引用本文： 吴起才, 刘季春, 喻本桐, 万力, 唐建, 古亮, 王群, 许起荣. 心内直视手术同期双极射频消融治疗心房颤动137例的临床效果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 807-811. doi: 10.7507/1007-4848.20150203 复制
心房颤动(简称房颤，AF)是最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增长而呈逐年上升趋势，器质性二尖瓣病变患者50%左右合并房颤[1]。在中国，这一比例甚至更高，据我们的临床观察，需手术的二尖瓣病变合并房颤的患者比例可达到70%。房颤的主要不良后果包括增加血栓及栓塞并发症的发生；而合并房颤常需要加强抗凝，增加了出血并发症的可能；此外，房颤还可降低患者的心功能[2]。因此对房颤患者采取积极的治疗措施有重要临床意义。近年来，我科率先在省内开展了心内直视手术下双极射频消融对房颤进行治疗，简化了原Maze迷宫手术[3-4]，减少了患者创伤，取得了满意的效果，现将我们的经验和教训介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2009年5月至2014年6月我科共完成137例心内直视手术合并房颤（21例合并左房血栓）双极射频消融手术。其中男61例、女76例，年龄35～73 （48.3±11.6）岁；房颤持续时间4～65个月（13.52±5.46个月），以经临床听触诊或心电图首次发现房颤至本次手术之日的间距为准。射频消融手术指征：器质性心脏病合并房颤大于3个月，患者症状明显或有卒中史。手术禁忌证包括心包内致密粘连，陈旧性血栓导致的左心房壁严重钙化以及术前心功能差，左心室射血分数低（≤40%），左心房巨大（内径≥70 mm)。术前心功能分级(NYHA)：Ⅰ级15例，Ⅱ级31例，Ⅲ级71例，Ⅳ级20例。超声心动图检查示：左心房直径（45.7±11.6） mm，左心室收缩期末内径（34.5±8.6） mm，左心室舒张期末内径（52.9±10.1） mm，左心室射血分数61.18%±9.86%。患者术前资料见表 1。
表1
患者术前临床资料[例/ （1.2 手术方法
137例患者均采用静脉吸入复合麻醉，胸部正中切口，切开心包后分别行主动脉插管，上、下腔静脉插管，建立中低温体外循环。在阻断升主动脉及上下腔静脉后，充分游离左右肺静脉。在下列路线行双极射频消融术（ATRICURE系统，OLL2）。具体步骤如下：（1）心脏不停跳下做充分游离右肺静脉及下腔静脉，做右侧肺静脉的环状消融线；（2）右心房切口，暴露右心房腔；经右心房切口至三尖瓣环消融；（3）部分阻断下腔静脉，开放阻断带，经右心房切口至下腔静脉消融；（4）对右心耳消融；（5）阻断升主动脉，灌注温血停搏液，待心脏无充血变软；（6）切断Marshall韧带；（7）分离左侧肺静脉，做左侧肺静脉的环状消融线；（8）左心耳消融；（9）穿刺针在右冠状动脉与回旋支中间，心房后壁定位，做左心房后壁切口，经左心房后壁切口对右上肺静脉与左上肺静脉之间的左心房顶消融；（10）经左心房后壁切口做右下肺静脉与左下肺静脉间的左心房后壁消融线；（11）左上肺静脉与左心耳之间射频；（12）经左心房后壁切口，做右下肺静脉与二尖瓣后瓣环之间的消融线，注意距离二尖瓣环处留约1 cm，避免损伤冠状动脉回旋支。每根消融线行2次夹闭，共6次消融后，完成双极射频消融术，常规缝合左心耳内口[6-8]。
射频消融完成后行器质性心脏病矫治手术，术毕常规留置心外膜临时起搏导线，维持术后心室率＞75次/min。
1.3 围手术期处理及随访
术后第1 d开始应用胺碘酮，第1 d给予600 mg/24 h微量泵入，第2 d至出院每次口服胺碘酮200 mg，每日2次；出院后根据随访情况逐渐减量至200 mg，每日1次，维持用药3～6个月。出院后采用门诊随诊、信件、电话等方式随访，嘱患者行心电图检查了解心律、定期行心脏彩色超声观察心脏功能恢复情况，并询问卒中等并发症的发生情况。
2 结果
2.1 围术期结果
137例患者术中体外循环时间为（122±38） min，主动脉阻断时间为（78±22） min，射频时间为（20±4） min。手术后当天130例房颤消除，7例仍为房颤心律。术后当天房颤消除率为94.9%，其中114例转为窦性心律，16例转为交界性心律。围手术期窦性心律72.2%，交界性心律10.5%，房颤17.3%。2例患者在围手术期死亡，住院死亡率为1.5%。1例双瓣置换术后患者因低心排血量综合征于术后4 d死亡；另1例二尖瓣狭窄伴左心房陈旧性血栓形成患者，因剥离血栓导致左心房破裂、无法控制出血于术中死亡。术中发生右肺静脉后壁损伤1例，术中行肺静脉修补后痊愈出院。术后并发伤口感染7例，严重低心排血量综合征3例，肝肾功能不全、恶性心律失常及严重精神症状各1例，无因Ⅲ度房室传导阻滞安装永久起搏器患者。
2.2 随访结果
患者出院随访128例，7例失访，随访时间6.7～28.2 （14.7±6.3） 个月，随访率94.8% （128/135）。其中术后1个月、6个月、1年和2年窦性心律转复率分别为81.5% （110/135）、88.1% （111/126）、83.1% （74/89）和83.0% （39/47）。术后3个月随访心功能Ⅰ级50例，Ⅱ级63例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例。术后1年和2年生存率分别为96.6% （86/89）和93.6% （44/47），2例因脑出血死亡，1例因多器官功能衰竭死亡。随访期间无远期血栓栓塞发生。
超声心动图[9]随访：随访患者术后1年的超声心动图参数，与双极射频消融术后3个月比较，差异有统计学意义（表 2）。各房室内径及容积等参数与术后3个月的差异亦有统计学意义（表 3）。
表2
双极射频消融术后随访1年与术后3个月心脏收缩功能比较（n=46，
表3
双极射频消融术后随访术后1年与术后3个月心腔内径和体积比较(3 讨论
相比药物治疗，外科射频消融术和内科导管射频消融术是目前效果最好的两种房颤治疗方法。前者根治房颤的总体成功率在80%～90%，而后者单次治疗的总体成功率在50%～60%，外科双极射频消融术在效果上要好于导管射频消融术[10]。虽然外科射频消融的手术创伤大于内科介入，但如果患者同时合并需要开胸治疗的心血管疾病，例如需要行瓣膜置换术的瓣膜病，需要行冠状动脉旁路移植术的冠心病等，在完成这些手术的同时进行心房的射频消融术仍然是一个最为理想的治疗选择[4]。二尖瓣病变合并房颤的发生率高达75%[11]，目前中国人口为13亿，最新统计显示房颤患者约900万，其中瓣膜病所致房颤患者大约有100万，大多为永久性房颤，这是外科手术的主要对象，加上需手术治疗的冠心病等合并房颤等非瓣膜型房颤患者，在我国外科治疗房颤的前景十分广阔[12]。
双极射频消融治疗房颤的主要并发症包括：肺静脉口狭窄/损伤、房室传导阻滞、心房壁穿孔、冠状动脉回旋支损伤以及延长的手术时间导致转机时间延长所带来的不可预知的并发症[13]。目前，双极射频治疗房颤手术已较为成熟，一般来说，完成外科直视消融仅增加20～30 min的转机手术时间。大部分研究均表明，对于有选择的患者，同期外科双极射频消融并未明显增加患者术后并发症发生率[14]。我科自2009年开始首例心内直视手术外科射频消融术，仅术中出现1例肺静脉损伤，经重新体外循环转机、心脏外修补后顺利止血，康复顺利，其余患者并发症同常规手术。Ⅲ度房室传道阻滞国内外文献均有报道，甚至有研究组发生率高达10%[15]，本组患者未出现，可能与我们消融线的选择及右心房避免窦房结附近消融有关。本组患者137例，术后均常规放置临时起搏器导线，术后如出现心率减慢的情况需立即接临时起搏器。冠状动脉回旋支损伤常见于早期的文献报道，近年来随着定位方法的不断改进与术者熟练程度的提高已少见报道。在左心房后壁穿刺点处行小切口，插入射频消融夹的一极，既保证了准确定位，又减少了损伤，避免了左心房大部分切开操作。
此外，我们应清楚地认识到房颤双极射频消融手术将增加手术操作时间，对于心房、心室的牵拉、热损伤亦不可避免。对于心功能较差的患者，我们建议尽量避免射频手术以减少心脏缺血时间，减轻对心脏组织的损伤以利患者恢复。同时，对于心包腔内广泛粘连、左心房严重钙化的患者，强行进行双极射频消融手术将明显增加手术风险，实无必要。双极射频消融会增加患者费用，结合我国实际情况，并非所有患者都强调必须射频消融处理房颤，但术前我们均会与家属沟通，介绍射频消融术的利弊，由患者及家属自行选择。
目前普遍认为房颤的产生需要“局灶触发”和“异常基质”两个因素[16]。一般认为触发为房颤的起因，而异常基质则在房颤的持续中起重要作用。这两个因素通常位于肺静脉和左心房[17]。关于外科的消融线设计更是多种多样，对于究竟哪些消融线的设计更为合理和有效仍未达成共识,但从目前有限的证据来看,有些消融附加线的必要性有待商榷[18]。大部分文献报道，有效的外科消融路线应该包括环肺静环及左心房后壁[19]。我们的消融路线主要包括环肺静脉口、左心房后壁、左心房及右心房峡部，同时封闭左心耳内口，切断Marshall韧带，结合术后药物抗房颤治疗，窦性心律转复率可达85%。
文献表明射频消融Maze术后近期房颤复发率为35%～60%[20]，我们的数据与之较为接近，主要是因为术后近期心房切口愈合过程中不应期缩短而产生直径较小的折返环，使之可在消融线间形成折返导致房颤复发[21]。患者术后常规应用胺碘酮[22]，利用该药延长不应期的作用维持或转复窦性心律。一般认为，术后3至6个月后，待心房切口完全愈合，多数患者仍可恢复窦性心律[23]。我们的观察表明术后1个月窦性心律转复率下降，随着药物治疗的维持，窦性心律转复率逐渐上升，提示术后早期房颤复发不等于外科消融失败。
双极射频消融成功与否取决于射频过程的透壁性与消融线的连续性[24]。射频消融治疗房颤，是通过消融线阻断肺静脉与左心房的电信号交通。消融线是否透壁是决定隔离线疤痕是否完全，从而决定房颤是否复发的关键[25]。心房壁被夹在消融钳里，由心房壁内外侧同时行消融治疗，能达到确切的透壁性，而且达到透壁时有仪器指示，避免了消融过度。连续的消融线也是避免房颤复发的关键[26]。单极射频消融器械为点状消融，把各消融点连起来形成连续的消融线,容易遗留裂隙，而消融线裂隙是造成房颤复发及术后心房扑动等其他心律失常的主要原因。如何在手术消融时间与消融确切性中寻求平衡是我们一直在探索的问题。经过几年的研究与统计，我们选择在手术过程中在同一位置均选择两条消融线，同一条线保证3次消融，确保透壁与连续，手术效果较好。
综上所述，对于心脏器质性病变伴随房颤的患者，双极射频显示其术式简单的优点，其疗效与传统Maze手术的成功率相似，因此更易于应用和被患者接受。对于有选择的病例，该方法值得推广，但其远期疗效仍待进一步研究。
心房颤动(简称房颤，AF)是最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增长而呈逐年上升趋势，器质性二尖瓣病变患者50%左右合并房颤[1]。在中国，这一比例甚至更高，据我们的临床观察，需手术的二尖瓣病变合并房颤的患者比例可达到70%。房颤的主要不良后果包括增加血栓及栓塞并发症的发生；而合并房颤常需要加强抗凝，增加了出血并发症的可能；此外，房颤还可降低患者的心功能[2]。因此对房颤患者采取积极的治疗措施有重要临床意义。近年来，我科率先在省内开展了心内直视手术下双极射频消融对房颤进行治疗，简化了原Maze迷宫手术[3-4]，减少了患者创伤，取得了满意的效果，现将我们的经验和教训介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2009年5月至2014年6月我科共完成137例心内直视手术合并房颤（21例合并左房血栓）双极射频消融手术。其中男61例、女76例，年龄35～73 （48.3±11.6）岁；房颤持续时间4～65个月（13.52±5.46个月），以经临床听触诊或心电图首次发现房颤至本次手术之日的间距为准。射频消融手术指征：器质性心脏病合并房颤大于3个月，患者症状明显或有卒中史。手术禁忌证包括心包内致密粘连，陈旧性血栓导致的左心房壁严重钙化以及术前心功能差，左心室射血分数低（≤40%），左心房巨大（内径≥70 mm)。术前心功能分级(NYHA)：Ⅰ级15例，Ⅱ级31例，Ⅲ级71例，Ⅳ级20例。超声心动图检查示：左心房直径（45.7±11.6） mm，左心室收缩期末内径（34.5±8.6） mm，左心室舒张期末内径（52.9±10.1） mm，左心室射血分数61.18%±9.86%。患者术前资料见表 1。
表1
患者术前临床资料[例/ （1.2 手术方法
137例患者均采用静脉吸入复合麻醉，胸部正中切口，切开心包后分别行主动脉插管，上、下腔静脉插管，建立中低温体外循环。在阻断升主动脉及上下腔静脉后，充分游离左右肺静脉。在下列路线行双极射频消融术（ATRICURE系统，OLL2）。具体步骤如下：（1）心脏不停跳下做充分游离右肺静脉及下腔静脉，做右侧肺静脉的环状消融线；（2）右心房切口，暴露右心房腔；经右心房切口至三尖瓣环消融；（3）部分阻断下腔静脉，开放阻断带，经右心房切口至下腔静脉消融；（4）对右心耳消融；（5）阻断升主动脉，灌注温血停搏液，待心脏无充血变软；（6）切断Marshall韧带；（7）分离左侧肺静脉，做左侧肺静脉的环状消融线；（8）左心耳消融；（9）穿刺针在右冠状动脉与回旋支中间，心房后壁定位，做左心房后壁切口，经左心房后壁切口对右上肺静脉与左上肺静脉之间的左心房顶消融；（10）经左心房后壁切口做右下肺静脉与左下肺静脉间的左心房后壁消融线；（11）左上肺静脉与左心耳之间射频；（12）经左心房后壁切口，做右下肺静脉与二尖瓣后瓣环之间的消融线，注意距离二尖瓣环处留约1 cm，避免损伤冠状动脉回旋支。每根消融线行2次夹闭，共6次消融后，完成双极射频消融术，常规缝合左心耳内口[6-8]。
射频消融完成后行器质性心脏病矫治手术，术毕常规留置心外膜临时起搏导线，维持术后心室率＞75次/min。
1.3 围手术期处理及随访
术后第1 d开始应用胺碘酮，第1 d给予600 mg/24 h微量泵入，第2 d至出院每次口服胺碘酮200 mg，每日2次；出院后根据随访情况逐渐减量至200 mg，每日1次，维持用药3～6个月。出院后采用门诊随诊、信件、电话等方式随访，嘱患者行心电图检查了解心律、定期行心脏彩色超声观察心脏功能恢复情况，并询问卒中等并发症的发生情况。
2 结果
2.1 围术期结果
137例患者术中体外循环时间为（122±38） min，主动脉阻断时间为（78±22） min，射频时间为（20±4） min。手术后当天130例房颤消除，7例仍为房颤心律。术后当天房颤消除率为94.9%，其中114例转为窦性心律，16例转为交界性心律。围手术期窦性心律72.2%，交界性心律10.5%，房颤17.3%。2例患者在围手术期死亡，住院死亡率为1.5%。1例双瓣置换术后患者因低心排血量综合征于术后4 d死亡；另1例二尖瓣狭窄伴左心房陈旧性血栓形成患者，因剥离血栓导致左心房破裂、无法控制出血于术中死亡。术中发生右肺静脉后壁损伤1例，术中行肺静脉修补后痊愈出院。术后并发伤口感染7例，严重低心排血量综合征3例，肝肾功能不全、恶性心律失常及严重精神症状各1例，无因Ⅲ度房室传导阻滞安装永久起搏器患者。
2.2 随访结果
患者出院随访128例，7例失访，随访时间6.7～28.2 （14.7±6.3） 个月，随访率94.8% （128/135）。其中术后1个月、6个月、1年和2年窦性心律转复率分别为81.5% （110/135）、88.1% （111/126）、83.1% （74/89）和83.0% （39/47）。术后3个月随访心功能Ⅰ级50例，Ⅱ级63例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例。术后1年和2年生存率分别为96.6% （86/89）和93.6% （44/47），2例因脑出血死亡，1例因多器官功能衰竭死亡。随访期间无远期血栓栓塞发生。
超声心动图[9]随访：随访患者术后1年的超声心动图参数，与双极射频消融术后3个月比较，差异有统计学意义（表 2）。各房室内径及容积等参数与术后3个月的差异亦有统计学意义（表 3）。
表2
双极射频消融术后随访1年与术后3个月心脏收缩功能比较（n=46，
表3
双极射频消融术后随访术后1年与术后3个月心腔内径和体积比较(3 讨论
相比药物治疗，外科射频消融术和内科导管射频消融术是目前效果最好的两种房颤治疗方法。前者根治房颤的总体成功率在80%～90%，而后者单次治疗的总体成功率在50%～60%，外科双极射频消融术在效果上要好于导管射频消融术[10]。虽然外科射频消融的手术创伤大于内科介入，但如果患者同时合并需要开胸治疗的心血管疾病，例如需要行瓣膜置换术的瓣膜病，需要行冠状动脉旁路移植术的冠心病等，在完成这些手术的同时进行心房的射频消融术仍然是一个最为理想的治疗选择[4]。二尖瓣病变合并房颤的发生率高达75%[11]，目前中国人口为13亿，最新统计显示房颤患者约900万，其中瓣膜病所致房颤患者大约有100万，大多为永久性房颤，这是外科手术的主要对象，加上需手术治疗的冠心病等合并房颤等非瓣膜型房颤患者，在我国外科治疗房颤的前景十分广阔[12]。
双极射频消融治疗房颤的主要并发症包括：肺静脉口狭窄/损伤、房室传导阻滞、心房壁穿孔、冠状动脉回旋支损伤以及延长的手术时间导致转机时间延长所带来的不可预知的并发症[13]。目前，双极射频治疗房颤手术已较为成熟，一般来说，完成外科直视消融仅增加20～30 min的转机手术时间。大部分研究均表明，对于有选择的患者，同期外科双极射频消融并未明显增加患者术后并发症发生率[14]。我科自2009年开始首例心内直视手术外科射频消融术，仅术中出现1例肺静脉损伤，经重新体外循环转机、心脏外修补后顺利止血，康复顺利，其余患者并发症同常规手术。Ⅲ度房室传道阻滞国内外文献均有报道，甚至有研究组发生率高达10%[15]，本组患者未出现，可能与我们消融线的选择及右心房避免窦房结附近消融有关。本组患者137例，术后均常规放置临时起搏器导线，术后如出现心率减慢的情况需立即接临时起搏器。冠状动脉回旋支损伤常见于早期的文献报道，近年来随着定位方法的不断改进与术者熟练程度的提高已少见报道。在左心房后壁穿刺点处行小切口，插入射频消融夹的一极，既保证了准确定位，又减少了损伤，避免了左心房大部分切开操作。
此外，我们应清楚地认识到房颤双极射频消融手术将增加手术操作时间，对于心房、心室的牵拉、热损伤亦不可避免。对于心功能较差的患者，我们建议尽量避免射频手术以减少心脏缺血时间，减轻对心脏组织的损伤以利患者恢复。同时，对于心包腔内广泛粘连、左心房严重钙化的患者，强行进行双极射频消融手术将明显增加手术风险，实无必要。双极射频消融会增加患者费用，结合我国实际情况，并非所有患者都强调必须射频消融处理房颤，但术前我们均会与家属沟通，介绍射频消融术的利弊，由患者及家属自行选择。
目前普遍认为房颤的产生需要“局灶触发”和“异常基质”两个因素[16]。一般认为触发为房颤的起因，而异常基质则在房颤的持续中起重要作用。这两个因素通常位于肺静脉和左心房[17]。关于外科的消融线设计更是多种多样，对于究竟哪些消融线的设计更为合理和有效仍未达成共识,但从目前有限的证据来看,有些消融附加线的必要性有待商榷[18]。大部分文献报道，有效的外科消融路线应该包括环肺静环及左心房后壁[19]。我们的消融路线主要包括环肺静脉口、左心房后壁、左心房及右心房峡部，同时封闭左心耳内口，切断Marshall韧带，结合术后药物抗房颤治疗，窦性心律转复率可达85%。
文献表明射频消融Maze术后近期房颤复发率为35%～60%[20]，我们的数据与之较为接近，主要是因为术后近期心房切口愈合过程中不应期缩短而产生直径较小的折返环，使之可在消融线间形成折返导致房颤复发[21]。患者术后常规应用胺碘酮[22]，利用该药延长不应期的作用维持或转复窦性心律。一般认为，术后3至6个月后，待心房切口完全愈合，多数患者仍可恢复窦性心律[23]。我们的观察表明术后1个月窦性心律转复率下降，随着药物治疗的维持，窦性心律转复率逐渐上升，提示术后早期房颤复发不等于外科消融失败。
双极射频消融成功与否取决于射频过程的透壁性与消融线的连续性[24]。射频消融治疗房颤，是通过消融线阻断肺静脉与左心房的电信号交通。消融线是否透壁是决定隔离线疤痕是否完全，从而决定房颤是否复发的关键[25]。心房壁被夹在消融钳里，由心房壁内外侧同时行消融治疗，能达到确切的透壁性，而且达到透壁时有仪器指示，避免了消融过度。连续的消融线也是避免房颤复发的关键[26]。单极射频消融器械为点状消融，把各消融点连起来形成连续的消融线,容易遗留裂隙，而消融线裂隙是造成房颤复发及术后心房扑动等其他心律失常的主要原因。如何在手术消融时间与消融确切性中寻求平衡是我们一直在探索的问题。经过几年的研究与统计，我们选择在手术过程中在同一位置均选择两条消融线，同一条线保证3次消融，确保透壁与连续，手术效果较好。
综上所述，对于心脏器质性病变伴随房颤的患者，双极射频显示其术式简单的优点，其疗效与传统Maze手术的成功率相似，因此更易于应用和被患者接受。对于有选择的病例，该方法值得推广，但其远期疗效仍待进一步研究。
