引用本文： 黄蕊, 徐卓明, 张明杰, 朱丽敏, 龚霄雷. 全腔静脉-肺动脉连接术后急性肝功能损伤相关危险因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(10): 966-971. doi: 10.7507/1007-4848.20150240 复制
20世纪70年代提出的Fontan手术方式经过不断改良，目前已逐渐被广泛应用于临床外科手术。近年来改良Fontan手术，即全腔静脉-肺动脉连接术（total cavopulmonary connection，TCPC）成为治疗功能性单心室的首选手术方法。不过，Fontan循环本身不属于正常的生理状态，由于肺循环血流是非搏动性的，右心系统没有心泵作用，一定程度上造成了心排血量减少以及腔静脉压力增高。虽然随着技术的不断改进，TCPC手术本身成功率明显增高，但患儿术后可能会出现一些严重并发症，如肝功能衰竭、凝血功能异常、蛋白丢失性肠病和塑形性支气管炎等[1-2]，将明显影响生活质量及远期生存率。临床医师们更多关注TCPC术后远期肝硬化和肝衰竭的相关原因，很少关注术后早期急性肝功能不全和肝功能衰竭的情况。本研究回顾性分析临床TCPC术后出现急性肝功能损伤的病例，探讨其相关危险因素和临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2013年1月至2014年3月于上海儿童医学中心心胸外科行TCPC手术的患儿114例，其中男65例、女49例，年龄2.5～13.2岁（中位数3.8岁），体重12.0～33.0 kg （中位数14.8 kg）。所有患儿均经心脏超声、心脏磁共振成像（MRI）或心导管检查明确诊断。术前诊断分别为右心室双出口45例（39.5%），单心室24例（21.1%），大动脉转位18例（15.8%），三尖瓣闭锁15例（13.2%），肺动脉闭锁10例（8.8%），法洛四联症1例（0.9%），右心发育不全综合征1例（0.9%）。分别行Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期TCPC手术21例、90例和3例（1例一期行BT分流术，2例一期行肺动脉环缩术）。患儿术前均有不同程度的低氧表现，经皮血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）为50%～92% （80.2±7.8%）。其中TCPC术前合并肺动脉高压（平均肺动脉压＞15 mm Hg）患儿9例，SpO2 50%～82%。术前有腔肺分流合并肺动脉前向血流患儿10例，SpO2 85%～92%，红细胞压积34%～75% （50.4±6.9%）。
对肝功能的评价分级参考改良Child-Pugh肝功能评价标准，考虑到TCPC术后患儿在监护室均使用镇静剂镇静，对于患儿的精神活动及脑电图评估可能出现偏差，故将肝性脑病的评估予以剔除，即根据腹水、血总胆红素、血浆白蛋白、国际标准化比值四项检测结果进行评分。4～5分为Child A级，提示肝功能较好；6～8分为Child B级，提示肝功能受损；9～11分为Child C级，提示肝功能重度受损。Child A级34例，Child B级53例，Child C级27例。
1.2 方法
1.2.1 资料采集
手术当日指患儿术后转入CICU至次日早上7点，术后第1 d为术后次日早上7点起24 h内。术后正性肌力药物评分、平均肺动脉压力均采集术后第1 d 24 h内CICU监护数据的平均值。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、血浆肌酐、红细胞压积、N末端B型利钠肽原、尿酸、血氨均来自术后第1 d肝肾功能、血常规等实验室检查数据。混合静脉血氧饱和度、动脉血氧饱和度均来自术后第1 d 24 h内动、静脉血气分析的平均值。超声学参数开窗流速（v）、下腔静脉流速均为术后第1 d床边超声检查数据，TCPC合并开窗手术患儿的跨肺压（trans-pulmonary gradient pressure，TPG）通过公式TPG=4×v2计算得到，未行开窗手术患儿未采集跨肺压。
1.2.2 手术方式
114例患儿均采用静脉吸入复合麻醉，在体外循环下完成TCPC手术，其中主动脉阻断下手术100例（87.7%），平行循环下手术14例（12.3%），合并深低温停循环下手术4例（3.5%）。114例患儿中77例（67.5%）采用人工血管（Gortex管）心房外管道，22例（19.3%）采用人工血管心内外管道，12例（10.5%）采用人工血管心房内管道，3例（2.6%）采用下拉式自体肺动脉。114例患儿中90例（78.9%） 行二期TCPC手术，分期手术间隔时间4～88个月。95例（83.3%）患儿行管道开窗手术（开窗4～5 mm）。
1.3 统计学分析
应用SPSS 21.0版统计软件包行统计学处理。所有统计数据均为双侧检验，Ⅰ类错误均控制在0.05以内（P＜0.05）。非正态分布的计量资料采用中位数（最小值~最大值）表示，正态分布的计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 一般资料
114例患儿体外循环时间47～410 （111.1±45.6）min。100例患儿主动脉阻断时间26～157 （59.8±23.9）min。术后早期死亡7例（6.1%），死因均为低心排血量综合征累及多器官功能衰竭。所有患儿术前均未合并肝脏疾病，且乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒检测均阴性。
2.2 TCPC术前临床资料比较
Child A、B、C级三组患儿年龄、体重、性别、血氧饱和度、红细胞压积、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血浆白蛋白、血浆肌酐、血浆尿素氮、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、凝血酶原时间、尿酸等的差异均无统计学意义，见表 1。
表1
Child A、B、C级三组患儿术前临床资料比较[例（%）/中位数（最小值～最大值）/ 2.3 术中、术后临床资料比较
Child A、B、C级三组患儿在TCPC手术方式、管道开窗与否、术后红细胞压积、血氨、跨肺压、开窗流速、房室瓣反流等差异均无统计学意义。但三组患儿在体外循环总时间、主动脉阻断时间、术后平均肺动脉压力、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、N末端B型利钠肽原、正性肌力药物评分、血浆尿素氮、血浆肌酐、尿酸、下腔静脉流速、腹膜透析率、心律失常发生率、低心排血量综合征发生率、监护室滞留时间、机械通气时间、住院时间、死亡发生率差异均有统计学意义，见表 2。
表2
Child A、B、C级三组患儿术中、术后临床资料比较[例（%）/中位数（最小值～最大值）/ 2.4 TCPC术后肝功能损伤危险因素logistic回归
分析将所有患儿依据Child-Pugh评分分为肝功能良好组和肝功能损伤组，两组患儿相关参数通过单因素logistic回归分析筛选，得出体外循环总时间、主动脉阻断时间、平均肺动脉压、正性肌力药物评分、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、心律失常、低心排血量综合征、腹膜透析、机械通气时间与术后肝功能损伤有一定相关性。但通过多因素logistic回归分析，发现腹膜透析（OR=17.018，95%CI 5.117～56.602）及混合静脉血氧饱和度（OR=0.922，95%CI 0.871～0.976）是TCPC术后肝功能损伤的两个独立危险因素，见表 3。
表3
TCPC术后肝功能损伤相关因素logistic回归分析
3 讨论
本研究通过回顾性比较TCPC手术患儿围手术期的相关参数，分析影响患儿TCPC术后肝功能的相关因素。TCPC术后急性肝功能损伤的危险因素包括体外循环时间长、主动脉阻断时间长、机械通气时间长、正性肌力药物评分高、术后肺动脉压力高、N末端B型利钠肽原升高、混合静脉血氧饱和度及动脉血氧饱和度降低、心律失常、腹膜透析、低心排血量综合征。通过进一步多因素logistic回归分析，发现腹膜透析及混合静脉血氧饱和度是TCPC术后急性肝功能损伤的两个独立危险因素。
目前对于肝功能水平的评价有多种量化指标，包括Forns指数、谷草转氨酶/血小板比例指数（AST/platelet ratio index，APRI）、谷草转氨酶/谷丙转氨酶比例指数（AST/ALT ratio，AAR），肝硬化评分（cirrhosis discriminant score，CDS）[3-7]。主要考虑到胆红素、白蛋白、国际标准化比值、腹水可以一定程度上反映急性肝细胞损伤及基础肝功能水平，临床上较好采集，且结果相对稳定，因此本研究中采用Child-Pugh分级方法，即通过计算肝功能部分实验室及临床指标的积分进行评价分级。
1982年，Jenkins等[8]第一次描述了改良Fontan术后急性肝功能不全，发现急性肝功能不全患儿多数在术后1周内出现肝酶的急剧升高，但不伴有明显的临床表现。同时他们也提到高中心静脉压及低心排血量可能导致肝脏低灌注，而肝脏灌注压力（即肝脏动脉与中心静脉的压力阶差）可能是肝功能损伤相关的重要血流动力学指标。Matsuda等[9]指出复杂型先天性心脏病进行改良Fontan手术更容易出现急性肝功能损伤，从而进展为肝衰竭甚至迟发性肝功能不全。同时本研究发现心排血量下降以及中心静脉压升高是术后急性肝功能衰竭的主要影响因素，但是通过多参数回归分析发现低心排血量比高中心静脉压对预后的影响更大。Narkewicz等[10]回顾11例TCPC术后患儿的临床数据并随访，测定半乳糖清除率及凝血酶原时间，发现半乳糖清除率及凝血酶原时间升高与术后肝功能损伤明显相关。TCPC术后出现肝功能损伤、肝硬化还可能与血浆透明质酸浓度相关[11]。虽然本研究在单因素logistic分析中也发现上述因素可能与肝功能损伤相关，但通过多参数回归分析证实上述因素与术后急性肝功能损伤没有明显的独立相关关系。
混合静脉血氧饱和度一定程度上反映了人体外周血管的灌注情况。根据Fick公式，即心脏指数=氧耗量/ （动脉血氧含量－混合静脉血氧含量），当出现低心排血量及过多的氧耗量时，机体将部分代偿性增加动静脉血氧浓度差。换言之，当氧耗量及动脉血氧饱和度一定的情况下，混合静脉血氧饱和度与心排血量存在紧密联系，但并非线性关系，例如当混合静脉血氧饱和度从70%下降至50%时，心排血量下降42%[12]。肝脏是人体最大的“代谢工厂”，需要较多的血氧供应，因此其有肝动脉及门静脉两条氧供来源。肝脏血流量占心排血量的20%左右，且能在血容量不足时以最快的方式代偿性提高氧摄取量以保证肝脏氧需求量。然而当心排血量急剧下降、外周血管灌注不足致混合静脉血氧饱和度下降时，机体代偿机制不能有效发挥作用，肝脏缺氧随即发生[13]。心脏手术及心源性休克后常出现急性肝功能衰竭，心排血量下降所致的肝脏低水平灌注及肝淤血是主要影响因素，但相较于肝脏淤血，肝脏低灌注是引起术后肝功能损伤的主要原因。
施行TCPC手术患儿在术后1周内常会因急性肝功能衰竭而出现腹腔积液，或急性肾功能衰竭而发生氮质血症及电解质紊乱，大多需要透析以缓解容量超负荷、控制氮质血症、维持内环境稳定[8]。近年来有研究表明新生儿先天性心脏病术后积极进行腹膜透析可以更好进行液体管理，甚至明显改善术后血流动力学水平，例如患儿进行腹膜透析后可见平均动脉压逐渐升高，而术后正性肌力药物使用逐步减少[14]。因此，术后采取腹膜透析是术后心脏、肝脏、肾脏功能不全的一个综合反映。术后需要腹膜透析以及外周组织灌注不足是手术体外循环后导致的全身系统炎症反应和术后心力衰竭、心排血量下降等多种因素作用的结果，而这些因素介导了急性肝功能损伤的发生。
本回顾性研究有一定的不足及局限性。研究涉及患儿辅助检查、手术资料及CICU临床监护资料，临床医师实践治疗过程中的差异均可能在一定程度上影响患儿的治疗情况，因此有可能导致患儿在监测及治疗等方面有所不同。例如对于血氨的检查，临床上未列入常规检查项目，大多临床医师在发现肝功能异常后才行血氨检查，导致本研究中肝功能良好组的血氨检查例数较少。然而，这些区别在此队列研究中的分布大多是随机的，因此对于最终结果的分析影响较小。
TCPC术后早期死亡的患儿常常合并较严重的肝功能衰竭，尽管肝功能不全往往并非导致死亡的直接原因。一项关于TCPC术后研究表明，发生早期急性肝功能损伤的患儿其远期肝硬化及肝衰竭的发病率及死亡率均较高[9]。因此，对于术后可能出现急性肝功能损伤的患儿应尽早干预治疗，采取透析缓解容量超负荷，密切监测混合静脉血氧饱和度了解外周血管灌注情况，积极通过强心、利尿等方法改善病理状态，一定程度上避免肝脏损伤在亚临床水平上的进一步的加重。如今对于TCPC术后患儿发生急性肝功能损伤的研究尚少，临床上需引起重视，对于介导肝功能损伤的相关因素仍亟待进一步研究。
20世纪70年代提出的Fontan手术方式经过不断改良，目前已逐渐被广泛应用于临床外科手术。近年来改良Fontan手术，即全腔静脉-肺动脉连接术（total cavopulmonary connection，TCPC）成为治疗功能性单心室的首选手术方法。不过，Fontan循环本身不属于正常的生理状态，由于肺循环血流是非搏动性的，右心系统没有心泵作用，一定程度上造成了心排血量减少以及腔静脉压力增高。虽然随着技术的不断改进，TCPC手术本身成功率明显增高，但患儿术后可能会出现一些严重并发症，如肝功能衰竭、凝血功能异常、蛋白丢失性肠病和塑形性支气管炎等[1-2]，将明显影响生活质量及远期生存率。临床医师们更多关注TCPC术后远期肝硬化和肝衰竭的相关原因，很少关注术后早期急性肝功能不全和肝功能衰竭的情况。本研究回顾性分析临床TCPC术后出现急性肝功能损伤的病例，探讨其相关危险因素和临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2013年1月至2014年3月于上海儿童医学中心心胸外科行TCPC手术的患儿114例，其中男65例、女49例，年龄2.5～13.2岁（中位数3.8岁），体重12.0～33.0 kg （中位数14.8 kg）。所有患儿均经心脏超声、心脏磁共振成像（MRI）或心导管检查明确诊断。术前诊断分别为右心室双出口45例（39.5%），单心室24例（21.1%），大动脉转位18例（15.8%），三尖瓣闭锁15例（13.2%），肺动脉闭锁10例（8.8%），法洛四联症1例（0.9%），右心发育不全综合征1例（0.9%）。分别行Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期TCPC手术21例、90例和3例（1例一期行BT分流术，2例一期行肺动脉环缩术）。患儿术前均有不同程度的低氧表现，经皮血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）为50%～92% （80.2±7.8%）。其中TCPC术前合并肺动脉高压（平均肺动脉压＞15 mm Hg）患儿9例，SpO2 50%～82%。术前有腔肺分流合并肺动脉前向血流患儿10例，SpO2 85%～92%，红细胞压积34%～75% （50.4±6.9%）。
对肝功能的评价分级参考改良Child-Pugh肝功能评价标准，考虑到TCPC术后患儿在监护室均使用镇静剂镇静，对于患儿的精神活动及脑电图评估可能出现偏差，故将肝性脑病的评估予以剔除，即根据腹水、血总胆红素、血浆白蛋白、国际标准化比值四项检测结果进行评分。4～5分为Child A级，提示肝功能较好；6～8分为Child B级，提示肝功能受损；9～11分为Child C级，提示肝功能重度受损。Child A级34例，Child B级53例，Child C级27例。
1.2 方法
1.2.1 资料采集
手术当日指患儿术后转入CICU至次日早上7点，术后第1 d为术后次日早上7点起24 h内。术后正性肌力药物评分、平均肺动脉压力均采集术后第1 d 24 h内CICU监护数据的平均值。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、血浆肌酐、红细胞压积、N末端B型利钠肽原、尿酸、血氨均来自术后第1 d肝肾功能、血常规等实验室检查数据。混合静脉血氧饱和度、动脉血氧饱和度均来自术后第1 d 24 h内动、静脉血气分析的平均值。超声学参数开窗流速（v）、下腔静脉流速均为术后第1 d床边超声检查数据，TCPC合并开窗手术患儿的跨肺压（trans-pulmonary gradient pressure，TPG）通过公式TPG=4×v2计算得到，未行开窗手术患儿未采集跨肺压。
1.2.2 手术方式
114例患儿均采用静脉吸入复合麻醉，在体外循环下完成TCPC手术，其中主动脉阻断下手术100例（87.7%），平行循环下手术14例（12.3%），合并深低温停循环下手术4例（3.5%）。114例患儿中77例（67.5%）采用人工血管（Gortex管）心房外管道，22例（19.3%）采用人工血管心内外管道，12例（10.5%）采用人工血管心房内管道，3例（2.6%）采用下拉式自体肺动脉。114例患儿中90例（78.9%） 行二期TCPC手术，分期手术间隔时间4～88个月。95例（83.3%）患儿行管道开窗手术（开窗4～5 mm）。
1.3 统计学分析
应用SPSS 21.0版统计软件包行统计学处理。所有统计数据均为双侧检验，Ⅰ类错误均控制在0.05以内（P＜0.05）。非正态分布的计量资料采用中位数（最小值~最大值）表示，正态分布的计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 一般资料
114例患儿体外循环时间47～410 （111.1±45.6）min。100例患儿主动脉阻断时间26～157 （59.8±23.9）min。术后早期死亡7例（6.1%），死因均为低心排血量综合征累及多器官功能衰竭。所有患儿术前均未合并肝脏疾病，且乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒检测均阴性。
2.2 TCPC术前临床资料比较
Child A、B、C级三组患儿年龄、体重、性别、血氧饱和度、红细胞压积、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血浆白蛋白、血浆肌酐、血浆尿素氮、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、凝血酶原时间、尿酸等的差异均无统计学意义，见表 1。
表1
Child A、B、C级三组患儿术前临床资料比较[例（%）/中位数（最小值～最大值）/ 2.3 术中、术后临床资料比较
Child A、B、C级三组患儿在TCPC手术方式、管道开窗与否、术后红细胞压积、血氨、跨肺压、开窗流速、房室瓣反流等差异均无统计学意义。但三组患儿在体外循环总时间、主动脉阻断时间、术后平均肺动脉压力、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、N末端B型利钠肽原、正性肌力药物评分、血浆尿素氮、血浆肌酐、尿酸、下腔静脉流速、腹膜透析率、心律失常发生率、低心排血量综合征发生率、监护室滞留时间、机械通气时间、住院时间、死亡发生率差异均有统计学意义，见表 2。
表2
Child A、B、C级三组患儿术中、术后临床资料比较[例（%）/中位数（最小值～最大值）/ 2.4 TCPC术后肝功能损伤危险因素logistic回归
分析将所有患儿依据Child-Pugh评分分为肝功能良好组和肝功能损伤组，两组患儿相关参数通过单因素logistic回归分析筛选，得出体外循环总时间、主动脉阻断时间、平均肺动脉压、正性肌力药物评分、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、心律失常、低心排血量综合征、腹膜透析、机械通气时间与术后肝功能损伤有一定相关性。但通过多因素logistic回归分析，发现腹膜透析（OR=17.018，95%CI 5.117～56.602）及混合静脉血氧饱和度（OR=0.922，95%CI 0.871～0.976）是TCPC术后肝功能损伤的两个独立危险因素，见表 3。
表3
TCPC术后肝功能损伤相关因素logistic回归分析
3 讨论
本研究通过回顾性比较TCPC手术患儿围手术期的相关参数，分析影响患儿TCPC术后肝功能的相关因素。TCPC术后急性肝功能损伤的危险因素包括体外循环时间长、主动脉阻断时间长、机械通气时间长、正性肌力药物评分高、术后肺动脉压力高、N末端B型利钠肽原升高、混合静脉血氧饱和度及动脉血氧饱和度降低、心律失常、腹膜透析、低心排血量综合征。通过进一步多因素logistic回归分析，发现腹膜透析及混合静脉血氧饱和度是TCPC术后急性肝功能损伤的两个独立危险因素。
目前对于肝功能水平的评价有多种量化指标，包括Forns指数、谷草转氨酶/血小板比例指数（AST/platelet ratio index，APRI）、谷草转氨酶/谷丙转氨酶比例指数（AST/ALT ratio，AAR），肝硬化评分（cirrhosis discriminant score，CDS）[3-7]。主要考虑到胆红素、白蛋白、国际标准化比值、腹水可以一定程度上反映急性肝细胞损伤及基础肝功能水平，临床上较好采集，且结果相对稳定，因此本研究中采用Child-Pugh分级方法，即通过计算肝功能部分实验室及临床指标的积分进行评价分级。
1982年，Jenkins等[8]第一次描述了改良Fontan术后急性肝功能不全，发现急性肝功能不全患儿多数在术后1周内出现肝酶的急剧升高，但不伴有明显的临床表现。同时他们也提到高中心静脉压及低心排血量可能导致肝脏低灌注，而肝脏灌注压力（即肝脏动脉与中心静脉的压力阶差）可能是肝功能损伤相关的重要血流动力学指标。Matsuda等[9]指出复杂型先天性心脏病进行改良Fontan手术更容易出现急性肝功能损伤，从而进展为肝衰竭甚至迟发性肝功能不全。同时本研究发现心排血量下降以及中心静脉压升高是术后急性肝功能衰竭的主要影响因素，但是通过多参数回归分析发现低心排血量比高中心静脉压对预后的影响更大。Narkewicz等[10]回顾11例TCPC术后患儿的临床数据并随访，测定半乳糖清除率及凝血酶原时间，发现半乳糖清除率及凝血酶原时间升高与术后肝功能损伤明显相关。TCPC术后出现肝功能损伤、肝硬化还可能与血浆透明质酸浓度相关[11]。虽然本研究在单因素logistic分析中也发现上述因素可能与肝功能损伤相关，但通过多参数回归分析证实上述因素与术后急性肝功能损伤没有明显的独立相关关系。
混合静脉血氧饱和度一定程度上反映了人体外周血管的灌注情况。根据Fick公式，即心脏指数=氧耗量/ （动脉血氧含量－混合静脉血氧含量），当出现低心排血量及过多的氧耗量时，机体将部分代偿性增加动静脉血氧浓度差。换言之，当氧耗量及动脉血氧饱和度一定的情况下，混合静脉血氧饱和度与心排血量存在紧密联系，但并非线性关系，例如当混合静脉血氧饱和度从70%下降至50%时，心排血量下降42%[12]。肝脏是人体最大的“代谢工厂”，需要较多的血氧供应，因此其有肝动脉及门静脉两条氧供来源。肝脏血流量占心排血量的20%左右，且能在血容量不足时以最快的方式代偿性提高氧摄取量以保证肝脏氧需求量。然而当心排血量急剧下降、外周血管灌注不足致混合静脉血氧饱和度下降时，机体代偿机制不能有效发挥作用，肝脏缺氧随即发生[13]。心脏手术及心源性休克后常出现急性肝功能衰竭，心排血量下降所致的肝脏低水平灌注及肝淤血是主要影响因素，但相较于肝脏淤血，肝脏低灌注是引起术后肝功能损伤的主要原因。
施行TCPC手术患儿在术后1周内常会因急性肝功能衰竭而出现腹腔积液，或急性肾功能衰竭而发生氮质血症及电解质紊乱，大多需要透析以缓解容量超负荷、控制氮质血症、维持内环境稳定[8]。近年来有研究表明新生儿先天性心脏病术后积极进行腹膜透析可以更好进行液体管理，甚至明显改善术后血流动力学水平，例如患儿进行腹膜透析后可见平均动脉压逐渐升高，而术后正性肌力药物使用逐步减少[14]。因此，术后采取腹膜透析是术后心脏、肝脏、肾脏功能不全的一个综合反映。术后需要腹膜透析以及外周组织灌注不足是手术体外循环后导致的全身系统炎症反应和术后心力衰竭、心排血量下降等多种因素作用的结果，而这些因素介导了急性肝功能损伤的发生。
本回顾性研究有一定的不足及局限性。研究涉及患儿辅助检查、手术资料及CICU临床监护资料，临床医师实践治疗过程中的差异均可能在一定程度上影响患儿的治疗情况，因此有可能导致患儿在监测及治疗等方面有所不同。例如对于血氨的检查，临床上未列入常规检查项目，大多临床医师在发现肝功能异常后才行血氨检查，导致本研究中肝功能良好组的血氨检查例数较少。然而，这些区别在此队列研究中的分布大多是随机的，因此对于最终结果的分析影响较小。
TCPC术后早期死亡的患儿常常合并较严重的肝功能衰竭，尽管肝功能不全往往并非导致死亡的直接原因。一项关于TCPC术后研究表明，发生早期急性肝功能损伤的患儿其远期肝硬化及肝衰竭的发病率及死亡率均较高[9]。因此，对于术后可能出现急性肝功能损伤的患儿应尽早干预治疗，采取透析缓解容量超负荷，密切监测混合静脉血氧饱和度了解外周血管灌注情况，积极通过强心、利尿等方法改善病理状态，一定程度上避免肝脏损伤在亚临床水平上的进一步的加重。如今对于TCPC术后患儿发生急性肝功能损伤的研究尚少，临床上需引起重视，对于介导肝功能损伤的相关因素仍亟待进一步研究。
