引用本文： 张晓慎, 刘菁, 郭惠明, 曾庆诗, 雷迁, 钟执文, 李小辉. 全胸腔镜心脏手术术中放置心外膜临时心脏起搏导线的改良方法. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(11): 1036-1038. doi: 10.7507/1007-4848.20150257 复制
心内直视手术术中放置心外膜临时起搏导线是处理术后心律失常等并发症的有效方法[1-4]。随着目前完全胸腔镜下心内直视手术日益增多，术中放置心外膜临时起搏导线的需求也明显增加。传统的放置是将导线阴极直接缝合在右心室游离壁的心外膜肌肉下，同时根据有无出血加缝1～2条无损伤线止血[5]。在完全胸腔镜术野下传统放置方法困难，手术时间长。我们将操作方法进行改良，以研究完全胸腔镜术中放置心外膜临时起搏导线的有效、简易并安全的方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年9～11月，我院心外科完成的50例完全胸腔镜下心内直视手术，按照放置心外膜临时起搏导线方法将患者分为两组：改良组，30例，男17例、女13例，年龄（45.6±15.7） 岁；传统组，20例，男12例、女8例，年龄（44.2±17.7） 岁。所有患者经心脏彩色多普勒、心电图、胸部X线片等明确诊断。收集入选患者的临床资料，排除合并胸腔、心包腔严重粘连、病窦综合征、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症患者。行二尖瓣置换术37例，房间隔缺损修补术13例。所有入选患者均在术前经患者和家属同意，并签订知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均行全身麻醉双腔气管内插管，全身肝素化后通过颈外静脉穿刺14～18 F 引流管建立上腔静脉引流，右侧腹股沟股动静脉插管建立外周体外循环，分别在右前胸壁3～6肋间打3个1～4 cm孔，在完全胸腔镜下进行外科操作。主动脉阻断开放前，放置心外膜临时起搏导线（Medtronic E15型）。传统组的放置方法是将导线阴极直接缝合在右心室游离壁的心外膜肌肉下，同时加缝1条带毛毡扣无损伤线止血（图 1）。改良的放置方法是先在导线阴极接触点的远心端5 mm处固定一个毛毡扣（图 2），然后将导线缝合在右心室游离壁的心外膜肌肉下，保持一定张力的情况下，近心端再借助钛夹固定一个毛毡扣，借助毛毡扣之间的压力止血（图 3）。出院前均将阴极导线的体外部分在有张力的状态下剪断，体内部分保留。
图1
传统组放置起搏导线 图 2 改良组起搏导线准备 图 3改良组放置起搏导线
1.2.2 随访
术后3～5 d复查心脏彩色多普勒超声、胸部X线片。所有患者在出院后3个月内进行门诊随访，复查心脏彩色超声、胸部X线片和24 h动态心电图。
1.3 统计学分析
收集随访资料，连续性变量采用均数±标准差（
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较
两组患者都未发生围手术期死亡病例及其它并发症。改良组无起搏导线接触不良现象，而改良组的阴极导线放置时间明显缩短。两组患者术前和手术时临床资料见表 1。
表1
两组术前和手术临床料比较（2.2 术后随访结果
术后所有患者均以电话或者门诊随访，随访时间（2.5 ± 1.4）个月。随访期间，两组没有死亡及中量以上心包积液、留置起搏导线移位。两组患者术后5 d心包积液、术后1个月心包积液、术后1个月导线移位及术后导线相关感染液出现频数均未收集到。
3 讨论
手术后心律失常是心内直视手术后的常见并发症，通过术中放置心外膜临时起搏器可以放置由于心律失常导致的血流动力学紊乱[3, 6-9]。目前经常运用于成为心内直视手术中。传统的放置方法是将导线阴极直接缝合在右心室游离壁的浅层心外膜肌肉下，同时根据有无出血加缝1～2条无损伤线止血[10]。这种方法在传统直视手术操作视野下简单易行。但完全胸腔镜心脏手术时，由于观察和操作方法的改变，右心室游离壁的显露较差，进行缝合操作较困难，传统放置方法所需手术时间长。随着完全胸腔镜心脏手术的增多，研究更为有效、简易及安全的心外膜临时起搏阴极导线放置方法有其重要意义[11-12]。
我们改良的心外膜临时起搏阴极导线放置方法比较简便，只需要在胸腔镜视野下使用起搏导线阴极附带缝针在右心室游离壁浅层心肌缝1针、使用钛夹固定即可完成；而传统方法必须在不同方向至少缝合2～3次并且深部打结1～2次，因此改良方法的手术时间明显缩短。传统方法在心外膜反复缝合2～3次，本身也可能增加心外膜撕裂及出血的风险。本改良方法通过远近两端毛毡扣的直接加压固定，可以起到加压止血的目的，近、中期止血效果可靠[13]。通过该种改良方法放置的起搏导线未出现由于触点和心肌接触不良的现象。
通过该种改良方法放置的阴极导线因为不能拔出，因此，必须把残端留置在体内。目前大多数报道认为临时起搏导线残端停留在体内是安全的[14-15]。但也有报道发现残留在体内的导线出现移位、出血、感染等并发证[14, 16-17]。我们使用毛毡扣固定的方法中短期内未发现以上并发症。为了进一步避免移位，我们将导线中段固定于心包上。但是远期结果仍有待追踪研究。使用Medtronic E15型心外膜临时起搏导线，其远端为无损伤缝线，可以避免对心脏表面的摩擦导致出血。在剪短体表导线的时候注意消毒，尽量保持张力下的剪断，以达到减少感染的目的。
综上所述，在完全胸腔镜下心内直视手术中，经我们改良的放置心外膜临时起搏导线阴极的方法简单易行，缩短了术中起搏导线的放置时间，效果可靠。中短期随访无不良并发症发生，但长期效果仍有待观察。
心内直视手术术中放置心外膜临时起搏导线是处理术后心律失常等并发症的有效方法[1-4]。随着目前完全胸腔镜下心内直视手术日益增多，术中放置心外膜临时起搏导线的需求也明显增加。传统的放置是将导线阴极直接缝合在右心室游离壁的心外膜肌肉下，同时根据有无出血加缝1～2条无损伤线止血[5]。在完全胸腔镜术野下传统放置方法困难，手术时间长。我们将操作方法进行改良，以研究完全胸腔镜术中放置心外膜临时起搏导线的有效、简易并安全的方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年9～11月，我院心外科完成的50例完全胸腔镜下心内直视手术，按照放置心外膜临时起搏导线方法将患者分为两组：改良组，30例，男17例、女13例，年龄（45.6±15.7） 岁；传统组，20例，男12例、女8例，年龄（44.2±17.7） 岁。所有患者经心脏彩色多普勒、心电图、胸部X线片等明确诊断。收集入选患者的临床资料，排除合并胸腔、心包腔严重粘连、病窦综合征、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症患者。行二尖瓣置换术37例，房间隔缺损修补术13例。所有入选患者均在术前经患者和家属同意，并签订知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均行全身麻醉双腔气管内插管，全身肝素化后通过颈外静脉穿刺14～18 F 引流管建立上腔静脉引流，右侧腹股沟股动静脉插管建立外周体外循环，分别在右前胸壁3～6肋间打3个1～4 cm孔，在完全胸腔镜下进行外科操作。主动脉阻断开放前，放置心外膜临时起搏导线（Medtronic E15型）。传统组的放置方法是将导线阴极直接缝合在右心室游离壁的心外膜肌肉下，同时加缝1条带毛毡扣无损伤线止血（图 1）。改良的放置方法是先在导线阴极接触点的远心端5 mm处固定一个毛毡扣（图 2），然后将导线缝合在右心室游离壁的心外膜肌肉下，保持一定张力的情况下，近心端再借助钛夹固定一个毛毡扣，借助毛毡扣之间的压力止血（图 3）。出院前均将阴极导线的体外部分在有张力的状态下剪断，体内部分保留。
图1
传统组放置起搏导线 图 2 改良组起搏导线准备 图 3改良组放置起搏导线
1.2.2 随访
术后3～5 d复查心脏彩色多普勒超声、胸部X线片。所有患者在出院后3个月内进行门诊随访，复查心脏彩色超声、胸部X线片和24 h动态心电图。
1.3 统计学分析
收集随访资料，连续性变量采用均数±标准差（
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较
两组患者都未发生围手术期死亡病例及其它并发症。改良组无起搏导线接触不良现象，而改良组的阴极导线放置时间明显缩短。两组患者术前和手术时临床资料见表 1。
表1
两组术前和手术临床料比较（2.2 术后随访结果
术后所有患者均以电话或者门诊随访，随访时间（2.5 ± 1.4）个月。随访期间，两组没有死亡及中量以上心包积液、留置起搏导线移位。两组患者术后5 d心包积液、术后1个月心包积液、术后1个月导线移位及术后导线相关感染液出现频数均未收集到。
3 讨论
手术后心律失常是心内直视手术后的常见并发症，通过术中放置心外膜临时起搏器可以放置由于心律失常导致的血流动力学紊乱[3, 6-9]。目前经常运用于成为心内直视手术中。传统的放置方法是将导线阴极直接缝合在右心室游离壁的浅层心外膜肌肉下，同时根据有无出血加缝1～2条无损伤线止血[10]。这种方法在传统直视手术操作视野下简单易行。但完全胸腔镜心脏手术时，由于观察和操作方法的改变，右心室游离壁的显露较差，进行缝合操作较困难，传统放置方法所需手术时间长。随着完全胸腔镜心脏手术的增多，研究更为有效、简易及安全的心外膜临时起搏阴极导线放置方法有其重要意义[11-12]。
我们改良的心外膜临时起搏阴极导线放置方法比较简便，只需要在胸腔镜视野下使用起搏导线阴极附带缝针在右心室游离壁浅层心肌缝1针、使用钛夹固定即可完成；而传统方法必须在不同方向至少缝合2～3次并且深部打结1～2次，因此改良方法的手术时间明显缩短。传统方法在心外膜反复缝合2～3次，本身也可能增加心外膜撕裂及出血的风险。本改良方法通过远近两端毛毡扣的直接加压固定，可以起到加压止血的目的，近、中期止血效果可靠[13]。通过该种改良方法放置的起搏导线未出现由于触点和心肌接触不良的现象。
通过该种改良方法放置的阴极导线因为不能拔出，因此，必须把残端留置在体内。目前大多数报道认为临时起搏导线残端停留在体内是安全的[14-15]。但也有报道发现残留在体内的导线出现移位、出血、感染等并发证[14, 16-17]。我们使用毛毡扣固定的方法中短期内未发现以上并发症。为了进一步避免移位，我们将导线中段固定于心包上。但是远期结果仍有待追踪研究。使用Medtronic E15型心外膜临时起搏导线，其远端为无损伤缝线，可以避免对心脏表面的摩擦导致出血。在剪短体表导线的时候注意消毒，尽量保持张力下的剪断，以达到减少感染的目的。
综上所述，在完全胸腔镜下心内直视手术中，经我们改良的放置心外膜临时起搏导线阴极的方法简单易行，缩短了术中起搏导线的放置时间，效果可靠。中短期随访无不良并发症发生，但长期效果仍有待观察。
