引用本文： 刘灿辉, 王康, 杨楠, 刘小龙, 董国华, 姚圣. 经右胸入路胸腔镜下胸导管结扎术治疗乳糜胸 18 例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(3): 243-246. doi: 10.7507/1007-4848.201511012 复制
手术、创伤或者肿瘤侵犯而导致胸导管及其分支阻塞或损伤，引起胸膜腔内大量乳糜液聚集，压迫肺组织，形成乳糜胸。如果处理不当，可导致低蛋白血症、水电解质平衡紊乱、凝血功能障碍、机体免疫功能下降，甚至呼吸、循环功能障碍，危及生命，其发生率为 0.4%～2.6%[1-3]。我科自 2012～2014 年，应用经右胸入路胸腔镜技术对 18 例乳糜胸患者进行胸导管结扎术，取得了良好的治疗效果，现总结其经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2012～2014 年我科共治疗大量乳糜胸患者 18 例，其中男 15 例、女 3 例，年龄 56～79（66.56±6.43）岁。食管癌（均行经右胸入路全腔镜下食管癌切除、食管-管状胃左颈部吻合术[4]）术后并发乳糜胸 15 例，国际 TNM 分期均在Ⅱb 期以上（表 1），创伤后（均为车祸外伤，伴有肋骨损伤、胸腔积液及肺挫伤）乳糜胸 2 例，自发性乳糜胸 1 例。所有患者胸液乳糜试验均阳性。食管癌患者中 9 例在术后 2～5 d 出现心悸、胸闷症状，6 例无明显症状，胸腔引流管内引流出乳糜样液体 1 000～1 800 ml/24 h；创伤后乳糜胸患者 2 例均有胸痛、胸闷症状，伤后均未禁食，置入胸腔引流管后引流出淡红色浑浊液体，查乳糜试验阳性，予以禁食，3～6 d 后引流出淡红色清亮液体 1 000～1 500 ml/24 h；自发性乳糜胸 1 例有胸闷症状，置入胸腔引流管后引流出乳糜样液体 1 000～1 300 ml/24 h，首次住院保守治疗后康复出院，2 个月后复查乳糜胸复发，行手术治疗。
表1
15 例食管癌术后乳糜胸患者一般资料（例）
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者术前 3 h 经空肠造瘘管或鼻胃管给予高脂肠内营养液 100 ml/h，并在术中维持。全身麻醉单腔支气管插管，患者取左侧卧位并前倾 30°，经右胸入路行胸腔镜下胸导管结扎术。取腋中线第 7 肋间切口置入 12 mm 腔镜穿刺器，并接 8 mm Hg CO2人工气胸，置入胸腔镜探查，于腋前线第 4 肋间、肩胛下线第 7 肋间做切口置入强生 5 mm 穿刺器，腋后线第 9 肋间切口置入 12 mm 穿刺器作为主、副操作孔。置入吸引器吸净胸腔内积液，用五爪拉钩将肺（或管状胃）挡向腹侧，充分暴露后纵隔，有食管癌切除史注意避免过度压迫管状胃，沿胸导管走行方向自上向下寻找乳白色乳糜液溢出的破口，若能找到明显破口，则在破口的两端用 Ham-lock 夹闭胸导管，若未能找到明确的胸导管破口，则在第 8、9 胸椎附近紧贴脊柱游离纵隔胸膜，在奇静脉和主动脉间找到胸导管，用 Ham-lock 将胸导管及周围脂肪组织一起夹闭。最后仔细观察胸腔内有无明显渗液，放置胸管并停止人工气胸，嘱麻醉师鼓肺，肺复张良好后拔除穿刺器并关胸。
1.2.2 术后处理 术后注意观察胸腔引流液情况，术后第 1 d 即开始给予肠内营养支持治疗，若胸腔积液无乳糜且量少于 100 ml/24 h后复查胸部 X 线片观察肺是否复张良好，有无明显胸腔积液，确认无包裹性积液后予以拔管。
2 结果
全组患者均在胸腔镜下经右胸入路完成手术，手术时间 28～45（35.83±4.58）min。术后胸腔引流时间 2～5（3.33±1.03）d，术后引流量均低于 450 ml/d，术后住院时间 5～8（6.11±1.02）d。 无术中及术后并发症发生，术后随访 3 个月无复发。
3 讨论
3.1 乳糜胸的病因与胸导管的解剖特点
胸导管是人体最大的淋巴管道，全长约 45 cm，起自第 2 腰椎前方的乳糜池，从主动脉裂孔进入后纵隔，又在主动脉与奇静脉间继续上行于食管右后方，并于第 4 或第 5 椎体平面经食管与脊柱之间向左斜行而后伴行于食管左侧，最终汇入左静脉角[5-6]（图 1、图 2）。正常进食的情况下，充盈的乳糜液使胸导管呈现为乳白色，禁食的情况下胸导管内乳糜液减少，其与周围组织相似，呈淡白色[7]。临床上所见的乳糜胸患者胸导管损伤原因有很多，最常见的是医源性乳糜胸，多见于食管癌手术后[8]的患者，其胸导管损伤的部位以瘤床和主动脉弓平面附近最为常见[9-10]。还有一部分患者常在胸部外伤后继发乳糜胸，但由于闭合性胸部创伤早期常合并有血气胸，胸腔积液表现为血性，乳糜性状并不明显，故而容易被漏诊，患者进食后会伴有胸腔积液量增多及颜色变浑浊或变白[11]。自发性乳糜胸临床上较少见，多由于胸导管受压或浸润，使导管内压增高，因而流入胸腔的侧枝导管破裂或由于胸导管直接破裂所致[12]。但相当多的自发性乳糜胸临床很难查到病因[13-14]。
图1
胸导管在上纵隔解剖位置（白色箭头所示）
图2
上纵隔结扎后的胸导管（白色箭头所示）
本组内 15 例食管癌术后患者中，11 例胸导管破口在主动脉弓平面上下 2 cm 内，均为胸导管横断破裂，3 例在主动脉弓下方远端找到胸导管破口，均为侧壁破口渗漏，1 例因胸腔内粘连未找见明显破口。2 例创伤后乳糜胸患者均在奇静脉下方约第 8～10 胸椎处找到胸导管破口，1 例自发性乳糜胸患者未找到胸导管破口。
3.2 胸腔镜下胸导管结扎术的治疗要点
（1）手术时机 关于乳糜胸患者保守治疗和手术治疗目前仍有争论[15]。我们与大多数学者意见一致，大量的乳糜液丢失可以使得患者发生较为严重的代谢紊乱，从而引起循环衰竭，因此乳糜胸患者保守治疗 3～5 d 之后，若引流量为 1 000 ml/d 以上而无减少的趋势，尽快进行手术治疗[16-17]。
（2）手术方式及入路选择 根据胸导管和胸腔内其他脏器的解剖结构特点，左侧入路无法显露胸导管，盲目采取膈上大块组织缝扎的方法并不可靠，甚至可能导致手术失败，再次手术率高，增加了患者痛苦。而右侧入路则能将胸导管充分暴露在视野下，有利于确切结扎胸导管[18]。但二次开胸手术创伤大，术中暴露困难，术后患者疼痛剧烈，有一定的并发症发生率，对患者造成的生理和心理上的创伤也很大。因此我们采用单腔气管插管人工气胸胸腔镜手术进行胸导管结扎，其出血量小、愈合后瘢痕小、胸壁肌肉活动不受限、术后恢复快等优点能够被患者更好的接受。
（3）术前准备 禁食状态下乳糜液是透明无色的，为术中更好显示胸导管和破口，术前 3 h 经空肠造瘘管或鼻肠管给予高脂肠内营养液 100 ml/h， 并维持到手术中持续给予。术中可发现乳白色液体自破口处渗出或喷出（图 3）。
（4）手术技巧 ① 对于食管癌术后乳糜胸的患者，先用吸引器吸尽胸腔内乳糜液，在暴露术野的同时要注意动作轻柔，保护管状胃，避免过度牵拉。首先由主动脉弓平面向上探查，此处胸导管常与原食管有交叉，是较易误损伤的部位，若未发现破口或充盈的胸导管，则由主动脉弓平面向下探查奇静脉和主动脉之间的软组织，尤其需要注意瘤床位置，明确找到破口后，分离出破口周围的胸导管及软组织，在破口的两端用 Ham-lock 夹闭胸导管及周围组织（图 4）。其他原因引起的乳糜胸患者，打开纵隔胸膜后也大致采取上述探查方法。② 若未能找到明确的胸导管破口，则在第 8、第 9 胸椎附近紧贴脊柱游离纵隔胸膜，在奇静脉和主动脉间找到胸导管，用 Ham-lock 将胸导管及周围脂肪组织一起夹闭。由于胸导管管壁薄、质脆，若单独结扎胸导管，可能会切割管壁，因此结扎时务必将胸导管及周围脂肪组织和胸膜一同结扎[19]。③ 结扎完毕后要再次探查确认无乳白色液体渗出，结扎下方胸导管常较充盈。
图3
破裂并渗出乳糜的胸导管
图4
破口两端结扎后的胸导管
（5）术后处理 我们认为，在结扎确切的情况下，应当及早给予肠内营养支持治疗，以达到快速康复的目的，因此术后第 1 d 即开始给予肠内营养支持治疗。观察 2～5 d 胸液无乳糜且量少于 100 ml/24 h 后可复查胸部X线片，确认肺复张良好且无包裹性胸液后予以拔管。
总之，相对于传统开放手术而言[20]，胸腔镜经右胸入路行胸导管结扎治疗乳糜胸具有创伤小、切口小、出血量少、手术时间短、一次结扎效果确切、疼痛轻、术后并发症少和恢复快等优点，值得在临床上进行推广使用。经右胸入路胸腔镜下胸导管结扎术具有一定的技术难度，对术者的临床解剖基础和腔镜手术操作均有很高的要求，有长期胸腔镜手术基础或者有腔镜食管癌手术经验的医师更容易掌握这一方法。我们希望更多的胸外科医生能熟练运用这项技术，使更多的患者摆脱乳糜胸所带来的生理和心理上的创伤。
手术、创伤或者肿瘤侵犯而导致胸导管及其分支阻塞或损伤，引起胸膜腔内大量乳糜液聚集，压迫肺组织，形成乳糜胸。如果处理不当，可导致低蛋白血症、水电解质平衡紊乱、凝血功能障碍、机体免疫功能下降，甚至呼吸、循环功能障碍，危及生命，其发生率为 0.4%～2.6%[1-3]。我科自 2012～2014 年，应用经右胸入路胸腔镜技术对 18 例乳糜胸患者进行胸导管结扎术，取得了良好的治疗效果，现总结其经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2012～2014 年我科共治疗大量乳糜胸患者 18 例，其中男 15 例、女 3 例，年龄 56～79（66.56±6.43）岁。食管癌（均行经右胸入路全腔镜下食管癌切除、食管-管状胃左颈部吻合术[4]）术后并发乳糜胸 15 例，国际 TNM 分期均在Ⅱb 期以上（表 1），创伤后（均为车祸外伤，伴有肋骨损伤、胸腔积液及肺挫伤）乳糜胸 2 例，自发性乳糜胸 1 例。所有患者胸液乳糜试验均阳性。食管癌患者中 9 例在术后 2～5 d 出现心悸、胸闷症状，6 例无明显症状，胸腔引流管内引流出乳糜样液体 1 000～1 800 ml/24 h；创伤后乳糜胸患者 2 例均有胸痛、胸闷症状，伤后均未禁食，置入胸腔引流管后引流出淡红色浑浊液体，查乳糜试验阳性，予以禁食，3～6 d 后引流出淡红色清亮液体 1 000～1 500 ml/24 h；自发性乳糜胸 1 例有胸闷症状，置入胸腔引流管后引流出乳糜样液体 1 000～1 300 ml/24 h，首次住院保守治疗后康复出院，2 个月后复查乳糜胸复发，行手术治疗。
表1
15 例食管癌术后乳糜胸患者一般资料（例）
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者术前 3 h 经空肠造瘘管或鼻胃管给予高脂肠内营养液 100 ml/h，并在术中维持。全身麻醉单腔支气管插管，患者取左侧卧位并前倾 30°，经右胸入路行胸腔镜下胸导管结扎术。取腋中线第 7 肋间切口置入 12 mm 腔镜穿刺器，并接 8 mm Hg CO2人工气胸，置入胸腔镜探查，于腋前线第 4 肋间、肩胛下线第 7 肋间做切口置入强生 5 mm 穿刺器，腋后线第 9 肋间切口置入 12 mm 穿刺器作为主、副操作孔。置入吸引器吸净胸腔内积液，用五爪拉钩将肺（或管状胃）挡向腹侧，充分暴露后纵隔，有食管癌切除史注意避免过度压迫管状胃，沿胸导管走行方向自上向下寻找乳白色乳糜液溢出的破口，若能找到明显破口，则在破口的两端用 Ham-lock 夹闭胸导管，若未能找到明确的胸导管破口，则在第 8、9 胸椎附近紧贴脊柱游离纵隔胸膜，在奇静脉和主动脉间找到胸导管，用 Ham-lock 将胸导管及周围脂肪组织一起夹闭。最后仔细观察胸腔内有无明显渗液，放置胸管并停止人工气胸，嘱麻醉师鼓肺，肺复张良好后拔除穿刺器并关胸。
1.2.2 术后处理 术后注意观察胸腔引流液情况，术后第 1 d 即开始给予肠内营养支持治疗，若胸腔积液无乳糜且量少于 100 ml/24 h后复查胸部 X 线片观察肺是否复张良好，有无明显胸腔积液，确认无包裹性积液后予以拔管。
2 结果
全组患者均在胸腔镜下经右胸入路完成手术，手术时间 28～45（35.83±4.58）min。术后胸腔引流时间 2～5（3.33±1.03）d，术后引流量均低于 450 ml/d，术后住院时间 5～8（6.11±1.02）d。 无术中及术后并发症发生，术后随访 3 个月无复发。
3 讨论
3.1 乳糜胸的病因与胸导管的解剖特点
胸导管是人体最大的淋巴管道，全长约 45 cm，起自第 2 腰椎前方的乳糜池，从主动脉裂孔进入后纵隔，又在主动脉与奇静脉间继续上行于食管右后方，并于第 4 或第 5 椎体平面经食管与脊柱之间向左斜行而后伴行于食管左侧，最终汇入左静脉角[5-6]（图 1、图 2）。正常进食的情况下，充盈的乳糜液使胸导管呈现为乳白色，禁食的情况下胸导管内乳糜液减少，其与周围组织相似，呈淡白色[7]。临床上所见的乳糜胸患者胸导管损伤原因有很多，最常见的是医源性乳糜胸，多见于食管癌手术后[8]的患者，其胸导管损伤的部位以瘤床和主动脉弓平面附近最为常见[9-10]。还有一部分患者常在胸部外伤后继发乳糜胸，但由于闭合性胸部创伤早期常合并有血气胸，胸腔积液表现为血性，乳糜性状并不明显，故而容易被漏诊，患者进食后会伴有胸腔积液量增多及颜色变浑浊或变白[11]。自发性乳糜胸临床上较少见，多由于胸导管受压或浸润，使导管内压增高，因而流入胸腔的侧枝导管破裂或由于胸导管直接破裂所致[12]。但相当多的自发性乳糜胸临床很难查到病因[13-14]。
图1
胸导管在上纵隔解剖位置（白色箭头所示）
图2
上纵隔结扎后的胸导管（白色箭头所示）
本组内 15 例食管癌术后患者中，11 例胸导管破口在主动脉弓平面上下 2 cm 内，均为胸导管横断破裂，3 例在主动脉弓下方远端找到胸导管破口，均为侧壁破口渗漏，1 例因胸腔内粘连未找见明显破口。2 例创伤后乳糜胸患者均在奇静脉下方约第 8～10 胸椎处找到胸导管破口，1 例自发性乳糜胸患者未找到胸导管破口。
3.2 胸腔镜下胸导管结扎术的治疗要点
（1）手术时机 关于乳糜胸患者保守治疗和手术治疗目前仍有争论[15]。我们与大多数学者意见一致，大量的乳糜液丢失可以使得患者发生较为严重的代谢紊乱，从而引起循环衰竭，因此乳糜胸患者保守治疗 3～5 d 之后，若引流量为 1 000 ml/d 以上而无减少的趋势，尽快进行手术治疗[16-17]。
（2）手术方式及入路选择 根据胸导管和胸腔内其他脏器的解剖结构特点，左侧入路无法显露胸导管，盲目采取膈上大块组织缝扎的方法并不可靠，甚至可能导致手术失败，再次手术率高，增加了患者痛苦。而右侧入路则能将胸导管充分暴露在视野下，有利于确切结扎胸导管[18]。但二次开胸手术创伤大，术中暴露困难，术后患者疼痛剧烈，有一定的并发症发生率，对患者造成的生理和心理上的创伤也很大。因此我们采用单腔气管插管人工气胸胸腔镜手术进行胸导管结扎，其出血量小、愈合后瘢痕小、胸壁肌肉活动不受限、术后恢复快等优点能够被患者更好的接受。
（3）术前准备 禁食状态下乳糜液是透明无色的，为术中更好显示胸导管和破口，术前 3 h 经空肠造瘘管或鼻肠管给予高脂肠内营养液 100 ml/h， 并维持到手术中持续给予。术中可发现乳白色液体自破口处渗出或喷出（图 3）。
（4）手术技巧 ① 对于食管癌术后乳糜胸的患者，先用吸引器吸尽胸腔内乳糜液，在暴露术野的同时要注意动作轻柔，保护管状胃，避免过度牵拉。首先由主动脉弓平面向上探查，此处胸导管常与原食管有交叉，是较易误损伤的部位，若未发现破口或充盈的胸导管，则由主动脉弓平面向下探查奇静脉和主动脉之间的软组织，尤其需要注意瘤床位置，明确找到破口后，分离出破口周围的胸导管及软组织，在破口的两端用 Ham-lock 夹闭胸导管及周围组织（图 4）。其他原因引起的乳糜胸患者，打开纵隔胸膜后也大致采取上述探查方法。② 若未能找到明确的胸导管破口，则在第 8、第 9 胸椎附近紧贴脊柱游离纵隔胸膜，在奇静脉和主动脉间找到胸导管，用 Ham-lock 将胸导管及周围脂肪组织一起夹闭。由于胸导管管壁薄、质脆，若单独结扎胸导管，可能会切割管壁，因此结扎时务必将胸导管及周围脂肪组织和胸膜一同结扎[19]。③ 结扎完毕后要再次探查确认无乳白色液体渗出，结扎下方胸导管常较充盈。
图3
破裂并渗出乳糜的胸导管
图4
破口两端结扎后的胸导管
（5）术后处理 我们认为，在结扎确切的情况下，应当及早给予肠内营养支持治疗，以达到快速康复的目的，因此术后第 1 d 即开始给予肠内营养支持治疗。观察 2～5 d 胸液无乳糜且量少于 100 ml/24 h 后可复查胸部X线片，确认肺复张良好且无包裹性胸液后予以拔管。
总之，相对于传统开放手术而言[20]，胸腔镜经右胸入路行胸导管结扎治疗乳糜胸具有创伤小、切口小、出血量少、手术时间短、一次结扎效果确切、疼痛轻、术后并发症少和恢复快等优点，值得在临床上进行推广使用。经右胸入路胸腔镜下胸导管结扎术具有一定的技术难度，对术者的临床解剖基础和腔镜手术操作均有很高的要求，有长期胸腔镜手术基础或者有腔镜食管癌手术经验的医师更容易掌握这一方法。我们希望更多的胸外科医生能熟练运用这项技术，使更多的患者摆脱乳糜胸所带来的生理和心理上的创伤。
