引用本文： 付明浦, 薛松, 黄日太. 心内直视手术同期行单极或双极射频消融治疗心房颤动的效果比较. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 851-854. doi: 10.7507/1007-4848.20150212 复制
Cox迷宫手术是治疗孤立性或合并其他心脏手术的外科治疗方法，由于其复杂性及较多的并发症，目前已很少应用[1-4]。应用射频等能量进行的心房颤动（房颤）消融手术，由于其操作简单方便以及较好的临床治疗效果，已经得到较为广泛应用[5-8]。本研究收集我院及上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科2004年12月至2013年12月间所有在心脏手术同期行房颤射频消融患者的临床资料，对其手术以及中长期的随访效果进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
全组共305例器质性心脏病合并房颤患者，其中男188例、女117例，年龄38～81 （54.5±9.9）岁。280例为风湿性瓣膜病，13例为冠心病，12例为先天性心脏病。持续性房颤297例，阵发性房颤8例。持续性房颤中，房颤病史6～72 （33.8±12.4） 个月。术前心电图（UCG）检查示左心房内径38～66 （49.5±10.8） mm，射血分数（EF）值52.8%±9.3%，合并左心房血栓18例。心胸比率为56.2%±8.5%。4例患者既往有1～2次脑梗死病史，心功能分级 （NYHA）Ⅱ级108例，Ⅲ级166例，Ⅳ级31例。瓣膜疾病中单纯二尖瓣病变205例，二尖瓣+主动脉病变75例，其中125例合并三尖瓣关闭不全。按所用射频消融类型将患者分为3组：单极组、双极组和联合组。单极组和双极组的临床资料见表 1。联合组12例患者应用单极加双极笔联合消融。
表1
单极组和双极组患者临床资料比较[例/1.2 方法
1.2.1 手术方法
建立体外循环后，双极组应用Atricure射频发生器和Atricure双极射频隔离钳（型号OLL2）进行消融，应用能量为22.8～28.5 W。在体外转流并行循环下，首先行右侧肺静脉环状消融，游离出右肺静脉，行右肺静脉及右心房前庭处钳夹消融3～5次。消融结束后降温，阻断升主动脉，灌注心脏停搏液，游离左肺静脉，行左肺静脉钳夹消融2～3次。以电凝切断Marshell韧带，切除左心耳，以双极笔行左心耳切缘到左肺静脉环线的连线消融。然后自右心房顶平行界嵴切开右心房和房间隔进行右心房面的消融。然后经右上肺静脉左心引流处切口插入双极消融笔，行两侧肺静脉环线连接线的消融以及到二尖瓣环的消融线。单极组采用美敦力公司的手术射频消融系统（Medtronic Cardioblate）及单极消融笔，射频消融的功率为25～28 W，冷生理盐水冲洗速度为60滴/min，消融线路同双极组，在心脏停跳下切开右心房和房间隔后进行。联合组先应用双极消融笔行左右肺静脉环线的消融、左心耳切缘到左肺静脉环连线消融以及右心房面的消融后，再应用单极笔行左右肺静脉环连线消融以及到二尖瓣环连线的消融。完成消融后心脏停跳下进行瓣膜置换术或其他心脏手术。
1.2.2 射频消融线路
（1）右心房面：沿房间隔切口向上至上腔静脉开口，向下至下腔静脉根部，转向外侧至右心房切口，向内连至冠状静脉窦后下缘处再转至三尖瓣隔、后瓣交界处；右心耳至三尖瓣前隔瓣交界处。（2）左心房面：左侧肺静脉环状消融，左心耳根部至左肺静脉开口消融环；左心房后壁左右肺静脉消融环连成一直线，二尖瓣后瓣环中点到左右肺静脉开口消融环线之间连线。
1.2.3 合并手术类型
行单纯二尖瓣置换术211例，单纯主动脉瓣置换术18例，主动脉瓣+二尖瓣置换术50例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣置换术1例，95例同期行三尖瓣成形术。冠状动脉旁路移植术13例，先天性心脏病纠治手术12例。
2 结果
2.1 手术时间
单极组平均消融时间长于双极组，且差异有统计学意义 [（26.4±4.9） min vs. （20.4±5.4） min，P＜0.05]。单极组体外循环时间 [（78.7±11.4）min vs. （73.8±10.6） min，P＞0.05]及主动脉阻断时间 [（43.6±9.1） min vs. （40.1±8.8） min，P＞0.05]长于双级组，但差异无统计学意义。
2.2 术后死亡和严重并发症
术后死亡2例，单极组和双极组各死亡1例，死亡原因均为术后严重低心排血量。术后发生二次开胸止血4例，低心排血量13例，急性肾功能损伤12例，呼吸功能不全16例，卒中1例。2例术后出现Ⅲ度传导阻滞，两周后安置心内膜起搏器，但1例术后半年随访时发现为窦性心律。
2.3 窦性心律转复情况及随访结果
术后有249例患者转为窦性心律，总转复率为81.6%。其中单极组转复率为78.9%，双极组转复率为83.6%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组12例患者10例转为窦性心律，转复率为83.3%。全组发生2例Ⅲ度房室传导阻滞，1例发生于双极组，1例在联合组。术后随访3～85 （38.2±15.4）个月。单极组和双极组术后半年 （80.5% vs. 83.9%，P＞0.05）、1年 （78.4% vs. 83.3%，P＞0.05）、2年 （76.5% vs. 81.1%，P＞0.05）、5年 （73.8% vs. 77.1%，P＞0.05） 窦性心律维持率差异均无统计学意义。联合组12例患者随访期间10例始终维持窦性心律。
3 讨论
房颤是发生率很高的一种心律失常，对于合并其它心脏器质性病变的患者，房颤发生率更高。有报道对于严重二尖瓣关闭不全的患者，合并发生房颤的比例可以高达75%，而对于二尖瓣狭窄的患者，这一比例也可以高达30%～40%[8-9]。Cox Maze Ⅲ手术是目前房颤治疗的金标准[10-14]，但由于其复杂、费时及并发症问题，人们一直在努力寻找一种比“切割+缝合”过程更安全和快速的能量方式来消除房颤。目前在世界范围应用冷冻消融和射频消融最为广泛[15-17]。冷冻消融价格低廉，在许多单位被认为是一个安全有效的手术消融方法，但缺点是冷冻消融治疗时间较长，穿透力不稳定，且冷冻深度受组织温度影响，因此在跳动、常温灌注的心脏上难以形成透壁损伤。
不管是应用单极（monopolar）还是双极（bi-polar）消融笔进行消融手术，其原理是一致的。射频消融术主要是基于射频电流良好的穿透性和稳定的物理性能，利用其高热效应使局部组织凝固性坏死，阻断导致和维持房颤的折返环，消除房颤[18]，与传统切割法相比具有便捷、简单、安全可靠等优点。Muller 等[19]认为瓣膜置换术同期冲洗式单极射频消融术会使主动脉阻断时间延长6～14 min，但不会明显延长手术时间。而应用Atricure或Medtronic双极射频消融系统由于消融在心内外膜同时进行，5～10 s 即可完成一条消融线，且不受心肌内血流及心腔内血液影响，可以在常温心脏不停跳下进行，同时系统提供有组织透壁报警提示，因此在保证形成透壁损伤的前提下，可以缩短主动脉阻断时间和消融时间。
理论上，双极消融笔具有更加可靠的透壁性及连续性，但本组资料显示，应用单极笔及双极笔消融手术后，不论其短期效果还是中长期随访结果均无明显差异。这表明只要保证消融组织的透壁性和连续性，单极笔和双极笔消融效果相当。单极笔的优点是操作简单，缺点是费时，而且对于有些地方消融效果相对较差，特别是对于右心房肌小梁较多的部位。双极笔的优点主要是能缩短消融时间，缩短主动脉阻断时间以及体外循环时间，其缺点是对部分消融线路的暴露稍微困难，特别是对左心耳到二尖瓣环及左右肺静脉环连线以及到二尖瓣后瓣环的连线。因此在后期，我们尝试联合应用单极笔和双极笔对部分患者行消融手术，手术效果还是比较满意的，但由于病例数较少，未做统计学分析。
根据我们的经验，在使用过程中需注意以下几点：（1）对于双极消融笔消融过程中应注意避免钳闭组织重叠造成局部“架空”导致消融线的断裂；（2）应用单极消融笔消融有肌小梁的心房肌组织时，一定要确保所有消融线路的透壁性，任何一点的缺失都会导致消融手术失败；（3）由于肺静脉邻近心房前庭部位心外膜脂肪内的神经节也是引起和维持房颤的一个重要机制，因此在消融肺静脉时应尽量靠近心房前庭。
Bum等[20]最近的研究已经表明，瓣膜手术同期应用微波或冷冻等能量进行的房颤迷宫手术，其长期随访结果满意，可以明显减少血栓栓塞性并发症的发生并能明显提高患者心功能。我们的随访结果仅证明了大部分消融患者仍维持着窦性心律，其对患者生存以及生活质量的影响将是我们进一步研究的重点。
Cox迷宫手术是治疗孤立性或合并其他心脏手术的外科治疗方法，由于其复杂性及较多的并发症，目前已很少应用[1-4]。应用射频等能量进行的心房颤动（房颤）消融手术，由于其操作简单方便以及较好的临床治疗效果，已经得到较为广泛应用[5-8]。本研究收集我院及上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科2004年12月至2013年12月间所有在心脏手术同期行房颤射频消融患者的临床资料，对其手术以及中长期的随访效果进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
全组共305例器质性心脏病合并房颤患者，其中男188例、女117例，年龄38～81 （54.5±9.9）岁。280例为风湿性瓣膜病，13例为冠心病，12例为先天性心脏病。持续性房颤297例，阵发性房颤8例。持续性房颤中，房颤病史6～72 （33.8±12.4） 个月。术前心电图（UCG）检查示左心房内径38～66 （49.5±10.8） mm，射血分数（EF）值52.8%±9.3%，合并左心房血栓18例。心胸比率为56.2%±8.5%。4例患者既往有1～2次脑梗死病史，心功能分级 （NYHA）Ⅱ级108例，Ⅲ级166例，Ⅳ级31例。瓣膜疾病中单纯二尖瓣病变205例，二尖瓣+主动脉病变75例，其中125例合并三尖瓣关闭不全。按所用射频消融类型将患者分为3组：单极组、双极组和联合组。单极组和双极组的临床资料见表 1。联合组12例患者应用单极加双极笔联合消融。
表1
单极组和双极组患者临床资料比较[例/1.2 方法
1.2.1 手术方法
建立体外循环后，双极组应用Atricure射频发生器和Atricure双极射频隔离钳（型号OLL2）进行消融，应用能量为22.8～28.5 W。在体外转流并行循环下，首先行右侧肺静脉环状消融，游离出右肺静脉，行右肺静脉及右心房前庭处钳夹消融3～5次。消融结束后降温，阻断升主动脉，灌注心脏停搏液，游离左肺静脉，行左肺静脉钳夹消融2～3次。以电凝切断Marshell韧带，切除左心耳，以双极笔行左心耳切缘到左肺静脉环线的连线消融。然后自右心房顶平行界嵴切开右心房和房间隔进行右心房面的消融。然后经右上肺静脉左心引流处切口插入双极消融笔，行两侧肺静脉环线连接线的消融以及到二尖瓣环的消融线。单极组采用美敦力公司的手术射频消融系统（Medtronic Cardioblate）及单极消融笔，射频消融的功率为25～28 W，冷生理盐水冲洗速度为60滴/min，消融线路同双极组，在心脏停跳下切开右心房和房间隔后进行。联合组先应用双极消融笔行左右肺静脉环线的消融、左心耳切缘到左肺静脉环连线消融以及右心房面的消融后，再应用单极笔行左右肺静脉环连线消融以及到二尖瓣环连线的消融。完成消融后心脏停跳下进行瓣膜置换术或其他心脏手术。
1.2.2 射频消融线路
（1）右心房面：沿房间隔切口向上至上腔静脉开口，向下至下腔静脉根部，转向外侧至右心房切口，向内连至冠状静脉窦后下缘处再转至三尖瓣隔、后瓣交界处；右心耳至三尖瓣前隔瓣交界处。（2）左心房面：左侧肺静脉环状消融，左心耳根部至左肺静脉开口消融环；左心房后壁左右肺静脉消融环连成一直线，二尖瓣后瓣环中点到左右肺静脉开口消融环线之间连线。
1.2.3 合并手术类型
行单纯二尖瓣置换术211例，单纯主动脉瓣置换术18例，主动脉瓣+二尖瓣置换术50例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣置换术1例，95例同期行三尖瓣成形术。冠状动脉旁路移植术13例，先天性心脏病纠治手术12例。
2 结果
2.1 手术时间
单极组平均消融时间长于双极组，且差异有统计学意义 [（26.4±4.9） min vs. （20.4±5.4） min，P＜0.05]。单极组体外循环时间 [（78.7±11.4）min vs. （73.8±10.6） min，P＞0.05]及主动脉阻断时间 [（43.6±9.1） min vs. （40.1±8.8） min，P＞0.05]长于双级组，但差异无统计学意义。
2.2 术后死亡和严重并发症
术后死亡2例，单极组和双极组各死亡1例，死亡原因均为术后严重低心排血量。术后发生二次开胸止血4例，低心排血量13例，急性肾功能损伤12例，呼吸功能不全16例，卒中1例。2例术后出现Ⅲ度传导阻滞，两周后安置心内膜起搏器，但1例术后半年随访时发现为窦性心律。
2.3 窦性心律转复情况及随访结果
术后有249例患者转为窦性心律，总转复率为81.6%。其中单极组转复率为78.9%，双极组转复率为83.6%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组12例患者10例转为窦性心律，转复率为83.3%。全组发生2例Ⅲ度房室传导阻滞，1例发生于双极组，1例在联合组。术后随访3～85 （38.2±15.4）个月。单极组和双极组术后半年 （80.5% vs. 83.9%，P＞0.05）、1年 （78.4% vs. 83.3%，P＞0.05）、2年 （76.5% vs. 81.1%，P＞0.05）、5年 （73.8% vs. 77.1%，P＞0.05） 窦性心律维持率差异均无统计学意义。联合组12例患者随访期间10例始终维持窦性心律。
3 讨论
房颤是发生率很高的一种心律失常，对于合并其它心脏器质性病变的患者，房颤发生率更高。有报道对于严重二尖瓣关闭不全的患者，合并发生房颤的比例可以高达75%，而对于二尖瓣狭窄的患者，这一比例也可以高达30%～40%[8-9]。Cox Maze Ⅲ手术是目前房颤治疗的金标准[10-14]，但由于其复杂、费时及并发症问题，人们一直在努力寻找一种比“切割+缝合”过程更安全和快速的能量方式来消除房颤。目前在世界范围应用冷冻消融和射频消融最为广泛[15-17]。冷冻消融价格低廉，在许多单位被认为是一个安全有效的手术消融方法，但缺点是冷冻消融治疗时间较长，穿透力不稳定，且冷冻深度受组织温度影响，因此在跳动、常温灌注的心脏上难以形成透壁损伤。
不管是应用单极（monopolar）还是双极（bi-polar）消融笔进行消融手术，其原理是一致的。射频消融术主要是基于射频电流良好的穿透性和稳定的物理性能，利用其高热效应使局部组织凝固性坏死，阻断导致和维持房颤的折返环，消除房颤[18]，与传统切割法相比具有便捷、简单、安全可靠等优点。Muller 等[19]认为瓣膜置换术同期冲洗式单极射频消融术会使主动脉阻断时间延长6～14 min，但不会明显延长手术时间。而应用Atricure或Medtronic双极射频消融系统由于消融在心内外膜同时进行，5～10 s 即可完成一条消融线，且不受心肌内血流及心腔内血液影响，可以在常温心脏不停跳下进行，同时系统提供有组织透壁报警提示，因此在保证形成透壁损伤的前提下，可以缩短主动脉阻断时间和消融时间。
理论上，双极消融笔具有更加可靠的透壁性及连续性，但本组资料显示，应用单极笔及双极笔消融手术后，不论其短期效果还是中长期随访结果均无明显差异。这表明只要保证消融组织的透壁性和连续性，单极笔和双极笔消融效果相当。单极笔的优点是操作简单，缺点是费时，而且对于有些地方消融效果相对较差，特别是对于右心房肌小梁较多的部位。双极笔的优点主要是能缩短消融时间，缩短主动脉阻断时间以及体外循环时间，其缺点是对部分消融线路的暴露稍微困难，特别是对左心耳到二尖瓣环及左右肺静脉环连线以及到二尖瓣后瓣环的连线。因此在后期，我们尝试联合应用单极笔和双极笔对部分患者行消融手术，手术效果还是比较满意的，但由于病例数较少，未做统计学分析。
根据我们的经验，在使用过程中需注意以下几点：（1）对于双极消融笔消融过程中应注意避免钳闭组织重叠造成局部“架空”导致消融线的断裂；（2）应用单极消融笔消融有肌小梁的心房肌组织时，一定要确保所有消融线路的透壁性，任何一点的缺失都会导致消融手术失败；（3）由于肺静脉邻近心房前庭部位心外膜脂肪内的神经节也是引起和维持房颤的一个重要机制，因此在消融肺静脉时应尽量靠近心房前庭。
Bum等[20]最近的研究已经表明，瓣膜手术同期应用微波或冷冻等能量进行的房颤迷宫手术，其长期随访结果满意，可以明显减少血栓栓塞性并发症的发生并能明显提高患者心功能。我们的随访结果仅证明了大部分消融患者仍维持着窦性心律，其对患者生存以及生活质量的影响将是我们进一步研究的重点。
