引用本文： 刘巍, 刘锦纷, 张海波, 洪海筏, 孙琦, 陈会文. 内脏异位综合征心血管畸形的解剖特征和Fontan手术的疗效观察. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(8): 729-733. doi: 10.7507/1007-4848.20150183 复制
内脏异位综合征（heterotaxy syndrome，H.S）的解剖结构复杂，包括先天性脾脏异常、内脏结构对称及位置异常和体、肺静脉回流异常、心室流出道梗阻、功能性单心室等心内外多种畸形[1]。近年来，尽管诊治水平已明显提高，但病残率和死亡率仍较高，10年生存率仅为22%～53%[2-3]，是目前预后最差的先天性心脏病之一。本文回顾分析上海儿童医学中心收治的H.S患者住院病例资料，总结H.S患者主要心血管畸形特征并探讨Fontan手术的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 基本资料
2008年9月至2013年9月上海儿童医学中心明确诊断为内脏异位综合征患者共81例，其中男49例、女32例，右心房异构70例，左心房异构11例，全组均行 Fontan术。
诊断标准依据核磁共振或心导管造影所见的心耳形态和脾脏位置、结构[4]。右心房异构主要特征为双侧右心房结构（心耳基底宽，三角形），腹主动脉与下腔静脉并置，肝脏呈水平分布，两侧对称支气管呈粗短状，脾脏常伴有缺如，亦称无脾综合征；左心房异构主要特征为双侧左心房结构（心耳长、管样或指样），两侧对称支气管呈细长状，伴有下腔静脉肝段中断，脾脏多呈分叶状结构，亦称多脾综合征。
患者手术年龄3.79 （2.07～13.02） 岁，体重14.8（10.0～36.0） kg，术前血氧饱和度81% （63%～97%），平均肺动脉指数（268.47±104.24） mm2/m2；术前房室瓣反流27例，其中轻度反流19例，中度反流8例；存在窦房结功能障碍患者20例，其中房性心律7例，交界性心律7例和窦房结游走心律6例。
1.1.2 脾脏及腔静脉解剖特征
本组70例右心房异构患者除4例脾脏呈右侧反位外，其余患者均为脾脏缺如。11例左心房异构患者以脾脏呈分叶状为特征，仅1例脾脏呈正常结构，其余患者脾脏呈小块、分叶状。
腔静脉位置分布中，右心房异构患者腹主动脉与下腔静脉均位于脊柱同侧，左侧下腔静脉28例，中位7例，右侧35例；左心房异构患者下腔肝段中断8例，右侧下腔连续2例，中位下腔连续1例。合并双侧上腔静脉54例；右心房异构中，单支上腔静脉20例，其中左侧6例，右侧14例；左心房异构中单支左侧上腔静脉3例，单支右侧4例。
1.1.3 主要心血管畸形
伴发主要心脏畸形（表 1）包括：合并右位心16例，中位心1例；合并右位主动脉弓40例，中位主动脉弓2例；合并单心房50例；合并单心室44例，其中左心室型7例，右心室型34例，无法分型3例；合并心室反位9例，上下心室1例；合并圆锥动脉干畸形40例，其中右心室双出口37例，完全性大动脉转位2例，纠正性大动脉转位1例；合并肺动脉瓣狭窄72例，肺动脉闭锁8例；合并冠状动脉畸形21例，其中单支冠状动脉13例，分支走行异常5例，前降支起源异常2例；合并共同房室瓣61例。
表1
内脏异位综合征患者的主要心血管畸形
1.2 手术方法
依据单心室系列手术策略，分期Fontan手术前先施行双侧腔肺吻合（Glenn）术或体肺分流术、肺动脉环缩等手术，满足肺动脉条件发育可（肺动脉指数＞250 mm2/m2）、房室瓣无明显反流和心功能稳定（射血分数＞60%）等条件成熟后再行Fontan手术；对于年龄大于3岁，符合以上条件的可直接行Ⅰ期Fontan手术。
Fontan手术方法包括：（1）心房内/外管道法：用Gore-Tex管道在心房内将下腔静脉血引出，管道通过右心房穿出与主肺动脉吻合；（2）心外管道法：离断下腔静脉，缝闭近心端，用Gore-Tex管道连接下腔静脉与主肺动脉；（3）心房内侧隧道法：采用Gore-Tex管道纵形剪开后成心内板障，缝合于心房侧壁形成隧道，使下腔血在心房内引流至肺动脉；（4）自体肺动脉下拉法：下腔静脉近心端缝合关闭，主肺动脉远心端后壁直接与腔静脉远心端吻合，张力较大处采用自体心包补片或人工补片扩大。对于术前肺动脉压力较高（＞15 mm Hg）的手术高危患者使用管道（或板障）开窗术。
1.3 统计学分析
计量资料采用平均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
采用分期手术策略57例，一期手术策略24例。手术方法包括心房内/外管道法17例，外管道法48例，心内侧隧道法14例，自体肺动脉下拉法2例。术中采用平行循环下心脏不停跳手术9例，阻断期间对瓣膜反流明显者行瓣膜成形术9例，肺动脉补片扩大1例；使用管道（或板障）开窗术63例。术中平均循环时间（129.02±42.43） min，主动脉阻断时间（67.92±24.08） min。
术后呼吸机辅助时间10.75 （2.50～551.00） h，中心静脉压16 （10～27） mm Hg，住CICU监护时间5 （1～27） d；住院时间18 （2～52） d。围手术期发生低心排血量综合征（LCOS） 15例，肝功能不全35例，因肾功能不全、容量负荷过重行腹膜透析术50例，心律失常28例，其中室上性心动过速16例，窦房结功能障碍7例，室性心动过速2例，其它3例；2例顽固性室上性心动过速和1例心房扑动行临时起搏器辅助；胸腔引流管留置时间11 （1～46） d，其中4例患者因胸腔积液再次行胸腔引流管留置术；出院前血氧饱和度89% （78%～98%）。门诊随访2～72个月，随访总数64例，其中2例患者因血栓形成行外管道置换术，术后恢复良好。
2.2 死亡病例特征
该组患者早期死亡15例（18.5%），其中右心房异构13例，左心房异构2例；其中术后1周内死亡9例，两周以上6例；主要死亡原因包括（表 2）：LCOS 11例、多脏器功能衰竭（MODS） 8例、室上性心律失常（SVT） 4例和呼吸衰竭（RF） 3例；其中采用心房内/外管道法4例，心外管道法10例和心房内侧隧道法1例。死亡患者中围手术期再次手术2例，包括管道拆除和管道开窗术各1例，均因术后循环衰竭死亡。
表2
围手术期死亡患者情况
3 讨论
内脏异位综合征以内脏、心房不能定位，同时伴发多重心血管畸形的一组综合性疾病，预后较差[5]。由于部分患者心房与内脏位置不具有协调一致性[6]，目前很多学者依据心房同侧异构的形态特点选用右心房异构和左心房异构作为分型依据，但采用此依据的同时应当具体描述内脏位置（如右心房异构-无脾/右位脾，左心房异构-多脾/正常脾脏），可作为明确手术风险和评估预后转归提供重要的临床依据。
两种分型所伴发的心血管畸形有其各自的组合性特征：右心房异构中，最常见的合并畸形依次排序为：肺动脉瓣或瓣下狭窄（91%）、房室间隔缺损（81%）、双侧上腔静脉（71%）、单心房（67%）、功能性单心室（57%）和右位主动脉弓（50%）；左心房异构中，最常见的合并畸形依次排序为：下腔肝段中断（72%）、肺动脉瓣或瓣下狭窄（72%）、右心室双出口（55%）、右位主动脉弓（45%）和冠状动脉畸形（45%）。依据我们的经验，右心房异构以“房室通道缺损+肺动脉狭窄+双上腔静脉+单心室”为主要病理学特征，而左心房异构往往以“下腔中断/奇静脉延续+肺动脉狭窄+其它畸形”更为常见。本文所报道的内容与国内外结论相符[7]。
目前治疗H.S患者仍以分期Fontan手术作为主要治疗方案[8-10]，国外文献对Fontan手术治疗H.S患者的报道较少，早期死亡率2.5%～10%，存在较大差异[9, 11-13]。但普遍认为，有内脏异位的患者术后死亡率和远期预后远高于没有内脏异位的患者[11-12]，左心房异构患者的整体生存率和手术存活率和远期预后优于右心房异构患者[2, 14]。
本组术后早期死亡率较高，主要原因在于：预后较差的右心房异构患者占3/4以上[8]；多数文献报道了左心房异构有更高的完整双心室腔结构比例[15]，其整体生存率具有一定优势，但本中心收治患者中左心房异构相对较少，对比较左、右心房异构的远期预后缺乏参考价值。相较于西方国家左、右心房异构比例基本相当的情况[16]，与本文结果相似的是新加坡、中国台湾等亚洲地区报道的文献中均提示右心房异构在亚洲人群中的比例占绝对多数[17-18]，与欧美国家[19-20]及阿拉伯地区[6]的报道差异较大。因此左、右心房异构比例在我国偏态分布的程度以及流行病学研究有待进一步完善和分析。
同时，考虑到国内普遍存在患者诊疗时间较晚，相当一部分H.S患者已错过Fontan前期准备手术的最佳时间，手术前期缺乏系统性肺阻力和房室瓣管理也是造成此组患者术后较高死亡率的重要因之一，手术疗效难以满意。影响患者Fontan术后早期死亡的危险因素较多，包括肺血管发育情况和肺阻力[21]、房室瓣反流情况[8, 22]、肺静脉异位引流[23]以及体肺侧枝循环[24]等，早期干预和严格的适应证准入依旧是提高手术疗效的关键。本组患者行Fontan手术前心导管检查时同步予以弹簧圈侧枝封堵（2例），术中主动脉阻断下予以瓣膜成形（环缩法5例，双孔法3例，交界缝合1例）等，对有肺静脉异位引流的患者先期行手术纠治，均可减少术后早期死亡的发生。
理想的Fontan循环应具有能量消耗低，尽可能的避免压力梯度和血液停滞区域等血流动力学特性[24]，并能将肝静脉的血流平均分配到两肺，同时具备一定生长潜力。由于复杂的血流动力学畸形，心外管道法依然是H.S患者首选手术方式，其主要包含操作简便、不影响肺静脉回流、心脏不停跳等优点。依据外科医师临床经验和解剖动力学特点，改良形成的自体肺动脉下拉法以及心房内/外管道法也能取得满意疗效。
综上所述，H.S患者以右心房异构居多，与西方国家文献报道差别较大。Fontan手术仍然是该疾病的主要治疗方式，严格的适应证准入是提高临床疗效的关键。
内脏异位综合征（heterotaxy syndrome，H.S）的解剖结构复杂，包括先天性脾脏异常、内脏结构对称及位置异常和体、肺静脉回流异常、心室流出道梗阻、功能性单心室等心内外多种畸形[1]。近年来，尽管诊治水平已明显提高，但病残率和死亡率仍较高，10年生存率仅为22%～53%[2-3]，是目前预后最差的先天性心脏病之一。本文回顾分析上海儿童医学中心收治的H.S患者住院病例资料，总结H.S患者主要心血管畸形特征并探讨Fontan手术的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 基本资料
2008年9月至2013年9月上海儿童医学中心明确诊断为内脏异位综合征患者共81例，其中男49例、女32例，右心房异构70例，左心房异构11例，全组均行 Fontan术。
诊断标准依据核磁共振或心导管造影所见的心耳形态和脾脏位置、结构[4]。右心房异构主要特征为双侧右心房结构（心耳基底宽，三角形），腹主动脉与下腔静脉并置，肝脏呈水平分布，两侧对称支气管呈粗短状，脾脏常伴有缺如，亦称无脾综合征；左心房异构主要特征为双侧左心房结构（心耳长、管样或指样），两侧对称支气管呈细长状，伴有下腔静脉肝段中断，脾脏多呈分叶状结构，亦称多脾综合征。
患者手术年龄3.79 （2.07～13.02） 岁，体重14.8（10.0～36.0） kg，术前血氧饱和度81% （63%～97%），平均肺动脉指数（268.47±104.24） mm2/m2；术前房室瓣反流27例，其中轻度反流19例，中度反流8例；存在窦房结功能障碍患者20例，其中房性心律7例，交界性心律7例和窦房结游走心律6例。
1.1.2 脾脏及腔静脉解剖特征
本组70例右心房异构患者除4例脾脏呈右侧反位外，其余患者均为脾脏缺如。11例左心房异构患者以脾脏呈分叶状为特征，仅1例脾脏呈正常结构，其余患者脾脏呈小块、分叶状。
腔静脉位置分布中，右心房异构患者腹主动脉与下腔静脉均位于脊柱同侧，左侧下腔静脉28例，中位7例，右侧35例；左心房异构患者下腔肝段中断8例，右侧下腔连续2例，中位下腔连续1例。合并双侧上腔静脉54例；右心房异构中，单支上腔静脉20例，其中左侧6例，右侧14例；左心房异构中单支左侧上腔静脉3例，单支右侧4例。
1.1.3 主要心血管畸形
伴发主要心脏畸形（表 1）包括：合并右位心16例，中位心1例；合并右位主动脉弓40例，中位主动脉弓2例；合并单心房50例；合并单心室44例，其中左心室型7例，右心室型34例，无法分型3例；合并心室反位9例，上下心室1例；合并圆锥动脉干畸形40例，其中右心室双出口37例，完全性大动脉转位2例，纠正性大动脉转位1例；合并肺动脉瓣狭窄72例，肺动脉闭锁8例；合并冠状动脉畸形21例，其中单支冠状动脉13例，分支走行异常5例，前降支起源异常2例；合并共同房室瓣61例。
表1
内脏异位综合征患者的主要心血管畸形
1.2 手术方法
依据单心室系列手术策略，分期Fontan手术前先施行双侧腔肺吻合（Glenn）术或体肺分流术、肺动脉环缩等手术，满足肺动脉条件发育可（肺动脉指数＞250 mm2/m2）、房室瓣无明显反流和心功能稳定（射血分数＞60%）等条件成熟后再行Fontan手术；对于年龄大于3岁，符合以上条件的可直接行Ⅰ期Fontan手术。
Fontan手术方法包括：（1）心房内/外管道法：用Gore-Tex管道在心房内将下腔静脉血引出，管道通过右心房穿出与主肺动脉吻合；（2）心外管道法：离断下腔静脉，缝闭近心端，用Gore-Tex管道连接下腔静脉与主肺动脉；（3）心房内侧隧道法：采用Gore-Tex管道纵形剪开后成心内板障，缝合于心房侧壁形成隧道，使下腔血在心房内引流至肺动脉；（4）自体肺动脉下拉法：下腔静脉近心端缝合关闭，主肺动脉远心端后壁直接与腔静脉远心端吻合，张力较大处采用自体心包补片或人工补片扩大。对于术前肺动脉压力较高（＞15 mm Hg）的手术高危患者使用管道（或板障）开窗术。
1.3 统计学分析
计量资料采用平均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
采用分期手术策略57例，一期手术策略24例。手术方法包括心房内/外管道法17例，外管道法48例，心内侧隧道法14例，自体肺动脉下拉法2例。术中采用平行循环下心脏不停跳手术9例，阻断期间对瓣膜反流明显者行瓣膜成形术9例，肺动脉补片扩大1例；使用管道（或板障）开窗术63例。术中平均循环时间（129.02±42.43） min，主动脉阻断时间（67.92±24.08） min。
术后呼吸机辅助时间10.75 （2.50～551.00） h，中心静脉压16 （10～27） mm Hg，住CICU监护时间5 （1～27） d；住院时间18 （2～52） d。围手术期发生低心排血量综合征（LCOS） 15例，肝功能不全35例，因肾功能不全、容量负荷过重行腹膜透析术50例，心律失常28例，其中室上性心动过速16例，窦房结功能障碍7例，室性心动过速2例，其它3例；2例顽固性室上性心动过速和1例心房扑动行临时起搏器辅助；胸腔引流管留置时间11 （1～46） d，其中4例患者因胸腔积液再次行胸腔引流管留置术；出院前血氧饱和度89% （78%～98%）。门诊随访2～72个月，随访总数64例，其中2例患者因血栓形成行外管道置换术，术后恢复良好。
2.2 死亡病例特征
该组患者早期死亡15例（18.5%），其中右心房异构13例，左心房异构2例；其中术后1周内死亡9例，两周以上6例；主要死亡原因包括（表 2）：LCOS 11例、多脏器功能衰竭（MODS） 8例、室上性心律失常（SVT） 4例和呼吸衰竭（RF） 3例；其中采用心房内/外管道法4例，心外管道法10例和心房内侧隧道法1例。死亡患者中围手术期再次手术2例，包括管道拆除和管道开窗术各1例，均因术后循环衰竭死亡。
表2
围手术期死亡患者情况
3 讨论
内脏异位综合征以内脏、心房不能定位，同时伴发多重心血管畸形的一组综合性疾病，预后较差[5]。由于部分患者心房与内脏位置不具有协调一致性[6]，目前很多学者依据心房同侧异构的形态特点选用右心房异构和左心房异构作为分型依据，但采用此依据的同时应当具体描述内脏位置（如右心房异构-无脾/右位脾，左心房异构-多脾/正常脾脏），可作为明确手术风险和评估预后转归提供重要的临床依据。
两种分型所伴发的心血管畸形有其各自的组合性特征：右心房异构中，最常见的合并畸形依次排序为：肺动脉瓣或瓣下狭窄（91%）、房室间隔缺损（81%）、双侧上腔静脉（71%）、单心房（67%）、功能性单心室（57%）和右位主动脉弓（50%）；左心房异构中，最常见的合并畸形依次排序为：下腔肝段中断（72%）、肺动脉瓣或瓣下狭窄（72%）、右心室双出口（55%）、右位主动脉弓（45%）和冠状动脉畸形（45%）。依据我们的经验，右心房异构以“房室通道缺损+肺动脉狭窄+双上腔静脉+单心室”为主要病理学特征，而左心房异构往往以“下腔中断/奇静脉延续+肺动脉狭窄+其它畸形”更为常见。本文所报道的内容与国内外结论相符[7]。
目前治疗H.S患者仍以分期Fontan手术作为主要治疗方案[8-10]，国外文献对Fontan手术治疗H.S患者的报道较少，早期死亡率2.5%～10%，存在较大差异[9, 11-13]。但普遍认为，有内脏异位的患者术后死亡率和远期预后远高于没有内脏异位的患者[11-12]，左心房异构患者的整体生存率和手术存活率和远期预后优于右心房异构患者[2, 14]。
本组术后早期死亡率较高，主要原因在于：预后较差的右心房异构患者占3/4以上[8]；多数文献报道了左心房异构有更高的完整双心室腔结构比例[15]，其整体生存率具有一定优势，但本中心收治患者中左心房异构相对较少，对比较左、右心房异构的远期预后缺乏参考价值。相较于西方国家左、右心房异构比例基本相当的情况[16]，与本文结果相似的是新加坡、中国台湾等亚洲地区报道的文献中均提示右心房异构在亚洲人群中的比例占绝对多数[17-18]，与欧美国家[19-20]及阿拉伯地区[6]的报道差异较大。因此左、右心房异构比例在我国偏态分布的程度以及流行病学研究有待进一步完善和分析。
同时，考虑到国内普遍存在患者诊疗时间较晚，相当一部分H.S患者已错过Fontan前期准备手术的最佳时间，手术前期缺乏系统性肺阻力和房室瓣管理也是造成此组患者术后较高死亡率的重要因之一，手术疗效难以满意。影响患者Fontan术后早期死亡的危险因素较多，包括肺血管发育情况和肺阻力[21]、房室瓣反流情况[8, 22]、肺静脉异位引流[23]以及体肺侧枝循环[24]等，早期干预和严格的适应证准入依旧是提高手术疗效的关键。本组患者行Fontan手术前心导管检查时同步予以弹簧圈侧枝封堵（2例），术中主动脉阻断下予以瓣膜成形（环缩法5例，双孔法3例，交界缝合1例）等，对有肺静脉异位引流的患者先期行手术纠治，均可减少术后早期死亡的发生。
理想的Fontan循环应具有能量消耗低，尽可能的避免压力梯度和血液停滞区域等血流动力学特性[24]，并能将肝静脉的血流平均分配到两肺，同时具备一定生长潜力。由于复杂的血流动力学畸形，心外管道法依然是H.S患者首选手术方式，其主要包含操作简便、不影响肺静脉回流、心脏不停跳等优点。依据外科医师临床经验和解剖动力学特点，改良形成的自体肺动脉下拉法以及心房内/外管道法也能取得满意疗效。
综上所述，H.S患者以右心房异构居多，与西方国家文献报道差别较大。Fontan手术仍然是该疾病的主要治疗方式，严格的适应证准入是提高临床疗效的关键。
