引用本文： 郭予雄, 何少茹, 钟敏泉, 粱穗新, 孙跃玉, 陈寄梅, 庄建. 小儿先天性心脏病术后乳糜胸的诊断和治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(8): 734-738. doi: 10.7507/1007-4848.20150184 复制
乳糜胸为先天性心脏病（先心病，CHD）术后少见但严重的并发症。由于胸导管或胸腔内淋巴管破裂或阻塞导致淋巴液（乳糜）在胸腔异常积聚，大量或持续的淋巴液丢失，可引起严重的呼吸、营养、电解质紊乱及免疫功能低下等并发症。本病多发生于复杂CHD术后，发生率为0.6%～3.2%[1-3]，临床处理较为棘手，死亡率可达12.2%[3]。本研究回顾性分析了广东省人民医院小儿心脏外科CHD手术后发生乳糜胸的79例患儿的诊断及治疗情况，总结其临床特点和治疗策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集广东省人民医院小儿心脏外科在2006年1月至2013年12月间所实施的CHD外科手术12 607例中，剔除数据不全病例，术后并发乳糜胸的79例患儿为研究对象，其中男54例（68.4%），女25例（31.6%），男女比例约2︰1。年龄8 d至14岁，体重（8.1±6.7） kg。乳糜胸诊断主要依据胸腔引流液或穿刺液化验结果。（1）胸腔积液呈乳白色的牛奶样外观，乳糜实验阳性；（2）胸腔积液细胞总数＞1 000个/μl，且淋巴细胞比例＞80%；（3）胸腔积液的甘油三酯水平（＞110 mg/dl）＞血清甘油三酯水平；（4）胸腔积液的胆固醇水平/血清胆固醇水平＜1[4]。
1.2 方法
1.2.1 CHD手术方式
本组乳糜胸患儿的CHD 手术方式见表 1。
表1
79例乳糜胸患儿CHD手术方式
1.2.2 调查方法
本次回顾性研究使用调查表法：内容包括CHD患儿基本信息、CHD诊断分型、手术方式、临床表现、胸腔引流量、辅助检查（血常规、体液免疫、血生化等）、内外科治疗情况、合并症及转归。最后录入数据库进行统计分析。
1.2.3 内科治疗
乳糜胸一旦确立诊断，全部患者均先予内科保守治疗，主要措施包括（1）饮食疗法，按乳糜液引流量选择不同方式，包括禁食50例（63.3%），时间2～15 （6.9±8.6） d；保持进食29例（36.7%），其中戒脂饮食、高蛋白、高糖饮食18例（22.8%），喂富含中链脂肪酸（medium-chain triglyceride，MCT）配方奶粉6例（7.6%）；普通饮食2例（2.5%），一般配方奶粉2例（2.5%），小百肽配方奶粉1例（1.3%）；（2）胸腔闭式（负压）引流，使患侧肺充分张开；（3）全肠道外营养（total parenteral nutrition，TPN）；（4）强心、利尿、扩管治疗，改善心脏功能；（5）输白蛋白、丙种球蛋白、血浆等营养支持疗法。
1.2.4 外科治疗
经内科保守治疗2～4周如胸腔引流量无减少，连续2周引流量＞10 ml/ （kg • d），或＞ 50 ml/ （kg • d）即予直接胸导管主干结扎或淋巴管烧灼。手术在全身麻醉后经左外侧切口第四肋间入胸：1例在胸椎第5、第6水平，动脉导管未闭（PDA）与食管之间见明显的乳白色渗液；1例在左锁骨下动脉后方、脊椎前方见破损口；1例经第6肋间入胸，探查未见明显渗液处，分别于食管与降主动脉、降主动脉与奇静脉间多处结扎导管；1例探查主动脉缩窄（Coa）修补处上下周围的小淋巴管，从左颈总动脉、左锁骨下动脉一直到降主动脉第3肋间血管水平逐一烧灼。
1.3 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 乳糜胸发生率
乳糜胸总的发生率约0.6%。其中年龄1个月以下CHD手术1 043例，并发乳糜胸15例，占全组病例的19.0%，乳糜胸发生率为1.4%；1个月至1岁：5 359例，41例，占51.9%，发生率为0.8%；1～3岁：2 409例，12例，占15.2%，发生率为0.5%；3岁以上：3 796例，11例，占13.9%，发生率为0.3%。体重2.4～30.0（8.1±6.7） kg，其中3 kg以下4例（占全组病例的5.1%），3～5 kg 33例（41.8%），5～10 kg 22例（27.8%），10 kg以上20例（25.3%）。2006～2013年CHD手术量及每年乳糜胸发生率见表 2。
表2
2006～2013年小儿先心病年手术量及乳糜胸的年发生率
2.2 CHD诊断分型
本组79例乳糜胸患儿的CHD诊断类型见表 3。
表3
79例乳糜胸患儿CHD诊断分型
2.3 临床表现
乳糜胸诊断时间为术后1～60 （7.2±8.0） d。主要表现为胸腔引流量增多，呈淡黄色或黄白色不凝液体，进奶后引流量明显增多。胸腔引流量23.8（2.0～100.0） ml/ （kg • d），每天最大引流量平均为26.4 ml/kg，达1 000.0 ml/d。平均每天引流量＞50.0 ml/kg与＜50.0 ml/kg，两组临床资料比较见表 4。胸腔引流时间5～40 （13.3±11.9） d。乳糜胸发生在左侧35例（44.3%），右侧28例（35.4%），左/右侧+心包17例（21.5%），双侧6例（7.6%），心包4例（5.1%）。
表4
79例乳糜胸不同胸腔引流量患者的临床资料比较
2.4 合并症
本资料79例中，54例（68.4%）合并肺炎，3例（3.8%） 败血症。淋巴细胞绝对计数平均为1.9×109/L，最低计数为0.4×109/L，血清IgG平均为6.3 （2.1～7.9）g/L，血清白蛋白平均为28.7 （17.0～30.0） g/L。
2.5 转归
最终治愈共75例（94.9%），经内科保守治疗治愈71例（89.9%），包括1例经胸腔引流管注射50%葡萄糖行胸内灌洗处理。4例（5.1%）内科治疗无效，实施外科手术，其中3例胸导管结扎术，1例淋巴管消融烧灼术；4例全部治愈。治疗失败病例包括1例放弃出院（1.3%），为VSD修补+ASD修补+右心室流出道疏通术，3例（3.8%）死亡，分别死于TGA行Senning-心房调转术后低心排血量综合征、TOF矫治术后心搏骤停、TAPVC矫治术后吻合口严重狭窄。住院时间10～108 （39.3±19.4） d。随访6个月至8年，未发现复发病例。
3 讨论
乳糜胸为CHD术后少见但严重的并发症，发生率为0.6%～3.2%[1-3]。据报道，并发该症者其30 d内死亡率增加近5倍[5]。近年来，随着心脏外科、麻醉、体外循环及重症监护技术的进步，手术年龄日益趋低龄化和低体重，早期手术明显改善了生存率，但亦增加了手术难度及并发症，乳糜胸发生率亦有所增多[6]，如本组资料（表 2），乳糜胸发生率为0.6%，呈逐年增加的趋势，70%的手术年龄在1岁内，手术时体重近一半为5 kg以下。
临床诊断：术后对不明原因、胸腔积液引流量明显增多，或引流时间较长的患者[7]，尤其牛奶样外观的胸腔积液，需警惕乳糜胸。进一步检测胸腔积液与血清甘油三脂和胆固醇水平不难诊断。由于胸导管解剖特点，损伤部位因术式而不同。T5以上（主动脉弓以上）损伤，引起左侧乳糜胸[8]，T6以下（奇静脉水平）损伤，引起右侧乳糜胸。乳糜液含丰富蛋白质、脂肪、电解质、淋巴细胞（90%为T淋巴细胞），每天经导管输送的体液达2～4 L[9]，其大量丢失易并发营养不良、免疫低下和感染[10]。研究表明[11]，只需8 d的T细胞丢失，脓毒症风险就显著增加，ICU停留时间明显延长[10, 12-13]。另外胸腔内大量体液压迫肺脏和心血管，导致纵隔移位、静脉回流受阻，循环呼吸功能紊乱，机械通气时间明显延长，死亡风险增加[12]。从表 4可见，每天丢失＞50.0 ml/kg不但住院时间显著延长，败血症发生率亦3倍于＜50.0 ml/（kg • d），病死率更是增加了10倍。若治疗不及时，死亡率甚至高达30%～50%[14-15]。
内科治疗：包括呼吸支持、禁食或高热卡、高蛋白和脱脂/低脂奶，富含MCTs配方奶、肠道外营养等。本组患儿一旦诊断全部先予保守治疗，效果较好，与文献[7, 16-17]报道一致。MCTs可直接吸收入门静脉，LCTs则需经消化后输入胸导管[8]。因此，若非引流量较多，否则可不禁食，改喂富含MCTs配方乳，能减少长时间禁食、TPN引起的代谢并发症。单纯MCTs饮食治疗，有71%的疗效[18]。如MCTs饮食第1周引流量＜10 ml/ （kg • d），第2周引流停止，认为有效[19]，再过2～4周可恢复正常饮食。即使在1周内恢复正常牛奶配方，复发风险也极低[18]。若MCTs饮食2周，引流量仍＞10 ml/ （kg • d），停止喂养并开始予TPN，待引流量减至＜5 ml/ （kg • d），再恢复喂MCTs奶。药物治疗可用生长抑素。较早前的研究已证明生长抑素能使流经胸导管的乳糜液明显减少[20]。Rimensberger等[21]率先使用生长抑素治愈1例Senning术后乳糜胸。常用奥曲肽的疗效约60%～70%[22]。
胸腔闭式引流：以一定负压充分引流胸腔积液，促进肺复张，使脏壁层胸膜互相紧贴以阻止乳糜漏。经引流管注入50%葡萄糖和1%利多卡因[23]、4%/10%必妥碘或聚维酮碘[24-26]，在局部产生无菌性炎症反应，使脏壁层胸膜黏连而阻抑体液在胸膜腔内的聚集[27]。仅有约60%效果[28]。
外科治疗：保守治疗后引流量仍＞10 ml/（kg • d）[19]，考虑手术。关于外科干预时机尚目前未达成共识[29]，多数认为保守时间应为2～4周，超过4周的迁延性或严重的乳糜胸（如儿童＞100 ml/岁或＞50 ml/ （kg • d）、营养不良或高免疫抑制风险患者，建议手术。能确定淋巴管破裂位置且引流量大、估计不能自行愈合，建议尽早手术，可缩短住院时间并降低营养不良及免疫抑制风险[21]，成功率约80%[30]。
综上所述，CHD术后并发乳糜胸时易招致免疫机能受损，增加感染风险和延长住院时间等。治疗上首选保守治疗，如保守无效需尽早手术，以改善预后。提高先心病外科治疗技术是预防乳糜胸和降低死亡率的关键。
乳糜胸为先天性心脏病（先心病，CHD）术后少见但严重的并发症。由于胸导管或胸腔内淋巴管破裂或阻塞导致淋巴液（乳糜）在胸腔异常积聚，大量或持续的淋巴液丢失，可引起严重的呼吸、营养、电解质紊乱及免疫功能低下等并发症。本病多发生于复杂CHD术后，发生率为0.6%～3.2%[1-3]，临床处理较为棘手，死亡率可达12.2%[3]。本研究回顾性分析了广东省人民医院小儿心脏外科CHD手术后发生乳糜胸的79例患儿的诊断及治疗情况，总结其临床特点和治疗策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集广东省人民医院小儿心脏外科在2006年1月至2013年12月间所实施的CHD外科手术12 607例中，剔除数据不全病例，术后并发乳糜胸的79例患儿为研究对象，其中男54例（68.4%），女25例（31.6%），男女比例约2︰1。年龄8 d至14岁，体重（8.1±6.7） kg。乳糜胸诊断主要依据胸腔引流液或穿刺液化验结果。（1）胸腔积液呈乳白色的牛奶样外观，乳糜实验阳性；（2）胸腔积液细胞总数＞1 000个/μl，且淋巴细胞比例＞80%；（3）胸腔积液的甘油三酯水平（＞110 mg/dl）＞血清甘油三酯水平；（4）胸腔积液的胆固醇水平/血清胆固醇水平＜1[4]。
1.2 方法
1.2.1 CHD手术方式
本组乳糜胸患儿的CHD 手术方式见表 1。
表1
79例乳糜胸患儿CHD手术方式
1.2.2 调查方法
本次回顾性研究使用调查表法：内容包括CHD患儿基本信息、CHD诊断分型、手术方式、临床表现、胸腔引流量、辅助检查（血常规、体液免疫、血生化等）、内外科治疗情况、合并症及转归。最后录入数据库进行统计分析。
1.2.3 内科治疗
乳糜胸一旦确立诊断，全部患者均先予内科保守治疗，主要措施包括（1）饮食疗法，按乳糜液引流量选择不同方式，包括禁食50例（63.3%），时间2～15 （6.9±8.6） d；保持进食29例（36.7%），其中戒脂饮食、高蛋白、高糖饮食18例（22.8%），喂富含中链脂肪酸（medium-chain triglyceride，MCT）配方奶粉6例（7.6%）；普通饮食2例（2.5%），一般配方奶粉2例（2.5%），小百肽配方奶粉1例（1.3%）；（2）胸腔闭式（负压）引流，使患侧肺充分张开；（3）全肠道外营养（total parenteral nutrition，TPN）；（4）强心、利尿、扩管治疗，改善心脏功能；（5）输白蛋白、丙种球蛋白、血浆等营养支持疗法。
1.2.4 外科治疗
经内科保守治疗2～4周如胸腔引流量无减少，连续2周引流量＞10 ml/ （kg • d），或＞ 50 ml/ （kg • d）即予直接胸导管主干结扎或淋巴管烧灼。手术在全身麻醉后经左外侧切口第四肋间入胸：1例在胸椎第5、第6水平，动脉导管未闭（PDA）与食管之间见明显的乳白色渗液；1例在左锁骨下动脉后方、脊椎前方见破损口；1例经第6肋间入胸，探查未见明显渗液处，分别于食管与降主动脉、降主动脉与奇静脉间多处结扎导管；1例探查主动脉缩窄（Coa）修补处上下周围的小淋巴管，从左颈总动脉、左锁骨下动脉一直到降主动脉第3肋间血管水平逐一烧灼。
1.3 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 乳糜胸发生率
乳糜胸总的发生率约0.6%。其中年龄1个月以下CHD手术1 043例，并发乳糜胸15例，占全组病例的19.0%，乳糜胸发生率为1.4%；1个月至1岁：5 359例，41例，占51.9%，发生率为0.8%；1～3岁：2 409例，12例，占15.2%，发生率为0.5%；3岁以上：3 796例，11例，占13.9%，发生率为0.3%。体重2.4～30.0（8.1±6.7） kg，其中3 kg以下4例（占全组病例的5.1%），3～5 kg 33例（41.8%），5～10 kg 22例（27.8%），10 kg以上20例（25.3%）。2006～2013年CHD手术量及每年乳糜胸发生率见表 2。
表2
2006～2013年小儿先心病年手术量及乳糜胸的年发生率
2.2 CHD诊断分型
本组79例乳糜胸患儿的CHD诊断类型见表 3。
表3
79例乳糜胸患儿CHD诊断分型
2.3 临床表现
乳糜胸诊断时间为术后1～60 （7.2±8.0） d。主要表现为胸腔引流量增多，呈淡黄色或黄白色不凝液体，进奶后引流量明显增多。胸腔引流量23.8（2.0～100.0） ml/ （kg • d），每天最大引流量平均为26.4 ml/kg，达1 000.0 ml/d。平均每天引流量＞50.0 ml/kg与＜50.0 ml/kg，两组临床资料比较见表 4。胸腔引流时间5～40 （13.3±11.9） d。乳糜胸发生在左侧35例（44.3%），右侧28例（35.4%），左/右侧+心包17例（21.5%），双侧6例（7.6%），心包4例（5.1%）。
表4
79例乳糜胸不同胸腔引流量患者的临床资料比较
2.4 合并症
本资料79例中，54例（68.4%）合并肺炎，3例（3.8%） 败血症。淋巴细胞绝对计数平均为1.9×109/L，最低计数为0.4×109/L，血清IgG平均为6.3 （2.1～7.9）g/L，血清白蛋白平均为28.7 （17.0～30.0） g/L。
2.5 转归
最终治愈共75例（94.9%），经内科保守治疗治愈71例（89.9%），包括1例经胸腔引流管注射50%葡萄糖行胸内灌洗处理。4例（5.1%）内科治疗无效，实施外科手术，其中3例胸导管结扎术，1例淋巴管消融烧灼术；4例全部治愈。治疗失败病例包括1例放弃出院（1.3%），为VSD修补+ASD修补+右心室流出道疏通术，3例（3.8%）死亡，分别死于TGA行Senning-心房调转术后低心排血量综合征、TOF矫治术后心搏骤停、TAPVC矫治术后吻合口严重狭窄。住院时间10～108 （39.3±19.4） d。随访6个月至8年，未发现复发病例。
3 讨论
乳糜胸为CHD术后少见但严重的并发症，发生率为0.6%～3.2%[1-3]。据报道，并发该症者其30 d内死亡率增加近5倍[5]。近年来，随着心脏外科、麻醉、体外循环及重症监护技术的进步，手术年龄日益趋低龄化和低体重，早期手术明显改善了生存率，但亦增加了手术难度及并发症，乳糜胸发生率亦有所增多[6]，如本组资料（表 2），乳糜胸发生率为0.6%，呈逐年增加的趋势，70%的手术年龄在1岁内，手术时体重近一半为5 kg以下。
临床诊断：术后对不明原因、胸腔积液引流量明显增多，或引流时间较长的患者[7]，尤其牛奶样外观的胸腔积液，需警惕乳糜胸。进一步检测胸腔积液与血清甘油三脂和胆固醇水平不难诊断。由于胸导管解剖特点，损伤部位因术式而不同。T5以上（主动脉弓以上）损伤，引起左侧乳糜胸[8]，T6以下（奇静脉水平）损伤，引起右侧乳糜胸。乳糜液含丰富蛋白质、脂肪、电解质、淋巴细胞（90%为T淋巴细胞），每天经导管输送的体液达2～4 L[9]，其大量丢失易并发营养不良、免疫低下和感染[10]。研究表明[11]，只需8 d的T细胞丢失，脓毒症风险就显著增加，ICU停留时间明显延长[10, 12-13]。另外胸腔内大量体液压迫肺脏和心血管，导致纵隔移位、静脉回流受阻，循环呼吸功能紊乱，机械通气时间明显延长，死亡风险增加[12]。从表 4可见，每天丢失＞50.0 ml/kg不但住院时间显著延长，败血症发生率亦3倍于＜50.0 ml/（kg • d），病死率更是增加了10倍。若治疗不及时，死亡率甚至高达30%～50%[14-15]。
内科治疗：包括呼吸支持、禁食或高热卡、高蛋白和脱脂/低脂奶，富含MCTs配方奶、肠道外营养等。本组患儿一旦诊断全部先予保守治疗，效果较好，与文献[7, 16-17]报道一致。MCTs可直接吸收入门静脉，LCTs则需经消化后输入胸导管[8]。因此，若非引流量较多，否则可不禁食，改喂富含MCTs配方乳，能减少长时间禁食、TPN引起的代谢并发症。单纯MCTs饮食治疗，有71%的疗效[18]。如MCTs饮食第1周引流量＜10 ml/ （kg • d），第2周引流停止，认为有效[19]，再过2～4周可恢复正常饮食。即使在1周内恢复正常牛奶配方，复发风险也极低[18]。若MCTs饮食2周，引流量仍＞10 ml/ （kg • d），停止喂养并开始予TPN，待引流量减至＜5 ml/ （kg • d），再恢复喂MCTs奶。药物治疗可用生长抑素。较早前的研究已证明生长抑素能使流经胸导管的乳糜液明显减少[20]。Rimensberger等[21]率先使用生长抑素治愈1例Senning术后乳糜胸。常用奥曲肽的疗效约60%～70%[22]。
胸腔闭式引流：以一定负压充分引流胸腔积液，促进肺复张，使脏壁层胸膜互相紧贴以阻止乳糜漏。经引流管注入50%葡萄糖和1%利多卡因[23]、4%/10%必妥碘或聚维酮碘[24-26]，在局部产生无菌性炎症反应，使脏壁层胸膜黏连而阻抑体液在胸膜腔内的聚集[27]。仅有约60%效果[28]。
外科治疗：保守治疗后引流量仍＞10 ml/（kg • d）[19]，考虑手术。关于外科干预时机尚目前未达成共识[29]，多数认为保守时间应为2～4周，超过4周的迁延性或严重的乳糜胸（如儿童＞100 ml/岁或＞50 ml/ （kg • d）、营养不良或高免疫抑制风险患者，建议手术。能确定淋巴管破裂位置且引流量大、估计不能自行愈合，建议尽早手术，可缩短住院时间并降低营养不良及免疫抑制风险[21]，成功率约80%[30]。
综上所述，CHD术后并发乳糜胸时易招致免疫机能受损，增加感染风险和延长住院时间等。治疗上首选保守治疗，如保守无效需尽早手术，以改善预后。提高先心病外科治疗技术是预防乳糜胸和降低死亡率的关键。
