引用本文： 王丕杉, 房磊, 金琪琳, 师闯, 齐德林, 王坡. 大隐静脉顺行序贯式吻合技术在冠状动脉旁路移植术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(5): 359-362. doi: 10.7507/1007-4848.201508016 复制
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要治疗方法之一，特别对于冠状动脉主干血管多支病变，是最有效的治疗方法。乳内动脉因具有良好的远期通畅率，目前为首选移植血管。但因其取材有限，故常用其移植左前降支，而对于多支病变的其他血管，大隐静脉仍为最常用的移植血管[1-2]。目前非体外循环下冠状动脉旁路移植术随着科技技术的进步，心脏辅助装置的发展，逐渐走向成熟，但对于非体外循环下大隐静脉顺行序贯吻合技术行冠状动脉旁路移植目前仍存在争议[3]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2013 年 1 月至 2015 年 6 月我院心脏外科在非体外循环下行顺行序贯式冠状动脉旁路移植术的连续 116 例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的临床资料，其中男 63 例、女 53 例，平均年龄 42～80（64.26±9.67）岁。术前合并糖尿病 40 例，高血脂 76 例，高血压 93 例，慢性阻塞性肺病 10 例，不稳定型心绞痛 67 例，陈旧性心肌梗死 26 例，急性心肌梗死 23 例。术前心功能（NYHA 分级）Ⅲ 级 20 例，Ⅱ 级 69 例，Ⅰ 级 27 例。心脏超声检查：左室舒张期末内径 43～65（51.6±5.6）mm，左室射血分数（LVEF）42%～69%（50.6%±9.5%）。术前均经冠状动脉造影明确诊断为三支主干血管病变。
1.2 手术方法
手术在常规全身麻醉非体外循环下完成，行胸部正中切口，分别游离带蒂左乳内动脉及大隐静脉作为移植材料，暴露心脏给予小剂量肝素（1 mg／kg），术中根据搭桥情况采用变动手术床体位并结合心脏后壁垫纱布等措施显露靶血管，并应用心肌稳定器负压吸引系统稳定搭桥部位局部心肌，使靶血管处于相对静止状态。首先采用 8-0 Prolene 单根双头线连续吻合带蒂左乳内动脉与左前降支。前降支血流建立后即可恢复心肌供血，应用“易扣”主动脉近端吻合器辅助，采用 6-0 Prolene 单根双头线完成大隐静脉桥血管与升主动脉的近端吻合。此后将采用 8-0 Prolene 单根双头线对大隐静脉进行顺行序贯式吻合搭桥，在远端各吻合口吻合时，均应用冠状动脉内分流栓（inshunt）。根据患者病变情况决定具体搭桥支数及部位，序贯吻合顺序原则上依次为对角支、回旋支、钝缘支、左室后支、后降支，其中中间各吻合口采用大隐静脉与冠状动脉的侧侧吻合，最末端则采用大隐静脉与冠状动脉的端侧吻合。因大隐静脉近端吻合已完成，故每吻合完一支靶血管，即可开放恢复该血管的血供。吻合完成放置心包纵隔引流管后关胸。
1.3 术后处理
术后呼吸机辅助呼吸，加强生命体征监测，密切注意心电监护上 ST 段的变化并及时作出处理。动脉血压不能低于 100 mm Hg，以免影响冠状动脉及桥的灌注，心率控制在 70～90 次/min。术后常规静脉应用硝酸酯类或（和）正性肌力药物如多巴胺或（和）去甲肾上腺素微量泵入治疗。术后第 1 d 拔除气管插管后，能饮食时开始进行抗血小板药物治疗，同时口服强心利尿、扩血管、控制心率、降脂等药物，再逐步减量直至停用静脉给予的血管活性药物。
1.4 统计学分析
采用 SPSS19.0 统计软件分析，所有计量资料采用均数±标准差（ ）表示。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
全组患者均在非体外循环下完成手术。桥血管吻合数共 436 个，平均（3.75±0.53）个/例，其中使用 5 支桥 30 例，4 支桥 60 例，3 支桥 26 例。手术时间（243.33±30.26）min，术后当日纵隔引流量（212.52±66.67）ml，当日心包引流量（45.23±20.37）ml，术后使用呼吸机（17.33±2.67）h，住 ICU 时间（40.85±6.67）h。全组患者无死亡，无围术期心肌梗死。术后低心排血量综合征 3 例，经给予血管活性药物联合应用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗后患者均治愈。迟发性心脏压塞 1 例，经开胸心包内血块清除术后治愈；急性肾功能衰竭 1 例，经连续性肾脏替代治疗治愈。随访 1.0～2.5 年：所有患者心绞痛症状均消失，活动量增加而无明显不适，18 例患者行冠状动脉造影，26 例行冠状动脉 CT 血管照影检查提示序贯移植桥均通畅。
3 讨论
冠状动脉旁路移植术目前被认为是治疗冠心病三支病变或左主干病变的标准方法，其方法是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位到达远端，以改善缺血区域的血液供应[4]。非体外循环冠状动脉旁路移植术有降低高危患者手术风险和减少术后并发症等优点，近年来随着科技水平的进步，心脏稳定器和血管吻合技术的不断完善，非体外循环下冠状动脉搭桥术已被广泛应用于临床[5-6]。乳内动脉因具有良好的远期通畅率，目前被认为是左前降支首选移植血管，但对于多支病变的其他靶血管，大隐静脉仍为最常用的移植血管[7-8]。大隐静脉的吻合方法，有单一桥或序贯桥两种吻合技术。有文献报道，对于冠状动脉再血管化，由于动脉血管取材有限，采用乳内动脉搭桥前降支，序贯大隐静脉吻合桥血管远期通畅率较高，因此，乳内动脉-大隐静脉复合桥被广为接受[9-10]。序贯桥方法最早始于 1971 年，Flemma 等[11]首次应用序贯方法完成大隐静脉冠状动脉搭桥术。但对于其中远期通畅率如何，一直存有争议。部分学者[12]认为如果序贯桥近端梗阻，会引起其所供血的多个冠状动脉分支血流减少，远端血流经过吻合口后逐级递减可能会造成大面积心肌梗死从而危及患者生命，并提倡采用单根静脉桥。而有学者[13]发现桥血管血流量和其内膜增生呈逆相关，在桥直径相对固定、桥阻力忽略不计的情况下，靶血管阻力起着决定性作用，因此吻合口多的序贯桥靶血管阻力低，血流速度也快。序贯旁路因更小的血管内阻力，具有比单根血管旁路更大的旁路内血流量。而且，序贯旁路使用旁路血管和冠状动脉侧侧吻合，比常规技术中使用端侧吻合，具有更好的远期通畅率[14]。近端优先序贯技术通过改变吻合顺序，在吻合下一级旁路血管的过程中，可开放上一级冠状动脉灌注，恢复该处的心肌供血，缩短了这一范围心肌缺血时间，减轻心肌损伤[15]。序贯桥可降低桥血管血流阻力、减少桥血管阻力不匹配现象、增加桥血管长期通畅率。
序贯式吻合技术除了具有较好的通畅率，还有以下几个优点：节省桥血管长度，减少近端吻合口，缩短手术时间，最快恢复心肌供血，并可减少因主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义；侧侧吻合可减轻静脉桥血管与冠状动脉血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响。
在用大隐静脉血管桥行冠状动脉旁路移植术时，通常手术者的习惯做法是先做完桥血管远端与目标冠状动脉的所有吻合，再将桥血管的近端与主动脉吻合[16]。而本组病例桥血管吻合顺序是先做左乳内动脉-左前降支吻合，开放桥血管，改善前降支供血，以增加心脏对后续操作的耐受性，之后采用先吻合桥血管近端的顺行序贯式吻合技术行大隐静脉与靶血管的吻合，每完成一个吻合口，即恢复该血管的血供，直至依次吻合所有靶血管。这样，可以随着每一个吻合口的完成，最快地改善该区域心肌的血供，提高手术安全性[17]。术中使用冠状动脉分流栓阻断冠状动脉血流来减少冠状动脉切口出血，提供无血视野，且能保证吻合口远端的血流灌注，减少心肌缺血。但在放置分流栓时，应准确轻柔，以免损伤远端血管内皮，造成术后再狭窄。吻合操作应轻细精确，一次完成，足跟足尖吻合严密，针距不宜过稀，避免术后吻合口漏血。本组病例应用此吻合方法，随着手术的进行，心脏供血逐渐改善，对搬动心脏、吻合时手术操作耐受性逐渐提高，全组无术中转体外循环者。术后低心排血量综合征 3 例，经给予血管活性药物联合应用 IABP 治疗患者均治愈，对于预计患者病情较重，主动脉硬化严重，左心室较大，射血分数较低的患者可提前植入股动脉鞘管，以备突发低心排血量综合征可及时给予 IABP 辅助支持治疗。近端优先序贯技术中，近端吻合完毕后，可直接开放旁路血管排气，同时排出细小的微血栓，有利于提高旁路血管的远期通畅率，避免了常规方法中完成全部吻合后用针刺排气对旁路血管内膜造成的损伤。
对于患者术前用药给予冠心病二级预防常规治疗用药，术前不必停用钙通道和 β 受体阻滞剂，其中抗血小板药的治疗[18]，术前 1 周停用波利维，术前 1 d 停用阿司匹林。对合并不稳定型心绞痛者，术前应常规皮下注射低分子肝素。对术前心绞痛者，给予短效硝酸酯类药物或钙离子拮抗剂，并调整 β 受体阻滞剂，降低心肌氧耗，改善症状。对近期合并心肌梗死的患者，需注意心肌梗死具体时间，复查血清酶，因急性心肌梗死 30 d 内属于心肌梗死的急性期和恢复期，此时由于心肌组织水肿坏死，存在顿抑心肌和全身状况较差，患者对麻醉和手术的耐受性较低，若非透壁性小面积心肌梗死，可在 2～3 周内进行手术治疗。本组病例均术后第 1 d 拔除气管插管后应用阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗。已有大规模多中心的临床试验证明[19-20]，在阿司匹林的基础上增加氯吡格雷可以明显减少冠状动脉旁路移植术后患者心血管死亡、卒中和非致死性心肌梗死的发生率。同时联合 β 受体阻滞剂，控制心率，减轻心脏做功。联合大剂量氨溴索给予肺保护，减少肺水肿、肺不张的发生。
我们认为，非体外循环下采用先吻合桥血管近端的顺行序贯式吻合，手术技巧相对复杂，需要掌握好不同角度吻合口的吻合技术及每两个吻合口之间的移植血管长度。顺行序贯吻合除了具有较好的通畅率，它还有着节省桥血管长度、减少近端吻合口数目、缩短手术时间，可最快恢复心脏供血，并可减少因主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义。侧侧吻合可减轻静脉桥血管与冠状动脉血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响。虽然增加了手术难度，但如果各吻合口安排合理，操作精细，顺行序贯式吻合技术是一种合理、安全、有效的手术方法。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要治疗方法之一，特别对于冠状动脉主干血管多支病变，是最有效的治疗方法。乳内动脉因具有良好的远期通畅率，目前为首选移植血管。但因其取材有限，故常用其移植左前降支，而对于多支病变的其他血管，大隐静脉仍为最常用的移植血管[1-2]。目前非体外循环下冠状动脉旁路移植术随着科技技术的进步，心脏辅助装置的发展，逐渐走向成熟，但对于非体外循环下大隐静脉顺行序贯吻合技术行冠状动脉旁路移植目前仍存在争议[3]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2013 年 1 月至 2015 年 6 月我院心脏外科在非体外循环下行顺行序贯式冠状动脉旁路移植术的连续 116 例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的临床资料，其中男 63 例、女 53 例，平均年龄 42～80（64.26±9.67）岁。术前合并糖尿病 40 例，高血脂 76 例，高血压 93 例，慢性阻塞性肺病 10 例，不稳定型心绞痛 67 例，陈旧性心肌梗死 26 例，急性心肌梗死 23 例。术前心功能（NYHA 分级）Ⅲ 级 20 例，Ⅱ 级 69 例，Ⅰ 级 27 例。心脏超声检查：左室舒张期末内径 43～65（51.6±5.6）mm，左室射血分数（LVEF）42%～69%（50.6%±9.5%）。术前均经冠状动脉造影明确诊断为三支主干血管病变。
1.2 手术方法
手术在常规全身麻醉非体外循环下完成，行胸部正中切口，分别游离带蒂左乳内动脉及大隐静脉作为移植材料，暴露心脏给予小剂量肝素（1 mg／kg），术中根据搭桥情况采用变动手术床体位并结合心脏后壁垫纱布等措施显露靶血管，并应用心肌稳定器负压吸引系统稳定搭桥部位局部心肌，使靶血管处于相对静止状态。首先采用 8-0 Prolene 单根双头线连续吻合带蒂左乳内动脉与左前降支。前降支血流建立后即可恢复心肌供血，应用“易扣”主动脉近端吻合器辅助，采用 6-0 Prolene 单根双头线完成大隐静脉桥血管与升主动脉的近端吻合。此后将采用 8-0 Prolene 单根双头线对大隐静脉进行顺行序贯式吻合搭桥，在远端各吻合口吻合时，均应用冠状动脉内分流栓（inshunt）。根据患者病变情况决定具体搭桥支数及部位，序贯吻合顺序原则上依次为对角支、回旋支、钝缘支、左室后支、后降支，其中中间各吻合口采用大隐静脉与冠状动脉的侧侧吻合，最末端则采用大隐静脉与冠状动脉的端侧吻合。因大隐静脉近端吻合已完成，故每吻合完一支靶血管，即可开放恢复该血管的血供。吻合完成放置心包纵隔引流管后关胸。
1.3 术后处理
术后呼吸机辅助呼吸，加强生命体征监测，密切注意心电监护上 ST 段的变化并及时作出处理。动脉血压不能低于 100 mm Hg，以免影响冠状动脉及桥的灌注，心率控制在 70～90 次/min。术后常规静脉应用硝酸酯类或（和）正性肌力药物如多巴胺或（和）去甲肾上腺素微量泵入治疗。术后第 1 d 拔除气管插管后，能饮食时开始进行抗血小板药物治疗，同时口服强心利尿、扩血管、控制心率、降脂等药物，再逐步减量直至停用静脉给予的血管活性药物。
1.4 统计学分析
采用 SPSS19.0 统计软件分析，所有计量资料采用均数±标准差（ ）表示。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
全组患者均在非体外循环下完成手术。桥血管吻合数共 436 个，平均（3.75±0.53）个/例，其中使用 5 支桥 30 例，4 支桥 60 例，3 支桥 26 例。手术时间（243.33±30.26）min，术后当日纵隔引流量（212.52±66.67）ml，当日心包引流量（45.23±20.37）ml，术后使用呼吸机（17.33±2.67）h，住 ICU 时间（40.85±6.67）h。全组患者无死亡，无围术期心肌梗死。术后低心排血量综合征 3 例，经给予血管活性药物联合应用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗后患者均治愈。迟发性心脏压塞 1 例，经开胸心包内血块清除术后治愈；急性肾功能衰竭 1 例，经连续性肾脏替代治疗治愈。随访 1.0～2.5 年：所有患者心绞痛症状均消失，活动量增加而无明显不适，18 例患者行冠状动脉造影，26 例行冠状动脉 CT 血管照影检查提示序贯移植桥均通畅。
3 讨论
冠状动脉旁路移植术目前被认为是治疗冠心病三支病变或左主干病变的标准方法，其方法是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位到达远端，以改善缺血区域的血液供应[4]。非体外循环冠状动脉旁路移植术有降低高危患者手术风险和减少术后并发症等优点，近年来随着科技水平的进步，心脏稳定器和血管吻合技术的不断完善，非体外循环下冠状动脉搭桥术已被广泛应用于临床[5-6]。乳内动脉因具有良好的远期通畅率，目前被认为是左前降支首选移植血管，但对于多支病变的其他靶血管，大隐静脉仍为最常用的移植血管[7-8]。大隐静脉的吻合方法，有单一桥或序贯桥两种吻合技术。有文献报道，对于冠状动脉再血管化，由于动脉血管取材有限，采用乳内动脉搭桥前降支，序贯大隐静脉吻合桥血管远期通畅率较高，因此，乳内动脉-大隐静脉复合桥被广为接受[9-10]。序贯桥方法最早始于 1971 年，Flemma 等[11]首次应用序贯方法完成大隐静脉冠状动脉搭桥术。但对于其中远期通畅率如何，一直存有争议。部分学者[12]认为如果序贯桥近端梗阻，会引起其所供血的多个冠状动脉分支血流减少，远端血流经过吻合口后逐级递减可能会造成大面积心肌梗死从而危及患者生命，并提倡采用单根静脉桥。而有学者[13]发现桥血管血流量和其内膜增生呈逆相关，在桥直径相对固定、桥阻力忽略不计的情况下，靶血管阻力起着决定性作用，因此吻合口多的序贯桥靶血管阻力低，血流速度也快。序贯旁路因更小的血管内阻力，具有比单根血管旁路更大的旁路内血流量。而且，序贯旁路使用旁路血管和冠状动脉侧侧吻合，比常规技术中使用端侧吻合，具有更好的远期通畅率[14]。近端优先序贯技术通过改变吻合顺序，在吻合下一级旁路血管的过程中，可开放上一级冠状动脉灌注，恢复该处的心肌供血，缩短了这一范围心肌缺血时间，减轻心肌损伤[15]。序贯桥可降低桥血管血流阻力、减少桥血管阻力不匹配现象、增加桥血管长期通畅率。
序贯式吻合技术除了具有较好的通畅率，还有以下几个优点：节省桥血管长度，减少近端吻合口，缩短手术时间，最快恢复心肌供血，并可减少因主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义；侧侧吻合可减轻静脉桥血管与冠状动脉血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响。
在用大隐静脉血管桥行冠状动脉旁路移植术时，通常手术者的习惯做法是先做完桥血管远端与目标冠状动脉的所有吻合，再将桥血管的近端与主动脉吻合[16]。而本组病例桥血管吻合顺序是先做左乳内动脉-左前降支吻合，开放桥血管，改善前降支供血，以增加心脏对后续操作的耐受性，之后采用先吻合桥血管近端的顺行序贯式吻合技术行大隐静脉与靶血管的吻合，每完成一个吻合口，即恢复该血管的血供，直至依次吻合所有靶血管。这样，可以随着每一个吻合口的完成，最快地改善该区域心肌的血供，提高手术安全性[17]。术中使用冠状动脉分流栓阻断冠状动脉血流来减少冠状动脉切口出血，提供无血视野，且能保证吻合口远端的血流灌注，减少心肌缺血。但在放置分流栓时，应准确轻柔，以免损伤远端血管内皮，造成术后再狭窄。吻合操作应轻细精确，一次完成，足跟足尖吻合严密，针距不宜过稀，避免术后吻合口漏血。本组病例应用此吻合方法，随着手术的进行，心脏供血逐渐改善，对搬动心脏、吻合时手术操作耐受性逐渐提高，全组无术中转体外循环者。术后低心排血量综合征 3 例，经给予血管活性药物联合应用 IABP 治疗患者均治愈，对于预计患者病情较重，主动脉硬化严重，左心室较大，射血分数较低的患者可提前植入股动脉鞘管，以备突发低心排血量综合征可及时给予 IABP 辅助支持治疗。近端优先序贯技术中，近端吻合完毕后，可直接开放旁路血管排气，同时排出细小的微血栓，有利于提高旁路血管的远期通畅率，避免了常规方法中完成全部吻合后用针刺排气对旁路血管内膜造成的损伤。
对于患者术前用药给予冠心病二级预防常规治疗用药，术前不必停用钙通道和 β 受体阻滞剂，其中抗血小板药的治疗[18]，术前 1 周停用波利维，术前 1 d 停用阿司匹林。对合并不稳定型心绞痛者，术前应常规皮下注射低分子肝素。对术前心绞痛者，给予短效硝酸酯类药物或钙离子拮抗剂，并调整 β 受体阻滞剂，降低心肌氧耗，改善症状。对近期合并心肌梗死的患者，需注意心肌梗死具体时间，复查血清酶，因急性心肌梗死 30 d 内属于心肌梗死的急性期和恢复期，此时由于心肌组织水肿坏死，存在顿抑心肌和全身状况较差，患者对麻醉和手术的耐受性较低，若非透壁性小面积心肌梗死，可在 2～3 周内进行手术治疗。本组病例均术后第 1 d 拔除气管插管后应用阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗。已有大规模多中心的临床试验证明[19-20]，在阿司匹林的基础上增加氯吡格雷可以明显减少冠状动脉旁路移植术后患者心血管死亡、卒中和非致死性心肌梗死的发生率。同时联合 β 受体阻滞剂，控制心率，减轻心脏做功。联合大剂量氨溴索给予肺保护，减少肺水肿、肺不张的发生。
我们认为，非体外循环下采用先吻合桥血管近端的顺行序贯式吻合，手术技巧相对复杂，需要掌握好不同角度吻合口的吻合技术及每两个吻合口之间的移植血管长度。顺行序贯吻合除了具有较好的通畅率，它还有着节省桥血管长度、减少近端吻合口数目、缩短手术时间，可最快恢复心脏供血，并可减少因主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义。侧侧吻合可减轻静脉桥血管与冠状动脉血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响。虽然增加了手术难度，但如果各吻合口安排合理，操作精细，顺行序贯式吻合技术是一种合理、安全、有效的手术方法。