引用本文： 章庆春, 尹海辉, 卢中, 孙云, 吴一军, 严中亚. 连续梳状肌外半层缝合法缝合右心房切口. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 866-869. doi: 10.7507/1007-4848.20150216 复制
右心房内壁有许多平行的肌隆起被称为梳状肌结构（pectinate muscles），导致固有右心房厚薄不均匀。体外循环下心脏手术大部分需要纵行切开右心房，在全层吻合右心房切口时，由于梳状肌结构，导致吻合口渗血，局部需要再次缝合，部分患者因为右心房切口出血而二次开胸止血[1-2]。本研究采用连续梳状肌外半层缝合右心房切口，缝线不超过梳状肌结构，使吻合口对合整齐，避免右心房吻合口渗、出血。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
从2010年1月到2014年6月，1 040例收住安徽省立医院心脏外科经右心房切口的成人（＞18岁）心脏手术患者。疾病诊断主要依据术前超声心动图，50岁以上患者常规行冠状动脉造影检查，对于诊断不明确的患者行心脏造影检查，1 040例患者均术前明确诊断。术前1周内无抗凝治疗，根据入院时间按随机数字法随机分成2组（未采用分配隐藏），对照组518例患者，采用连续全层吻合右心房切口；试验组522例患者，采用连续梳状肌外半层吻合右心房切口。两组患者一般资料及术中情况差异无统计学意义（表 1）。
表1
两组患者在一般资料及术中情况[例/ 1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
全部患者术前30 min肌肉注射盐酸吗啡10 mg，盐酸戊乙奎醚1 mg。麻醉诱导根据患者血流动力学情况静脉注射咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、维库溴铵0.10 mg/kg、芬太尼3～6 μg/kg 行气管内插管。维持麻醉用丙泊酚、芬太尼静脉持续泵注和七氟烷吸入复合麻醉。
1.2.2 体外循环管理
应用Maquet （德国） 体外循环机，Maquet （德国） 膜式氧合器，常规晶体预充。体外循环期间维持患者激活全血凝固时间（ACT）在480 s以上，体温（鼻咽温） 在30～34 ℃，灌注流量为2.0～2.4 L/ （min • m2），平均动脉压维持在50～70 mm Hg。停机后常规使用鱼精蛋白（1.5倍肝素剂量）中和肝素。
1.2.3 右心房缝合方法
右心房切口从右心耳至下腔静脉上方，距房室间沟1.5～2.0 cm。右心房切口长度足够，避免术中牵拉导致右心房切口撕裂。在完成心内操作后，采用4-0 Prolene线缝合右心房切口。对照组采用常规连续全层缝合法缝合右心房切口，即由切缘4～5 mm处进出针，全层连续缝合右心房切口；试验组采用连续梳状肌外半层吻合法缝合右心房，由于纵行切开梳状肌，切缘有大量突起的肌柱，缝合时进出针位于梳状肌肌柱根部，即将所有梳状肌结构隔于缝线之外。具体方法：4-0 Prolene线由切口下缘进针，边距距离切缘3 mm，斜行至切缘或梳状肌根部出针（图 1），由切缘或梳状肌根部进针后斜行出针，缝合至切口远端后，第二针再连续加固缝合一层，进出针超出第一层1～2 mm。
图1
连续梳状肌外半层吻合法缝合右心房
注： A、B为 4-0 prolene线由切口下缘进针，边距距离切缘3 mm，斜行至切缘或梳状肌根部出针由切缘或梳状肌根部进针后斜行出针，将梳状肌结构隔于缝合层之外；C为缝合结束后的右心房切口
1.3 统计学分析
计数资料以样本均数±标准差（
2 结果
1 040例患者均顺利完成心脏手术，其中房间隔缺损修补35例，室间隔缺损修补69例，房室间隔缺损12例，法洛四联症2例；左心房粘液瘤11例；行单瓣膜置换术642例，双瓣膜置换术269例，其中瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术19例。围手术期7例（0.67%）患者死于术后低心排血量综合征，其中对照组4例（男1例、女3例），试验组3例（男1例、女2例）。由于围手术期死亡病例不影响研究观察，故没有剔除。对照组二次手术止血5例，其中右心房切口出血3例，引流管摩擦致右冠状动脉远端出血1例，心包动脉出血1例，主动脉缝合口出血1例；试验组二次手术止血3例，其中桥血管出血1例，主动脉缝合口出血1例，左乳内动脉出血1例。8例二次手术止血患者死亡1例，为右心房切口针眼撕裂出血，二次手术后死于术后低心排血量综合征。
在缝合右心房切口后，对照组有203例（39.20%）发现吻合口有局部活动性出血，其中2处以上的活动性出血点有97例，需要用4-0 Prolene线带垫褥式缝合止血；2例患者多次带垫缝合后止血效果不好，导致右心房吻合口严重撕裂，在体外循环下拆掉局部缝线，修剪切口后用心包补片缝合。试验组有26例（4.98%）发现右心房吻合口有局部活动性出血，多在右心耳下缘切口位置，用4-0 Prolene线直接“8”字缝合后止血效果良好。两组患者右心房切口缝合后出血情况比较，试验组优于对照组（P＜0.001，表 2）。
表2
两组患者右心房切口缝合后出血情况[例（%）]
3 讨论
右心房内壁平行的肌隆起被称为梳状肌结构，导致固有右心房厚薄不均匀。在成人先天性心脏疾病或瓣膜疾病患者，多存在肺动脉高压、三尖瓣反流和心房颤动，引起右心房重构和右心房扩大，导致心肌细胞变性、纤维化、肌溶解和细胞凋亡，使右心房心肌组织变薄、变脆[3-5]。经右心房径路的心脏手术均需要纵行切开右心房，由于右心房切口横断右心房梳状肌，导致切缘心肌组织厚薄不均，连续全层缝合时切缘心肌外翻，梳状肌卡压吻合口内，导致切缘心肌对合不良，局部心肌承受缝线的张力也不同，易发生切口出血，局部需要再次缝合。心脏手术后二次手术止血的患者右心房切口活动性出血也是主要的病因[1-2, 6]。
心脏手术后出血可分为弥漫性出血和活动性出血，弥漫性出血与患者体外循环术后凝血功能的变化有关：包括血小板和凝血因子的稀释、破坏和纤溶系统的激活[3, 7-8]，可通过药物、输血等综合治疗加以纠治[9-11]；活动性出血与止血技术和缝合技术有关。同样，左心房切口的少量渗血与患者的凝血功能改变有关，但肉眼可见的活动性出血与缝合技术和方法相关。本研究采用右心房梳状肌外半层缝合法缝合右心房切口，连续缝合时将梳状肌置于缝线之外，从而避开梳状肌结构。一方面使缝合的右心房切口厚度均一，局部心肌受缝线张力均匀；另一方面，由于梳状肌结构在吻合口下的支撑作用，右心房切口在吻合后既不内翻也不外翻，避免梳状肌结构卡压在吻合口内。与全层缝合法相比，采用梳状肌外半层缝合法缝合右心房切口后，切口渗出血的几率显著降低，避免局部再次缝合止血。在全层缝合右心房切口患者，术后有3例（3/518）患者因右心房切口出血而二次手术止血，试验组采用梳状肌内半层缝合法缝合右心房开口，术后无1例患者因右心房切口出血而二次手术止血。
右心房切口在全层缝合后易出血是经右心房切口的成人心脏手术中最常见的现象，绝大部分患者在局部再次缝合后达到很好的止血效果，但在二次手术止血的心脏手术后患者，右心房切口出血仍是主要原因。本研究采用梳状肌外半层缝合法缝合右心房切口，避开右心房梳状肌结构，不增加缝合难度，能更好地预防右心房切口出血，具有很好的临床意义。
右心房内壁有许多平行的肌隆起被称为梳状肌结构（pectinate muscles），导致固有右心房厚薄不均匀。体外循环下心脏手术大部分需要纵行切开右心房，在全层吻合右心房切口时，由于梳状肌结构，导致吻合口渗血，局部需要再次缝合，部分患者因为右心房切口出血而二次开胸止血[1-2]。本研究采用连续梳状肌外半层缝合右心房切口，缝线不超过梳状肌结构，使吻合口对合整齐，避免右心房吻合口渗、出血。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
从2010年1月到2014年6月，1 040例收住安徽省立医院心脏外科经右心房切口的成人（＞18岁）心脏手术患者。疾病诊断主要依据术前超声心动图，50岁以上患者常规行冠状动脉造影检查，对于诊断不明确的患者行心脏造影检查，1 040例患者均术前明确诊断。术前1周内无抗凝治疗，根据入院时间按随机数字法随机分成2组（未采用分配隐藏），对照组518例患者，采用连续全层吻合右心房切口；试验组522例患者，采用连续梳状肌外半层吻合右心房切口。两组患者一般资料及术中情况差异无统计学意义（表 1）。
表1
两组患者在一般资料及术中情况[例/ 1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
全部患者术前30 min肌肉注射盐酸吗啡10 mg，盐酸戊乙奎醚1 mg。麻醉诱导根据患者血流动力学情况静脉注射咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、维库溴铵0.10 mg/kg、芬太尼3～6 μg/kg 行气管内插管。维持麻醉用丙泊酚、芬太尼静脉持续泵注和七氟烷吸入复合麻醉。
1.2.2 体外循环管理
应用Maquet （德国） 体外循环机，Maquet （德国） 膜式氧合器，常规晶体预充。体外循环期间维持患者激活全血凝固时间（ACT）在480 s以上，体温（鼻咽温） 在30～34 ℃，灌注流量为2.0～2.4 L/ （min • m2），平均动脉压维持在50～70 mm Hg。停机后常规使用鱼精蛋白（1.5倍肝素剂量）中和肝素。
1.2.3 右心房缝合方法
右心房切口从右心耳至下腔静脉上方，距房室间沟1.5～2.0 cm。右心房切口长度足够，避免术中牵拉导致右心房切口撕裂。在完成心内操作后，采用4-0 Prolene线缝合右心房切口。对照组采用常规连续全层缝合法缝合右心房切口，即由切缘4～5 mm处进出针，全层连续缝合右心房切口；试验组采用连续梳状肌外半层吻合法缝合右心房，由于纵行切开梳状肌，切缘有大量突起的肌柱，缝合时进出针位于梳状肌肌柱根部，即将所有梳状肌结构隔于缝线之外。具体方法：4-0 Prolene线由切口下缘进针，边距距离切缘3 mm，斜行至切缘或梳状肌根部出针（图 1），由切缘或梳状肌根部进针后斜行出针，缝合至切口远端后，第二针再连续加固缝合一层，进出针超出第一层1～2 mm。
图1
连续梳状肌外半层吻合法缝合右心房
注： A、B为 4-0 prolene线由切口下缘进针，边距距离切缘3 mm，斜行至切缘或梳状肌根部出针由切缘或梳状肌根部进针后斜行出针，将梳状肌结构隔于缝合层之外；C为缝合结束后的右心房切口
1.3 统计学分析
计数资料以样本均数±标准差（
2 结果
1 040例患者均顺利完成心脏手术，其中房间隔缺损修补35例，室间隔缺损修补69例，房室间隔缺损12例，法洛四联症2例；左心房粘液瘤11例；行单瓣膜置换术642例，双瓣膜置换术269例，其中瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术19例。围手术期7例（0.67%）患者死于术后低心排血量综合征，其中对照组4例（男1例、女3例），试验组3例（男1例、女2例）。由于围手术期死亡病例不影响研究观察，故没有剔除。对照组二次手术止血5例，其中右心房切口出血3例，引流管摩擦致右冠状动脉远端出血1例，心包动脉出血1例，主动脉缝合口出血1例；试验组二次手术止血3例，其中桥血管出血1例，主动脉缝合口出血1例，左乳内动脉出血1例。8例二次手术止血患者死亡1例，为右心房切口针眼撕裂出血，二次手术后死于术后低心排血量综合征。
在缝合右心房切口后，对照组有203例（39.20%）发现吻合口有局部活动性出血，其中2处以上的活动性出血点有97例，需要用4-0 Prolene线带垫褥式缝合止血；2例患者多次带垫缝合后止血效果不好，导致右心房吻合口严重撕裂，在体外循环下拆掉局部缝线，修剪切口后用心包补片缝合。试验组有26例（4.98%）发现右心房吻合口有局部活动性出血，多在右心耳下缘切口位置，用4-0 Prolene线直接“8”字缝合后止血效果良好。两组患者右心房切口缝合后出血情况比较，试验组优于对照组（P＜0.001，表 2）。
表2
两组患者右心房切口缝合后出血情况[例（%）]
3 讨论
右心房内壁平行的肌隆起被称为梳状肌结构，导致固有右心房厚薄不均匀。在成人先天性心脏疾病或瓣膜疾病患者，多存在肺动脉高压、三尖瓣反流和心房颤动，引起右心房重构和右心房扩大，导致心肌细胞变性、纤维化、肌溶解和细胞凋亡，使右心房心肌组织变薄、变脆[3-5]。经右心房径路的心脏手术均需要纵行切开右心房，由于右心房切口横断右心房梳状肌，导致切缘心肌组织厚薄不均，连续全层缝合时切缘心肌外翻，梳状肌卡压吻合口内，导致切缘心肌对合不良，局部心肌承受缝线的张力也不同，易发生切口出血，局部需要再次缝合。心脏手术后二次手术止血的患者右心房切口活动性出血也是主要的病因[1-2, 6]。
心脏手术后出血可分为弥漫性出血和活动性出血，弥漫性出血与患者体外循环术后凝血功能的变化有关：包括血小板和凝血因子的稀释、破坏和纤溶系统的激活[3, 7-8]，可通过药物、输血等综合治疗加以纠治[9-11]；活动性出血与止血技术和缝合技术有关。同样，左心房切口的少量渗血与患者的凝血功能改变有关，但肉眼可见的活动性出血与缝合技术和方法相关。本研究采用右心房梳状肌外半层缝合法缝合右心房切口，连续缝合时将梳状肌置于缝线之外，从而避开梳状肌结构。一方面使缝合的右心房切口厚度均一，局部心肌受缝线张力均匀；另一方面，由于梳状肌结构在吻合口下的支撑作用，右心房切口在吻合后既不内翻也不外翻，避免梳状肌结构卡压在吻合口内。与全层缝合法相比，采用梳状肌外半层缝合法缝合右心房切口后，切口渗出血的几率显著降低，避免局部再次缝合止血。在全层缝合右心房切口患者，术后有3例（3/518）患者因右心房切口出血而二次手术止血，试验组采用梳状肌内半层缝合法缝合右心房开口，术后无1例患者因右心房切口出血而二次手术止血。
右心房切口在全层缝合后易出血是经右心房切口的成人心脏手术中最常见的现象，绝大部分患者在局部再次缝合后达到很好的止血效果，但在二次手术止血的心脏手术后患者，右心房切口出血仍是主要原因。本研究采用梳状肌外半层缝合法缝合右心房切口，避开右心房梳状肌结构，不增加缝合难度，能更好地预防右心房切口出血，具有很好的临床意义。
