引用本文： 周文雄, 陈彤宇, 池浩, 吴瑶瑶, 葛文, 徐建俊, 周嘉. 经腔内封堵治疗食管癌术后吻合口瘘. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(8): 795-796. doi: 10.7507/1007-4848.20150199 复制
食管癌术后吻合口瘘是一种严重的并发症，发生率约为2%～6%[1]，胸内吻合口瘘死亡率可达30%以上[2]。临床大多数患者为晚期瘘，往往以保守治疗为主，瘘口愈合时间较长，多在1～2个月[3-5]。甚至有些瘘口迁延难愈，患者长期不能进食，营养状况不佳，形成恶性循环，给患者及其家属造成精神及经济负担。2006年8月至2011年12月，我们对15例患者采用内镜腔内封堵治疗法，明显缩短了病程，效果理想。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
15例患者中，食管胸中段癌经左胸吻合于主动脉弓上6例，食管胸中段癌经右胸吻合于胸顶3例，食管胸下段经左胸吻合于弓下3例，贲门癌胸腹联合切口吻合于弓下3例。本院患者6例，外院转入9例。男12例、女3例，年龄47～73 （58.3±9.8） 岁。吻合口瘘发生时间为术后6～8 d，吻合口瘘直径0.3 cm 3个，0.3～0.5 cm 10个，0.5～0.8 cm 2个。吻合口瘘均经胃镜诊断明确，并行窦道造影明确瘘口类型、直径。
1.2 方法
1.2.1 胶囊制备
选择与瘘口大小相当的医用药物胶囊，弃去原药，往胶囊内放入强生止血纱布及针剂红霉素粉，用可吸收缝线缝于胶囊两端并预留小圆线圈以便胃镜抓取。
1.2.2 治疗方法
通过碘剂造影确诊吻合口瘘存在，积极予常规“三管法”治疗，控制感染和加强营养。置胸腔引流管于脓腔底部，负压吸引，促进肺复张；置胃管行胃肠减压，阻断脓胸的感染源；肠内、肠外营养支持。在胸腔感染控制的情况下，于胃肠造影室内，行胃镜检查，找到瘘口后，先用生理盐水冲洗瘘口，接着用5 F导管深入瘘口内，用碘剂在透视下进行造影，观察窦道形状、大小、长度，再用庆大霉素、甲硝唑加地塞米松混合液冲洗窦道，在胃镜直视下将事先制成的胶囊对准瘘口送入窦道内，紧接着用导管对准瘘口注入医用生物蛋白胶，同时缓慢退出导管直至瘘口周围被乳白色的胶状物质完全填充封闭。回病房后观察胸腔引流情况，1周后口服碘剂造影观察瘘口愈合情况。若瘘口仍未愈合，则再次进行堵漏操作。
2 结果
窦道造影证实于瘘口附近有窦道形成者，瘘口大小0.5 cm以下者，共10例，一次堵漏成功，1周后再次上消化道造影证实。胸腔闭式引流时间为18～23 d。确诊吻合口瘘到治愈时间为18～27 d。患者瘘口附近有窦道形成者，瘘口大于0.5 cm者1例，堵漏一次后瘘口缩小为0.3 cm左右，1周后再次堵漏后成功。确诊吻合口瘘到治愈时间为29 d。瘘口附近窦道形成不明显者共4例，堵漏均失败。
3 讨论
对食管癌术后吻合口瘘进行封堵治疗要选择合适的时机和条件，在确诊吻合口瘘后，即要重视对胸腔引流的处理，引流管要放到脓腔的底部，充分引流，同时胃管进行有效的低负压引流，减少对胸腔的污染[6-7]，积极控制全身感染及营养支持，尽快促进瘘口周围窦道形成，为封堵治疗创造条件。凡瘘口附近有窦道形成时，进行胶囊蛋白胶封堵治疗效果满意，而相反则封堵效果较差，因而早期有效处理比较重要。
胶囊联合生物蛋白胶封堵吻合口瘘的方法中，首先胶囊大小要选择与瘘口大小相近，以对瘘口充分进行封堵。胶囊的作用除了充填窦道外，最主要是将止血纱布和红霉素粉于干燥状态下放到瘘口及窦道内，胶囊遇到液体后很快溶解，其内的强生止血纱布与蛋白胶混合后能增加其封堵强度，胶囊内红霉素粉能促进窦道内炎症反应[8-9]，加快肉芽组织增生。否则止血纱布首先遇到消化液则膨胀变软，无法进行瘘口封闭；而红霉素粉遇到液体变得稠厚，很难放到窦道内。胶囊作为一个载体，能使止血纱布和红霉素粉进入窦道内，与蛋白胶共同作用。
医用生物蛋白胶是生物组织中提取得到各种纤维蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、钙离子等物质，临床上用于创面止血、封闭缺损组织。有报道单独应用生物蛋白胶对胸内吻合口瘘进行封堵，有一定疗效，但发现其也可能脱落导致瘘道再通的缺点[10-12]。所以有人联合使用生物蛋白胶与网塞或明胶海棉来封堵[10, 13]。我们设计了止血纱布联合医用生物蛋白胶封堵的方法，利用止血纱布具有粗糙表面的物理学特性，将止血纱布置于窦道下部作为基础，在内镜下将生物蛋白胶与止血纱布结合，使填于上面的医用生物蛋白胶在窦道内不容易滑脱，形成稳定的封堵效果；并能阻止消化液进入胸腔。瘘口表面形成的纤维蛋白网能促进纤维母细胞长入，进一步形成肉芽组织[14-15]。红霉素粉进一步促进窦道炎症反应，加速窦道纤维化，两者相互作用促进瘘口愈合。
操作过程中合理的顺序及方法需加以重视，首先是堵漏时机选择应为全身症状控制，胸腔引流效果好，局部瘘口周已有窦道形成之时。其次为封堵之前用生理盐水及庆大霉素、甲硝唑加地塞米松混合液冲洗窦道。选择胶囊大小要与瘘口相近，放入时要准确到位，生物蛋白胶经导管快速准确均匀注入瘘口及其周围。一般封堵后要观察胸腔引流液性状及量变化，1周后可行碘剂造影证实愈合情况。有愈合趋势瘘口缩小者可重复操作。
该方法简便易行，治疗效果较为满意，临床上对合适的病患可进一步推广应用。
食管癌术后吻合口瘘是一种严重的并发症，发生率约为2%～6%[1]，胸内吻合口瘘死亡率可达30%以上[2]。临床大多数患者为晚期瘘，往往以保守治疗为主，瘘口愈合时间较长，多在1～2个月[3-5]。甚至有些瘘口迁延难愈，患者长期不能进食，营养状况不佳，形成恶性循环，给患者及其家属造成精神及经济负担。2006年8月至2011年12月，我们对15例患者采用内镜腔内封堵治疗法，明显缩短了病程，效果理想。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
15例患者中，食管胸中段癌经左胸吻合于主动脉弓上6例，食管胸中段癌经右胸吻合于胸顶3例，食管胸下段经左胸吻合于弓下3例，贲门癌胸腹联合切口吻合于弓下3例。本院患者6例，外院转入9例。男12例、女3例，年龄47～73 （58.3±9.8） 岁。吻合口瘘发生时间为术后6～8 d，吻合口瘘直径0.3 cm 3个，0.3～0.5 cm 10个，0.5～0.8 cm 2个。吻合口瘘均经胃镜诊断明确，并行窦道造影明确瘘口类型、直径。
1.2 方法
1.2.1 胶囊制备
选择与瘘口大小相当的医用药物胶囊，弃去原药，往胶囊内放入强生止血纱布及针剂红霉素粉，用可吸收缝线缝于胶囊两端并预留小圆线圈以便胃镜抓取。
1.2.2 治疗方法
通过碘剂造影确诊吻合口瘘存在，积极予常规“三管法”治疗，控制感染和加强营养。置胸腔引流管于脓腔底部，负压吸引，促进肺复张；置胃管行胃肠减压，阻断脓胸的感染源；肠内、肠外营养支持。在胸腔感染控制的情况下，于胃肠造影室内，行胃镜检查，找到瘘口后，先用生理盐水冲洗瘘口，接着用5 F导管深入瘘口内，用碘剂在透视下进行造影，观察窦道形状、大小、长度，再用庆大霉素、甲硝唑加地塞米松混合液冲洗窦道，在胃镜直视下将事先制成的胶囊对准瘘口送入窦道内，紧接着用导管对准瘘口注入医用生物蛋白胶，同时缓慢退出导管直至瘘口周围被乳白色的胶状物质完全填充封闭。回病房后观察胸腔引流情况，1周后口服碘剂造影观察瘘口愈合情况。若瘘口仍未愈合，则再次进行堵漏操作。
2 结果
窦道造影证实于瘘口附近有窦道形成者，瘘口大小0.5 cm以下者，共10例，一次堵漏成功，1周后再次上消化道造影证实。胸腔闭式引流时间为18～23 d。确诊吻合口瘘到治愈时间为18～27 d。患者瘘口附近有窦道形成者，瘘口大于0.5 cm者1例，堵漏一次后瘘口缩小为0.3 cm左右，1周后再次堵漏后成功。确诊吻合口瘘到治愈时间为29 d。瘘口附近窦道形成不明显者共4例，堵漏均失败。
3 讨论
对食管癌术后吻合口瘘进行封堵治疗要选择合适的时机和条件，在确诊吻合口瘘后，即要重视对胸腔引流的处理，引流管要放到脓腔的底部，充分引流，同时胃管进行有效的低负压引流，减少对胸腔的污染[6-7]，积极控制全身感染及营养支持，尽快促进瘘口周围窦道形成，为封堵治疗创造条件。凡瘘口附近有窦道形成时，进行胶囊蛋白胶封堵治疗效果满意，而相反则封堵效果较差，因而早期有效处理比较重要。
胶囊联合生物蛋白胶封堵吻合口瘘的方法中，首先胶囊大小要选择与瘘口大小相近，以对瘘口充分进行封堵。胶囊的作用除了充填窦道外，最主要是将止血纱布和红霉素粉于干燥状态下放到瘘口及窦道内，胶囊遇到液体后很快溶解，其内的强生止血纱布与蛋白胶混合后能增加其封堵强度，胶囊内红霉素粉能促进窦道内炎症反应[8-9]，加快肉芽组织增生。否则止血纱布首先遇到消化液则膨胀变软，无法进行瘘口封闭；而红霉素粉遇到液体变得稠厚，很难放到窦道内。胶囊作为一个载体，能使止血纱布和红霉素粉进入窦道内，与蛋白胶共同作用。
医用生物蛋白胶是生物组织中提取得到各种纤维蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、钙离子等物质，临床上用于创面止血、封闭缺损组织。有报道单独应用生物蛋白胶对胸内吻合口瘘进行封堵，有一定疗效，但发现其也可能脱落导致瘘道再通的缺点[10-12]。所以有人联合使用生物蛋白胶与网塞或明胶海棉来封堵[10, 13]。我们设计了止血纱布联合医用生物蛋白胶封堵的方法，利用止血纱布具有粗糙表面的物理学特性，将止血纱布置于窦道下部作为基础，在内镜下将生物蛋白胶与止血纱布结合，使填于上面的医用生物蛋白胶在窦道内不容易滑脱，形成稳定的封堵效果；并能阻止消化液进入胸腔。瘘口表面形成的纤维蛋白网能促进纤维母细胞长入，进一步形成肉芽组织[14-15]。红霉素粉进一步促进窦道炎症反应，加速窦道纤维化，两者相互作用促进瘘口愈合。
操作过程中合理的顺序及方法需加以重视，首先是堵漏时机选择应为全身症状控制，胸腔引流效果好，局部瘘口周已有窦道形成之时。其次为封堵之前用生理盐水及庆大霉素、甲硝唑加地塞米松混合液冲洗窦道。选择胶囊大小要与瘘口相近，放入时要准确到位，生物蛋白胶经导管快速准确均匀注入瘘口及其周围。一般封堵后要观察胸腔引流液性状及量变化，1周后可行碘剂造影证实愈合情况。有愈合趋势瘘口缩小者可重复操作。
该方法简便易行，治疗效果较为满意，临床上对合适的病患可进一步推广应用。