引用本文： 薛继军, 朱自江, 朱小康, 郑凤长, 赵海龙, 熊海科. 右肺原发恶性黑色素瘤一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(11): 1082-1082. doi: 10.7507/1007-4848.20150270 复制
临床资料 患者，男，68岁。以“右胸部闷胀不适进行性加重2个月余入院”，门诊以“右肺下叶占位性质待查”收住。入院完善检查后在全身麻醉下行“右肺中下叶切除+系统淋巴结清扫术”。术后病理检查示送检组织呈灰褐色。镜下见肿瘤细胞较小，大小较一致，核大，近圆形，染色质粗，可见核仁，易见核分裂象（图 1A），免疫组织化学染色示：CK8/18 （+）（图 1B），HMB45 （+++）（图 1C），S-100（+）（图 1D），Vimentin （++），P63 （-），TTF1 （-）；诊断为右肺恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the lung，PMML），瘤组织伴大片出血，并见含铁血黄素沉积，瘤组织广泛浸润间质并累及周围正常肺组织支气管残端及胸膜（-），第R2组淋巴结0/2，第R4组淋巴结0/4，第Ⅶ组淋巴结0/8，第Ⅷ组淋巴结0/1，第Ⅹ组淋巴结0/11，第Ⅺ组淋巴结0/6（1180724#）。患者行化疗，氮烯咪胺（DTIC） 300 mg第1～5 d+白细胞介素-2 （IL-2） 200万U第1～5 d，α-2β干扰素300万U隔日皮下注射。术后7个月返院复查CT，结果提示颅内、肝脏多发转移。术后8个月余患者去世。
图1
肺恶性黑色素瘤病理学检查
注： A为HE染色；B为CK8/18免疫组织化学染色；C：HMB45免疫组织化学染色；D：S-100免疫组织化学染色
讨论 PMML约占全身恶性肿瘤的1%～3%，但原发于肺者罕见，仅占所有肺部肿瘤的0.01%。发病率男女相似，位于大支气管腔内和周围肺叶各占1/2，PMML严重时的主要临床表现为气促或胸痛，但缺乏特异性[1]。本例患者以右胸部闷胀不适为主要表现。PMML影像学表现无特异性。光镜下肿瘤可呈弥漫状或片状分布于大片坏死组织中，细胞病理性核分裂象易见，细胞胞浆丰富，以细胞浆内含有黑色素颗粒为其特征。本例病理检查示肿瘤细胞易见核分裂象，结合HE切片，瘤组织伴大片出血，并见含铁血黄素沉积。
PMML的诊断参照以下标准[2]：孤立的肺部肿物，病理证实为恶性黑色素瘤，无皮肤等其他部位的黑色素瘤病史，黑色素细胞侵犯支气管上皮且在诊断时未合并其他任何部位的肿瘤。本例免疫组织化学染色见HMB45、S-100、Vimentin均呈阳性，支持PMML的诊断。尤其是HMB45可认为是恶性黑色素瘤的特异性抗原[2]，有助于该疾病的确诊。证实原发性恶性黑色素瘤还需首先排除转移性恶性黑色素瘤，其次要与色素性类癌、色素性神经节神经胶质瘤等相鉴别，确诊于病理诊断。
本病的治疗以手术为主的个体化综合治疗。术中切除瘤体周围组织，并尽可能行纵隔淋巴结清扫，但多数患者术后复发，术后单用或联合辅助性放化疗的疗效不肯定。放疗虽不能抑制肿瘤的发展，但可使肿瘤缺血坏死、脱落[3]，在一些特殊情况下如骨转移、脑转移，仍是重要的治疗手段。选择术后辅助化疗，DTIC被认为是化疗药物的金标准，目前已部分被替莫唑胺取代。α干扰素单药一直被提倡用于治疗恶性黑色素瘤，但究竟用低中剂量还是高剂量仍存在争议。高剂量IL-2仍为Ⅳ期黑色素瘤患者的较佳选择之一。有研究显示索拉非尼、贝伐单抗、抗bcl-2单抗、CTLA-4单抗、热休克蛋白等靶向治疗药联合DTIC是治疗的新方向[4]。
PMML预后差，术后生存期一般不超过1年，其死亡原因多为局部复发、肿瘤周围浸润和远处广泛转移。PMML极易发生转移，病情常在短期内迅速恶化。本例存在肝、脑转移，术后不足9个月死亡，提示该疾病恶性程度高，进展快。由于PMML罕见，目前关于其病理机制、肿瘤标志物、诊断方式和相关预后因素尚无令人信服的报道。胸部X线、胸部CT表现和支气管肺癌相似，容易误诊，因此对肺原发性恶性黑色素瘤的诊断标准和治疗方法加以推广应用，对于提高对本病的认识，减少误诊有积极意义。
临床资料 患者，男，68岁。以“右胸部闷胀不适进行性加重2个月余入院”，门诊以“右肺下叶占位性质待查”收住。入院完善检查后在全身麻醉下行“右肺中下叶切除+系统淋巴结清扫术”。术后病理检查示送检组织呈灰褐色。镜下见肿瘤细胞较小，大小较一致，核大，近圆形，染色质粗，可见核仁，易见核分裂象（图 1A），免疫组织化学染色示：CK8/18 （+）（图 1B），HMB45 （+++）（图 1C），S-100（+）（图 1D），Vimentin （++），P63 （-），TTF1 （-）；诊断为右肺恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the lung，PMML），瘤组织伴大片出血，并见含铁血黄素沉积，瘤组织广泛浸润间质并累及周围正常肺组织支气管残端及胸膜（-），第R2组淋巴结0/2，第R4组淋巴结0/4，第Ⅶ组淋巴结0/8，第Ⅷ组淋巴结0/1，第Ⅹ组淋巴结0/11，第Ⅺ组淋巴结0/6（1180724#）。患者行化疗，氮烯咪胺（DTIC） 300 mg第1～5 d+白细胞介素-2 （IL-2） 200万U第1～5 d，α-2β干扰素300万U隔日皮下注射。术后7个月返院复查CT，结果提示颅内、肝脏多发转移。术后8个月余患者去世。
图1
肺恶性黑色素瘤病理学检查
注： A为HE染色；B为CK8/18免疫组织化学染色；C：HMB45免疫组织化学染色；D：S-100免疫组织化学染色
讨论 PMML约占全身恶性肿瘤的1%～3%，但原发于肺者罕见，仅占所有肺部肿瘤的0.01%。发病率男女相似，位于大支气管腔内和周围肺叶各占1/2，PMML严重时的主要临床表现为气促或胸痛，但缺乏特异性[1]。本例患者以右胸部闷胀不适为主要表现。PMML影像学表现无特异性。光镜下肿瘤可呈弥漫状或片状分布于大片坏死组织中，细胞病理性核分裂象易见，细胞胞浆丰富，以细胞浆内含有黑色素颗粒为其特征。本例病理检查示肿瘤细胞易见核分裂象，结合HE切片，瘤组织伴大片出血，并见含铁血黄素沉积。
PMML的诊断参照以下标准[2]：孤立的肺部肿物，病理证实为恶性黑色素瘤，无皮肤等其他部位的黑色素瘤病史，黑色素细胞侵犯支气管上皮且在诊断时未合并其他任何部位的肿瘤。本例免疫组织化学染色见HMB45、S-100、Vimentin均呈阳性，支持PMML的诊断。尤其是HMB45可认为是恶性黑色素瘤的特异性抗原[2]，有助于该疾病的确诊。证实原发性恶性黑色素瘤还需首先排除转移性恶性黑色素瘤，其次要与色素性类癌、色素性神经节神经胶质瘤等相鉴别，确诊于病理诊断。
本病的治疗以手术为主的个体化综合治疗。术中切除瘤体周围组织，并尽可能行纵隔淋巴结清扫，但多数患者术后复发，术后单用或联合辅助性放化疗的疗效不肯定。放疗虽不能抑制肿瘤的发展，但可使肿瘤缺血坏死、脱落[3]，在一些特殊情况下如骨转移、脑转移，仍是重要的治疗手段。选择术后辅助化疗，DTIC被认为是化疗药物的金标准，目前已部分被替莫唑胺取代。α干扰素单药一直被提倡用于治疗恶性黑色素瘤，但究竟用低中剂量还是高剂量仍存在争议。高剂量IL-2仍为Ⅳ期黑色素瘤患者的较佳选择之一。有研究显示索拉非尼、贝伐单抗、抗bcl-2单抗、CTLA-4单抗、热休克蛋白等靶向治疗药联合DTIC是治疗的新方向[4]。
PMML预后差，术后生存期一般不超过1年，其死亡原因多为局部复发、肿瘤周围浸润和远处广泛转移。PMML极易发生转移，病情常在短期内迅速恶化。本例存在肝、脑转移，术后不足9个月死亡，提示该疾病恶性程度高，进展快。由于PMML罕见，目前关于其病理机制、肿瘤标志物、诊断方式和相关预后因素尚无令人信服的报道。胸部X线、胸部CT表现和支气管肺癌相似，容易误诊，因此对肺原发性恶性黑色素瘤的诊断标准和治疗方法加以推广应用，对于提高对本病的认识，减少误诊有积极意义。
