引用本文： 马建强, 李旭, 杨绍军, 杨立民, 王曦, 凌锋, 赵之婧. 无肺大泡原发性自发性气胸不同手术方式的临床效果比较. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 859-861. doi: 10.7507/1007-4848.20150214 复制
电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）最主要的手术治疗手段之一[1]。但对于术中探查无肺大泡的自发性气胸的手术方式却无统一、确切的规定，更多依靠术者的临床经验、手术技巧、技术条件和患者经济情况决定。为了进一步探讨无肺大泡自发性气胸的手术方式，我们回顾性分析了我院2008年1月至2013年1月采用3种不同手术方式治疗的52例无肺大泡原发性自发性气胸患者的临床资料，并对术后持续漏气时间、胸腔引流时间、术后住院时间和复发率加以比较，总结经验，以期为无肺大泡自发性气胸的规范治疗提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入择期胸腔镜无肺大泡自发性气胸手术患者52例，男46例、女6例，年龄16～34 （23.2±4.3） 岁。患者均为原发性自发性气胸单侧首次发作，术前均未行胸腔闭式引流术。根据手术方式的不同将患者分为3组：电视胸腔镜（VATS）选择性肺尖部低能量电凝处理20例（Ⅰ组），VATS肺尖部分肺组织切除21例（Ⅱ组），VATS部分胸膜切除术11例（Ⅲ组）。三组患者性别比例、年龄、病变部位等差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
患者一般临床资料（1.2 方法
1.2.1 手术方式
手术在全身麻醉双腔气管内插管健侧单肺通气下进行，健侧卧位，腋中线第7肋间作胸腔镜观察孔，腋前线第3肋间、腋后线第7肋间作操作孔，术中仔细探查肺组织表面，并请麻醉医师低压膨肺以便进一步探查明确，均未发现肺大泡。Ⅰ组：电凝治疗采用美国威利电刀，能量控制在20～40 kJ，以电刀平面烧灼肺尖部可疑肺组织表面，以脏层胸膜和肺组织凝固变白、皱缩、试水无漏气为治疗标准[2]；Ⅱ组：肺尖部分肺组织切除，采用腔内切割缝合器切除肺尖部可疑部分肺组织，包括部分正常肺组织；Ⅲ组：行胸膜顶部分胸膜切除术。三组患者均行胸膜摩擦固定术（以生理盐水稀释1倍之碘伏纱布涂擦壁层胸膜）[3]。术后均予以抗感染、祛痰等对症处理。
1.2.2 观察指标
观察记录术后持续漏气时间、术后胸腔引流时间、术后住院时间。对患者进行电话调查术后是否有术侧气胸再次复发的情况。以经外科手术治疗后肺完全复张≥30 d后气胸再次发作，并经影像学诊断为气胸为复发的诊断标准。
1.3 统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析（ANOVA）；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后早期临床结果
三组患者均顺利完成手术，并康复出院，均无并发症发生。VATS肺尖部分肺组织切除患者（Ⅱ组）不论持续漏气时间、胸腔闭式引流管引流时间还是术后住院时间均显著短于其他两种手术治疗方案，差异有统计学意义（P＜0.05），而选择性肺尖部低能量电凝患者（Ⅰ组）和部分胸膜切除术患者（Ⅲ组）各项指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
三组患者术后早期临床结果比较（2.2 随访结果
共失访14例（Ⅰ组7例、Ⅱ组4例、Ⅲ组3例），随访38例（Ⅰ组13例、Ⅱ组17例、Ⅲ组8例），随访时间3～52个月。Ⅰ组自发性气胸复发3例（23.1%），Ⅱ组复发0例，Ⅲ组复发1例（12.5%）。VATS肺尖部分肺组织切除患者（Ⅰ组）自发性气胸复发率明显低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
3 讨论
自发性气胸可分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸两种类型，前者无非常明显的肺部疾病，表现为肺实质部分结构正常，病变表现多为肺尖部胸膜下部分的肺小泡/肺大泡破裂所引起[4-5]。在临床上，目前对于自发性气胸疾病唯一有效的治疗方法是采取外科手术治疗[6-7]。VATS目前已经成为治疗自发性气胸的金标准[8-10]。虽然大量文献显示自发性气胸的微创治疗日新月异，但更多的是围绕可见大泡的自发性气胸手术方式的改进与更新[11-13]，对于无肺大泡自发性气胸的治疗标准尚未形成统一共识。本研究重在总结经验，能为无肺大泡自发性气胸的治疗规范化和科学化提供临床依据。
我们发现无肺大泡自发性气胸术中肺尖部分组织切除术不论是在持续漏气时间、胸腔引流时间，还是远期复发率均短于单纯选择性电凝肺尖和胸膜部分切除术。排除手术技巧和个体差异，可能存在以下原因：（1）电凝烧灼进一步损伤了正常肺组织和脏层胸膜，造成了原肺大泡破口愈合缓慢[14]；（2）肺大泡下肺组织存在潜在病变[15]，无法通过电凝烧灼处理；（3）电凝烧灼后疤痕愈合将从四周向中心收紧脏层胸膜，束缚肺组织，限制了余肺复张，延长了术后残腔闭合的时间，肺组织不能及时与壁层胸膜粘连，增加了复发的可能，而使用切缝器时，缝钉只从一个方向收紧肺组织，手术切缘方向的肺组织是舒展的，术后肺复张更完全一些，能更快地与胸壁粘连，闭合残腔[16]；（4）胸膜切除术后患者疼痛感明显，胸腔引流量增加，引流管留置时间延长，影响患者肺功能恢复，延缓粘连发生，增加了复发几率。
文献报道肺大泡有0%~11.7%的复发率，复发与多种因素有关，涉及患者的年龄、身高、性别、体重指数、术前气胸发作的次数、肺大泡部位和分型，以及手术方式、是否行胸膜固定术、引流时间长短等[17]。因肺大泡常发生于肺尖部，因此有作者提出即使肺尖部未发现肺大泡，也应将肺尖部楔形切除，其目的是切除潜在的病变组织，降低复发的风险[18]。我们在部分无肺大泡自发性气胸患者术中行肺尖组织部分切除术，实践证明确实缩短了持续漏气时间，平均为（2.61±1.89）d，远远低于电凝烧灼治疗的（4.90±3.20）d；还降低了术后复发率，手术21例，随访17例，无1例复发。但手术切除范围如何界定，对复发有多大影响，因样本数量有限，随访时间短，尚无法证实其科学性，有待进一步研究总结。
综上所述，无肺大泡自发性气胸手术治疗目前尚缺乏足够的循证医学依据，但无肺大泡自发性气胸行VATS肺尖部分肺组织切除不论远期疗效还是近期疗效均优于VATS选择性肺尖部低能量电凝处理和胸膜部分切除术，可作为首要选择。
电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）最主要的手术治疗手段之一[1]。但对于术中探查无肺大泡的自发性气胸的手术方式却无统一、确切的规定，更多依靠术者的临床经验、手术技巧、技术条件和患者经济情况决定。为了进一步探讨无肺大泡自发性气胸的手术方式，我们回顾性分析了我院2008年1月至2013年1月采用3种不同手术方式治疗的52例无肺大泡原发性自发性气胸患者的临床资料，并对术后持续漏气时间、胸腔引流时间、术后住院时间和复发率加以比较，总结经验，以期为无肺大泡自发性气胸的规范治疗提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入择期胸腔镜无肺大泡自发性气胸手术患者52例，男46例、女6例，年龄16～34 （23.2±4.3） 岁。患者均为原发性自发性气胸单侧首次发作，术前均未行胸腔闭式引流术。根据手术方式的不同将患者分为3组：电视胸腔镜（VATS）选择性肺尖部低能量电凝处理20例（Ⅰ组），VATS肺尖部分肺组织切除21例（Ⅱ组），VATS部分胸膜切除术11例（Ⅲ组）。三组患者性别比例、年龄、病变部位等差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
患者一般临床资料（1.2 方法
1.2.1 手术方式
手术在全身麻醉双腔气管内插管健侧单肺通气下进行，健侧卧位，腋中线第7肋间作胸腔镜观察孔，腋前线第3肋间、腋后线第7肋间作操作孔，术中仔细探查肺组织表面，并请麻醉医师低压膨肺以便进一步探查明确，均未发现肺大泡。Ⅰ组：电凝治疗采用美国威利电刀，能量控制在20～40 kJ，以电刀平面烧灼肺尖部可疑肺组织表面，以脏层胸膜和肺组织凝固变白、皱缩、试水无漏气为治疗标准[2]；Ⅱ组：肺尖部分肺组织切除，采用腔内切割缝合器切除肺尖部可疑部分肺组织，包括部分正常肺组织；Ⅲ组：行胸膜顶部分胸膜切除术。三组患者均行胸膜摩擦固定术（以生理盐水稀释1倍之碘伏纱布涂擦壁层胸膜）[3]。术后均予以抗感染、祛痰等对症处理。
1.2.2 观察指标
观察记录术后持续漏气时间、术后胸腔引流时间、术后住院时间。对患者进行电话调查术后是否有术侧气胸再次复发的情况。以经外科手术治疗后肺完全复张≥30 d后气胸再次发作，并经影像学诊断为气胸为复发的诊断标准。
1.3 统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析（ANOVA）；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后早期临床结果
三组患者均顺利完成手术，并康复出院，均无并发症发生。VATS肺尖部分肺组织切除患者（Ⅱ组）不论持续漏气时间、胸腔闭式引流管引流时间还是术后住院时间均显著短于其他两种手术治疗方案，差异有统计学意义（P＜0.05），而选择性肺尖部低能量电凝患者（Ⅰ组）和部分胸膜切除术患者（Ⅲ组）各项指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
三组患者术后早期临床结果比较（2.2 随访结果
共失访14例（Ⅰ组7例、Ⅱ组4例、Ⅲ组3例），随访38例（Ⅰ组13例、Ⅱ组17例、Ⅲ组8例），随访时间3～52个月。Ⅰ组自发性气胸复发3例（23.1%），Ⅱ组复发0例，Ⅲ组复发1例（12.5%）。VATS肺尖部分肺组织切除患者（Ⅰ组）自发性气胸复发率明显低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
3 讨论
自发性气胸可分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸两种类型，前者无非常明显的肺部疾病，表现为肺实质部分结构正常，病变表现多为肺尖部胸膜下部分的肺小泡/肺大泡破裂所引起[4-5]。在临床上，目前对于自发性气胸疾病唯一有效的治疗方法是采取外科手术治疗[6-7]。VATS目前已经成为治疗自发性气胸的金标准[8-10]。虽然大量文献显示自发性气胸的微创治疗日新月异，但更多的是围绕可见大泡的自发性气胸手术方式的改进与更新[11-13]，对于无肺大泡自发性气胸的治疗标准尚未形成统一共识。本研究重在总结经验，能为无肺大泡自发性气胸的治疗规范化和科学化提供临床依据。
我们发现无肺大泡自发性气胸术中肺尖部分组织切除术不论是在持续漏气时间、胸腔引流时间，还是远期复发率均短于单纯选择性电凝肺尖和胸膜部分切除术。排除手术技巧和个体差异，可能存在以下原因：（1）电凝烧灼进一步损伤了正常肺组织和脏层胸膜，造成了原肺大泡破口愈合缓慢[14]；（2）肺大泡下肺组织存在潜在病变[15]，无法通过电凝烧灼处理；（3）电凝烧灼后疤痕愈合将从四周向中心收紧脏层胸膜，束缚肺组织，限制了余肺复张，延长了术后残腔闭合的时间，肺组织不能及时与壁层胸膜粘连，增加了复发的可能，而使用切缝器时，缝钉只从一个方向收紧肺组织，手术切缘方向的肺组织是舒展的，术后肺复张更完全一些，能更快地与胸壁粘连，闭合残腔[16]；（4）胸膜切除术后患者疼痛感明显，胸腔引流量增加，引流管留置时间延长，影响患者肺功能恢复，延缓粘连发生，增加了复发几率。
文献报道肺大泡有0%~11.7%的复发率，复发与多种因素有关，涉及患者的年龄、身高、性别、体重指数、术前气胸发作的次数、肺大泡部位和分型，以及手术方式、是否行胸膜固定术、引流时间长短等[17]。因肺大泡常发生于肺尖部，因此有作者提出即使肺尖部未发现肺大泡，也应将肺尖部楔形切除，其目的是切除潜在的病变组织，降低复发的风险[18]。我们在部分无肺大泡自发性气胸患者术中行肺尖组织部分切除术，实践证明确实缩短了持续漏气时间，平均为（2.61±1.89）d，远远低于电凝烧灼治疗的（4.90±3.20）d；还降低了术后复发率，手术21例，随访17例，无1例复发。但手术切除范围如何界定，对复发有多大影响，因样本数量有限，随访时间短，尚无法证实其科学性，有待进一步研究总结。
综上所述，无肺大泡自发性气胸手术治疗目前尚缺乏足够的循证医学依据，但无肺大泡自发性气胸行VATS肺尖部分肺组织切除不论远期疗效还是近期疗效均优于VATS选择性肺尖部低能量电凝处理和胸膜部分切除术，可作为首要选择。
