引用本文： 汪雷, 徐小平, 张绍明, 才志刚, 张珩. 胸壁间叶来源肉瘤的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(12): 1180-1180. doi: 10.7507/1007-4848.20150294 复制
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者共9例，其中男7例、女2例，年龄50.3 （39～64） 岁。胸壁恶性纤维黏液样肉瘤4例，胸壁恶性纤维组织细胞瘤5例。均以胸壁逐渐增大的包块为主要表现，其中4例诉不同程度疼痛。术前均行影像学检查，术后均经病理明确诊断。
1.2 治疗方法
全组患者均行外科手术，共行手术治疗26次（含外院手术次数），其中1次5例，2次2例，3次1例，13次1例。外院手术方式不详，在我院均接受彻底性切除手术（肿瘤完整切除，切缘病理检查阴性）。
2 结果
围手术期无死亡病例。5例胸壁恶性纤维组织细胞瘤患者有4例复发，第一次复发时间分别是术后8个月、13个月、14个月、36个月。除1例失访外，其他恶性纤维组织细胞瘤患者初次手术后36个月内均生存。有患者右侧肩背部恶性纤维组织细胞瘤第2次复发，胸部CT表现为软组织块影，无明显的恶性肿瘤特点（图 1）。
图1
患者复发后胸部CT表现
1例胸背部低度恶性纤维黏液样肉瘤术后切口延迟愈合，经换药后愈合。4例胸壁低度恶性纤维黏液样肉瘤患者术后36个月内无复发，均生存。
3 讨论
恶性纤维组织细胞瘤是最常见的软组织肉瘤，多发生于四肢软组织，原发于胸背部相对较少。此类疾病较易复发和转移，需积极治疗。目前关于放化疗在治疗此类疾病中的确切作用尚存争议：① 有研究表明四肢和头颈部恶性纤维组织细胞瘤术后，尤其是肿瘤切缘阳性者予以辅助放疗有助于控制局部复发，延长中位生存时间[1]，但也有学者认为放射线是影响肿瘤无病生存率的不利因素，放射治疗后预后较原发性更差[2]；② 对于化疗的疗效仍存在争议，有学者报道顺铂联合放疗可能对不能手术切除的恶性纤维组织细胞瘤有效[3]，术后辅助化疗有助于控制肿瘤复发[4]，也另有学者认为化疗是可能增加死亡率的非独立预后相关因素[5]。
由于放化疗疗效的不确定，外科手术成为公认的最有效治疗方式[6-7]。我们的经验是首次手术彻底性切除（切缘阴性，切除范围尽可能距肉眼下肿瘤边缘3 cm以上）是改善预后、预防复发的关键。但此类患者往往术前无明显恶性肿瘤症状，且影像学检查也无特异性表现，有时会误诊为良性病变。我们主张对于此类患者不论术前是否考虑为恶性，均必须行术中冰冻，以明确肿瘤性质，正确确定手术切除范围。
低度恶性纤维黏液样肉瘤是一种特殊类型的软组织恶性肿瘤，该肿瘤具有类似良性肿瘤的组织学形态[8]，生长较为缓慢。常见发生部位为四肢近端[9]。本组发生于肩胛区2例，右侧前胸壁近腋窝处2例。此类肿瘤放疗作用不显著，传统的化疗疗效甚微[10]，手术切除是最有效的治疗手段[11]，尤其是首次手术时肿瘤及周围组织的充分切除十分重要。切缘阳性或可疑阳性往往是复发的主要因素[12]，因此我们主张切缘必须阴性，除外某些位置较深或毗邻重要血管神经的肿瘤，切除范围尽可能距肉眼下肿瘤边缘3 cm以上。
胸壁恶性纤维组织细胞瘤和低度恶性纤维黏液样肉瘤术后定期随访尤为重要[11]。我们认为定期随访可以尽早发现肿瘤复发，及时手术治疗。复发病灶发现越早，手术切除范围越小，造成的胸壁组织缺损越小，患者生存时间越长。本组1例胸壁恶性纤维组织细胞瘤术后密切随访，及时发现复发病灶，前后共行13次手术，最后一次手术离断了患侧上肢、切除了肩胛骨。该患者共存活了145个月，远超过此类患者的平均预期生存时间。此外，我们在本组病例随访中还发现了一个现象，患者第一次彻底性手术之后再次复发时间相对较长，再次手术后复发的时间间隔往往越来越短，因此对再次手术患者更应加强随访。
综上所述，外科手术是目前治疗胸部肉瘤最有效方法，关键在于早期诊断，尽早行彻底性手术，术后应加强随访，及时处理复发与转移病灶，以改善患者预后，提高生活质量。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者共9例，其中男7例、女2例，年龄50.3 （39～64） 岁。胸壁恶性纤维黏液样肉瘤4例，胸壁恶性纤维组织细胞瘤5例。均以胸壁逐渐增大的包块为主要表现，其中4例诉不同程度疼痛。术前均行影像学检查，术后均经病理明确诊断。
1.2 治疗方法
全组患者均行外科手术，共行手术治疗26次（含外院手术次数），其中1次5例，2次2例，3次1例，13次1例。外院手术方式不详，在我院均接受彻底性切除手术（肿瘤完整切除，切缘病理检查阴性）。
2 结果
围手术期无死亡病例。5例胸壁恶性纤维组织细胞瘤患者有4例复发，第一次复发时间分别是术后8个月、13个月、14个月、36个月。除1例失访外，其他恶性纤维组织细胞瘤患者初次手术后36个月内均生存。有患者右侧肩背部恶性纤维组织细胞瘤第2次复发，胸部CT表现为软组织块影，无明显的恶性肿瘤特点（图 1）。
图1
患者复发后胸部CT表现
1例胸背部低度恶性纤维黏液样肉瘤术后切口延迟愈合，经换药后愈合。4例胸壁低度恶性纤维黏液样肉瘤患者术后36个月内无复发，均生存。
3 讨论
恶性纤维组织细胞瘤是最常见的软组织肉瘤，多发生于四肢软组织，原发于胸背部相对较少。此类疾病较易复发和转移，需积极治疗。目前关于放化疗在治疗此类疾病中的确切作用尚存争议：① 有研究表明四肢和头颈部恶性纤维组织细胞瘤术后，尤其是肿瘤切缘阳性者予以辅助放疗有助于控制局部复发，延长中位生存时间[1]，但也有学者认为放射线是影响肿瘤无病生存率的不利因素，放射治疗后预后较原发性更差[2]；② 对于化疗的疗效仍存在争议，有学者报道顺铂联合放疗可能对不能手术切除的恶性纤维组织细胞瘤有效[3]，术后辅助化疗有助于控制肿瘤复发[4]，也另有学者认为化疗是可能增加死亡率的非独立预后相关因素[5]。
由于放化疗疗效的不确定，外科手术成为公认的最有效治疗方式[6-7]。我们的经验是首次手术彻底性切除（切缘阴性，切除范围尽可能距肉眼下肿瘤边缘3 cm以上）是改善预后、预防复发的关键。但此类患者往往术前无明显恶性肿瘤症状，且影像学检查也无特异性表现，有时会误诊为良性病变。我们主张对于此类患者不论术前是否考虑为恶性，均必须行术中冰冻，以明确肿瘤性质，正确确定手术切除范围。
低度恶性纤维黏液样肉瘤是一种特殊类型的软组织恶性肿瘤，该肿瘤具有类似良性肿瘤的组织学形态[8]，生长较为缓慢。常见发生部位为四肢近端[9]。本组发生于肩胛区2例，右侧前胸壁近腋窝处2例。此类肿瘤放疗作用不显著，传统的化疗疗效甚微[10]，手术切除是最有效的治疗手段[11]，尤其是首次手术时肿瘤及周围组织的充分切除十分重要。切缘阳性或可疑阳性往往是复发的主要因素[12]，因此我们主张切缘必须阴性，除外某些位置较深或毗邻重要血管神经的肿瘤，切除范围尽可能距肉眼下肿瘤边缘3 cm以上。
胸壁恶性纤维组织细胞瘤和低度恶性纤维黏液样肉瘤术后定期随访尤为重要[11]。我们认为定期随访可以尽早发现肿瘤复发，及时手术治疗。复发病灶发现越早，手术切除范围越小，造成的胸壁组织缺损越小，患者生存时间越长。本组1例胸壁恶性纤维组织细胞瘤术后密切随访，及时发现复发病灶，前后共行13次手术，最后一次手术离断了患侧上肢、切除了肩胛骨。该患者共存活了145个月，远超过此类患者的平均预期生存时间。此外，我们在本组病例随访中还发现了一个现象，患者第一次彻底性手术之后再次复发时间相对较长，再次手术后复发的时间间隔往往越来越短，因此对再次手术患者更应加强随访。
综上所述，外科手术是目前治疗胸部肉瘤最有效方法，关键在于早期诊断，尽早行彻底性手术，术后应加强随访，及时处理复发与转移病灶，以改善患者预后，提高生活质量。
