引用本文： 王毅, 谢晓阳. 单孔胸腔镜治疗单侧气胸合并对侧肺大泡疗效分析Effect of uniportal thoracoscopic surgery for unilateral pneumothorax with contralateral pulmonary bullae. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(2): 159-161. doi: 10.7507/1007-4848.201507039 复制
自发性气胸好发于中青年，尤其瘦长体型多发，临床中男多于女，大部分表现为单侧气胸发作，而通过高分辨薄层 CT（HRCT）检查发现大部分患者同时患有对侧肺大泡[1]，若不处理，气胸发生率为 16.8%～25.0%[2-4]。随着胸腔镜技术迅速发展、手术操作器械改进、手术思维方式创新，手术切口逐渐由三孔过渡到单操作孔、单孔，目前单孔胸腔镜技术广泛应用于自发性气胸、肺癌等疾病治疗[5-6]。内江市第一人民医院 2012 年 1 月至 2015 年 7 月单孔胸腔镜手术治疗单侧气胸合并对侧肺大泡 46 例并取得满意的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者共 46 例，其中男 29 例、女 17 例，年龄 15～34 岁。突发胸痛、胸闷、气紧为主要症状。首次气胸发作 11 例，大于 2 次发作 35 例，其中合并液气胸 14 例，术前经 HRCT 检查均证实为单侧气胸合并对侧肺大泡，肺组织压缩约 20%～100%，肺组织压缩大于 50% 患者术前安置胸腔闭式引流管。所有患者无严重心肺等基础疾病，均能耐受同期双侧胸部手术，同时签署双侧手术知情同意书。
纳入标准：（1）因一侧自发性气胸入院；（2）HRCT 检查发现对侧肺患有肺大泡，肺大泡直径大于 1.0 cm，且位于肺尖部；（3）行单孔胸腔镜双侧肺大泡切除术。排除标准：（1）HRCT 未发现对侧肺大泡；（2）双侧交替出现过气胸；（3）对侧曾发现过气胸；（4）对侧曾行肺大泡切除术；（5）双侧广泛肺大泡。
1.2 手术方法
全组患者采用双腔气管插管全身麻醉，侧卧位，先行气胸侧肺大泡切除术。重新摆侧卧位体位消毒，再行对侧肺大泡切除术。具体手术操作过程：选择腋中线第 4 肋间 2.0 cm 皮肤切口，切开皮下、肌肉组织进胸，上切口保护套，置入 30 度 10 mm 胸腔镜探头，借助吸引器、腔内双关节卵圆钳探查胸腔及肺大泡情况，成簇的肺大泡或基地宽的多发性肺大泡采用强生 EC60A（蓝钉）切割缝合，对于单发、基底部不宽、直径较小的肺大泡采用缝扎、结扎、电凝处理。处理肺大泡满意后试水，麻醉师膨肺，确定无遗漏肺大泡，无漏气后，摩擦胸壁，胸腔内注入 100 ml 50% 葡萄糖、凝血酶冻干粉剂 1 000 U 促进胸膜肺粘连。经手术切口安置胸腔引流管（胃管）1 根至胸顶，胃管剪 3～5 个侧孔，胸腔内放置长度约 20～30 cm，固定引流管于手术切口，逐层缝合切口。
1.3 随访
术后通过电话随访 1～36 个月，统计双侧气胸复发情况。
2 结果
全组患者均顺利完成手术，平均手术时间（73.2±12.3）min，平均住院时间（4.2±1.2）d。无严重并发症及死亡病例。共有 3 例患者复发，其中气胸侧 2 例（4.35%），肺大泡侧 1 例（2.17%）。
3 讨论
自发性气胸大多由肺大泡破裂所致[7-8]，在临床工作中非常常见，胸腔镜肺大泡切除是治疗自发性气胸首选治疗方式[9]，随着胸腔镜技术发展，逐渐由四孔、三孔过渡到单操作孔、单孔，吴正国等[6]证实了单孔胸腔镜治疗气胸是安全、可行的，不增加气胸复发等并发症，单孔肺大泡切除成为大多数医院首先治疗术式[10]。对于双侧肺大泡同期切除，先后有刘锋等[11-12]报道双侧肺大泡经胸腔镜同期手术治疗，效果好，能显著降低对侧气胸发生率。2010 年张瑛等[13]报道了双侧同期单孔胸腔镜肺大泡切除安全可行，减少手术创伤，更符合美容要求。同时也有文献[14-15]报道平卧位双侧肺大泡切除和单侧胸腔跨纵隔胸腔镜双侧肺大泡切除。
自发性气胸肺大泡大部分位于上叶尖段，且大部分患者呈对称性分布，甚至部分患者对侧肺大泡较气胸侧更明显，合并对侧肺大泡约 43.2%～50.0%[4,16]，HRCT 判定对侧是否合并肺大泡，有效率约 88.0%～91.8%[17]，气胸发生率为 16.8%～25.0%[2-4]。双侧同期手术稍增加手术创伤及手术时间，但能减少对侧气胸发生率及再次手术风险，总体手术费用降低[18]。本组患者肺大泡侧气胸发生率为 2.17%，较未手术气胸发病率 16.8%～25% 明显降低。
本组患者采用单孔胸腔镜治疗气胸不但未增加术后复发率，反而较文献报道的 13.6%[19]偏低。可能有以下两点原因：（1）胸膜肺固定术（胸膜摩擦+胸腔内注入高渗糖、凝血酶冻干粉剂）。高渗糖、凝血酶在胸腔内通过变化体位和麻醉师膨肺，分布到整个肺及壁层胸膜表面，高渗糖能使细胞高渗性脱水、消肿，刺激细胞及表现产生炎性反应，促进纤维化及胸膜腔闭锁，而凝血酶能促进创口愈合，两者结合，能促进胸膜肺固定，减少术后复发[20]。术中是否采取胸膜肺固定术，并无统一意见，Hatz 等[21]不主张此术式，认为胸膜肺固定术会增加术后并发症，胸腔粘连导致二次胸内手术困难。而结合本组病例，气胸侧复发 2 例，复发率 4.35%，较报道气胸复发率低，是否与胸膜肺固定术有关、是否需常规行胸膜肺固定术，需进一步临床研究观察。（2）术中采用器械与手工结合。成簇的肺大泡或基地宽的多发性肺大泡采用强生 EC60A（蓝钉）切割缝合，对于单发、基底部不宽、直径较小的肺大泡采用缝扎、结扎、电凝处理，不仅能降低手术费用，还能减少术后并发症发生[22]。
同期单孔胸腔镜双侧肺大泡切除术对麻醉要求较高，延长了手术和术后恢复时间，术后疼痛较单侧手术增加，但术后对侧气胸发生率和再次手术风险明显降低，总体费用减少，具有一定临床推广价值，但如何选择病人及把握手术指征，需大样本、多中心合作研究。
自发性气胸好发于中青年，尤其瘦长体型多发，临床中男多于女，大部分表现为单侧气胸发作，而通过高分辨薄层 CT（HRCT）检查发现大部分患者同时患有对侧肺大泡[1]，若不处理，气胸发生率为 16.8%～25.0%[2-4]。随着胸腔镜技术迅速发展、手术操作器械改进、手术思维方式创新，手术切口逐渐由三孔过渡到单操作孔、单孔，目前单孔胸腔镜技术广泛应用于自发性气胸、肺癌等疾病治疗[5-6]。内江市第一人民医院 2012 年 1 月至 2015 年 7 月单孔胸腔镜手术治疗单侧气胸合并对侧肺大泡 46 例并取得满意的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者共 46 例，其中男 29 例、女 17 例，年龄 15～34 岁。突发胸痛、胸闷、气紧为主要症状。首次气胸发作 11 例，大于 2 次发作 35 例，其中合并液气胸 14 例，术前经 HRCT 检查均证实为单侧气胸合并对侧肺大泡，肺组织压缩约 20%～100%，肺组织压缩大于 50% 患者术前安置胸腔闭式引流管。所有患者无严重心肺等基础疾病，均能耐受同期双侧胸部手术，同时签署双侧手术知情同意书。
纳入标准：（1）因一侧自发性气胸入院；（2）HRCT 检查发现对侧肺患有肺大泡，肺大泡直径大于 1.0 cm，且位于肺尖部；（3）行单孔胸腔镜双侧肺大泡切除术。排除标准：（1）HRCT 未发现对侧肺大泡；（2）双侧交替出现过气胸；（3）对侧曾发现过气胸；（4）对侧曾行肺大泡切除术；（5）双侧广泛肺大泡。
1.2 手术方法
全组患者采用双腔气管插管全身麻醉，侧卧位，先行气胸侧肺大泡切除术。重新摆侧卧位体位消毒，再行对侧肺大泡切除术。具体手术操作过程：选择腋中线第 4 肋间 2.0 cm 皮肤切口，切开皮下、肌肉组织进胸，上切口保护套，置入 30 度 10 mm 胸腔镜探头，借助吸引器、腔内双关节卵圆钳探查胸腔及肺大泡情况，成簇的肺大泡或基地宽的多发性肺大泡采用强生 EC60A（蓝钉）切割缝合，对于单发、基底部不宽、直径较小的肺大泡采用缝扎、结扎、电凝处理。处理肺大泡满意后试水，麻醉师膨肺，确定无遗漏肺大泡，无漏气后，摩擦胸壁，胸腔内注入 100 ml 50% 葡萄糖、凝血酶冻干粉剂 1 000 U 促进胸膜肺粘连。经手术切口安置胸腔引流管（胃管）1 根至胸顶，胃管剪 3～5 个侧孔，胸腔内放置长度约 20～30 cm，固定引流管于手术切口，逐层缝合切口。
1.3 随访
术后通过电话随访 1～36 个月，统计双侧气胸复发情况。
2 结果
全组患者均顺利完成手术，平均手术时间（73.2±12.3）min，平均住院时间（4.2±1.2）d。无严重并发症及死亡病例。共有 3 例患者复发，其中气胸侧 2 例（4.35%），肺大泡侧 1 例（2.17%）。
3 讨论
自发性气胸大多由肺大泡破裂所致[7-8]，在临床工作中非常常见，胸腔镜肺大泡切除是治疗自发性气胸首选治疗方式[9]，随着胸腔镜技术发展，逐渐由四孔、三孔过渡到单操作孔、单孔，吴正国等[6]证实了单孔胸腔镜治疗气胸是安全、可行的，不增加气胸复发等并发症，单孔肺大泡切除成为大多数医院首先治疗术式[10]。对于双侧肺大泡同期切除，先后有刘锋等[11-12]报道双侧肺大泡经胸腔镜同期手术治疗，效果好，能显著降低对侧气胸发生率。2010 年张瑛等[13]报道了双侧同期单孔胸腔镜肺大泡切除安全可行，减少手术创伤，更符合美容要求。同时也有文献[14-15]报道平卧位双侧肺大泡切除和单侧胸腔跨纵隔胸腔镜双侧肺大泡切除。
自发性气胸肺大泡大部分位于上叶尖段，且大部分患者呈对称性分布，甚至部分患者对侧肺大泡较气胸侧更明显，合并对侧肺大泡约 43.2%～50.0%[4,16]，HRCT 判定对侧是否合并肺大泡，有效率约 88.0%～91.8%[17]，气胸发生率为 16.8%～25.0%[2-4]。双侧同期手术稍增加手术创伤及手术时间，但能减少对侧气胸发生率及再次手术风险，总体手术费用降低[18]。本组患者肺大泡侧气胸发生率为 2.17%，较未手术气胸发病率 16.8%～25% 明显降低。
本组患者采用单孔胸腔镜治疗气胸不但未增加术后复发率，反而较文献报道的 13.6%[19]偏低。可能有以下两点原因：（1）胸膜肺固定术（胸膜摩擦+胸腔内注入高渗糖、凝血酶冻干粉剂）。高渗糖、凝血酶在胸腔内通过变化体位和麻醉师膨肺，分布到整个肺及壁层胸膜表面，高渗糖能使细胞高渗性脱水、消肿，刺激细胞及表现产生炎性反应，促进纤维化及胸膜腔闭锁，而凝血酶能促进创口愈合，两者结合，能促进胸膜肺固定，减少术后复发[20]。术中是否采取胸膜肺固定术，并无统一意见，Hatz 等[21]不主张此术式，认为胸膜肺固定术会增加术后并发症，胸腔粘连导致二次胸内手术困难。而结合本组病例，气胸侧复发 2 例，复发率 4.35%，较报道气胸复发率低，是否与胸膜肺固定术有关、是否需常规行胸膜肺固定术，需进一步临床研究观察。（2）术中采用器械与手工结合。成簇的肺大泡或基地宽的多发性肺大泡采用强生 EC60A（蓝钉）切割缝合，对于单发、基底部不宽、直径较小的肺大泡采用缝扎、结扎、电凝处理，不仅能降低手术费用，还能减少术后并发症发生[22]。
同期单孔胸腔镜双侧肺大泡切除术对麻醉要求较高，延长了手术和术后恢复时间，术后疼痛较单侧手术增加，但术后对侧气胸发生率和再次手术风险明显降低，总体费用减少，具有一定临床推广价值，但如何选择病人及把握手术指征，需大样本、多中心合作研究。