引用本文： 李海涛, 顾承雄, 于洋, 李波, 李琴, 高铭鑫, 王粮山, 刘长城. 双极射频消融术在合并附壁血栓的左心室壁瘤相关室性心律失常的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(2): 128-132. doi: 10.7507/1007-4848.20160029 复制
绝大多数左心室壁瘤是继发于急性透壁性心肌梗死的严重并发症，在存活患者中的发生率为10%～35%[1]。近年由于溶栓药物和急诊冠状动脉支架技术的发展和积极应用，其发生率明显降低，但是其危害性依然较大，可导致心力衰竭、室性心律失常等严重并发症[2]。虽然，室壁瘤成形术通过重建心脏几何形状，能够改善心脏功能，但是，由于无法改变引起室性心律失常的病理基础，因此，单纯室壁瘤成形术后依然容易发生室性心律失常，进而降低术后生存率[3]。目前，随着对室壁瘤相关室性心律失常机制的深入理解和标测消融技术的发展，采用射频消融术治疗室性心律失常的技术，已得到广泛认可和应用[4-5]。本中心此前报道，在三维电解剖标测系统（CARTO）指导下，采用双极射频消融术可成功治疗室壁瘤相关室性心律失常[6]。但是，当室壁瘤合并附壁血栓时，术中将无法同时进行标测和射频消融术。针对这一问题，我们借鉴之前的经验，在无标测系统辅助下，对室壁瘤与正常心肌组织交界的瘢痕区域进行射频消融，取得了较好的效果，现将手术方法总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2013年6月至2015年6月15例合并附壁血栓和频发室性期前收缩的室壁瘤患者的临床资料，其中男11例、女4例，平均年龄（63.5±4.8）岁。所有患者均有心前区疼痛不适，伴心悸等症状。合并高血压病12例，糖尿病9例，均无脑栓塞病史。心功能分级（NYHA）Ⅲ级以上者9例。心电图示：均有陈旧性前壁心肌梗死，7例患者同时存在下壁心肌梗死。超声心动图证实：左室心尖室壁瘤合并附壁血栓形成，收缩期可见矛盾运动，其中10例室壁瘤范围 > 50%左心室容积；二尖瓣轻度反流5例，中度反流6例；左心室射血分数（LVEF）44.47%±6.12%；左心室舒张期末内径（LVEDP）（60.73±6.24）mm。冠状动脉造影显示：均为三支病变，于左心室心尖处可见室壁矛盾运动。24 h动态心电图提示：频发室性期前收缩（PVC），伴短阵室性心动过速，24 h总心率（126 479.13±23 644.43）次，24 h PVC频率[11 097.00（9 327.00,13 478.00）]次，PVC负荷[8.11%（7.51%，10.30%）]。
1.2 手术方法
所有患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下，经胸骨正中切口径路入胸。常规获取左乳内动脉和大隐静脉备用。手术在中低温体外循环心脏停跳下完成，升主动脉阻断后，灌注含血冷心脏停搏液保护心脏。首先将左乳内动脉吻合于左前降支，其余采用大隐静脉序贯吻合。对食管超声心动图提示二尖瓣中度关闭不全的患者，经房间隔入路，行二尖瓣瓣环环缩术。然后，沿与室间隔平行的方向，纵行切开室壁瘤，清除附壁血栓，充分冲洗左心室，确保无血栓残留。随后，实施双极射频消融术：将射频消融钳的一极插入室壁瘤切口，置于左室壁心内膜面，另外一极置于相应心外膜，注意消融钳的前端务必跨越室壁瘤组织与正常心肌的交界区，以确保消融径线跨越该交界区，从而能够同时消融室壁瘤和周围少许正常心肌，另外，需先后总计实施8次不同位置的消融（图 1）。射频消融系统采用Medtronic Cardioblate 68000主机和双极射频消融钳（美国美敦力公司）。消融能量选择非温控30 W，放电20～30 s，当主机报警时，提示已消融全层。最后，室壁瘤范围 > 左心室容积的 50% 者，采用Dor术实施室壁瘤成形术：切除部分室壁瘤，在交界区上方大约1 cm处，使用2-0 Prolene线缝制荷包，尽可能恢复左心室原有的类椭圆体结构，然后依照心室缺口的大小和形态修剪涤纶片，并应用2-0 Prolene线缝闭缺口，最后加用垫片缝合涤纶片上方的残余室壁瘤瘤壁组织。室壁瘤范围 < 左心室容积的50%者，采用线性缝合术：切除室壁瘤后，用2-0 Prolene线加用垫片连续缝合。
图1
消融位置意示图
注：直线1～8代表8条不同位置的消融线；其中3、4消融线平行于室间隔，1、2消融线垂直于室间隔，5、6、7、8消融线等分1和4、2和3、1和3、2和4消融线构成的扇形区域。心外膜与心内膜之间的阴影代表心肌层
1.3 统计学分析
应用SAS 9.4统计学软件进行数据处理。本文中所有数据均为计量资料，首先须经正态性检验，符合正态分布的数据采用均数±标准差（
2 结果
全组无手术死亡。体外循环时间（92.7±38.3）min，升主动脉阻断时间（52.4±17.8）min。术中平均旁路移植血管（3.9±0.4）支。所有患者于术后7～10 d痊愈出院，术后无低心排血量综合征、恶性心律失常、围术期心肌梗死及脑梗死等不良事件发生。出院前行超声心动图检查，提示LVEDP较术前明显缩小（P < 0.05），但是EF较术前无明显改善（P > 0.05）。24 h动态心电图提示24 h PVC频率及PVC负荷均较术前明显降低（P < 0.05），见表 1。
表1
术前、出院前、与术后3个月的指标比较
术后通过电话及门诊随访3个月，随访率100%。患者均无心绞痛、头晕不适，但有2例患者主诉心悸。心功能改善至Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）。心电图示：无新发的心肌缺血表现，ST-T无明显异常。超声心动图提示：3例患者二尖瓣轻度反流，其余无明显反流，LVEF较术前及出院前明显改善（P < 0.05），LVEDP较术前明显缩小（P < 0.05），较出院前无显著差异（P > 0.05）。24 h动态心电图提示24 h PVC频率较术前及出院前明显降低（P < 0.05），PVC负荷较术前明显降低（P < 0.05），但较出院前无显著差异（P > 0.05）。见表 1。其中2例患者24 h PVC频率较术前及出院前未见明显减少，依然大于10 000次。
3 讨论
单纯室壁瘤成形术后随访显示，术后30 d和5年因恶性心律失常导致的猝死，占总死亡原因的29.6%和36.8%[3]。究其原因，首先，室壁瘤的形成，导致梗死区和正常心肌的交界区域内产生相对存活的肌岛、坏死及纤维组织，这是形成折返激动途径的病理基础，进而诱发室性心律失常[7-8]；另外，室壁瘤形成后，心肌顺应性降低，心肌细胞被拉长，造成心肌细胞电活动不稳定，容易发生室性心律失常[9]。由此可知，虽然室壁瘤成形术能够改善心肌顺应性，但未对折返途径进行干预，所以术后室性心律失常的发生率依然较高。针对这一问题，Sartipy等实施室壁瘤成形术同期，还进行了心室内膜剥脱联合冷冻消融术，以达到改善心肌顺应性并消除折返通路的目的，术后约90%患者无严重室性心律失常发生，但5年生存率仅59%[10]。电生理研究证实，尽管大多数室性心律失常起源于心内膜下，但是仍有5%～15%室壁瘤相关室性心律失常的折返通路的关键成分位于心外膜下层[11]。由此可见，寻求一种对心内膜下和心外膜下层同时进行干预的方法，对于进一步提高治愈率十分必要。
近年随着介入技术和三维标测技术的迅猛发展，使经皮射频消融术治疗室性心律失常的疗效获得了广泛认可[4-5]。Izquierdo等对比了经皮心内膜下和心外膜下层同期消融和单纯心外膜下层射频消融的疗效，并证实了双层同期消融的优越性[12]。但介入的方法无法同时解决严重冠状动脉病变、附壁血栓及室壁瘤等问题。据此，本中心借鉴经皮射频消融术的核心理念，提出了直视下双极射频消融术，联合冠状动脉旁路移植术、室壁瘤成形术，力求同期解决心肌电生理异常、心肌缺血、心脏几何重构等问题。电生理研究证实，室壁瘤相关室性心律失常的病理基础，位于室壁瘤组织与正常心肌组织交界的瘢痕区域[13]。此前，本中心在CARTO三维电解剖标测系统指导下，能够明确折返环关键成分的位置，随后采用双极射频消融钳以室壁瘤的中心为中点，按照“十”字形消融线进行消融，取得了良好疗效[6]。对于本组患者，因合并附壁血栓，无法实施标测技术，故而在“十”字形基础上增加了4条消融线，增加了消融强度，以期弥补缺少CARTO标测系统辅助的不足。
冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤成形术，能够改善心肌缺血，矫治心脏形态与功能异常，在此基础上，实施双极射频消融术，可纠正心脏电生理异常，并且能够进一步强化心脏功能的恢复。本组患者，术后3个月的LVEF较术前明显改善，这与术后3个月LVEDP明显缩小及24 h PVC频率和负荷明显降低有关。有研究证实，心肌病的发生与较高的24 h PVC负荷密切相关，当其大于4%～20%时，心肌病的发生率明显增加[14-15]。本研究中，术后3个月24 hPVC负荷平均为2.62%，较术前显著降低，在一定程度上也将降低心肌病的发生率。虽然，出院前患者LVEDP、24 h PVC频率和负荷也较术前明显减小，但是出院前患者LVEF较术前并无显著差异，这可能与术后心脏恢复时间较短相关。术后3个月的24 h动态心电图提示，24 h PVC频率较出院前进一步减少，但是24 h PVC负荷无显著差异，这主要由于出院前恢复周期较短，在此期间的24 h总心率明显多于术后3个月所致。另外，出院前与术后3个月有2例患者24 h PVC频率未见明显减少，依然大于10 000次，这可能与无法使用标测系统，不能明确定位折返环路的关键部位有关。
综上所述，冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤成形术和双极射频消融术，能够同时改善心肌缺血、心脏形态及电生理异常，进而有利于心脏整体功能的恢复。另外，我们推测，在标测系统的辅助下，能够进一步明确其疗效。但在推广应用之前，应进一步扩充病例，设置对照组，并对其远期疗效进行随访。
绝大多数左心室壁瘤是继发于急性透壁性心肌梗死的严重并发症，在存活患者中的发生率为10%～35%[1]。近年由于溶栓药物和急诊冠状动脉支架技术的发展和积极应用，其发生率明显降低，但是其危害性依然较大，可导致心力衰竭、室性心律失常等严重并发症[2]。虽然，室壁瘤成形术通过重建心脏几何形状，能够改善心脏功能，但是，由于无法改变引起室性心律失常的病理基础，因此，单纯室壁瘤成形术后依然容易发生室性心律失常，进而降低术后生存率[3]。目前，随着对室壁瘤相关室性心律失常机制的深入理解和标测消融技术的发展，采用射频消融术治疗室性心律失常的技术，已得到广泛认可和应用[4-5]。本中心此前报道，在三维电解剖标测系统（CARTO）指导下，采用双极射频消融术可成功治疗室壁瘤相关室性心律失常[6]。但是，当室壁瘤合并附壁血栓时，术中将无法同时进行标测和射频消融术。针对这一问题，我们借鉴之前的经验，在无标测系统辅助下，对室壁瘤与正常心肌组织交界的瘢痕区域进行射频消融，取得了较好的效果，现将手术方法总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2013年6月至2015年6月15例合并附壁血栓和频发室性期前收缩的室壁瘤患者的临床资料，其中男11例、女4例，平均年龄（63.5±4.8）岁。所有患者均有心前区疼痛不适，伴心悸等症状。合并高血压病12例，糖尿病9例，均无脑栓塞病史。心功能分级（NYHA）Ⅲ级以上者9例。心电图示：均有陈旧性前壁心肌梗死，7例患者同时存在下壁心肌梗死。超声心动图证实：左室心尖室壁瘤合并附壁血栓形成，收缩期可见矛盾运动，其中10例室壁瘤范围 > 50%左心室容积；二尖瓣轻度反流5例，中度反流6例；左心室射血分数（LVEF）44.47%±6.12%；左心室舒张期末内径（LVEDP）（60.73±6.24）mm。冠状动脉造影显示：均为三支病变，于左心室心尖处可见室壁矛盾运动。24 h动态心电图提示：频发室性期前收缩（PVC），伴短阵室性心动过速，24 h总心率（126 479.13±23 644.43）次，24 h PVC频率[11 097.00（9 327.00,13 478.00）]次，PVC负荷[8.11%（7.51%，10.30%）]。
1.2 手术方法
所有患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下，经胸骨正中切口径路入胸。常规获取左乳内动脉和大隐静脉备用。手术在中低温体外循环心脏停跳下完成，升主动脉阻断后，灌注含血冷心脏停搏液保护心脏。首先将左乳内动脉吻合于左前降支，其余采用大隐静脉序贯吻合。对食管超声心动图提示二尖瓣中度关闭不全的患者，经房间隔入路，行二尖瓣瓣环环缩术。然后，沿与室间隔平行的方向，纵行切开室壁瘤，清除附壁血栓，充分冲洗左心室，确保无血栓残留。随后，实施双极射频消融术：将射频消融钳的一极插入室壁瘤切口，置于左室壁心内膜面，另外一极置于相应心外膜，注意消融钳的前端务必跨越室壁瘤组织与正常心肌的交界区，以确保消融径线跨越该交界区，从而能够同时消融室壁瘤和周围少许正常心肌，另外，需先后总计实施8次不同位置的消融（图 1）。射频消融系统采用Medtronic Cardioblate 68000主机和双极射频消融钳（美国美敦力公司）。消融能量选择非温控30 W，放电20～30 s，当主机报警时，提示已消融全层。最后，室壁瘤范围 > 左心室容积的 50% 者，采用Dor术实施室壁瘤成形术：切除部分室壁瘤，在交界区上方大约1 cm处，使用2-0 Prolene线缝制荷包，尽可能恢复左心室原有的类椭圆体结构，然后依照心室缺口的大小和形态修剪涤纶片，并应用2-0 Prolene线缝闭缺口，最后加用垫片缝合涤纶片上方的残余室壁瘤瘤壁组织。室壁瘤范围 < 左心室容积的50%者，采用线性缝合术：切除室壁瘤后，用2-0 Prolene线加用垫片连续缝合。
图1
消融位置意示图
注：直线1～8代表8条不同位置的消融线；其中3、4消融线平行于室间隔，1、2消融线垂直于室间隔，5、6、7、8消融线等分1和4、2和3、1和3、2和4消融线构成的扇形区域。心外膜与心内膜之间的阴影代表心肌层
1.3 统计学分析
应用SAS 9.4统计学软件进行数据处理。本文中所有数据均为计量资料，首先须经正态性检验，符合正态分布的数据采用均数±标准差（
2 结果
全组无手术死亡。体外循环时间（92.7±38.3）min，升主动脉阻断时间（52.4±17.8）min。术中平均旁路移植血管（3.9±0.4）支。所有患者于术后7～10 d痊愈出院，术后无低心排血量综合征、恶性心律失常、围术期心肌梗死及脑梗死等不良事件发生。出院前行超声心动图检查，提示LVEDP较术前明显缩小（P < 0.05），但是EF较术前无明显改善（P > 0.05）。24 h动态心电图提示24 h PVC频率及PVC负荷均较术前明显降低（P < 0.05），见表 1。
表1
术前、出院前、与术后3个月的指标比较
术后通过电话及门诊随访3个月，随访率100%。患者均无心绞痛、头晕不适，但有2例患者主诉心悸。心功能改善至Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）。心电图示：无新发的心肌缺血表现，ST-T无明显异常。超声心动图提示：3例患者二尖瓣轻度反流，其余无明显反流，LVEF较术前及出院前明显改善（P < 0.05），LVEDP较术前明显缩小（P < 0.05），较出院前无显著差异（P > 0.05）。24 h动态心电图提示24 h PVC频率较术前及出院前明显降低（P < 0.05），PVC负荷较术前明显降低（P < 0.05），但较出院前无显著差异（P > 0.05）。见表 1。其中2例患者24 h PVC频率较术前及出院前未见明显减少，依然大于10 000次。
3 讨论
单纯室壁瘤成形术后随访显示，术后30 d和5年因恶性心律失常导致的猝死，占总死亡原因的29.6%和36.8%[3]。究其原因，首先，室壁瘤的形成，导致梗死区和正常心肌的交界区域内产生相对存活的肌岛、坏死及纤维组织，这是形成折返激动途径的病理基础，进而诱发室性心律失常[7-8]；另外，室壁瘤形成后，心肌顺应性降低，心肌细胞被拉长，造成心肌细胞电活动不稳定，容易发生室性心律失常[9]。由此可知，虽然室壁瘤成形术能够改善心肌顺应性，但未对折返途径进行干预，所以术后室性心律失常的发生率依然较高。针对这一问题，Sartipy等实施室壁瘤成形术同期，还进行了心室内膜剥脱联合冷冻消融术，以达到改善心肌顺应性并消除折返通路的目的，术后约90%患者无严重室性心律失常发生，但5年生存率仅59%[10]。电生理研究证实，尽管大多数室性心律失常起源于心内膜下，但是仍有5%～15%室壁瘤相关室性心律失常的折返通路的关键成分位于心外膜下层[11]。由此可见，寻求一种对心内膜下和心外膜下层同时进行干预的方法，对于进一步提高治愈率十分必要。
近年随着介入技术和三维标测技术的迅猛发展，使经皮射频消融术治疗室性心律失常的疗效获得了广泛认可[4-5]。Izquierdo等对比了经皮心内膜下和心外膜下层同期消融和单纯心外膜下层射频消融的疗效，并证实了双层同期消融的优越性[12]。但介入的方法无法同时解决严重冠状动脉病变、附壁血栓及室壁瘤等问题。据此，本中心借鉴经皮射频消融术的核心理念，提出了直视下双极射频消融术，联合冠状动脉旁路移植术、室壁瘤成形术，力求同期解决心肌电生理异常、心肌缺血、心脏几何重构等问题。电生理研究证实，室壁瘤相关室性心律失常的病理基础，位于室壁瘤组织与正常心肌组织交界的瘢痕区域[13]。此前，本中心在CARTO三维电解剖标测系统指导下，能够明确折返环关键成分的位置，随后采用双极射频消融钳以室壁瘤的中心为中点，按照“十”字形消融线进行消融，取得了良好疗效[6]。对于本组患者，因合并附壁血栓，无法实施标测技术，故而在“十”字形基础上增加了4条消融线，增加了消融强度，以期弥补缺少CARTO标测系统辅助的不足。
冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤成形术，能够改善心肌缺血，矫治心脏形态与功能异常，在此基础上，实施双极射频消融术，可纠正心脏电生理异常，并且能够进一步强化心脏功能的恢复。本组患者，术后3个月的LVEF较术前明显改善，这与术后3个月LVEDP明显缩小及24 h PVC频率和负荷明显降低有关。有研究证实，心肌病的发生与较高的24 h PVC负荷密切相关，当其大于4%～20%时，心肌病的发生率明显增加[14-15]。本研究中，术后3个月24 hPVC负荷平均为2.62%，较术前显著降低，在一定程度上也将降低心肌病的发生率。虽然，出院前患者LVEDP、24 h PVC频率和负荷也较术前明显减小，但是出院前患者LVEF较术前并无显著差异，这可能与术后心脏恢复时间较短相关。术后3个月的24 h动态心电图提示，24 h PVC频率较出院前进一步减少，但是24 h PVC负荷无显著差异，这主要由于出院前恢复周期较短，在此期间的24 h总心率明显多于术后3个月所致。另外，出院前与术后3个月有2例患者24 h PVC频率未见明显减少，依然大于10 000次，这可能与无法使用标测系统，不能明确定位折返环路的关键部位有关。
综上所述，冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤成形术和双极射频消融术，能够同时改善心肌缺血、心脏形态及电生理异常，进而有利于心脏整体功能的恢复。另外，我们推测，在标测系统的辅助下，能够进一步明确其疗效。但在推广应用之前，应进一步扩充病例，设置对照组，并对其远期疗效进行随访。
