引用本文： 卢温民, 郭占领, 李书清, 张萌, 王珏, 靳义. 改良管状胃和管状胃代食管对食管胸中下段癌患者手术治疗效果的比较研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 855-858. doi: 10.7507/1007-4848.20150213 复制
近年来，我国食管癌的发病率呈上升趋势，食管癌的手术方式亦不断改善。食管癌发病部位中以食管胸中下段癌最为常见，有报道称食管鳞癌中发生于食管胸中下段者占总数的88.3%[1]。外科手术是早中期食管癌的首选治疗方法，胃是食管癌切除术后食管重建最常用的器官。因全胃代食管后胸胃综合征及反流性食管炎发生率高，且易出现肺不张、肺部感染、急性肺损伤及肺动脉血栓栓塞等肺部并发症[2]，严重影响呼吸功能，进而影响患者围手术期康复及术后生活质量[3]。近10余年来临床胸外科医师更倾向于制作管状胃代食管，这种手术方法较“全胃代食管”更符合人的生理功能，减轻了胸胃综合征，有更好的血运，有利于术后肺叶扩张，改善肺功能[4]，但存在手术操作复杂、手术时间长、术后残胃易出血、使用医疗器械多从而加重患者经济负担的缺点。我们通过对本院221例食管胸中下段癌患者手术中分别应用管状胃及改良管状胃代食管的治疗效果及肺功能改变情况进行分析和总结，探讨改良管状胃在临床应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2009年10月至2013年6月我院胸外科收治的食管胸中下段癌患者221例，所有患者术前均经上消化道造影及胃镜检查明确诊断并病理确诊，查体无锁骨上及颈部淋巴结肿大，并检查胸部CT、腹部B超明确无肺脏、肝、脾、肾上腺及腹膜后淋巴结转移。按手术方式将患者分为改良管状胃组和管状胃组。改良管状胃组108例，男67例、女41例，年龄47～73 （63.50±6.75） 岁，其中食管胸中段癌62例，食管胸下段癌46例；管状胃组113例，男69例、女44例，年龄49～76 （63.38±7.21） 岁，其中食管胸中段癌68例，食管胸下段癌45例。两组患者在性别、年龄、手术方式、肿瘤部位及分期的差异均无统计学意义，两组患者术前均未行放疗，见表 1。
表1
两组患者术前临床资料[例/1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均经左侧第6肋间后外侧切口剖胸，常规方法游离病变食管及胃至幽门管，注意勿用力挤压、揉搓胃组织并严格保护胃网膜右血管弓。食管胸中段癌切除标本后行食管胃左胸顶吻合。食管胸下段癌切除后行食管胃主动脉弓上吻合。改良管状胃制作方法（图 1）：近端距肿瘤边缘＞5 cm处切断食管，食管残端放入吻合器抵钉座，在贲门处或其远端（距肿瘤远端＞5 cm）切断胃，胃断端0.5%碘伏充分消毒放入吻合器，胃体最高点穿出，与近端食管端侧吻合，后使用直线型切割闭合器（长度60 mm或90 mm，术者根据需切除胃组织的长度决定使用何种型号）依次闭合切除胃体小弯及部分胃底组织，严密止血，应用1号丝线间断浆肌层缝合包埋切缘。这样制成的与食管吻合的残胃呈管状，直径5～6 cm，较食管直径稍粗。管状胃制作方法：近端距肿瘤边缘＞5 cm处切断食管，食管残端放入吻合器抵钉座，在贲门处或其远端（距肿瘤远端＞5 cm）切断胃，采用直线型切割闭合器（型号同改良管状胃组）自幽门上2～3 cm处起始，依次闭合切除胃小弯侧胃壁组织直至距贲门约5 cm处胃底，胃壁切缘平行于胃大弯，严密止血后应用1号丝线间断浆肌层缝合包埋切缘，制成直径约3 cm的管状胃，与食管直径相近。将管状胃提至主动脉弓上方或左胸顶应用吻合器行食管胃端侧吻合术。两组患者术中均严格保护胃网膜右血管弓，手术中吻合器均采用常州华森医疗器械公司生产Ⅲ-ROW-S系列一次性使用管形吻合器，直线切割闭合器均采用常州华森医疗器械公司生产ZHY系列自动直线吻合器。
图1
改良管状胃手术方法
注：A 为自贲门胃切断处放入吻合器与剩余食管吻合；B 为完成吻合后使用直线型切割闭合器闭合切除胃体小弯及部分胃底组织；C 为制成的改良管状胃（小弯侧切缘未浆肌层缝合包埋）；D 为小弯侧切缘经浆肌层缝合包埋后的改良管状胃
1.2.2 观察指标
记录两组患者手术时间、术中出血量、术后吻合口瘘及液气胸的发生率，并记录肺功能指标。两组患者均于术前3 d、术后1周、术后4周行肺功能检查，采用美国森迪斯APS-PROSA肺功能测定仪进行检测。检测指标包括肺活量（VC）、最大通气量（MVV）、第1秒用力呼气容积（FEV1），数据以实际值占预计值百分比表示，检查由经过专业培训合格的人员负责。
1.3 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术结果和并发症
术后管状胃组死亡1例，发生吻合口瘘1例；改良管状胃组无死亡病例及吻合口瘘发生。两组死亡率与吻合口瘘发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。改良管状胃组发生喉返神经损伤1例，有声音嘶哑症状，喉镜发现左声带麻痹，随访至术后4个月时声音嘶哑症状消失；管状胃组无喉返神经损伤病例。管状胃组术后并发右侧气胸1例，经闭式引流治疗治愈；改良组无气胸病例。术后第3 d复查胸部X线片，改良组发生中量胸腔积液7例，管状胃术后发生中量胸腔积液9例，均经胸腔穿刺治疗后治愈，少量胸腔积液因其对呼吸功能影响微小未列入统计。两组以上并发症发生率差异均无统计学意义。改良管状胃组手术时间显著短于管状胃组 [（150.65±11.88）min vs. （174.58±11.99）min，P＜0.05]，术中出血量及术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者的临床结果情况（2.2 肺功能
两组患者术前肺功能差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周肺功能均有所下降，术后4周时均有所恢复，但未能恢复至术前水平，两组患者术后肺功能指标差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。
表3
不同检测时间两组患者组肺功能比较（%，3 讨论
食管癌术后易出现肺部并发症，发生率约为30%[5]，与呼吸功能密切相关[6]。食管癌术后患者肺功能降低已被国内外许多临床研究所证实[7-8]。肺功能变化对食管癌患者术后恢复有较大影响[9]。传统的食管癌切除术使用“全胃代食管”，因术后胸胃扩张占据胸腔容积，影响术侧胸腔肺膨胀，而严重影响呼吸功能。近10余年来，胸外科医师更多采用“管状胃”来代替食管，国内学者报道管状胃直径多在3～5 cm之间[10]，多位学者研究证实其对患者术后呼吸功能的影响较“全胃代食管”小[11-12]。但管状胃存在胃壁切缘过长可能导致切缘胃出血、胃瘘，应用较多切割缝合器致手术成本增加，以及延长手术时间的缺点[4]。近年来，管状胃胃切缘小瘘造成严重纵隔感染、败血症的情况逐渐引起临床重视[13]。因此，我们总结出改良管状胃代食管的手术方法，并通过对照研究比较两种术式对患者术后主要临床指标及肺功能的影响。研究结果显示改良管状胃较管状胃不增加患者术后肺功能损害及术中出血量，且具有缩短手术时间的效果，是一种治疗食管胸中下段癌更好的手术方法。
研究显示改良管状胃术式较管状胃术式明显缩短手术时间，分析原因主要为手术方式的差异。改良管状胃在切除标本后即经胃断端放入吻合器经胃底的最高点与剩余食管吻合，吻合后贲门旁及胃小弯处需切除的胃组织自然展开，便于操作，使用直线切割闭合器一般仅需2次切割闭合操作即可制成。而管状胃的制作在切除标本后需先行4～5次切割闭合操作，制成后需经胃前壁作切口置吻合器与剩余食管吻合，完成吻合后尚需1次切割闭合操作封闭胃管前壁切口。由于管状胃胃壁切割距离长，浆肌层缝合包埋切缘耗时亦长。此外，由于改良管状胃使用切割闭合器组件较少，明显减轻了患者的经济负担，利于此种术式在基层医院推广。
国内学者研究认为相比全胃代食管术式，管状胃术式可较好地保护患者术后的肺功能。食管癌手术后影响患者肺功能的原因很多，主要有以下三个方面：（1）术中肺组织挫伤和术后疼痛造成呼吸道分泌增多和咳痰无力；（2）膈肌和胸壁损伤造成呼吸运动减弱；（3）胸胃对肺的压迫减少了肺容量[14]。我们的研究显示改良管状胃组较管状胃组不增加患者术后肺功能损害，分析原因主要为：（1）缩短了手术时间。有学者统计年龄、肿瘤大小、手术时间、手术方式、麻醉等因素对食管癌术后呼吸功能均有一定影响[9]，延长手术时间与术后并发症的发生密切相关[15]。而缩短胸腔开放时间及单肺通气时间对术后肺功能恢复有利[16]。手术时间缩短即缩短了麻醉时间，减轻了麻醉药物对呼吸功能的抑制，同时减少了术侧肺萎陷时间，减轻了手术操作对术侧肺的压迫和挫伤，这有利于减轻术后术侧肺充血、水肿，进而保护了呼吸功能。（2）改良管状胃直径虽较管状胃稍粗，但所占胸腔容积以及对肺组织的压迫与管状胃无显著差异。（3）两组患者使用相同的手术切口，手术对胸壁肌肉及膈肌的创伤相同，术后疼痛程度同等，两组患者术后第1周、第4周呼吸功能差异无统计学意义。
综上所述，通过临床实践，我们认为改良管状胃作为食管替代物较管状胃不增加患者肺功能损害及手术出血，并能明显缩短手术时间，临床取用方便，操作相对简易、安全，经济费用低，值得临床进一步研究、推广。
近年来，我国食管癌的发病率呈上升趋势，食管癌的手术方式亦不断改善。食管癌发病部位中以食管胸中下段癌最为常见，有报道称食管鳞癌中发生于食管胸中下段者占总数的88.3%[1]。外科手术是早中期食管癌的首选治疗方法，胃是食管癌切除术后食管重建最常用的器官。因全胃代食管后胸胃综合征及反流性食管炎发生率高，且易出现肺不张、肺部感染、急性肺损伤及肺动脉血栓栓塞等肺部并发症[2]，严重影响呼吸功能，进而影响患者围手术期康复及术后生活质量[3]。近10余年来临床胸外科医师更倾向于制作管状胃代食管，这种手术方法较“全胃代食管”更符合人的生理功能，减轻了胸胃综合征，有更好的血运，有利于术后肺叶扩张，改善肺功能[4]，但存在手术操作复杂、手术时间长、术后残胃易出血、使用医疗器械多从而加重患者经济负担的缺点。我们通过对本院221例食管胸中下段癌患者手术中分别应用管状胃及改良管状胃代食管的治疗效果及肺功能改变情况进行分析和总结，探讨改良管状胃在临床应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2009年10月至2013年6月我院胸外科收治的食管胸中下段癌患者221例，所有患者术前均经上消化道造影及胃镜检查明确诊断并病理确诊，查体无锁骨上及颈部淋巴结肿大，并检查胸部CT、腹部B超明确无肺脏、肝、脾、肾上腺及腹膜后淋巴结转移。按手术方式将患者分为改良管状胃组和管状胃组。改良管状胃组108例，男67例、女41例，年龄47～73 （63.50±6.75） 岁，其中食管胸中段癌62例，食管胸下段癌46例；管状胃组113例，男69例、女44例，年龄49～76 （63.38±7.21） 岁，其中食管胸中段癌68例，食管胸下段癌45例。两组患者在性别、年龄、手术方式、肿瘤部位及分期的差异均无统计学意义，两组患者术前均未行放疗，见表 1。
表1
两组患者术前临床资料[例/1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均经左侧第6肋间后外侧切口剖胸，常规方法游离病变食管及胃至幽门管，注意勿用力挤压、揉搓胃组织并严格保护胃网膜右血管弓。食管胸中段癌切除标本后行食管胃左胸顶吻合。食管胸下段癌切除后行食管胃主动脉弓上吻合。改良管状胃制作方法（图 1）：近端距肿瘤边缘＞5 cm处切断食管，食管残端放入吻合器抵钉座，在贲门处或其远端（距肿瘤远端＞5 cm）切断胃，胃断端0.5%碘伏充分消毒放入吻合器，胃体最高点穿出，与近端食管端侧吻合，后使用直线型切割闭合器（长度60 mm或90 mm，术者根据需切除胃组织的长度决定使用何种型号）依次闭合切除胃体小弯及部分胃底组织，严密止血，应用1号丝线间断浆肌层缝合包埋切缘。这样制成的与食管吻合的残胃呈管状，直径5～6 cm，较食管直径稍粗。管状胃制作方法：近端距肿瘤边缘＞5 cm处切断食管，食管残端放入吻合器抵钉座，在贲门处或其远端（距肿瘤远端＞5 cm）切断胃，采用直线型切割闭合器（型号同改良管状胃组）自幽门上2～3 cm处起始，依次闭合切除胃小弯侧胃壁组织直至距贲门约5 cm处胃底，胃壁切缘平行于胃大弯，严密止血后应用1号丝线间断浆肌层缝合包埋切缘，制成直径约3 cm的管状胃，与食管直径相近。将管状胃提至主动脉弓上方或左胸顶应用吻合器行食管胃端侧吻合术。两组患者术中均严格保护胃网膜右血管弓，手术中吻合器均采用常州华森医疗器械公司生产Ⅲ-ROW-S系列一次性使用管形吻合器，直线切割闭合器均采用常州华森医疗器械公司生产ZHY系列自动直线吻合器。
图1
改良管状胃手术方法
注：A 为自贲门胃切断处放入吻合器与剩余食管吻合；B 为完成吻合后使用直线型切割闭合器闭合切除胃体小弯及部分胃底组织；C 为制成的改良管状胃（小弯侧切缘未浆肌层缝合包埋）；D 为小弯侧切缘经浆肌层缝合包埋后的改良管状胃
1.2.2 观察指标
记录两组患者手术时间、术中出血量、术后吻合口瘘及液气胸的发生率，并记录肺功能指标。两组患者均于术前3 d、术后1周、术后4周行肺功能检查，采用美国森迪斯APS-PROSA肺功能测定仪进行检测。检测指标包括肺活量（VC）、最大通气量（MVV）、第1秒用力呼气容积（FEV1），数据以实际值占预计值百分比表示，检查由经过专业培训合格的人员负责。
1.3 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术结果和并发症
术后管状胃组死亡1例，发生吻合口瘘1例；改良管状胃组无死亡病例及吻合口瘘发生。两组死亡率与吻合口瘘发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。改良管状胃组发生喉返神经损伤1例，有声音嘶哑症状，喉镜发现左声带麻痹，随访至术后4个月时声音嘶哑症状消失；管状胃组无喉返神经损伤病例。管状胃组术后并发右侧气胸1例，经闭式引流治疗治愈；改良组无气胸病例。术后第3 d复查胸部X线片，改良组发生中量胸腔积液7例，管状胃术后发生中量胸腔积液9例，均经胸腔穿刺治疗后治愈，少量胸腔积液因其对呼吸功能影响微小未列入统计。两组以上并发症发生率差异均无统计学意义。改良管状胃组手术时间显著短于管状胃组 [（150.65±11.88）min vs. （174.58±11.99）min，P＜0.05]，术中出血量及术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者的临床结果情况（2.2 肺功能
两组患者术前肺功能差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周肺功能均有所下降，术后4周时均有所恢复，但未能恢复至术前水平，两组患者术后肺功能指标差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。
表3
不同检测时间两组患者组肺功能比较（%，3 讨论
食管癌术后易出现肺部并发症，发生率约为30%[5]，与呼吸功能密切相关[6]。食管癌术后患者肺功能降低已被国内外许多临床研究所证实[7-8]。肺功能变化对食管癌患者术后恢复有较大影响[9]。传统的食管癌切除术使用“全胃代食管”，因术后胸胃扩张占据胸腔容积，影响术侧胸腔肺膨胀，而严重影响呼吸功能。近10余年来，胸外科医师更多采用“管状胃”来代替食管，国内学者报道管状胃直径多在3～5 cm之间[10]，多位学者研究证实其对患者术后呼吸功能的影响较“全胃代食管”小[11-12]。但管状胃存在胃壁切缘过长可能导致切缘胃出血、胃瘘，应用较多切割缝合器致手术成本增加，以及延长手术时间的缺点[4]。近年来，管状胃胃切缘小瘘造成严重纵隔感染、败血症的情况逐渐引起临床重视[13]。因此，我们总结出改良管状胃代食管的手术方法，并通过对照研究比较两种术式对患者术后主要临床指标及肺功能的影响。研究结果显示改良管状胃较管状胃不增加患者术后肺功能损害及术中出血量，且具有缩短手术时间的效果，是一种治疗食管胸中下段癌更好的手术方法。
研究显示改良管状胃术式较管状胃术式明显缩短手术时间，分析原因主要为手术方式的差异。改良管状胃在切除标本后即经胃断端放入吻合器经胃底的最高点与剩余食管吻合，吻合后贲门旁及胃小弯处需切除的胃组织自然展开，便于操作，使用直线切割闭合器一般仅需2次切割闭合操作即可制成。而管状胃的制作在切除标本后需先行4～5次切割闭合操作，制成后需经胃前壁作切口置吻合器与剩余食管吻合，完成吻合后尚需1次切割闭合操作封闭胃管前壁切口。由于管状胃胃壁切割距离长，浆肌层缝合包埋切缘耗时亦长。此外，由于改良管状胃使用切割闭合器组件较少，明显减轻了患者的经济负担，利于此种术式在基层医院推广。
国内学者研究认为相比全胃代食管术式，管状胃术式可较好地保护患者术后的肺功能。食管癌手术后影响患者肺功能的原因很多，主要有以下三个方面：（1）术中肺组织挫伤和术后疼痛造成呼吸道分泌增多和咳痰无力；（2）膈肌和胸壁损伤造成呼吸运动减弱；（3）胸胃对肺的压迫减少了肺容量[14]。我们的研究显示改良管状胃组较管状胃组不增加患者术后肺功能损害，分析原因主要为：（1）缩短了手术时间。有学者统计年龄、肿瘤大小、手术时间、手术方式、麻醉等因素对食管癌术后呼吸功能均有一定影响[9]，延长手术时间与术后并发症的发生密切相关[15]。而缩短胸腔开放时间及单肺通气时间对术后肺功能恢复有利[16]。手术时间缩短即缩短了麻醉时间，减轻了麻醉药物对呼吸功能的抑制，同时减少了术侧肺萎陷时间，减轻了手术操作对术侧肺的压迫和挫伤，这有利于减轻术后术侧肺充血、水肿，进而保护了呼吸功能。（2）改良管状胃直径虽较管状胃稍粗，但所占胸腔容积以及对肺组织的压迫与管状胃无显著差异。（3）两组患者使用相同的手术切口，手术对胸壁肌肉及膈肌的创伤相同，术后疼痛程度同等，两组患者术后第1周、第4周呼吸功能差异无统计学意义。
综上所述，通过临床实践，我们认为改良管状胃作为食管替代物较管状胃不增加患者肺功能损害及手术出血，并能明显缩短手术时间，临床取用方便，操作相对简易、安全，经济费用低，值得临床进一步研究、推广。
