非瓣膜性心房颤动（房颤）具有一定发病率，迷宫Ⅲ型手术是治疗各类型房颤的金标准，但需要在体外循环下完成，创伤较大。如今，外科手术已进入微创、安全、更好疗效的时代，因此对于非瓣膜性房颤，微创治疗显得格外重要。经导管消融的疗效不及胸腔镜下心外膜消融，但心外膜消融也存在着弊端和盲点，将经导管消融和腔镜下心外膜消融结合，取其各自优点，成为治疗非瓣膜性房颤的更大热点。
引用本文： 刘鑫禹, 刘宏宇. 非瓣膜性心房颤动的微创治疗进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(8): 783-787. doi: 10.7507/1007-4848.20150196 复制
非瓣膜性心房颤动的微创治疗近年比较热，本文就其进展进行综述。
1 心房颤动的定义、分型及发病机制
心房颤动（房颤）是一种室上性快速心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。心室律（率）紊乱、心功能受损，心房附壁血栓形成是房颤的基本病理生理特点。
心房颤动的分型[1-2]：① 阵发性心房颤动（parox-ysmal，AF）：房颤发作7 d内，可自行转复窦性心律或受干预治疗转复，房颤可能以不同的频率反复发作。② 持续性心房颤动（persistent，AF）：房颤持续时间＞7 d，非自限性。③ 长期持续性房颤（long-standing persistent AF，LSP-AF）：房颤持续＞12个月，患者有转复愿望。④ 永久性房颤（permanent AF）：持续时间＞1年，不能自行终止，且当患者和医生共同决定放弃恢复和（或）维持窦性心律的进一步尝试时，使用永久性房颤这个定义。⑤ 非瓣膜性房颤（NVAF）：指不伴有风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜置换、或二尖瓣修复术的房颤。
心房颤动的发病机制：① Cox等[3]早期对预激（WPW）综合征患者通过快速心房起搏诱导AF产生并进行电生理检查，在部分患者右心房内发现多个折返环，折返环内存在多个折返波，在心房内杂乱移动，彼此撞击，相互消灭[4]，形成了杂乱无章的电活动。Cox的此项研究为其以后所开创的Cox手术提供了理论依据，即切割并缝合心房，形成瘢痕愈合，阻碍心房颤动波的传导[5]。② 左右心房内存在异常触发灶，触发异常电活动。这些触发点常位于肺静脉和（或）左心房内，目前认为这是房颤发生的主要因素，而房颤的维持、持续有赖于左心房后壁的组织学结构改变和电学特性[6-9]。在此之前，与这个理论相关的研究提示：肺静脉内皮细胞和左心房心内膜层交界处为一种解剖学上的交界（转变），两种内膜存在不同的电位（电学特性）可能是形成房颤的一种潜在机制[10-11]。其他的异常触发点可能存在于上腔静脉、Marshall韧带附近和冠状静脉窦。③ 自主神经节（autonomic ganglionic plexi，AGP）在AF中的作用。自主神经节主要位于肺静脉与左心房连接处附近，在Waterston’s groove沟的脂肪垫中，是迷走神经进入左心房的关键部位[12-13]。自主神经节不规律的放电可以诱导房颤的发生[14]，同时交感神经和副交感神经也可以诱导房颤发生，机制为缩短心房有效不应期、改变胞内钙离子的运动[15]。因此选择性破坏自主神经节可能会减少房颤的发生。④ 左心耳（left atrial appendage，LAA）在AF中的作用。如今对左心耳在房颤患者中的认识已经不仅仅停留在预防血栓栓塞事件上，尽管90%房颤患者的血栓来源于左心耳[16]。Di Biase等发现再次接受消融治疗的房颤患者中，27%的患者触发点（trigger）位于左心耳[17]。Wolf-mini-maze手术的创始人Randall Wolf教授也在多次授课中展示了他在术中切掉的左心耳在离体后仍然在蠕动。这些可能提示左心耳在房颤发生机制中存在一定作用。
2 非瓣膜性房颤的微创外科治疗
根据2012 HRS/EHRA/ECAS的“房颤患者经导管消融和外科消融推荐”：专家共同声明[18]，外科消融的指征是（Ⅱb类推荐，C级证据）：① 有临床症状、愿意接受手术治疗的非瓣膜性房颤患者，② 一次或多次经导管消融失败的非瓣膜性房颤患者，③ 不适合进行导管消融的非瓣膜性房颤患者。大多数中心采用的手术方法为全身麻醉非体外循环胸腔镜辅助心外膜消融手术，即采用双极射频钳对双侧肺静脉隔离、无缝切割器对左心耳切除、Marshall韧带切断，心外膜标测左右侧自主神经节并对其进行消融[19]。此手术的适应证包括患者有短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中史、左房直径小于60 mm，符合非瓣膜性房颤定义的房颤患者。相对禁忌证为冠状动脉旁路移植术手术史，预计桥血管位置会影响左侧胸腔内的相关操作[19]。值得注意的是若术中或术前经食管彩色超声心动图或64排CT发现左心耳内可能存在血栓，有中心[20]则视为此手术的禁忌证，而有的中心[19]建议左侧开胸先行左心耳切除术。
胸腔镜辅助心外膜消融的优势：① 双极射频钳理论上可以保证射频消融的透壁性，透壁性消融线是阻断肺静脉和左心房之间的电活动、达到双向传导阻滞的关键[21]。② 双极射频钳理论上可以形成连续的环肺静脉消融线，没有间隙存在，而这些残存的间隙（如经导管消融是点状消融，最终连点成线）可能是房颤复发、术后房扑发生的罪魁祸首[22]。③ 自主神经节的消融、Marshall韧带的切断是经导管消融做不到的。④ 利用切割缝合器在胸腔镜视野下或直视下左心耳切除技术较经导管左心耳封闭安全、简单，因为经导管左心耳封闭术需要较长的学习曲线，需有经验医师仔细操作，且术后需要抗凝（有植入物）[23]。⑤ 胸腔镜视野下或直视下操作，可以提高消融部位的准确性，减少不必要的并发症，例如膈神经损伤。⑥ 应用射频消融钳可以在无血的环境中进行消融，减少了能量（热量）在血液中的散失，且能量（热量）仅局限在钳子之间的组织中[19]。⑦ 在一项随机对照的短期随访结果中，胸腔镜辅助心外膜消融手术疗效优于经导管消融（术后一年房颤免除率65.6% vs. 36.5%）[24]。
胸腔镜辅助心外膜消融的不足：① 对于持续性房颤、长期持续性房颤患者，异常触发点常位于肺静脉以外[25]，是Wolf手术不容易达到的位置。② 双极透壁性消融存在一定失败的可能，即在连续的消融环内仍然存在有未透壁消融的区域，此区域内会产生传导间隙（GAP），GAP很可能是导致术后AF复发的重要原因。有学者对接受胸腔镜心外膜消融术后房颤复发（或其他心律失常）的患者进行电生理检查时发现在隔离肺静脉的消融线上就存在GAP[26]，Pison等[27]尝试增加射频消融的次数来避免此不足，但仍然有23%的患者未能形成完整、连续的环状消融线，近40%的患者在术后4个月后出现肺静脉处折返环路，部分是由于这些患者的GAP存在于左心房顶部连线和底部连线之间，并不在环肺静脉环上。③ 缺乏术中明确的电生理监测，无法发现潜在的异位触发点。④ 无法在右肺静脉与二尖瓣瓣环之间形成消融线，而这条消融线对预防术后心房扑动（LAF）的很重要[28]。⑤ 对长期持续性房颤（LSP-AF）的治疗效果不及阵发性房颤和持续性房颤[19]，尽管这可能是由于房颤的持续时间本身就是房颤复发的独立危险因素[29]。
3 非瓣膜性房颤的微创治疗进展
证明对肺静脉成功隔离的最基本电生理检测标准是肺静脉电位消失和双向传导阻滞，即射频消融后通过肺静脉口处的导管检测到四条肺静脉的肺静脉电位消失；通过肺静脉口处的导管放电，在左心房内无法感知（传出阻滞），在左房后壁做起搏放电，在肺静脉口处的导管无法感知（传入阻滞）[30]。心外膜双极射频消融的目的就是形成连续、透壁的消融线，来达到上述要求。然而，双极射频消融钳能否达到透壁性消融，答案并不确定。有报道显示：胸腔镜心外膜双极肺静脉隔离术后的患者中，有50%的患者没有达到1个或1个以上的肺静脉隔离[31]。研究者进行动物实验后，也表示包括双极射频钳在内的现有射频消融设备，均存在不能透壁消融的可能[32]。
为弥补胸腔镜辅助心外膜消融手术的不足，胸腔镜心外膜消融联合经导管心内膜消融的“杂交手术”应运而生，其目的就是为了“扬长避短”。首先应用胸腔镜心外膜双极消融进行肺静脉透壁性、连续性消融，之后进行电生理检测，一方面对外科消融效果进行评估，另一重要作用是对外科消融没有达到消融要求的、外科消融无法达到的部位进行标记并进行心内膜消融，起到补充（touch-up）的作用，最后再进行双向传导阻滞检查，确保肺静脉被完整隔离。这种补充（touch-up）可以与外科消融同时同台（Sigle-Step）进行，也可以分阶段(Sequential)进行，如外科术后3个月。
一项新的Meta分析[33]也初步证实了腔镜下心外膜消融联合经导管心内膜消融杂交手术治疗各类型房颤的优势。术前情况：纳入研究范围的患者总数为335 （15～101）例，年龄55.2～62.9岁，114例患者（34%）经历过1次或一次以上的经导管消融。阵发性房颤患者69例（20.6%），持续性房颤患者104例（31.0%），长期持续性房颤患者162例（48.4%）。手术次序：Mahapatra等[34]在外科消融后3～5 d内进行经导管消融，Muneretoo等[35]和Bisleri等[36]在外科消融后30～45 d内进行经导管消融，以上属于分阶段（Sequential）杂交消融手术。其余作者均使用同时同台（Sigle-Step）的方法进行杂交消融手术。外科入径：Muneretoo等[35]、Bisleri等[36]和La Meir等[37]采用单右侧胸腔入径单极消融设备。Mahapatra等[34]、La Meir等[38]、Krul等[39]和Pison等[27]使用双侧胸腔入径。射频设备：Mahapatra等[34]、Krul等[39]、La Meir等[38]和Pison等[27]使用双极射频消融，其余使用了单极射频消融。手术方法：102例患者（30.4%）进行了左心耳切除术（套扎），所有患者均行肺静脉隔离和左心房附加消融线。随访结果：有6篇文章[27, 35-39]报道了超过12个月的停用抗心律失常药物（AAD）成功率，双极射频消融组成功率85.7%～92.0%，单极射频消融组成功率从36.8%～88.9%。Mahapatra等[34]对分阶段杂交消融手术与经导管消融术后再经导管消融进行了随机对照比较，发现不论心律失常免除率还是成功停用抗心律失常药物的比率，杂交消融手术均占了优势。La Meir等[37]比较了杂交消融手术与单纯胸腔镜辅助双极射频消融手术，发现对于长期持续性房颤（LSP-AF），杂交消融手术效果更好（P=0.01）。但这些文章都只是对短期内的随访进行了汇总研究。
La Meir [40]对56例在Maastricht大学医院进行杂交消融手术的患者进行了90～1 826 （1 084±363） d 的随访，发现通过心外膜消融形成盒状消融线(Box-lesion)后，32例患者转为窦性心律。再通过经导管消融补充（touch-up），共有42例患者（75%）达到了双向阻滞的效果。56例患者中除3例失访者外均达到两年或两年以上的随访时间，在术后第二年时，49 （49/53）例患者为窦性心律，且没有房颤、房扑或超过30 s的房性心动过速发生。36 （36/37）例患者在术后第3年为窦性心律。19 （19/20）例患者在术后4年为窦性心律。两年成功率（房颤、房扑、抗心律失常药物免除率）[18]，阵发性房颤为82%，非阵发性房颤为88%。
4 杂交手术尚存在的疑问
胸腔镜心外膜消融联合经导管心内膜消融的杂交手术处于起步阶段，如同单纯腔镜辅助心外膜消融手术一样，存在一着些疑问和争论。例如：是同台同时（Sigle-Step）杂交消融手术还是分阶段（Sequential）杂交消融手术预后更好，目前报道较少，可比性不强，需要更大样本、更长时间的循证医学证据来做出判断。而将杂交消融手术分阶段完成，理论意义之一是：同时进行心内膜和心外膜消融手术，可能会造成假阴性结果（暂时的双向传导阻滞），这可能是由于外科消融造成心肌水肿对电生理检测产生影响[41-42]。而且，同时同台杂交消融手术一定是需要肝素化的，因此有可能造成出血的风险。此外，虽然对二尖瓣峡部及三尖瓣峡部的消融理论上对预后有益，但却很少在消融补充（touch-up）中被使用，这可能是因为对这连个部位进行消融的“终点”存在疑问[40]。对于自主神经节的消融无论从理论意义上还是短期效果上看都是有利于预防术后心律失常复发的[43-44]，但鉴于神经再生（reinnervation）的影响，自主神经节消融后的远期效果有待考证。对于左心耳（LAA）切除减少患者卒中风险已经无可厚非，也是指南所推荐的[45]，一些学者所担心的主要是软组织切缝器的安全性，比如出血、切口瘘等[46]，需要更大样本、更多数据来证明它的可靠性。
5 杂交手术的展望
肺静脉电传导恢复是术后房颤复发的主要机制[47]，永久的、透壁的、连续的射频消融线对避免肺静脉电传导恢复起到重要作用，心外膜双极射频消融钳可形成良好的连续性、透壁性消融线，但有一定缺陷和局限性，术后应加强电生理监测，进行必要的经导管消融补充。尤其对于长期持续性房颤（LSP-AF）的患者，或许杂交射频消融手术是一个良好的选择，而且国内外专家也把杂交射频消融手术的适应证瞄准了长期持续性房颤（LSP-AF）。不论是单纯腔镜下心外膜双极射频消融手术还是同时同台或分阶段杂交手术，均需要样本量更大的、更长时间的随访，甚至随机对照试验。不可单纯从理论上评价这些术式，真实的疗效应由循证医学证据来决定。
非瓣膜性心房颤动的微创治疗近年比较热，本文就其进展进行综述。
1 心房颤动的定义、分型及发病机制
心房颤动（房颤）是一种室上性快速心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。心室律（率）紊乱、心功能受损，心房附壁血栓形成是房颤的基本病理生理特点。
心房颤动的分型[1-2]：① 阵发性心房颤动（parox-ysmal，AF）：房颤发作7 d内，可自行转复窦性心律或受干预治疗转复，房颤可能以不同的频率反复发作。② 持续性心房颤动（persistent，AF）：房颤持续时间＞7 d，非自限性。③ 长期持续性房颤（long-standing persistent AF，LSP-AF）：房颤持续＞12个月，患者有转复愿望。④ 永久性房颤（permanent AF）：持续时间＞1年，不能自行终止，且当患者和医生共同决定放弃恢复和（或）维持窦性心律的进一步尝试时，使用永久性房颤这个定义。⑤ 非瓣膜性房颤（NVAF）：指不伴有风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜置换、或二尖瓣修复术的房颤。
心房颤动的发病机制：① Cox等[3]早期对预激（WPW）综合征患者通过快速心房起搏诱导AF产生并进行电生理检查，在部分患者右心房内发现多个折返环，折返环内存在多个折返波，在心房内杂乱移动，彼此撞击，相互消灭[4]，形成了杂乱无章的电活动。Cox的此项研究为其以后所开创的Cox手术提供了理论依据，即切割并缝合心房，形成瘢痕愈合，阻碍心房颤动波的传导[5]。② 左右心房内存在异常触发灶，触发异常电活动。这些触发点常位于肺静脉和（或）左心房内，目前认为这是房颤发生的主要因素，而房颤的维持、持续有赖于左心房后壁的组织学结构改变和电学特性[6-9]。在此之前，与这个理论相关的研究提示：肺静脉内皮细胞和左心房心内膜层交界处为一种解剖学上的交界（转变），两种内膜存在不同的电位（电学特性）可能是形成房颤的一种潜在机制[10-11]。其他的异常触发点可能存在于上腔静脉、Marshall韧带附近和冠状静脉窦。③ 自主神经节（autonomic ganglionic plexi，AGP）在AF中的作用。自主神经节主要位于肺静脉与左心房连接处附近，在Waterston’s groove沟的脂肪垫中，是迷走神经进入左心房的关键部位[12-13]。自主神经节不规律的放电可以诱导房颤的发生[14]，同时交感神经和副交感神经也可以诱导房颤发生，机制为缩短心房有效不应期、改变胞内钙离子的运动[15]。因此选择性破坏自主神经节可能会减少房颤的发生。④ 左心耳（left atrial appendage，LAA）在AF中的作用。如今对左心耳在房颤患者中的认识已经不仅仅停留在预防血栓栓塞事件上，尽管90%房颤患者的血栓来源于左心耳[16]。Di Biase等发现再次接受消融治疗的房颤患者中，27%的患者触发点（trigger）位于左心耳[17]。Wolf-mini-maze手术的创始人Randall Wolf教授也在多次授课中展示了他在术中切掉的左心耳在离体后仍然在蠕动。这些可能提示左心耳在房颤发生机制中存在一定作用。
2 非瓣膜性房颤的微创外科治疗
根据2012 HRS/EHRA/ECAS的“房颤患者经导管消融和外科消融推荐”：专家共同声明[18]，外科消融的指征是（Ⅱb类推荐，C级证据）：① 有临床症状、愿意接受手术治疗的非瓣膜性房颤患者，② 一次或多次经导管消融失败的非瓣膜性房颤患者，③ 不适合进行导管消融的非瓣膜性房颤患者。大多数中心采用的手术方法为全身麻醉非体外循环胸腔镜辅助心外膜消融手术，即采用双极射频钳对双侧肺静脉隔离、无缝切割器对左心耳切除、Marshall韧带切断，心外膜标测左右侧自主神经节并对其进行消融[19]。此手术的适应证包括患者有短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中史、左房直径小于60 mm，符合非瓣膜性房颤定义的房颤患者。相对禁忌证为冠状动脉旁路移植术手术史，预计桥血管位置会影响左侧胸腔内的相关操作[19]。值得注意的是若术中或术前经食管彩色超声心动图或64排CT发现左心耳内可能存在血栓，有中心[20]则视为此手术的禁忌证，而有的中心[19]建议左侧开胸先行左心耳切除术。
胸腔镜辅助心外膜消融的优势：① 双极射频钳理论上可以保证射频消融的透壁性，透壁性消融线是阻断肺静脉和左心房之间的电活动、达到双向传导阻滞的关键[21]。② 双极射频钳理论上可以形成连续的环肺静脉消融线，没有间隙存在，而这些残存的间隙（如经导管消融是点状消融，最终连点成线）可能是房颤复发、术后房扑发生的罪魁祸首[22]。③ 自主神经节的消融、Marshall韧带的切断是经导管消融做不到的。④ 利用切割缝合器在胸腔镜视野下或直视下左心耳切除技术较经导管左心耳封闭安全、简单，因为经导管左心耳封闭术需要较长的学习曲线，需有经验医师仔细操作，且术后需要抗凝（有植入物）[23]。⑤ 胸腔镜视野下或直视下操作，可以提高消融部位的准确性，减少不必要的并发症，例如膈神经损伤。⑥ 应用射频消融钳可以在无血的环境中进行消融，减少了能量（热量）在血液中的散失，且能量（热量）仅局限在钳子之间的组织中[19]。⑦ 在一项随机对照的短期随访结果中，胸腔镜辅助心外膜消融手术疗效优于经导管消融（术后一年房颤免除率65.6% vs. 36.5%）[24]。
胸腔镜辅助心外膜消融的不足：① 对于持续性房颤、长期持续性房颤患者，异常触发点常位于肺静脉以外[25]，是Wolf手术不容易达到的位置。② 双极透壁性消融存在一定失败的可能，即在连续的消融环内仍然存在有未透壁消融的区域，此区域内会产生传导间隙（GAP），GAP很可能是导致术后AF复发的重要原因。有学者对接受胸腔镜心外膜消融术后房颤复发（或其他心律失常）的患者进行电生理检查时发现在隔离肺静脉的消融线上就存在GAP[26]，Pison等[27]尝试增加射频消融的次数来避免此不足，但仍然有23%的患者未能形成完整、连续的环状消融线，近40%的患者在术后4个月后出现肺静脉处折返环路，部分是由于这些患者的GAP存在于左心房顶部连线和底部连线之间，并不在环肺静脉环上。③ 缺乏术中明确的电生理监测，无法发现潜在的异位触发点。④ 无法在右肺静脉与二尖瓣瓣环之间形成消融线，而这条消融线对预防术后心房扑动（LAF）的很重要[28]。⑤ 对长期持续性房颤（LSP-AF）的治疗效果不及阵发性房颤和持续性房颤[19]，尽管这可能是由于房颤的持续时间本身就是房颤复发的独立危险因素[29]。
3 非瓣膜性房颤的微创治疗进展
证明对肺静脉成功隔离的最基本电生理检测标准是肺静脉电位消失和双向传导阻滞，即射频消融后通过肺静脉口处的导管检测到四条肺静脉的肺静脉电位消失；通过肺静脉口处的导管放电，在左心房内无法感知（传出阻滞），在左房后壁做起搏放电，在肺静脉口处的导管无法感知（传入阻滞）[30]。心外膜双极射频消融的目的就是形成连续、透壁的消融线，来达到上述要求。然而，双极射频消融钳能否达到透壁性消融，答案并不确定。有报道显示：胸腔镜心外膜双极肺静脉隔离术后的患者中，有50%的患者没有达到1个或1个以上的肺静脉隔离[31]。研究者进行动物实验后，也表示包括双极射频钳在内的现有射频消融设备，均存在不能透壁消融的可能[32]。
为弥补胸腔镜辅助心外膜消融手术的不足，胸腔镜心外膜消融联合经导管心内膜消融的“杂交手术”应运而生，其目的就是为了“扬长避短”。首先应用胸腔镜心外膜双极消融进行肺静脉透壁性、连续性消融，之后进行电生理检测，一方面对外科消融效果进行评估，另一重要作用是对外科消融没有达到消融要求的、外科消融无法达到的部位进行标记并进行心内膜消融，起到补充（touch-up）的作用，最后再进行双向传导阻滞检查，确保肺静脉被完整隔离。这种补充（touch-up）可以与外科消融同时同台（Sigle-Step）进行，也可以分阶段(Sequential)进行，如外科术后3个月。
一项新的Meta分析[33]也初步证实了腔镜下心外膜消融联合经导管心内膜消融杂交手术治疗各类型房颤的优势。术前情况：纳入研究范围的患者总数为335 （15～101）例，年龄55.2～62.9岁，114例患者（34%）经历过1次或一次以上的经导管消融。阵发性房颤患者69例（20.6%），持续性房颤患者104例（31.0%），长期持续性房颤患者162例（48.4%）。手术次序：Mahapatra等[34]在外科消融后3～5 d内进行经导管消融，Muneretoo等[35]和Bisleri等[36]在外科消融后30～45 d内进行经导管消融，以上属于分阶段（Sequential）杂交消融手术。其余作者均使用同时同台（Sigle-Step）的方法进行杂交消融手术。外科入径：Muneretoo等[35]、Bisleri等[36]和La Meir等[37]采用单右侧胸腔入径单极消融设备。Mahapatra等[34]、La Meir等[38]、Krul等[39]和Pison等[27]使用双侧胸腔入径。射频设备：Mahapatra等[34]、Krul等[39]、La Meir等[38]和Pison等[27]使用双极射频消融，其余使用了单极射频消融。手术方法：102例患者（30.4%）进行了左心耳切除术（套扎），所有患者均行肺静脉隔离和左心房附加消融线。随访结果：有6篇文章[27, 35-39]报道了超过12个月的停用抗心律失常药物（AAD）成功率，双极射频消融组成功率85.7%～92.0%，单极射频消融组成功率从36.8%～88.9%。Mahapatra等[34]对分阶段杂交消融手术与经导管消融术后再经导管消融进行了随机对照比较，发现不论心律失常免除率还是成功停用抗心律失常药物的比率，杂交消融手术均占了优势。La Meir等[37]比较了杂交消融手术与单纯胸腔镜辅助双极射频消融手术，发现对于长期持续性房颤（LSP-AF），杂交消融手术效果更好（P=0.01）。但这些文章都只是对短期内的随访进行了汇总研究。
La Meir [40]对56例在Maastricht大学医院进行杂交消融手术的患者进行了90～1 826 （1 084±363） d 的随访，发现通过心外膜消融形成盒状消融线(Box-lesion)后，32例患者转为窦性心律。再通过经导管消融补充（touch-up），共有42例患者（75%）达到了双向阻滞的效果。56例患者中除3例失访者外均达到两年或两年以上的随访时间，在术后第二年时，49 （49/53）例患者为窦性心律，且没有房颤、房扑或超过30 s的房性心动过速发生。36 （36/37）例患者在术后第3年为窦性心律。19 （19/20）例患者在术后4年为窦性心律。两年成功率（房颤、房扑、抗心律失常药物免除率）[18]，阵发性房颤为82%，非阵发性房颤为88%。
4 杂交手术尚存在的疑问
胸腔镜心外膜消融联合经导管心内膜消融的杂交手术处于起步阶段，如同单纯腔镜辅助心外膜消融手术一样，存在一着些疑问和争论。例如：是同台同时（Sigle-Step）杂交消融手术还是分阶段（Sequential）杂交消融手术预后更好，目前报道较少，可比性不强，需要更大样本、更长时间的循证医学证据来做出判断。而将杂交消融手术分阶段完成，理论意义之一是：同时进行心内膜和心外膜消融手术，可能会造成假阴性结果（暂时的双向传导阻滞），这可能是由于外科消融造成心肌水肿对电生理检测产生影响[41-42]。而且，同时同台杂交消融手术一定是需要肝素化的，因此有可能造成出血的风险。此外，虽然对二尖瓣峡部及三尖瓣峡部的消融理论上对预后有益，但却很少在消融补充（touch-up）中被使用，这可能是因为对这连个部位进行消融的“终点”存在疑问[40]。对于自主神经节的消融无论从理论意义上还是短期效果上看都是有利于预防术后心律失常复发的[43-44]，但鉴于神经再生（reinnervation）的影响，自主神经节消融后的远期效果有待考证。对于左心耳（LAA）切除减少患者卒中风险已经无可厚非，也是指南所推荐的[45]，一些学者所担心的主要是软组织切缝器的安全性，比如出血、切口瘘等[46]，需要更大样本、更多数据来证明它的可靠性。
5 杂交手术的展望
肺静脉电传导恢复是术后房颤复发的主要机制[47]，永久的、透壁的、连续的射频消融线对避免肺静脉电传导恢复起到重要作用，心外膜双极射频消融钳可形成良好的连续性、透壁性消融线，但有一定缺陷和局限性，术后应加强电生理监测，进行必要的经导管消融补充。尤其对于长期持续性房颤（LSP-AF）的患者，或许杂交射频消融手术是一个良好的选择，而且国内外专家也把杂交射频消融手术的适应证瞄准了长期持续性房颤（LSP-AF）。不论是单纯腔镜下心外膜双极射频消融手术还是同时同台或分阶段杂交手术，均需要样本量更大的、更长时间的随访，甚至随机对照试验。不可单纯从理论上评价这些术式，真实的疗效应由循证医学证据来决定。