引用本文： 赵俊飞, 安琪. 血小板与法洛四联症根治术患者预后关系的初步探讨. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(8): 744-747. doi: 10.7507/1007-4848.20150186 复制
法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是最常见的紫绀型先天性心脏病[1]。此类疾病病情较复杂，术后并发症的发生率较高，极易发生严重的心、脑、肺、肾等脏器损害，其基本病理生理改变是血管内皮细胞损伤。血小板（PLT）具有维持和修复血管内皮的重要作用[2-4]，然而其在TOF根治术中的作用目前尚不清楚。我们选取我院行TOF根治术的死亡患者，并配对选取存活患者，初步探讨PLT在TOF根治术中的应用。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2011～2014年于我院行TOF根治术的、0～6岁的死亡患者作为死亡组，共11例，其中男7例、女4例，年龄6～58 （18.6±16.4） 个月。根据年龄、性别配对选取同一时期内的存活患者作为存活组，共11例，其中男7例、女4例，年龄5～60 （18.9±17.0）个月；全组患者均有静息状态紫绀，3岁以上患者均有明显运动障碍和蹲距现象以及不同程度的杵状指（趾）。术前均行血常规、胸部X线片、心电图、超声心动图等检查。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
手术于全身麻醉、低温下进行，经主动脉及上下腔静脉建立体外循环，采用右心室切口或跨瓣环肺动脉切口，疏通右心室流出道，修补室间隔缺损。补片加宽右心室流出道及狭窄的肺动脉，解除狭窄；对于肺动脉瓣环小的病例，予以跨瓣补片加宽。对于并发的动脉导管未闭，房间隔缺损等术中同时处理。所有患者术中均行超滤。术后给予常规处理，ICU内严密监测血流动力学指标，稳定循环，常规给予机械性辅助呼吸，维持水电解质平衡等。
1.2.2 资料收集
所有患者均需统计体重、血红蛋白（Hb）值、血细胞压积（Hct）、McGoon值、主动脉阻断时间和体外循环时间、术前及术后4 h PLT计数、白介素-6 （IL-6）、C-反应蛋白（CRP） 等。
1.2.3 分组
本研究按照两种分组方案，探讨血小板在TOF根治术中的作用。（1）按照死亡组与存活组4例进行分组；（2）将全组患者按照PLT计数，取中位数分为高PLT组与低PLT组。
1.3 统计学分析
应用SPSS13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 死亡组与存活组患者临床资料对比
存活组与死亡组两组患者已根据年龄、性别进行配对，两组患者术前体重、Hb、Hct、McGoon值、主动脉阻断时间、体外循环时间差异无统计学意义，提示两组术前基线水平一致（表 1）。
存活组与死亡组患者术前PLT差异无统计学意义。而术后4 h，存活组PLT水平高于死亡组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。存活组与死亡组患者术前IL-6、CRP差异无统计学意义。而术后4 h，存活组IL-6及CRP水平低于死亡组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1
死亡组与存活组临床资料比较（2.2 高PLT组与低PLT组临床资料对比
高PLT组与低PLT两组患者在年龄、体重、术前Hb、术前Hct、McGoon指数、主动脉阻断时间、体外循环时间方面差异均无统计学意义，提示两组术前基线水平一致（表 2）。
表2
高PLT组与低PLT组临床资料对比[高PLT组死亡率明显低于低PLT组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。高PLT组与低PLT组于术前IL-6、CRP差异无统计学意义。术后4 h高PLT组IL-6、CRP均值低于低PLT组，但因标准差较大，差异无统计学意义。
3 讨论
TOF是常见的紫绀型先天性心脏病之一。早期行TOF根治术可减少或消除先天畸形对心脏本身的损害作用，并促使其他器官正常发育。然而，TOF根治术伴随的多器官损害及较高的死亡率仍然威胁着患者的预后[1-2]。TOF根治术后多种并发症的发生与体外循环（ECC）引起的全身炎症反应以及血管内皮细胞激活密切相关[3-4]。血管内皮细胞激活后，血管性血友病因子（VWF）及P-选择素等多种蛋白表达上调，血小板及炎性细胞趋化粘附于激活的血管内皮细胞，进一步释放大量炎性因子，加重血管内皮损伤[5-7]。
血小板在TOF根治术中的作用存在争议。在生理情况下，血小板担负着维护血管内皮完整的重要作用[8-9]。血小板不仅能机械性填补血管内皮细胞之间的间隙，还能通过分泌多种因子调控炎症反应，保持血管内皮细胞正常的超微结构[8-12]。血小板还可诱导干细胞归巢至受损区域，介导内皮细胞修复[13-15]。而也有研究证明，TOF患者血液粘滞度高、血流缓慢以及手术过程中低体温、非生理表面接触均可导致血小板的激活[16-17]。激活的血小板可直接粘附于激活的血管内皮细胞，分泌大量炎性及促炎因子，进一步激活血管内皮细胞，趋化炎性细胞，反而加重损伤[18-20]。
本研究分析了死亡组与存活组两组患者的临床资料，两组患者基线水平一致，体重、Hb值、Hct、McGoon值、主动脉阻断时间和体外循环时间差异均无统计学意义。但死亡组术后4 h血小板计数显著低于存活组。提示血小板可能与法洛四联症患者预后存在某种联系。而且，死亡组IL-6、CRP明显高于存活组，提示血小板可能通过调控炎症反应起到保护作用。为进一步验证血小板在TOF根治术后是否具有保护作用，我们根据术后4 h血小板计数，取中位数，将所有患者分为高血小板组及低血小板组，发现高血小板组死亡率明显低于低血小板组，提示术后血小板可能具有保护作用，降低死亡风险，但具体机制目前仍不清楚，有待进一步研究。我们进一步分析了高血小板组与低血小板组之间的炎性因子水平，发现高血小板组IL-6及CRP水平均值明显低于低血小板组，但因标准差较大，差异无统计学意义，这可能与样本量不足有关。
本研究仍存在诸多不足，样本量均不足，终点指标局限，需进一步扩大样本量，并进一步统计患者脏器功能、住院时间、不良事件发生等终点指标，分析其与血小板的关系；第二，临床上影响患者死亡率因素较多，本研究尽可能纳入较多的危险因素，以排除其对血小板作用的干扰，但仍有诸多危险因素未纳入研究；第三，血小板是通过何种机制发挥保护作用目前尚不清楚，有待进一步研究。
综上所述，本研究观察到术后血小板数量与法洛四联症根治术死亡率有密切关系，可降低患者死亡率，具有一定程度的保护作用，然而其具体机制不详，但为临床实践提供了一个新的诊疗思路。
法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是最常见的紫绀型先天性心脏病[1]。此类疾病病情较复杂，术后并发症的发生率较高，极易发生严重的心、脑、肺、肾等脏器损害，其基本病理生理改变是血管内皮细胞损伤。血小板（PLT）具有维持和修复血管内皮的重要作用[2-4]，然而其在TOF根治术中的作用目前尚不清楚。我们选取我院行TOF根治术的死亡患者，并配对选取存活患者，初步探讨PLT在TOF根治术中的应用。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2011～2014年于我院行TOF根治术的、0～6岁的死亡患者作为死亡组，共11例，其中男7例、女4例，年龄6～58 （18.6±16.4） 个月。根据年龄、性别配对选取同一时期内的存活患者作为存活组，共11例，其中男7例、女4例，年龄5～60 （18.9±17.0）个月；全组患者均有静息状态紫绀，3岁以上患者均有明显运动障碍和蹲距现象以及不同程度的杵状指（趾）。术前均行血常规、胸部X线片、心电图、超声心动图等检查。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
手术于全身麻醉、低温下进行，经主动脉及上下腔静脉建立体外循环，采用右心室切口或跨瓣环肺动脉切口，疏通右心室流出道，修补室间隔缺损。补片加宽右心室流出道及狭窄的肺动脉，解除狭窄；对于肺动脉瓣环小的病例，予以跨瓣补片加宽。对于并发的动脉导管未闭，房间隔缺损等术中同时处理。所有患者术中均行超滤。术后给予常规处理，ICU内严密监测血流动力学指标，稳定循环，常规给予机械性辅助呼吸，维持水电解质平衡等。
1.2.2 资料收集
所有患者均需统计体重、血红蛋白（Hb）值、血细胞压积（Hct）、McGoon值、主动脉阻断时间和体外循环时间、术前及术后4 h PLT计数、白介素-6 （IL-6）、C-反应蛋白（CRP） 等。
1.2.3 分组
本研究按照两种分组方案，探讨血小板在TOF根治术中的作用。（1）按照死亡组与存活组4例进行分组；（2）将全组患者按照PLT计数，取中位数分为高PLT组与低PLT组。
1.3 统计学分析
应用SPSS13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 死亡组与存活组患者临床资料对比
存活组与死亡组两组患者已根据年龄、性别进行配对，两组患者术前体重、Hb、Hct、McGoon值、主动脉阻断时间、体外循环时间差异无统计学意义，提示两组术前基线水平一致（表 1）。
存活组与死亡组患者术前PLT差异无统计学意义。而术后4 h，存活组PLT水平高于死亡组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。存活组与死亡组患者术前IL-6、CRP差异无统计学意义。而术后4 h，存活组IL-6及CRP水平低于死亡组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1
死亡组与存活组临床资料比较（2.2 高PLT组与低PLT组临床资料对比
高PLT组与低PLT两组患者在年龄、体重、术前Hb、术前Hct、McGoon指数、主动脉阻断时间、体外循环时间方面差异均无统计学意义，提示两组术前基线水平一致（表 2）。
表2
高PLT组与低PLT组临床资料对比[高PLT组死亡率明显低于低PLT组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。高PLT组与低PLT组于术前IL-6、CRP差异无统计学意义。术后4 h高PLT组IL-6、CRP均值低于低PLT组，但因标准差较大，差异无统计学意义。
3 讨论
TOF是常见的紫绀型先天性心脏病之一。早期行TOF根治术可减少或消除先天畸形对心脏本身的损害作用，并促使其他器官正常发育。然而，TOF根治术伴随的多器官损害及较高的死亡率仍然威胁着患者的预后[1-2]。TOF根治术后多种并发症的发生与体外循环（ECC）引起的全身炎症反应以及血管内皮细胞激活密切相关[3-4]。血管内皮细胞激活后，血管性血友病因子（VWF）及P-选择素等多种蛋白表达上调，血小板及炎性细胞趋化粘附于激活的血管内皮细胞，进一步释放大量炎性因子，加重血管内皮损伤[5-7]。
血小板在TOF根治术中的作用存在争议。在生理情况下，血小板担负着维护血管内皮完整的重要作用[8-9]。血小板不仅能机械性填补血管内皮细胞之间的间隙，还能通过分泌多种因子调控炎症反应，保持血管内皮细胞正常的超微结构[8-12]。血小板还可诱导干细胞归巢至受损区域，介导内皮细胞修复[13-15]。而也有研究证明，TOF患者血液粘滞度高、血流缓慢以及手术过程中低体温、非生理表面接触均可导致血小板的激活[16-17]。激活的血小板可直接粘附于激活的血管内皮细胞，分泌大量炎性及促炎因子，进一步激活血管内皮细胞，趋化炎性细胞，反而加重损伤[18-20]。
本研究分析了死亡组与存活组两组患者的临床资料，两组患者基线水平一致，体重、Hb值、Hct、McGoon值、主动脉阻断时间和体外循环时间差异均无统计学意义。但死亡组术后4 h血小板计数显著低于存活组。提示血小板可能与法洛四联症患者预后存在某种联系。而且，死亡组IL-6、CRP明显高于存活组，提示血小板可能通过调控炎症反应起到保护作用。为进一步验证血小板在TOF根治术后是否具有保护作用，我们根据术后4 h血小板计数，取中位数，将所有患者分为高血小板组及低血小板组，发现高血小板组死亡率明显低于低血小板组，提示术后血小板可能具有保护作用，降低死亡风险，但具体机制目前仍不清楚，有待进一步研究。我们进一步分析了高血小板组与低血小板组之间的炎性因子水平，发现高血小板组IL-6及CRP水平均值明显低于低血小板组，但因标准差较大，差异无统计学意义，这可能与样本量不足有关。
本研究仍存在诸多不足，样本量均不足，终点指标局限，需进一步扩大样本量，并进一步统计患者脏器功能、住院时间、不良事件发生等终点指标，分析其与血小板的关系；第二，临床上影响患者死亡率因素较多，本研究尽可能纳入较多的危险因素，以排除其对血小板作用的干扰，但仍有诸多危险因素未纳入研究；第三，血小板是通过何种机制发挥保护作用目前尚不清楚，有待进一步研究。
综上所述，本研究观察到术后血小板数量与法洛四联症根治术死亡率有密切关系，可降低患者死亡率，具有一定程度的保护作用，然而其具体机制不详，但为临床实践提供了一个新的诊疗思路。
