引用本文： 李平, 尤斌, 高峰, 徐屹, 许李力, 刘硕, 李光. 微创直视心脏手术在老年心脏病患者中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(8): 748-753. doi: 10.7507/1007-4848.20150188 复制
随着我国人口老龄化趋势越来越明显，老年人在人口比例中逐渐增大，患心血管疾病的老年人及接受手术治疗的老年人也逐渐增多。心脏外科技术及设备条件的逐步完善使得年龄因素已不是外科手术的决定因素，但高龄本身是一个危险因素。因为老年化进程使心血管系统出现一系列生理及病理的改变[1]，并且常合并有高血压、糖尿病等慢性基础疾病，骨质疏松明显，术后抗感染能力减弱以及周围器官功能减退，使患者手术耐受性差。然而目前大部分老年心脏病需要外科手术来解决，而传统的心脏外科手术多采用胸骨正中切口，创伤大、失血多、疼痛时间长，并发症及死亡率高[2-4]。另一方面，胸骨哆开是经胸骨正中切口心内直视手术后的严重并发症之一，尤其以老年患者居多。其直接结果可能导致胸骨感染及纵隔炎，可显著提高并发症发生率和死亡率，而且是远期生存的不良预后因素[5-6]。
微创心脏外科是近十几年来心脏外科发展史上的一个新技术，发展至今大致有微创直视心脏手术（minimally invasive direct cardiac surgery，MIDCS）、电视胸腔镜辅助下的心脏手术和机器人心脏手术等几种类型。MIDCS目前在欧美国家已经大量开展并成为常规，但是在国内尚处于起步阶段，而且目前还没有在老年心脏病患者中应用的大样本报道，手术经验与安全性缺乏临床资料总结。我们从2010年4月开始选择MIDCS应用于临床，现回顾性分析MIDCS在老年心脏病患者中应用的近期效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2010年4月至2013年1月北京安贞医院心外科单组连续性完成老年心脏病MIDCS 60例。患者入选条件：① 通过超声心动图、心电图、冠状动脉造影等检查诊断具备心外科手术指征，无其他类似传统开胸心脏手术的手术禁忌证；② ≥60岁的老年心脏病患者；③ 主动要求以及愿意接受MIDCS的患者。全组患者男34例、女26例，年龄60～81 （66.4±4.8）岁，体重47～92 （66.1±10.6） kg；心胸比率0.53±0.10；根据美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级，Ⅰ级50例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。临床诊断结果见表 1。手术种类包括二尖瓣置换术（MVR） 23例（其中生物瓣19例，机械瓣4例），主动脉瓣置换术（AVR） 12例（其中生物瓣9例，机械瓣3例），MVR+AVR 4例 （其中生物瓣3例，机械瓣1例），二尖瓣成形术（AVP） 2例，Ebstein畸形矫治术1例，冠状动脉-肺动脉瘘矫治术2例，房间隔缺损（ASD）修补术1例；微创直视冠状动脉旁路移植术（MIDCAB） 13例，单支桥11例，2支桥2例；一站式杂交术2例中LIMA-LAD+右冠状动脉支架植入术分别为1个和2个支架。同期手术包括三尖瓣成形术（TVP） 11例，射频消融术13例，主动脉瓣成形术（AVP） 1例，升主动脉置换术1例，左心房血栓清除术2例。除冠状动脉-肺动脉瘘矫治术与不停跳MIDCAB术外，其余手术均在闭式体外循环下完成，ASD修补与Ebstein畸形矫治术在体外循环并行循环心脏不停跳下完成。有1例MVR+AVR术因手术中主动脉根部出血而转常规胸正中开胸完成手术。有1例进胸后发现胸膜粘连明显，仔细游离右肺，显露出部分右胸腔侧壁和心包后完成微创手术。
表1
60 例行直视微创手术的老年心脏病患者的疾病类型（例）
1.2 手术方法
手术均在全身麻醉下进行，采用双腔气管内插管，常规置食管超声探头并记录术前数据。术前放置体表除颤电极，将心脏包裹其中。MIDCAB手术采用左前胸部切口，经第4或第5肋间进左侧胸腔，直视下游离左乳内动脉（LIMA），多支病变需同时游离下肢大隐静脉作移植材料。肝素化后行LIMA到前降支（LAD）吻合。另作右胸骨旁第3肋间辅助切口，显露升主动脉，完成大隐静脉近端与主动脉吻合；或者游离左锁骨下动脉，完成大隐静脉近端与左锁骨下动脉吻合，后完成大隐静脉远端与左旋支和/或后降支吻合。杂交手术则在杂交手术室先由心外科医生完成MIDCAB（LIMA-LAD），然后经胃管给予阿司匹林和氯吡格雷抗凝，心内科医生继续行经皮冠状动脉内介入治疗（PCI），于右冠状动脉植入支架；同时行冠状动脉造影显示LIMA与LAD吻合口通畅情况。
瓣膜病和先天性心脏病（先心病）手术需先建立闭式体外循环。经皮穿刺右颈内静脉置入上腔静脉插管；消毒铺单，显露右侧或左侧腹股沟区，游离股静脉前壁和股动脉；肝素化后，在食管超声引导下经股静脉穿刺置入股静脉插管；经股动脉置入股动脉插管，建立闭式体外循环应用离心泵加负压吸引行双回流室引流。如果不需切开右心房的手术则不需置上腔静脉插管，只需经股静脉置入腔静脉二极插管，插管头置入到上腔静脉口内以保证良好引流。后作右胸小切口，女性患者尽量避开乳房作切口以保护乳腺组织（图 1）；经肋间进胸腔，勿损伤肋骨，切口内置入软组织保护器，牵开器开胸；于右腋中线水平在第2肋间和第5或第6肋间作2个小的辅助切口；经第2肋间辅助切口置入CO2吹管于右侧胸腔内（图 2）。直视下沿膈神经前纵行剪开心包，向头侧延伸至主动脉返折，注意勿损伤无名静脉，下端至下腔静脉口上缘，分别于上下腔静脉置10#线作阻断备线；经横窦游离主动脉后壁以备置主动脉阻断钳；于主动脉根部前壁做荷包插入长灌注针头，如果右心饱满、根部显露不佳，该操作可在心肺转流下完成；经胸壁第5或第6肋间辅助切口置入左心引流管后经右肺静脉插入左心房；经第2肋间辅助切口置入主动脉阻断钳阻断升主动脉，灌注心脏停搏液至心脏充分停跳，作心脏切口，放置微创心脏手术拉钩，完成心内畸形矫治手术，与传统开胸手术的心内操作大致相同。整个手术操作过程中持续CO2吹气直到心脏各个切口缝合完毕。术毕减少静脉回流，行双肺通气，采取头低位开放循环，经主动脉灌注孔行心脏排气，并用食管超声监测左心排气状况；若出现心室颤动则行体表除颤。复跳后充分辅助撤体外循环（CPB）。经辅助切口放置引流管，常规关胸。
图1
直视微创右心手术、二尖瓣手术女性患者的皮肤切口
注：MIDCS在女性患者中，作乳房下缘弧形切口，以保护乳腺组织，箭头示皮肤切口位置及长度
图2
直视微创手术的手术野显露
注：MIDCS右胸前外侧手术野的显露，经肋间进胸腔，切口内置入软组织保护器，微创牵开器开胸；箭头示腋中线水平的两个辅助切口位置
1.3 统计学分析
采用SPSS12.0统计软件，计数资料用例数（%）表示，计量资料符合正态分布的用均数±标准差（
2 结果
2.1 近期手术结果
MIDCAB手术患者肌酸激酶同工酶活性（CK-MB） 术前为（1.8±0.3） U/L，术后24 h内为（21.3±10.3） U/L；血肌钙蛋白I水平术前为 （0.15±0.14） ng/ml，术后24 h内平均为（1.9±1.2） ng/ml。术前术后心肌酶谱差异无统计学意义（P＞0.05）。术中血流量仪测移植血管平均流量（33.2±14.6） ml/min，平均阻力指数2.2±0.7。
本组中平均体外循环时间与主动脉阻断时间统计时排除不需要闭式体外循环的患者，围手术期指标见表 2。围手术期死亡2例（3.34%），1例于术后第12 d死于肝功能衰竭与肺部感染，1例于术中死于右主支气管内大出血；二次开胸探查止血2例；二次气管内插管1例；心搏骤停1例，经积极治疗后痊愈出院；皮肤切口愈合不良2例，经二次缝合后均良好愈合；1例二尖瓣置换患者于术后因膈神经损伤而出现右侧膈肌抬高；余无明显并发症出现。瓣膜置换术者术后无瓣周漏发生，瓣膜成形术效果良好；MIDCAB患者无围术期心肌梗死。出院时心功能Ⅰ级47例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例。
表2
行直视微创手术的老年心脏病患者的围手术期指标
2.2 随访结果
出院后共随访37例（随访率63.8%，37/58），平均随访时间1～21 （8.1±5.8） 个月；心功能Ⅰ级32例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例；1例患者于术后1个月突发脑梗死，合并肺部感染，行气管内插管呼吸机辅助治疗，后死于多脏器功能衰竭。余无明显并发症出现，无需再次手术。
3 讨论
MIDCS是指经体表微小切口采用特制手术器械在直视下施行的心脏手术。与传统手术相比，MIDCS要求更加准确、精细，因此术前应严格掌握手术适应证，明确手术类型，熟悉各种病例实施微创手术的路径。
3.1 手术切口的选择
由于MIDCS的体表切口小，所以切口的选择对手术操作至关重要，术前必须做到明确诊断，严格设计手术途径，否则手术难以进行。本组病例中二尖瓣置换术选择右前外侧第4肋间切口；主动脉瓣置换选择右胸骨旁第3肋间，刚开始几例我们要结扎右胸廓内动脉，后来发现切口向外侧移行1～2 cm就可以保全右胸廓内动脉而且不影响术野显露；二尖瓣置换+三尖瓣成形也选择右前外侧第4肋间，但切口向右锁骨中线前移1～2 cm而经房间隔径路实施手术；二尖瓣置换+主动脉瓣置换（+三尖瓣成形）则选择右胸骨旁第3肋间切口，左心房顶+右心房切口显露二尖瓣、三尖瓣，必要时延长左心房顶切口至房间隔上1/3处完成手术。房间隔缺损修补术与Ebstein畸形矫治术选择右前外侧第4肋间切口进胸手术，而冠状动脉-肺动脉瘘矫治术则选择左胸骨旁第2或第3肋间切口进左侧胸腔完成手术，术中注意LIMA的保护。单支或多支血管移植手术切口选择左胸前外侧经第4或第5肋间径路，长度6～8 cm，直视下游离LIMA，后完成LIMA与LAD吻合；用大隐静脉经右胸骨旁第3肋间辅助切口在升主动脉上完成近端吻合，或者在左锁骨下动脉上完成近端吻合，然后序贯与对角支或回旋支和后降支吻合。然而正因为直视微创的切口小，使得术野和显露有限，术中经食管超声就显得极其重要[7]，术前可检测心脏畸形、瓣膜功能、室壁运动、血流动力学变化以及指导穿刺管和动静脉插管，同时还可即时指导心脏排气、评价手术效果和并发症。
3.2 术式应用范围
回顾本组临床资料发现MIDCS在老年心脏病中的适应证可包括二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、心房颤动手术以及多瓣膜联合手术，先心病手术（如ASD、Ebstein畸形、冠状动脉-肺动脉瘘等），主动脉根部置换术，单支或两支不停跳冠状动脉移植手术。考虑老年人有易出血倾向，瓣膜置换术常规选择生物瓣（占79.5%），除非患者瓣环过小或坚持选择机械瓣。尤其需要提出的是经单一胸骨旁第3肋间5 cm切口完成二尖瓣+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+射频消融术1例，二尖瓣+主动脉瓣置换术4例，单一右前外侧第4肋间切口完成Ebstein畸形矫治术1例，均取得良好手术效果。
另外，该手术在严重胸廓畸形和呼吸功能低下的老年患者中也体现出它的优势[8]。我们在刚开展微创手术时也遇到肺萎陷后出现血氧饱和度低而不能继续手术，后来采用双肺高频低潮气量通气方式可改善这种现象，从而不受肺功能不全的限制。MIDCAB中，对于LIMA-LAD单支桥手术，30 d死亡率、心肌梗死发生率以及中期生存率与传统开胸手术均类似[9]，而且长期随访后发现手术更安全，不良心脏事件少，远期吻合口通畅率高[10]。但对于年龄≥70岁的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，多支病变的冠状动脉旁路移植手术（CABG）的总体死亡率较单支病变手术高，而且研究显示多支病变与男性性别是总体死亡率的重要独立危险因素[11]，另外低左心室射血分数（LVEF）也是MIDCAB术后死亡的一个显著影响因子[12]。因此，MIDCAB手术对多支病变的老年患者及低LVEF值患者要谨慎考虑。但随着杂交理念的出现，老年冠心病多支病变患者则可选择杂交术式。本组中有2例采用一站式杂交术，先由外科医生完成左冠状动脉病变手术，后由内科医生完成右冠状动脉PCI手术，可明显降低手术风险，而且住ICU时间短，输血少，中期手术效果良好[13-14]。上述结果说明MIDCS在老年心脏病中具有广泛的应用范围，但需要提出的是，如果有严重下肢股动静脉病变和畸形或者严重胸腔粘连的患者则无法实施MIDCS。
3.3 手术并发症与临床效果
本组共完成60例多种老年心脏病手术，围手术期死亡2例（3.3%），1例行MVP术中出现右主支气管大出血导致死亡。该患者术中发现胸腔粘连明显，仔细游离右肺，显露出部分右胸腔侧壁和心包后完成微创手术，大出血可能为肺内血管畸形或者是游离粘连肺过程中损伤肺导致。这说明在胸腔粘连的患者中应谨慎实施MIDCS。1例行MVR+AVR术，心脏复跳后发现主动脉根部出血，但因显露差，根部修补困难，遂转为传统胸骨正中切口完成手术，术后出现肝功能不全及肺部感染。这说明MIDCS对外科医生的主动脉壁缝合技术要求较高，一旦心脏复跳，主动脉根部切口很难显露，修补止血极其困难。近期死亡1例，该患者于出院后1个月突发脑梗死，后合并肺部感染，行气管内插管呼吸机辅助治疗后死于多脏器功能不全。二次开胸探查止血2例，其中1例术中发现LIMA的分支出血；另1例为创面广泛渗血，无明显出血。二次气管内插管1例，该患者因拔管后PCO2高至100 mm Hg而行二次插管，考虑因患者肺部痰多，拔管后自主咳痰乏力，加之呼吸道护理不及时导致，再次呼吸机辅助18 h后顺利脱离呼吸机。心搏骤停1例，患者行MIDCAB术后3 h突发心搏骤停，考虑为LIMA桥血管痉挛或者冠状动脉痉挛所致[15]，给予体外膜肺氧合（ECMO）与主动脉内球囊反搏（IABP）辅助后痊愈出院。皮肤切口愈合不良2例，考虑与皮肤切口小，而术中牵开器致皮缘张力过高有关，后经二次缝合后均良好愈合。1例MVR术后因膈神经损伤而出现右侧膈肌抬高，所以术中剪开心包时需注意膈神经的走行并加以保护，同时牵拉心包时不宜张力过高而导致膈神经麻痹。余无明显并发症出现。
全组病例中无围术期卒中或气栓发生，无胸腔感染及纵隔感染，无股动脉插管损伤而致下肢缺血，无髂股静脉损伤。MIDCAB手术患者围术期心电图与心肌酶谱改变无明显临床意义，MIDCS行瓣膜置换术后无瓣周漏，在高危患者（左心室功能不全、多脏器功能不全等）及高龄（＞70岁）患者中行瓣膜手术取得与传统开胸手术大致相同的手术效果[16-17]；二尖瓣成形术近期效果良好，有文献报道在瓣膜成形术后远期效果非常良好且与开胸手术等同[18]；先心病修补术无残余漏发生。心脏停跳术后自动复跳率高达90.2%，由于术中持续吹入CO2使排气更容易，另外还可用食管超声监测左心内的气泡使排气更彻底。上述结果说明MIDCS的安全性高，手术操作效果良好；而且MIDCS切口小，不破坏胸廓的完整性，不损伤胸骨和肋骨，无纵隔感染等并发症；除正常修补材料外，无固定钢丝、骨蜡等异物滞留体内，避免了术后切口感染、迁延不愈现象；术后出血少，45%的患者无需输血，带呼吸机时间和ICU住院时间短，尤其在肥胖患者（体重指数＞30 kg/m2）中，其并发症如急性肾功能衰竭、带气管内插管时间延长、二次插管以及深部感染等发生率和死亡率要比胸正中切开路径手术低[19]，显示了MIDCS的明显优越性；同时手术创伤疤痕小，切口美观且较隐蔽；另外因其切口小，创伤轻微，引起的疼痛较小，下地活动早，心功能和生活质量得到迅速改善，这样也可避免长期卧床引起肺部感染的可能性。本组患者出院后共随访37例（随访率63.8%），平均随访时间8.1个月后发现瓣膜置换术者术后无瓣周漏发生，瓣膜成形术效果稳定；MIDCAB患者无急性心肌梗死出现，临床症状明显缓解，生活质量明显改善，97.3%的患者心功能为Ⅰ级或Ⅱ级；说明MIDCS在老年心脏手术中的近期临床效果良好。
然而本研究的不足之处是研究方法为回顾性收集数据，病例样本小，术式应用时间短，缺乏多心脏中心的对比研究，手术中远期效果还无法确定。需要继续扩大手术样本，对手术中远期效果进一步随访总结；并对MIDCS与传统开胸心脏手术的各项指标进行对比统计分析，得出MIDCS在老年心脏病患者中应用的最终定论。
随着我国人口老龄化趋势越来越明显，老年人在人口比例中逐渐增大，患心血管疾病的老年人及接受手术治疗的老年人也逐渐增多。心脏外科技术及设备条件的逐步完善使得年龄因素已不是外科手术的决定因素，但高龄本身是一个危险因素。因为老年化进程使心血管系统出现一系列生理及病理的改变[1]，并且常合并有高血压、糖尿病等慢性基础疾病，骨质疏松明显，术后抗感染能力减弱以及周围器官功能减退，使患者手术耐受性差。然而目前大部分老年心脏病需要外科手术来解决，而传统的心脏外科手术多采用胸骨正中切口，创伤大、失血多、疼痛时间长，并发症及死亡率高[2-4]。另一方面，胸骨哆开是经胸骨正中切口心内直视手术后的严重并发症之一，尤其以老年患者居多。其直接结果可能导致胸骨感染及纵隔炎，可显著提高并发症发生率和死亡率，而且是远期生存的不良预后因素[5-6]。
微创心脏外科是近十几年来心脏外科发展史上的一个新技术，发展至今大致有微创直视心脏手术（minimally invasive direct cardiac surgery，MIDCS）、电视胸腔镜辅助下的心脏手术和机器人心脏手术等几种类型。MIDCS目前在欧美国家已经大量开展并成为常规，但是在国内尚处于起步阶段，而且目前还没有在老年心脏病患者中应用的大样本报道，手术经验与安全性缺乏临床资料总结。我们从2010年4月开始选择MIDCS应用于临床，现回顾性分析MIDCS在老年心脏病患者中应用的近期效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2010年4月至2013年1月北京安贞医院心外科单组连续性完成老年心脏病MIDCS 60例。患者入选条件：① 通过超声心动图、心电图、冠状动脉造影等检查诊断具备心外科手术指征，无其他类似传统开胸心脏手术的手术禁忌证；② ≥60岁的老年心脏病患者；③ 主动要求以及愿意接受MIDCS的患者。全组患者男34例、女26例，年龄60～81 （66.4±4.8）岁，体重47～92 （66.1±10.6） kg；心胸比率0.53±0.10；根据美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级，Ⅰ级50例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。临床诊断结果见表 1。手术种类包括二尖瓣置换术（MVR） 23例（其中生物瓣19例，机械瓣4例），主动脉瓣置换术（AVR） 12例（其中生物瓣9例，机械瓣3例），MVR+AVR 4例 （其中生物瓣3例，机械瓣1例），二尖瓣成形术（AVP） 2例，Ebstein畸形矫治术1例，冠状动脉-肺动脉瘘矫治术2例，房间隔缺损（ASD）修补术1例；微创直视冠状动脉旁路移植术（MIDCAB） 13例，单支桥11例，2支桥2例；一站式杂交术2例中LIMA-LAD+右冠状动脉支架植入术分别为1个和2个支架。同期手术包括三尖瓣成形术（TVP） 11例，射频消融术13例，主动脉瓣成形术（AVP） 1例，升主动脉置换术1例，左心房血栓清除术2例。除冠状动脉-肺动脉瘘矫治术与不停跳MIDCAB术外，其余手术均在闭式体外循环下完成，ASD修补与Ebstein畸形矫治术在体外循环并行循环心脏不停跳下完成。有1例MVR+AVR术因手术中主动脉根部出血而转常规胸正中开胸完成手术。有1例进胸后发现胸膜粘连明显，仔细游离右肺，显露出部分右胸腔侧壁和心包后完成微创手术。
表1
60 例行直视微创手术的老年心脏病患者的疾病类型（例）
1.2 手术方法
手术均在全身麻醉下进行，采用双腔气管内插管，常规置食管超声探头并记录术前数据。术前放置体表除颤电极，将心脏包裹其中。MIDCAB手术采用左前胸部切口，经第4或第5肋间进左侧胸腔，直视下游离左乳内动脉（LIMA），多支病变需同时游离下肢大隐静脉作移植材料。肝素化后行LIMA到前降支（LAD）吻合。另作右胸骨旁第3肋间辅助切口，显露升主动脉，完成大隐静脉近端与主动脉吻合；或者游离左锁骨下动脉，完成大隐静脉近端与左锁骨下动脉吻合，后完成大隐静脉远端与左旋支和/或后降支吻合。杂交手术则在杂交手术室先由心外科医生完成MIDCAB（LIMA-LAD），然后经胃管给予阿司匹林和氯吡格雷抗凝，心内科医生继续行经皮冠状动脉内介入治疗（PCI），于右冠状动脉植入支架；同时行冠状动脉造影显示LIMA与LAD吻合口通畅情况。
瓣膜病和先天性心脏病（先心病）手术需先建立闭式体外循环。经皮穿刺右颈内静脉置入上腔静脉插管；消毒铺单，显露右侧或左侧腹股沟区，游离股静脉前壁和股动脉；肝素化后，在食管超声引导下经股静脉穿刺置入股静脉插管；经股动脉置入股动脉插管，建立闭式体外循环应用离心泵加负压吸引行双回流室引流。如果不需切开右心房的手术则不需置上腔静脉插管，只需经股静脉置入腔静脉二极插管，插管头置入到上腔静脉口内以保证良好引流。后作右胸小切口，女性患者尽量避开乳房作切口以保护乳腺组织（图 1）；经肋间进胸腔，勿损伤肋骨，切口内置入软组织保护器，牵开器开胸；于右腋中线水平在第2肋间和第5或第6肋间作2个小的辅助切口；经第2肋间辅助切口置入CO2吹管于右侧胸腔内（图 2）。直视下沿膈神经前纵行剪开心包，向头侧延伸至主动脉返折，注意勿损伤无名静脉，下端至下腔静脉口上缘，分别于上下腔静脉置10#线作阻断备线；经横窦游离主动脉后壁以备置主动脉阻断钳；于主动脉根部前壁做荷包插入长灌注针头，如果右心饱满、根部显露不佳，该操作可在心肺转流下完成；经胸壁第5或第6肋间辅助切口置入左心引流管后经右肺静脉插入左心房；经第2肋间辅助切口置入主动脉阻断钳阻断升主动脉，灌注心脏停搏液至心脏充分停跳，作心脏切口，放置微创心脏手术拉钩，完成心内畸形矫治手术，与传统开胸手术的心内操作大致相同。整个手术操作过程中持续CO2吹气直到心脏各个切口缝合完毕。术毕减少静脉回流，行双肺通气，采取头低位开放循环，经主动脉灌注孔行心脏排气，并用食管超声监测左心排气状况；若出现心室颤动则行体表除颤。复跳后充分辅助撤体外循环（CPB）。经辅助切口放置引流管，常规关胸。
图1
直视微创右心手术、二尖瓣手术女性患者的皮肤切口
注：MIDCS在女性患者中，作乳房下缘弧形切口，以保护乳腺组织，箭头示皮肤切口位置及长度
图2
直视微创手术的手术野显露
注：MIDCS右胸前外侧手术野的显露，经肋间进胸腔，切口内置入软组织保护器，微创牵开器开胸；箭头示腋中线水平的两个辅助切口位置
1.3 统计学分析
采用SPSS12.0统计软件，计数资料用例数（%）表示，计量资料符合正态分布的用均数±标准差（
2 结果
2.1 近期手术结果
MIDCAB手术患者肌酸激酶同工酶活性（CK-MB） 术前为（1.8±0.3） U/L，术后24 h内为（21.3±10.3） U/L；血肌钙蛋白I水平术前为 （0.15±0.14） ng/ml，术后24 h内平均为（1.9±1.2） ng/ml。术前术后心肌酶谱差异无统计学意义（P＞0.05）。术中血流量仪测移植血管平均流量（33.2±14.6） ml/min，平均阻力指数2.2±0.7。
本组中平均体外循环时间与主动脉阻断时间统计时排除不需要闭式体外循环的患者，围手术期指标见表 2。围手术期死亡2例（3.34%），1例于术后第12 d死于肝功能衰竭与肺部感染，1例于术中死于右主支气管内大出血；二次开胸探查止血2例；二次气管内插管1例；心搏骤停1例，经积极治疗后痊愈出院；皮肤切口愈合不良2例，经二次缝合后均良好愈合；1例二尖瓣置换患者于术后因膈神经损伤而出现右侧膈肌抬高；余无明显并发症出现。瓣膜置换术者术后无瓣周漏发生，瓣膜成形术效果良好；MIDCAB患者无围术期心肌梗死。出院时心功能Ⅰ级47例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例。
表2
行直视微创手术的老年心脏病患者的围手术期指标
2.2 随访结果
出院后共随访37例（随访率63.8%，37/58），平均随访时间1～21 （8.1±5.8） 个月；心功能Ⅰ级32例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例；1例患者于术后1个月突发脑梗死，合并肺部感染，行气管内插管呼吸机辅助治疗，后死于多脏器功能衰竭。余无明显并发症出现，无需再次手术。
3 讨论
MIDCS是指经体表微小切口采用特制手术器械在直视下施行的心脏手术。与传统手术相比，MIDCS要求更加准确、精细，因此术前应严格掌握手术适应证，明确手术类型，熟悉各种病例实施微创手术的路径。
3.1 手术切口的选择
由于MIDCS的体表切口小，所以切口的选择对手术操作至关重要，术前必须做到明确诊断，严格设计手术途径，否则手术难以进行。本组病例中二尖瓣置换术选择右前外侧第4肋间切口；主动脉瓣置换选择右胸骨旁第3肋间，刚开始几例我们要结扎右胸廓内动脉，后来发现切口向外侧移行1～2 cm就可以保全右胸廓内动脉而且不影响术野显露；二尖瓣置换+三尖瓣成形也选择右前外侧第4肋间，但切口向右锁骨中线前移1～2 cm而经房间隔径路实施手术；二尖瓣置换+主动脉瓣置换（+三尖瓣成形）则选择右胸骨旁第3肋间切口，左心房顶+右心房切口显露二尖瓣、三尖瓣，必要时延长左心房顶切口至房间隔上1/3处完成手术。房间隔缺损修补术与Ebstein畸形矫治术选择右前外侧第4肋间切口进胸手术，而冠状动脉-肺动脉瘘矫治术则选择左胸骨旁第2或第3肋间切口进左侧胸腔完成手术，术中注意LIMA的保护。单支或多支血管移植手术切口选择左胸前外侧经第4或第5肋间径路，长度6～8 cm，直视下游离LIMA，后完成LIMA与LAD吻合；用大隐静脉经右胸骨旁第3肋间辅助切口在升主动脉上完成近端吻合，或者在左锁骨下动脉上完成近端吻合，然后序贯与对角支或回旋支和后降支吻合。然而正因为直视微创的切口小，使得术野和显露有限，术中经食管超声就显得极其重要[7]，术前可检测心脏畸形、瓣膜功能、室壁运动、血流动力学变化以及指导穿刺管和动静脉插管，同时还可即时指导心脏排气、评价手术效果和并发症。
3.2 术式应用范围
回顾本组临床资料发现MIDCS在老年心脏病中的适应证可包括二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、心房颤动手术以及多瓣膜联合手术，先心病手术（如ASD、Ebstein畸形、冠状动脉-肺动脉瘘等），主动脉根部置换术，单支或两支不停跳冠状动脉移植手术。考虑老年人有易出血倾向，瓣膜置换术常规选择生物瓣（占79.5%），除非患者瓣环过小或坚持选择机械瓣。尤其需要提出的是经单一胸骨旁第3肋间5 cm切口完成二尖瓣+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+射频消融术1例，二尖瓣+主动脉瓣置换术4例，单一右前外侧第4肋间切口完成Ebstein畸形矫治术1例，均取得良好手术效果。
另外，该手术在严重胸廓畸形和呼吸功能低下的老年患者中也体现出它的优势[8]。我们在刚开展微创手术时也遇到肺萎陷后出现血氧饱和度低而不能继续手术，后来采用双肺高频低潮气量通气方式可改善这种现象，从而不受肺功能不全的限制。MIDCAB中，对于LIMA-LAD单支桥手术，30 d死亡率、心肌梗死发生率以及中期生存率与传统开胸手术均类似[9]，而且长期随访后发现手术更安全，不良心脏事件少，远期吻合口通畅率高[10]。但对于年龄≥70岁的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，多支病变的冠状动脉旁路移植手术（CABG）的总体死亡率较单支病变手术高，而且研究显示多支病变与男性性别是总体死亡率的重要独立危险因素[11]，另外低左心室射血分数（LVEF）也是MIDCAB术后死亡的一个显著影响因子[12]。因此，MIDCAB手术对多支病变的老年患者及低LVEF值患者要谨慎考虑。但随着杂交理念的出现，老年冠心病多支病变患者则可选择杂交术式。本组中有2例采用一站式杂交术，先由外科医生完成左冠状动脉病变手术，后由内科医生完成右冠状动脉PCI手术，可明显降低手术风险，而且住ICU时间短，输血少，中期手术效果良好[13-14]。上述结果说明MIDCS在老年心脏病中具有广泛的应用范围，但需要提出的是，如果有严重下肢股动静脉病变和畸形或者严重胸腔粘连的患者则无法实施MIDCS。
3.3 手术并发症与临床效果
本组共完成60例多种老年心脏病手术，围手术期死亡2例（3.3%），1例行MVP术中出现右主支气管大出血导致死亡。该患者术中发现胸腔粘连明显，仔细游离右肺，显露出部分右胸腔侧壁和心包后完成微创手术，大出血可能为肺内血管畸形或者是游离粘连肺过程中损伤肺导致。这说明在胸腔粘连的患者中应谨慎实施MIDCS。1例行MVR+AVR术，心脏复跳后发现主动脉根部出血，但因显露差，根部修补困难，遂转为传统胸骨正中切口完成手术，术后出现肝功能不全及肺部感染。这说明MIDCS对外科医生的主动脉壁缝合技术要求较高，一旦心脏复跳，主动脉根部切口很难显露，修补止血极其困难。近期死亡1例，该患者于出院后1个月突发脑梗死，后合并肺部感染，行气管内插管呼吸机辅助治疗后死于多脏器功能不全。二次开胸探查止血2例，其中1例术中发现LIMA的分支出血；另1例为创面广泛渗血，无明显出血。二次气管内插管1例，该患者因拔管后PCO2高至100 mm Hg而行二次插管，考虑因患者肺部痰多，拔管后自主咳痰乏力，加之呼吸道护理不及时导致，再次呼吸机辅助18 h后顺利脱离呼吸机。心搏骤停1例，患者行MIDCAB术后3 h突发心搏骤停，考虑为LIMA桥血管痉挛或者冠状动脉痉挛所致[15]，给予体外膜肺氧合（ECMO）与主动脉内球囊反搏（IABP）辅助后痊愈出院。皮肤切口愈合不良2例，考虑与皮肤切口小，而术中牵开器致皮缘张力过高有关，后经二次缝合后均良好愈合。1例MVR术后因膈神经损伤而出现右侧膈肌抬高，所以术中剪开心包时需注意膈神经的走行并加以保护，同时牵拉心包时不宜张力过高而导致膈神经麻痹。余无明显并发症出现。
全组病例中无围术期卒中或气栓发生，无胸腔感染及纵隔感染，无股动脉插管损伤而致下肢缺血，无髂股静脉损伤。MIDCAB手术患者围术期心电图与心肌酶谱改变无明显临床意义，MIDCS行瓣膜置换术后无瓣周漏，在高危患者（左心室功能不全、多脏器功能不全等）及高龄（＞70岁）患者中行瓣膜手术取得与传统开胸手术大致相同的手术效果[16-17]；二尖瓣成形术近期效果良好，有文献报道在瓣膜成形术后远期效果非常良好且与开胸手术等同[18]；先心病修补术无残余漏发生。心脏停跳术后自动复跳率高达90.2%，由于术中持续吹入CO2使排气更容易，另外还可用食管超声监测左心内的气泡使排气更彻底。上述结果说明MIDCS的安全性高，手术操作效果良好；而且MIDCS切口小，不破坏胸廓的完整性，不损伤胸骨和肋骨，无纵隔感染等并发症；除正常修补材料外，无固定钢丝、骨蜡等异物滞留体内，避免了术后切口感染、迁延不愈现象；术后出血少，45%的患者无需输血，带呼吸机时间和ICU住院时间短，尤其在肥胖患者（体重指数＞30 kg/m2）中，其并发症如急性肾功能衰竭、带气管内插管时间延长、二次插管以及深部感染等发生率和死亡率要比胸正中切开路径手术低[19]，显示了MIDCS的明显优越性；同时手术创伤疤痕小，切口美观且较隐蔽；另外因其切口小，创伤轻微，引起的疼痛较小，下地活动早，心功能和生活质量得到迅速改善，这样也可避免长期卧床引起肺部感染的可能性。本组患者出院后共随访37例（随访率63.8%），平均随访时间8.1个月后发现瓣膜置换术者术后无瓣周漏发生，瓣膜成形术效果稳定；MIDCAB患者无急性心肌梗死出现，临床症状明显缓解，生活质量明显改善，97.3%的患者心功能为Ⅰ级或Ⅱ级；说明MIDCS在老年心脏手术中的近期临床效果良好。
然而本研究的不足之处是研究方法为回顾性收集数据，病例样本小，术式应用时间短，缺乏多心脏中心的对比研究，手术中远期效果还无法确定。需要继续扩大手术样本，对手术中远期效果进一步随访总结；并对MIDCS与传统开胸心脏手术的各项指标进行对比统计分析，得出MIDCS在老年心脏病患者中应用的最终定论。
