的水平，减少不必要的肺叶切除。
PSH术前、术中诊断困难，手术切除是唯一且有效的治疗措施，手术切除治愈率高。PSH术前与恶性肿瘤鉴别困难，对于有症状或肿块增大迅速的患者，如无禁忌宜尽早手术。手术入路首选胸腔镜[1]及胸腔镜辅助小切口手术。电视胸腔镜不仅是PSH的诊断手段，也是目前最有效的治疗方法[15]。外周型肺部病变可行胸腔镜肺楔形切除，靠近肺门或肿块较大者可行胸腔镜肺叶切除，手术创伤小，可减少患者痛苦，缩短住院时间。
PSH有一些恶性生物学行为，如局部复发、胸膜转移、淋巴结转移，甚至远处转移至胃等[16]，因其预后良好，未见死亡病例的报道，所谓淋巴结转移仅为零星报道，因此目前认为PSH为少见的肺部良性肿瘤。为免肿瘤残余，术中应争取行肺楔形或肺段切除，并行术中冰冻病理检查，争取术中确诊，以减少切除范围，保留有功能的肺组织[17]。瘤体巨大、靠近肺门、良恶性难以判断、腔内型或为多发瘤等是肺叶切除的指征，根据病理特点行肺叶切除或限制性切除，误诊为可疑肺恶性肿瘤者均行肺叶切除术及淋巴结清扫术。本组患者术后随访时间均为无病生存，无复发及转移。
总之，目前认为PSH系肺部良性肿瘤，有复发或转移倾向，手术切除可获治愈，其生物学特点有待进一步研究，以提高临床治疗效果。
肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是胸外科少见的起源于肺泡Ⅱ型上皮细胞的肺部良性肿瘤，临床表现及影像学检查均无特异性，发病年龄跨度大，主要见于中年女性。大多数研究认为PSH是一种良性肿瘤，经外科手术治疗可获治愈[1]。我们回顾性分析了我院行外科手术治疗PSH患者的临床资料，分析其临床特点、诊断、治疗及预后情况，以提高此病的临床疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年5月至2010年3月我院胸心外科行手术治疗的PSH患者22例的临床资料，其中男1例、女21例，发病年龄18～75 （53.5±15.1） 岁；病程7 d至2年。回顾患者医疗数据记录、手术治疗、病理学结果以及随访资料。所有患者均经术后组织病理学确诊。16例为体检发现，6例因各种症状就诊，其中咳嗽4例，咳嗽合并胸痛1例，痰中带血1例。患者术前均行胸部CT检查，典型病例CT表现见图 1。PSH发生在右肺9例，其中右肺上叶4例，右肺中叶2例，右肺下叶3例；肺中、下叶双发1例。左肺13例，其中左肺上叶4例，左肺下叶9例。14例病变位于肺叶周边（位于左肺下叶5例，右肺中叶3例，右肺下叶6例）；8例病变靠近肺门，其中1例病变位于斜裂近肺门处。病变表现为边界清晰的圆形或椭圆形阴影，未见肺门、纵隔淋巴结肿大。肿瘤直径4.2 （1.0～12.0） cm。直径＜3 cm 12例，占54.5%；直径＞3 cm 10例，占45.5%。影像学表现：圆形肿块11例，椭圆形8例，不规则状3例；边界清楚17例，边界模糊5例；密度均匀者19例，不均匀者3例；19例无钙化，3例钙化，其中2例孤立点状钙化，1例为多发点状钙化；常规胸部X线片检查显示边缘光滑、圆形或椭圆形肿块，见图 2。术前诊断肺癌2例，肺囊肿1例，支气管囊肿1例，结核球1例，间皮瘤1例，肺部结节性质待查11例，疑似肺硬化性血管瘤5例。无1例术前确诊。
图1
胸部CT
注：A为肺窗（箭头示左肺下叶硬化性血管瘤，12 cm×11 cm×8 cm，椭圆形，无毛刺及分叶的肿块，边界清晰）；B为纵隔窗（箭头示左肺下叶硬化性血管瘤）
图2
胸部X线片
注：A为正位片；B为侧位片（箭头示左肺上叶硬化性血管瘤）
1.2 手术方法
22例患者均行手术治疗，行静脉复合全身麻醉，双腔气管内插管，对侧单肺通气。患者健侧卧位，手术入路包括常规侧胸切口12例，胸腔镜或胸腔镜辅助小切口10例。开胸手术组手术方式包括单纯肺叶切除术3例，肺楔形切除术5例，肿瘤摘除术3例，解剖性肺段切除术1例。胸腔镜组手术方式包括单纯肺叶切除10例，其中肺楔形切除7例，肿瘤摘除3例。因术中考虑恶性肿瘤可能，5例清扫肺门纵隔淋巴结。所有患者术前术后均未行其他辅助治疗。
1.3 随访方法
出院患者术后通过书信、电话和门诊复诊进行随访，每6个月随访1次，随访项目包括临床检查和胸部CT扫描。随访截止时间为2011年12月。
1.4 统计学分析
采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 PSH临床特征
采用回归分析法分析肿瘤直径与存在症状的相关性，结果发现肿瘤大小与症状无显著相关性（P=0.848）。采用Fisher's确切概率法比较中央型与外周型PSH患者伴随症状发生率的差异，结果两组PSH患者伴随症状发生率差异无统计学意义（P=0.35），见表 1。
表1
中央型与外周型PSH患者伴随症状比较（例）
2.2 手术结果
所有患者术后均返回普通病房，手术时间55～138（100.5±27.3） min，住院时间12～52 （20.9±8.2） d。10例胸腔镜及胸腔镜辅助小切口患者于术后5～8 d出院，术后患者均无并发症，痊愈出院。
2.3 病理结果
12例患者行术中冰冻病理检查，5例诊断为肺可疑恶性肿瘤（14.7%），7例诊断为肺硬化性血管瘤。所有患者术后病变标本经病理证实为PSH，肿瘤切面呈黑白色或暗褐色，可有蜂窝状结构；肿瘤由立方形细胞和多角形细胞两类细胞构成，共排列成4种结构，包括乳头型、硬化型、出血型和实体型，所有患者均为混合型，见图 3。术后免疫组织化学病理学检查示甲状腺转录因子1 （thyroid transcription factor 1，TTF-1）及上皮膜抗原（epithelium membrane antigen，EMA）表达均为阳性。
图3
典型PSH病例病理学结果
注：A：箭头标注为PSH血管瘤样区结构 HE ×100；B：箭头标注为PSH乳头样结构 HE ×400
2.4 随访结果
术后随访6～42 （26±16） 个月，患者均存活，无PSH肿瘤复发及转移。
3 讨论
PSH是胸外科一种少见良性肿瘤，由Liebow和Hubbell在1956年首先报道[2]。光镜下瘤组织形态多样，大多呈现4种结构。PSH预后良好，形态结构类似于皮肤组织中的硬化性血管瘤，故命名为肺硬化性血管瘤。2005年世界卫生组织（WHO）颁布的肺和胸膜肿瘤分型将其归类为混杂性肿瘤。目前大部分学者都支持PSH肿瘤细胞来源于原始呼吸道上皮细胞[3]，多角形间质细胞可能来源于立方细胞的转化。Chan等[4]研究结果表明PSH是一种上皮源性肿瘤，可能来源于原始的呼吸道上皮细胞，或分化不完全的Ⅱ型肺泡上皮细胞，或Clara细胞。TIF-1可能在硬化性血管瘤上皮细胞间质转化中起重要作用[5]，而多角形细胞具有更好的增殖活力[6]。通过干细胞标记物标记检测发现表面立方上皮细胞和多角形细胞的分化状态不同，从而决定了PSH形态学表型的差异[7]。TIF-1及EMA等免疫标记对PSH的诊断具有十分重要的价值[8]。
PSH多见于无吸烟史的中老年女性，发病年龄多在40～60岁。多数PSH患者无临床症状，多系体检时发现，部分患者可有咳嗽、咯血及胸痛等症状。本组22例PSH患者中女性21例；患病年龄跨度大，为18～75岁，平均53.5岁；多数为体检发现，少部分以咳嗽为主要症状，与Lei等[9]报道结果相似。影像学多表现为单个孤立、边界清楚、密度均匀的结节，或肿块有低密度区或点状钙化，直径多为1～5 cm。女性易患PSH的原因尚不清楚。本组病例中合并卵巢成熟性囊性畸胎瘤1例，胸腺瘤2例。综合女性高PSH发病率的流行病学证据，我们认为该病可能与内分泌水平失衡有关。
本组病例均经影像学检查发现。PSH大多表现为圆形或椭圆形结节或肿块，边界清楚，多位于肺周边，密度多均匀，无胸腔积液及胸膜粘连，无淋巴结转移，少见钙化及空气半月征。增强CT扫描后肿块呈不同程度的强化，与肿瘤内病理成分不同有关系。PSH的临床表现及影像学检查均缺乏特异性，确诊依赖病理学检查[10]。
PSH临床误诊常见，本组22例患者中术前诊断肺癌2例，肺囊肿1例，支气管囊肿1例，结核球1例，间皮瘤1例，肺部结节性质待查11例，无1例术前确诊。结合文献资料，肺内单发或多发结节/肿物的鉴别诊断均应包括PSH。外科手术活检是确诊PSH的常用手段，手术切除及随访是有效的处理方法。PSH伴多系统疾病应除外Cowden综合征[11]。
PSH组织病理学镜下可见肿瘤细胞形态多样化，细胞丰富，增生活跃，同时受到取材部位或切片厚薄不一的影响。术中冰冻病理难与恶性肿瘤鉴别，术中快速冰冻亦有误诊，免疫组织化学TTF-1及EMA表达阳性可协助诊断。本组12例患者行术中冰冻病理，5例误诊为可疑肺恶性肿瘤，并行淋巴结清扫。本组术中冰冻误诊率（41.7%）远远超出一般冰冻病理误诊率3.5%～4.0%的范围，术中误诊导致肺叶切除。分析误诊原因可能与肿瘤的多形性及见到增生的肺泡上皮细胞有关，提示PSH组织病理学表现的复杂性。免疫组织化学检测TTF-1和EMA阳性是病理诊断的重要依据。PSH的病理学形态特征与非小细胞肺癌，如高分化腺癌的特征相同，因此鉴别诊断非常困难。Kim等[12]报道发现Ki-67（MIB-1）仅在PSH细胞膜和细胞浆中表达，而在非小细胞肺癌中表达阴性，可用于PSH与恶性肿瘤的鉴别。PSH中的间质多边形细胞和表面被覆细胞具有形态和免疫表型的差异，间质多边形细胞的增殖指数和基因突变均高于被覆细胞，PSH的生物学行为可能主要取决于间质多边形细胞[13]。PSH组织中p53基因的高突变率提示PSH可能具有潜在的恶性生物学行为[14]。PSH的病理鉴别还有待进一步研究，以提高术中冰冻病理鉴别PSH的水平，减少不必要的肺叶切除。
PSH术前、术中诊断困难，手术切除是唯一且有效的治疗措施，手术切除治愈率高。PSH术前与恶性肿瘤鉴别困难，对于有症状或肿块增大迅速的患者，如无禁忌宜尽早手术。手术入路首选胸腔镜[1]及胸腔镜辅助小切口手术。电视胸腔镜不仅是PSH的诊断手段，也是目前最有效的治疗方法[15]。外周型肺部病变可行胸腔镜肺楔形切除，靠近肺门或肿块较大者可行胸腔镜肺叶切除，手术创伤小，可减少患者痛苦，缩短住院时间。
PSH有一些恶性生物学行为，如局部复发、胸膜转移、淋巴结转移，甚至远处转移至胃等[16]，因其预后良好，未见死亡病例的报道，所谓淋巴结转移仅为零星报道，因此目前认为PSH为少见的肺部良性肿瘤。为免肿瘤残余，术中应争取行肺楔形或肺段切除，并行术中冰冻病理检查，争取术中确诊，以减少切除范围，保留有功能的肺组织[17]。瘤体巨大、靠近肺门、良恶性难以判断、腔内型或为多发瘤等是肺叶切除的指征，根据病理特点行肺叶切除或限制性切除，误诊为可疑肺恶性肿瘤者均行肺叶切除术及淋巴结清扫术。本组患者术后随访时间均为无病生存，无复发及转移。
总之，目前认为PSH系肺部良性肿瘤，有复发或转移倾向，手术切除可获治愈，其生物学特点有待进一步研究，以提高临床治疗效果。
