引用本文： 张燕搏, 蒙延海, 杨克明, 李守军, 常硕, 黄海波, 史晨, 杨秋蓝, 刘子娜. 成人先天性心脏病心外管道全腔静脉肺动脉连接术后早期临床结果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 816-820. doi: 10.7507/1007-4848.20150205 复制
自从1971年Fontan等[1]报道了治疗三尖瓣闭锁的生理矫治，房肺连接术即Fontan手术逐渐作为减状手术应用于单心室类疾病中[2]。其手术方式经过不断改良，手术时的最佳年龄也得到界定。目前最主要的手术方式是应用心外管道[3]或内通道[4]的全腔静脉肺动脉连接术（total cavopulmonary connection，TCPC）。Fontan手术时最初的年龄标准是4～15岁。目前，TCPC已普遍应用于2～6岁的患儿，死亡率和并发症发生率很低[5]。相比而言，成人（≥16岁） 患者TCPC的临床效果尚未得到广泛研究[6]。但一些成人单心室疾病的患者仍需行TCPC手术[7-8]。本研究主要通过分析≥16岁单心室患者手术的早期并发症发生率及ICU内处理情况，以进一步阐述心外管道TCPC的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究已获得医院伦理委员会同意并与患者签署知情同意书。回顾性分析2012年1月至2014年12月阜外医院住院二部收治的复杂成人（≥16岁）先心病行TCPC 20例患者的临床资料（表 1）。其中右心室双出口6例，三尖瓣闭锁5例，单心室4例，矫正型大动脉转位3例，完全性大动脉转位1例，Ebstein 畸形1例。平均年龄（20.5±4.3）岁，平均体重（48.5±6.2） kg，术前动脉血氧饱和度（SpO2）75.4%±6.3%。所有患者术前均有紫绀，纽约心脏协会心功能（NYHA）分级Ⅱ～Ⅲ级，术前经超声心动图、心导管及心血管造影证实诊断并判断瓣膜反流情况、左心室射血分数（LVEF）及肺动脉压（PAP），并经手术确认。房室瓣情况根据超声反流程度进行分级轻度（1级）、中度（2级）、重度（3级）。二期TCPC手术2例，一期均为双向Glenn手术，1例首次手术时11.5岁，二次手术时16.5岁；另1例首次手术时12岁，二次手术时20岁。
表1
20例患者术前诊断及血流动力学参数（1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均在全身麻醉体外循环并行下应用心外管道行TCPC术。正中开胸，主动脉和腔静脉分别插管，上腔插直角管，建立并行体外循环。阻断上腔静脉，将上腔静脉近心端切断缝合，上腔静脉远心端与肺动脉行端侧吻合。阻断下腔静脉，将下腔静脉近心端切断缝合，下腔静脉远心端与Gore-tex血管行端端吻合。切断主肺动脉，缝闭近心端，扩大肺动脉切口至原上腔吻合口处，并与Gore-tex 血管另一端行端侧吻合。吻合完毕逐步停机，根据停机后肺动脉压和循环情况考虑开窗与否。Gore-tex血管直径18～22 mm。2例因房室瓣成形阻断升主动脉在心脏停跳下手术。7例术毕行开窗手术，开窗大小4.0～4.4 mm。
1.2.2 观察指标
记录手术基本情况，体外循环时间，主动脉阻断时间，术后ICU时间、呼吸机使用时间、ICU血管活性药用量、胸腔引流时间及ICU引流总量等。
1.3 统计学分析
统计学分析运用SPSS 13.0软件。计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 手术相关情况
平均体外循环时间（124.3±28.7） min，瓣膜成形2例，开窗7例。术后平均动脉血氧饱和度97.8%±2.0 %，术后呼吸机使用时间（23±12.4） h，住ICU时间（4.4±1.7） d，住院时间（32.5±21.6） d，胸腔引流时间（9.8±6.3） d。
2.2 ICU血管活性药用量及胸腔引流液情况
所有患者术后ICU内均应用多巴胺及钙剂，18例应用肾上腺素，11例应用米力农。记录患者ICU内胸腔引流液总量，胸腔引流液总量≥1 800 ml的患者共有5例。单因素分析结果显示，呼吸机使用时间≥24 h （P=0.01），术后血浆用量≥2 000 ml （P=0.04），住院时间≥20 d （P=0.03）是胸腔引流液总量多的危险因素。
2.3 术后心功能
所有患者出院前复查心脏超声显示吻合口通畅，无房室瓣反流。临床症状明显改善，活动耐量明显增加，心功能恢复至NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级。
2.4 术后并发症
术后无住院死亡，术后胸腔引流时间≥7 d者12例（60.0%）；术后心律失常者6例（30.0%），其中3例术前存在心律失常（2例房性心律，1例Ⅰ度房室传导阻滞），不影响患者恢复，未预处理；另3例（2例交界区心律，1例左前分支阻滞）出院时已恢复至正常心律，无心脏起搏器植入患者；因出血再次手术3例（15.0%）；切口愈合不良1例（5.0%，表 2）。
表2
20例患者术后并发症及负性事件
2.5 住ICU时间延长危险因素分析
参考国外文献[9]及我国国情，根据ICU时间是否≥7 d，将患者分为ICU延长组及ICU正常组，ICU延长组共6例患者，其余14例为ICU正常组，单因素分析（表 3）发现的危险因素包括术前心律失常（P=0.02）、 体外循环时间长于120 min （P=0.04）、 术后血浆应用大于2 000 ml （P=0.01），未开窗（P=0.04）、胸腔引流时间≥7 d （P=0.04）。
表3
术后ICU时间延长组和正常组单因素分析结果（例/ 3 讨论
Fontan手术主要应用于儿童患者，成人患者常常是手术的禁忌[10]。最初Choussat列出“十条戒律”并且建议Fontan手术最好在4～15岁的患者施行[11]。因此，Fontan手术的结果主要是婴幼儿及儿童患者[12]。但目前有研究发现年龄大并不是Fontan手术高死亡率的危险因素[13-14]。两项成人Fontan手术生存率的研究发现10年生存率是81%[15]和72%[16]。
本组成人TCPC患者手术的早期结果良好，无患者死亡，术后心功能分级（NYHA）证实大多数患者心功能好转。其他研究结果类似[6, 17-18]。1990年，Marcelletti等[3]开始应用心外管道的方法治疗单心室疾病，目前该方法因为明显的优点已经在世界范围内得到广泛应用。心外管道的优越性包括使血流在心外管道内呈线性，阻力小，更好的血流动力学效应；避免心房内广泛缝补，心律失常发生率低；血栓事件发生率低，减少了对体外循环的依赖等[19-20]。由于心外管道缺乏生长力的缺点，多应用于较大年龄组，本组在成人患者行心外管道法TCPC效果良好。
成人单心室疾病与婴幼儿相比，肺动脉的发育已经成型，心室负荷重的时间长，受累严重。本研究中术后ICU早期积极给予血管活性药物维持循环，维护心功能，通过提高血压，结合胶体，加强利尿，可明显促进术后恢复，缩短呼吸机使用时间及住ICU时间。
研究报道成人患者5年随访发现房肺连接术后心功能下降、房室瓣反流增加、心律失常发生率高等情况[6, 21]。本研究中成人心外管道TCPC术后心功能均得到了明显的恢复，未见明显的房室瓣反流，降低了心律失常的发生率[22]。这可能与体外循环时间短，心内操作少，心房壁缝线使用减少避免了传导束损伤有关[23]。
经典的Fontan术后死亡的危险因素已经得到阐述[24]，包括肺动脉压力＞15 mm Hg、年龄小、内脏移位、三尖瓣为主要房室瓣、未开窗、体外循环时间长等[25]。婴幼儿患者住院时间延长的危险因素已经得到我中心证实[26]，本组患者中找到成人患者中影响术后恢复的危险因素：术前心律失常，体外循环时间长于120 min，术后血浆用量多于2 000 ml，未开窗，胸管时间≥7 d是ICU延迟恢复的危险因素。开窗的好处在于增加了心室的前负荷和心输出量，也避免了急性紫绀的发生[18]。成人与婴幼儿患者延迟恢复中最主要的危险因素是胸腔引流的增多。在高危患者中予开窗手术，术后早期肺动脉阻力增高导致右向左分流，可降低中心静脉压，减少心包和胸腔引流液的渗出。本组患者中开窗病例降低了胸腔积液的持续时间（P=0.04）。
术前心律失常是早期死亡的主要危险因素[7]。本组成人患者3例术前存在心律失常（2例房性心律，1例Ⅰ度房室传导阻滞），单因素分析结果提示术前心律失常是患者ICU延迟恢复的危险因素。成人患者心内病变严重，传导功能更易受损，心律失常发生率高，心律失常是导致Fontan手术失败的关键因素，这一假说也已被其他研究证实[7]。
本研究也具有回顾性研究的缺点，数据有限，病例数少，死亡罕见，因此统计学结果需要谨慎解释，潜在的偏倚仍然需要说明。
总之，成人单心室病例仍然需要手术建造Fontan循环以维持需要。本研究证实成人TCPC具有好的早期结果，心功能得到很大恢复，ICU早期积极血管活性药物维持循环利于提高患者恢复效果。但需进一步随访以分析其长期临床效果。
自从1971年Fontan等[1]报道了治疗三尖瓣闭锁的生理矫治，房肺连接术即Fontan手术逐渐作为减状手术应用于单心室类疾病中[2]。其手术方式经过不断改良，手术时的最佳年龄也得到界定。目前最主要的手术方式是应用心外管道[3]或内通道[4]的全腔静脉肺动脉连接术（total cavopulmonary connection，TCPC）。Fontan手术时最初的年龄标准是4～15岁。目前，TCPC已普遍应用于2～6岁的患儿，死亡率和并发症发生率很低[5]。相比而言，成人（≥16岁） 患者TCPC的临床效果尚未得到广泛研究[6]。但一些成人单心室疾病的患者仍需行TCPC手术[7-8]。本研究主要通过分析≥16岁单心室患者手术的早期并发症发生率及ICU内处理情况，以进一步阐述心外管道TCPC的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究已获得医院伦理委员会同意并与患者签署知情同意书。回顾性分析2012年1月至2014年12月阜外医院住院二部收治的复杂成人（≥16岁）先心病行TCPC 20例患者的临床资料（表 1）。其中右心室双出口6例，三尖瓣闭锁5例，单心室4例，矫正型大动脉转位3例，完全性大动脉转位1例，Ebstein 畸形1例。平均年龄（20.5±4.3）岁，平均体重（48.5±6.2） kg，术前动脉血氧饱和度（SpO2）75.4%±6.3%。所有患者术前均有紫绀，纽约心脏协会心功能（NYHA）分级Ⅱ～Ⅲ级，术前经超声心动图、心导管及心血管造影证实诊断并判断瓣膜反流情况、左心室射血分数（LVEF）及肺动脉压（PAP），并经手术确认。房室瓣情况根据超声反流程度进行分级轻度（1级）、中度（2级）、重度（3级）。二期TCPC手术2例，一期均为双向Glenn手术，1例首次手术时11.5岁，二次手术时16.5岁；另1例首次手术时12岁，二次手术时20岁。
表1
20例患者术前诊断及血流动力学参数（1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均在全身麻醉体外循环并行下应用心外管道行TCPC术。正中开胸，主动脉和腔静脉分别插管，上腔插直角管，建立并行体外循环。阻断上腔静脉，将上腔静脉近心端切断缝合，上腔静脉远心端与肺动脉行端侧吻合。阻断下腔静脉，将下腔静脉近心端切断缝合，下腔静脉远心端与Gore-tex血管行端端吻合。切断主肺动脉，缝闭近心端，扩大肺动脉切口至原上腔吻合口处，并与Gore-tex 血管另一端行端侧吻合。吻合完毕逐步停机，根据停机后肺动脉压和循环情况考虑开窗与否。Gore-tex血管直径18～22 mm。2例因房室瓣成形阻断升主动脉在心脏停跳下手术。7例术毕行开窗手术，开窗大小4.0～4.4 mm。
1.2.2 观察指标
记录手术基本情况，体外循环时间，主动脉阻断时间，术后ICU时间、呼吸机使用时间、ICU血管活性药用量、胸腔引流时间及ICU引流总量等。
1.3 统计学分析
统计学分析运用SPSS 13.0软件。计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 手术相关情况
平均体外循环时间（124.3±28.7） min，瓣膜成形2例，开窗7例。术后平均动脉血氧饱和度97.8%±2.0 %，术后呼吸机使用时间（23±12.4） h，住ICU时间（4.4±1.7） d，住院时间（32.5±21.6） d，胸腔引流时间（9.8±6.3） d。
2.2 ICU血管活性药用量及胸腔引流液情况
所有患者术后ICU内均应用多巴胺及钙剂，18例应用肾上腺素，11例应用米力农。记录患者ICU内胸腔引流液总量，胸腔引流液总量≥1 800 ml的患者共有5例。单因素分析结果显示，呼吸机使用时间≥24 h （P=0.01），术后血浆用量≥2 000 ml （P=0.04），住院时间≥20 d （P=0.03）是胸腔引流液总量多的危险因素。
2.3 术后心功能
所有患者出院前复查心脏超声显示吻合口通畅，无房室瓣反流。临床症状明显改善，活动耐量明显增加，心功能恢复至NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级。
2.4 术后并发症
术后无住院死亡，术后胸腔引流时间≥7 d者12例（60.0%）；术后心律失常者6例（30.0%），其中3例术前存在心律失常（2例房性心律，1例Ⅰ度房室传导阻滞），不影响患者恢复，未预处理；另3例（2例交界区心律，1例左前分支阻滞）出院时已恢复至正常心律，无心脏起搏器植入患者；因出血再次手术3例（15.0%）；切口愈合不良1例（5.0%，表 2）。
表2
20例患者术后并发症及负性事件
2.5 住ICU时间延长危险因素分析
参考国外文献[9]及我国国情，根据ICU时间是否≥7 d，将患者分为ICU延长组及ICU正常组，ICU延长组共6例患者，其余14例为ICU正常组，单因素分析（表 3）发现的危险因素包括术前心律失常（P=0.02）、 体外循环时间长于120 min （P=0.04）、 术后血浆应用大于2 000 ml （P=0.01），未开窗（P=0.04）、胸腔引流时间≥7 d （P=0.04）。
表3
术后ICU时间延长组和正常组单因素分析结果（例/ 3 讨论
Fontan手术主要应用于儿童患者，成人患者常常是手术的禁忌[10]。最初Choussat列出“十条戒律”并且建议Fontan手术最好在4～15岁的患者施行[11]。因此，Fontan手术的结果主要是婴幼儿及儿童患者[12]。但目前有研究发现年龄大并不是Fontan手术高死亡率的危险因素[13-14]。两项成人Fontan手术生存率的研究发现10年生存率是81%[15]和72%[16]。
本组成人TCPC患者手术的早期结果良好，无患者死亡，术后心功能分级（NYHA）证实大多数患者心功能好转。其他研究结果类似[6, 17-18]。1990年，Marcelletti等[3]开始应用心外管道的方法治疗单心室疾病，目前该方法因为明显的优点已经在世界范围内得到广泛应用。心外管道的优越性包括使血流在心外管道内呈线性，阻力小，更好的血流动力学效应；避免心房内广泛缝补，心律失常发生率低；血栓事件发生率低，减少了对体外循环的依赖等[19-20]。由于心外管道缺乏生长力的缺点，多应用于较大年龄组，本组在成人患者行心外管道法TCPC效果良好。
成人单心室疾病与婴幼儿相比，肺动脉的发育已经成型，心室负荷重的时间长，受累严重。本研究中术后ICU早期积极给予血管活性药物维持循环，维护心功能，通过提高血压，结合胶体，加强利尿，可明显促进术后恢复，缩短呼吸机使用时间及住ICU时间。
研究报道成人患者5年随访发现房肺连接术后心功能下降、房室瓣反流增加、心律失常发生率高等情况[6, 21]。本研究中成人心外管道TCPC术后心功能均得到了明显的恢复，未见明显的房室瓣反流，降低了心律失常的发生率[22]。这可能与体外循环时间短，心内操作少，心房壁缝线使用减少避免了传导束损伤有关[23]。
经典的Fontan术后死亡的危险因素已经得到阐述[24]，包括肺动脉压力＞15 mm Hg、年龄小、内脏移位、三尖瓣为主要房室瓣、未开窗、体外循环时间长等[25]。婴幼儿患者住院时间延长的危险因素已经得到我中心证实[26]，本组患者中找到成人患者中影响术后恢复的危险因素：术前心律失常，体外循环时间长于120 min，术后血浆用量多于2 000 ml，未开窗，胸管时间≥7 d是ICU延迟恢复的危险因素。开窗的好处在于增加了心室的前负荷和心输出量，也避免了急性紫绀的发生[18]。成人与婴幼儿患者延迟恢复中最主要的危险因素是胸腔引流的增多。在高危患者中予开窗手术，术后早期肺动脉阻力增高导致右向左分流，可降低中心静脉压，减少心包和胸腔引流液的渗出。本组患者中开窗病例降低了胸腔积液的持续时间（P=0.04）。
术前心律失常是早期死亡的主要危险因素[7]。本组成人患者3例术前存在心律失常（2例房性心律，1例Ⅰ度房室传导阻滞），单因素分析结果提示术前心律失常是患者ICU延迟恢复的危险因素。成人患者心内病变严重，传导功能更易受损，心律失常发生率高，心律失常是导致Fontan手术失败的关键因素，这一假说也已被其他研究证实[7]。
本研究也具有回顾性研究的缺点，数据有限，病例数少，死亡罕见，因此统计学结果需要谨慎解释，潜在的偏倚仍然需要说明。
总之，成人单心室病例仍然需要手术建造Fontan循环以维持需要。本研究证实成人TCPC具有好的早期结果，心功能得到很大恢复，ICU早期积极血管活性药物维持循环利于提高患者恢复效果。但需进一步随访以分析其长期临床效果。
