引用本文： 孙晓, 赵艳东, 邱桐, 张良栋, 任晓阳, 付博, 矫文捷. 机器人与胸腔镜肺叶切除术后患者疼痛的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(10): 932-935. doi: 10.7507/1007-4848.20150233 复制
随着我国医疗技术的飞速发展，胸腔镜辅助微创手术已经广泛应用于肺部疾病的外科治疗当中，并且由于其创伤小、术中对组织损伤相对轻微、术后患者生活质量有所提高[1-3]等优点，基本取代了传统开胸手术[4]，成为近几年胸部外科疾病的主要手术方式。然而机器人手术系统的出现，使我们深刻认识到，微创技术的发展空间仍然很大。
达芬奇机器人手术系统是目前世界上最先进的微创手术系统，它具有诸多比电视胸腔镜更为先进的优点，譬如机器人系统手术视野为裸眼3D效果，并放大10～15倍，使得视野更加清晰，手术安全性相对提高；此外，机器人系统的手术器械头端可360度自由活动，术中可顺利到达传统胸腔镜手术器械难触及的位置，并且其振动消除系统与动作定标系统，增加了手术的准确性与灵活性；由于达芬奇机器人系统的进镜口troca直径仅为1.2 cm，操作孔troca直径仅为0.8 cm，对肋间神经的压榨性创伤相对减轻，刀口愈合难度相对降低；机器人系统采取坐姿进行操作，减少了主刀医生身体的负担，能够以更好的精力进行手术[5]。
已有研究充分证明，机器人肺叶切除术是可行、安全的[2]，但比起VATS肺叶切除术，机器人手术系统究竟是提高了患者术后生活质量，减轻了术后疼痛，还是给患者带来了更大的身体负担呢？为了了解机器人系统对患者术后生活质量的影响，我们针对患者术后疼痛程度进行了研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
青岛大学附属医院胸外科自2014年10月至2015年5月间肺叶切除伴淋巴结清扫手术患者。所有患者均已告知其调查目的并愿意参与研究调查。
1.1.1 研究对象纳入标准
为了尽量避免误差，所有参与调查研究对象均为符合肺叶切除手术指征的肺原发性非小细胞肺癌者，手术方法均为肺叶切除术加淋巴结区域性切除术。经过术前胸部CT扫描，根据TNM分期标准严格术前分期，无明确纵隔淋巴结转移证据的患者接受手术治疗，术前通过头颅磁共振成像（MRI）、腹部B超及全身核素骨扫描等检查除外远处转移。临床资料齐全。保证R0切除的基础上，一组患者行机器人系统手术，为机器人组，另一组患者行胸腔镜手术，为腔镜组，两组患者的临床资料见表 1。
表1
两组患者临床资料[1.1.2 研究对象排除标准
（1）明确的N3淋巴结转移者、有明确的脑、肝及骨骼等远处转移者；（2）曾经接受过肺部手术者、术前接受过放化疗者、肺小细胞癌患者；（3）继发型肺癌患者。
1.2 方法
1.2.1 资料采集
主要通过临床观察、问卷调查、电话随访、查阅患者病历等形式搜集资料。采集信息包括患者性别、年龄、肿瘤位置及大小、手术方式、术后使用患者自控镇痛泵例数、病理诊断、病理分期、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、拔管时间，每例患者的术后第1 d、第7 d及第30 d的疼痛强度（numeric rating scales，NRS）评分情况[6-7]和疼痛分级 （verbal rating scales，VRS）等。样本量n=120，术后第1 d采集资料120例，术后第7 d采集资料120例，术后第30 d采集资料113例（由于5例患者术后时间不足30 d，2例患者失去联系，故术后第30 d缺失7例患者疼痛随访资料）；见表 1。
1.2.2 手术方式
关于手术方式的选择（机器人辅助肺叶切除术或胸腔镜辅助肺叶切除术）皆根据患者自己的意愿选择手术方式，主刀医生仅提供相关信息及客观建议。
1.2.2.1 机器人肺叶切除术切口选择
机器人辅助肺叶切除术术者为主刀医师一名，助手一名。我们用的是第三代达芬奇SI系统，均采取4切口手术方式，即左/右腋中线第7肋间1.2 cm腔镜孔，腋前线第4肋间、肩胛下线第7肋间1.0 cm机械臂孔，腋前线第6肋间2.5 cm为辅助操作孔，见图 1。
图1
机器人手术切口 图 2 腔镜手术切口
1.2.2.2 胸腔镜肺叶切除术切口选择
胸腔镜辅助肺叶切除术术者为主刀医生一名，助手两名。我们一般采取两孔胸腔镜术式，即左/右腋中线第7肋间1.5 cm为腔镜孔，腋前线第4肋间4 cm操作口，见图 2。
1.3 统计学分析
计量资料数据以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
机器人组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量均少于腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
两组患者临床早期结果（2.2 疼痛
两组患者术后都有一定程度的疼痛，见表 3。机器人组与腔镜组术后第1 d、7 d、30 d VRS值和NRS值差异无统计学意义（P＞0.05）。图 3和图 4显示，两组患者在术后第1 d至第30 d，手术疼痛程度都明显下降，且下降程度基本相同。
图3
两组患者术后NRS评分变化
图4
两组患者术后VRS评分变化
表3
两组患者NRS评分情况（
表4
两组患者VRS分级情况（为方便比较观察，将术后三个阶段NRS数据以均数表示，制成折线图（图 3）。
将VRS数据也转化成评分（为了方便统计，将评级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别记做1、2、3分），以均数表示，制成折线图，见图 4。
通过分析以上数据我们可以认为，机器人肺叶切除术后患者疼痛程度与胸腔镜手术无明显差异。
3 讨论
调查结果表明机器人辅助肺叶切除术与VATS肺叶切除术术后患者的疼痛并无显著差异，即目前的机器人肺部手术比起VATS没有提高也没有降低患者术后生活质量。这个结果并没有在我们预料之外。经研究结果显示，胸部外科患者术后疼痛并非主要来自胸腔内组织损伤，而是来自术中手术器械对胸壁切口肋间神经的挤压、损伤以及术后胸腔引流管头端对胸壁神经的刺激[8-9]。机器人手术系统对手术操作更加精细，对组织损伤相对少，安全性相对更高，但这并不意味着其术后疼痛也会减少。因机器人手术通常需要4个切口，比起VATS的2个切口，其损伤肋间肌肉、血管、神经的可能性更高，而从另一角度来看，VATS的切口长度却都要大于机器人手术，因此导致了接受这两种不同术式的患者术后疼痛程度没有明显差异。另外，所有患者都要留置胸腔引流管引流积液与气体[9]。术后胸腔引流管的置入过深，触及肋间神经，导致一部分患者术后出现剧痛，此疼痛与手术方式无关，却影响了我们对两种手术方式引起术后疼痛的比较，这也是导致两组数据差异不明显的原因之一。
外科手术为患者治疗疾病的基本方法，虽然这种治疗方法有利于患者疾病的康复，但也会对患者的机体造成一定的损伤，从而引起术中出血、术后疼痛等[10]，而术后疼痛不仅会影响患者术后生活质量，还会由于患者剧烈疼痛无法尽力咳嗽，无法正常呼吸，容易导致术后肺不张，肺部感染，心律失常等并发症[1]，因此，如何减轻术后疼痛就显得尤为重要。而回顾传统的开胸手术到胸腔镜辅助小切口手术，再到单纯胸腔镜手术，术后疼痛愈加轻微，术中损伤越来越小[11-12]，外科手术方式一直在朝向提高患者术后生活质量、减轻痛苦的方向发展，而机器人手术系统在这一方面显然还有很大的进步空间。而机器人系统缺乏对操作者双手的力反馈[13]，在主刀医师缺乏手感的操作中，也相对加大了手术风险[14-16] ，这也是个有待解决的难题。几年前国内已经有过机器人单孔腔镜手术的相关研究[17-18]，并取得了一定进展。更加值得一提的是，近期国际上出现了更为先进的机器人单孔手术技术及配套器械，可以开展机器人单孔手术[19]，单孔手术代表目前世界微创外科发展前沿，相信这个新系统一旦普及，可以进一步改善患者术后生活质量，给患者带来更多的福音。
总的来说，此次研究过程较为顺利，结果亦在合理范围之内，但不足的是，由于时间跨度大，少部分患者为回顾性调查研究，没有完全做到按时随访，一定程度上影响了数据的准确性[20]。
随着我国医疗技术的飞速发展，胸腔镜辅助微创手术已经广泛应用于肺部疾病的外科治疗当中，并且由于其创伤小、术中对组织损伤相对轻微、术后患者生活质量有所提高[1-3]等优点，基本取代了传统开胸手术[4]，成为近几年胸部外科疾病的主要手术方式。然而机器人手术系统的出现，使我们深刻认识到，微创技术的发展空间仍然很大。
达芬奇机器人手术系统是目前世界上最先进的微创手术系统，它具有诸多比电视胸腔镜更为先进的优点，譬如机器人系统手术视野为裸眼3D效果，并放大10～15倍，使得视野更加清晰，手术安全性相对提高；此外，机器人系统的手术器械头端可360度自由活动，术中可顺利到达传统胸腔镜手术器械难触及的位置，并且其振动消除系统与动作定标系统，增加了手术的准确性与灵活性；由于达芬奇机器人系统的进镜口troca直径仅为1.2 cm，操作孔troca直径仅为0.8 cm，对肋间神经的压榨性创伤相对减轻，刀口愈合难度相对降低；机器人系统采取坐姿进行操作，减少了主刀医生身体的负担，能够以更好的精力进行手术[5]。
已有研究充分证明，机器人肺叶切除术是可行、安全的[2]，但比起VATS肺叶切除术，机器人手术系统究竟是提高了患者术后生活质量，减轻了术后疼痛，还是给患者带来了更大的身体负担呢？为了了解机器人系统对患者术后生活质量的影响，我们针对患者术后疼痛程度进行了研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
青岛大学附属医院胸外科自2014年10月至2015年5月间肺叶切除伴淋巴结清扫手术患者。所有患者均已告知其调查目的并愿意参与研究调查。
1.1.1 研究对象纳入标准
为了尽量避免误差，所有参与调查研究对象均为符合肺叶切除手术指征的肺原发性非小细胞肺癌者，手术方法均为肺叶切除术加淋巴结区域性切除术。经过术前胸部CT扫描，根据TNM分期标准严格术前分期，无明确纵隔淋巴结转移证据的患者接受手术治疗，术前通过头颅磁共振成像（MRI）、腹部B超及全身核素骨扫描等检查除外远处转移。临床资料齐全。保证R0切除的基础上，一组患者行机器人系统手术，为机器人组，另一组患者行胸腔镜手术，为腔镜组，两组患者的临床资料见表 1。
表1
两组患者临床资料[1.1.2 研究对象排除标准
（1）明确的N3淋巴结转移者、有明确的脑、肝及骨骼等远处转移者；（2）曾经接受过肺部手术者、术前接受过放化疗者、肺小细胞癌患者；（3）继发型肺癌患者。
1.2 方法
1.2.1 资料采集
主要通过临床观察、问卷调查、电话随访、查阅患者病历等形式搜集资料。采集信息包括患者性别、年龄、肿瘤位置及大小、手术方式、术后使用患者自控镇痛泵例数、病理诊断、病理分期、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、拔管时间，每例患者的术后第1 d、第7 d及第30 d的疼痛强度（numeric rating scales，NRS）评分情况[6-7]和疼痛分级 （verbal rating scales，VRS）等。样本量n=120，术后第1 d采集资料120例，术后第7 d采集资料120例，术后第30 d采集资料113例（由于5例患者术后时间不足30 d，2例患者失去联系，故术后第30 d缺失7例患者疼痛随访资料）；见表 1。
1.2.2 手术方式
关于手术方式的选择（机器人辅助肺叶切除术或胸腔镜辅助肺叶切除术）皆根据患者自己的意愿选择手术方式，主刀医生仅提供相关信息及客观建议。
1.2.2.1 机器人肺叶切除术切口选择
机器人辅助肺叶切除术术者为主刀医师一名，助手一名。我们用的是第三代达芬奇SI系统，均采取4切口手术方式，即左/右腋中线第7肋间1.2 cm腔镜孔，腋前线第4肋间、肩胛下线第7肋间1.0 cm机械臂孔，腋前线第6肋间2.5 cm为辅助操作孔，见图 1。
图1
机器人手术切口 图 2 腔镜手术切口
1.2.2.2 胸腔镜肺叶切除术切口选择
胸腔镜辅助肺叶切除术术者为主刀医生一名，助手两名。我们一般采取两孔胸腔镜术式，即左/右腋中线第7肋间1.5 cm为腔镜孔，腋前线第4肋间4 cm操作口，见图 2。
1.3 统计学分析
计量资料数据以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
机器人组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量均少于腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
两组患者临床早期结果（2.2 疼痛
两组患者术后都有一定程度的疼痛，见表 3。机器人组与腔镜组术后第1 d、7 d、30 d VRS值和NRS值差异无统计学意义（P＞0.05）。图 3和图 4显示，两组患者在术后第1 d至第30 d，手术疼痛程度都明显下降，且下降程度基本相同。
图3
两组患者术后NRS评分变化
图4
两组患者术后VRS评分变化
表3
两组患者NRS评分情况（
表4
两组患者VRS分级情况（为方便比较观察，将术后三个阶段NRS数据以均数表示，制成折线图（图 3）。
将VRS数据也转化成评分（为了方便统计，将评级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别记做1、2、3分），以均数表示，制成折线图，见图 4。
通过分析以上数据我们可以认为，机器人肺叶切除术后患者疼痛程度与胸腔镜手术无明显差异。
3 讨论
调查结果表明机器人辅助肺叶切除术与VATS肺叶切除术术后患者的疼痛并无显著差异，即目前的机器人肺部手术比起VATS没有提高也没有降低患者术后生活质量。这个结果并没有在我们预料之外。经研究结果显示，胸部外科患者术后疼痛并非主要来自胸腔内组织损伤，而是来自术中手术器械对胸壁切口肋间神经的挤压、损伤以及术后胸腔引流管头端对胸壁神经的刺激[8-9]。机器人手术系统对手术操作更加精细，对组织损伤相对少，安全性相对更高，但这并不意味着其术后疼痛也会减少。因机器人手术通常需要4个切口，比起VATS的2个切口，其损伤肋间肌肉、血管、神经的可能性更高，而从另一角度来看，VATS的切口长度却都要大于机器人手术，因此导致了接受这两种不同术式的患者术后疼痛程度没有明显差异。另外，所有患者都要留置胸腔引流管引流积液与气体[9]。术后胸腔引流管的置入过深，触及肋间神经，导致一部分患者术后出现剧痛，此疼痛与手术方式无关，却影响了我们对两种手术方式引起术后疼痛的比较，这也是导致两组数据差异不明显的原因之一。
外科手术为患者治疗疾病的基本方法，虽然这种治疗方法有利于患者疾病的康复，但也会对患者的机体造成一定的损伤，从而引起术中出血、术后疼痛等[10]，而术后疼痛不仅会影响患者术后生活质量，还会由于患者剧烈疼痛无法尽力咳嗽，无法正常呼吸，容易导致术后肺不张，肺部感染，心律失常等并发症[1]，因此，如何减轻术后疼痛就显得尤为重要。而回顾传统的开胸手术到胸腔镜辅助小切口手术，再到单纯胸腔镜手术，术后疼痛愈加轻微，术中损伤越来越小[11-12]，外科手术方式一直在朝向提高患者术后生活质量、减轻痛苦的方向发展，而机器人手术系统在这一方面显然还有很大的进步空间。而机器人系统缺乏对操作者双手的力反馈[13]，在主刀医师缺乏手感的操作中，也相对加大了手术风险[14-16] ，这也是个有待解决的难题。几年前国内已经有过机器人单孔腔镜手术的相关研究[17-18]，并取得了一定进展。更加值得一提的是，近期国际上出现了更为先进的机器人单孔手术技术及配套器械，可以开展机器人单孔手术[19]，单孔手术代表目前世界微创外科发展前沿，相信这个新系统一旦普及，可以进一步改善患者术后生活质量，给患者带来更多的福音。
总的来说，此次研究过程较为顺利，结果亦在合理范围之内，但不足的是，由于时间跨度大，少部分患者为回顾性调查研究，没有完全做到按时随访，一定程度上影响了数据的准确性[20]。
