引用本文： 王圣, 程兆云, 赵子牛, 权晓强, 魏宇, 夏东升, 李建强, 胡俊龙. 冠状动脉心肌桥外科治疗的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(2): 194-196. doi: 10.7507/1007-4848.20160043 复制
冠状动脉心肌桥（myocardial bridge，MB）是一种先天性的冠状动脉解剖异常，正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜表面的脂肪组织中，若冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA），此处的心肌纤维束称为心肌桥[1]。尽管传统观念上认为心肌桥是良性病变，但因收缩期及舒张早期冠状动脉管腔受压，严重影响血流，仍可出现心肌缺血，引起心绞痛、心律失常、心肌梗死等症状，严重者甚至猝死[2-3]。对有症状的心肌桥患者进行干预治疗非常有必要，但采用何种治疗方式仍有争议，本文回顾性分析了我院2010年6月至2014年12月收治的13例接受外科手术治疗的心肌桥患者的临床资料，总结和分析MB患者手术治疗的一些临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者13例，其中男9例、女4例，年龄42～68岁，单纯MB 8例，合并冠心病2例，合并瓣膜病2例，合并先天性房间隔缺损1例。8例单纯MB均有心绞痛症状，1例既往陈旧性心肌梗死，6例心电图有心肌缺血改变，3例合并有高血压病，1例合并Ⅱ型糖尿病，入院前均服用过钙离子拮抗剂及β-受体阻滞剂，效果不佳；2例合并冠心病患者均有心绞痛症状及心电图心肌缺血表现，均合并高血压病，无糖尿病；2例合并瓣膜病及1例合并房间隔缺损患者无心肌缺血症状及体征，均为入院后完善辅助检查时发现。
13例患者术前均行冠状动脉造影检查，所有的冠状动脉心肌桥均位于前降支，收缩期狭窄程度在50%～90%，舒张期管腔均可基本恢复正常，壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）长度0.8～2.0 cm，心肌桥厚度在0.1～0.3 cm之间, 均为单处病变，主要位于前降支近、中段；左心室舒张期末内径（LVDD）45～61 mm，左心室射血分数（LVEF）值46%～59%。
1.2 手术方法
本组所有手术均为择期手术，均在全身麻醉、平卧位正中开胸下完成。8例单纯MB及2例合并冠心病患者均在非体外循环下心脏不停跳下进行，其中8例单纯MB仅行心肌桥松解术，心表固定器辅助下，冠状动脉圆刀沿前降支走行方向切断心肌桥，直至壁冠状动脉完全暴露，心肌桥断端使用电凝仔细止血，必要时用7-0 Prolene线缝扎止血；2例合并冠心病患者先行前降支心肌桥松解术，随后依次行前降支、回旋支、右冠搭桥，前降支桥血管材料均使用左乳内动脉，其余为大隐静脉序贯桥；另外3例均在体外循环心脏停跳下完成，心脏停跳后，先行前降支心肌桥松解术，随后切开心脏，完成二尖瓣置换+三尖瓣成形术2例，房间隔缺损修补术1例，待心脏复跳后，再仔细检查创面止血。
1.3 统计学分析
本组数据处理和统计都采用SPSS17.0统计软件。计量资料数据均以均数±标准差（
2 结果
13例外科手术均获成功，无心脏破裂及冠状动脉损伤等不良并发症发生，均痊愈出院，无死亡病例。术后患者心绞痛症状缓解，心电图提示心肌缺血明显改善，术后超声心动图检查与术前比较，1个月、3个月、6个月左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张期末内径（LVDD）均显著改善（P < 0.05），见表 1。术后6个月复查冠状动脉CT均未发现心肌桥，术后电话及门诊随访3～48个月，1例单纯MB患者行松解术后复发心绞痛症状，应用药物控制，其余无不良心血管事件发生。
表1
手术前、后患者心脏功能及左心室大小比较（3 讨论
冠状动脉心肌桥（myocardial bridge，MB）是一种常见的先天性冠状动脉发育异常，其发生机制尚未明确，可能与胚胎时期血管发育变异有关。男性多于女性，目前MB的诊断方法主要有冠状动脉造影、冠状动脉内超声及冠状动脉多层螺旋CT成像[4-5]等，但冠状动脉造影仍为诊断MB的金标准，而运用冠状动脉造影方法确定的心肌桥的发生率为0.5％～16.0％，随着冠状动脉造影的普遍开展和对心肌桥认识的提高，心肌桥的检出率在逐渐增高[6]。心肌桥多位于左冠状动脉前降支，少数出现于左回旋支及右冠状动脉，且多数心肌桥为单处病变，少数患者可见同一血管或不同血管两处以上的心肌桥[7-8]，本组患者所有心肌桥均位于前降支，且为单处病变。
MB的临床表现多样，轻者可表现为无临床症状，重者表现为活动后胸闷、心前区疼痛等心肌缺血、心绞痛症状，有时伴有心律失常表现为心悸，严重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死。部分患者心电图呈缺血性改变，且症状发作时有典型的心电图缺血动态变化，其原因主要由于心肌桥对MCA的机械压迫造成的，症状表现不同，取决于心肌桥不同的长度、厚度以及所处的位置。此外，心肌桥可单独存在，亦可合并多种器质性心脏病如心脏瓣膜病、心肌病、先心病等[9]。
对于症状较轻的MB患者，可考虑应用β受体阻断药和钙离子阻滞剂等药物保守治疗[10]，对于内科治疗效果不佳者，可考虑冠状动脉内支架置入及外科手术治疗，但支架植入后容易出现远期再狭窄及冠状动脉穿孔的问题[11-12]，并不被多数学者推荐应用。而外科手术治疗MB的适应证包括：（1）患者经药物治疗无效或者效果不佳；（2）壁冠状动脉收缩期狭窄程度达到Ⅲ度及以上（依据Noble提出的分级标准）的心肌桥，临床有明确心肌缺血的客观证据者；（3）心肌桥合并其他需要外科手术治疗的心脏病，MCA收缩期狭窄> 50％。另外根据外科医生的临床经验及每例患者的具体情况，手术适应证也可能需要做适当的调整。
采用何种手术方式治疗MB同样是一个值得探讨的问题，不同的病变其选择自然亦有所不同，是选择单纯心肌桥松解术或者单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）或者联合应用两种方法要视具体情况而定[13]。目前，根据国内外学者报道[14-15]，基本达成一定共识：对于单纯MB，如果心肌桥较薄，长度较短，优先选择非体外循环下心肌桥松解术，优点在于避免体外循环带来的损伤，便于定位心肌桥位置、长度，以及观察松解后的效果，然而此种方式的缺点在于心脏跳动下切断心肌后有可能引起右室破裂或者损伤冠状动脉，造成出血、止血困难，或者松解不完全、远期瘢痕形成症状复发；相应的，如心肌桥厚度≥5 mm，长度≥2.5 cm，考虑到切开心肌有可能造成心室破裂或者术后瘢痕形成，应毫不犹豫行CABG，优先选择非体外循环方式。对于同时合并冠心病的患者，如心肌桥较薄较短，则联合采用肌桥松解术和CABG，反之则单纯采用CABG，同样优先选择非体外循环方式。对于合并其他需要外科治疗的心内手术的患者，心脏停跳后，根据心肌桥的具体情况选择肌桥松解术或CABG。当然，各种手术方式均有其优点、局限性和适应证，外科医生应根据患者的具体情况及手术医师的经验来确定具体的术式。
本文总结分析对13例MB患者施行外科手术治疗，针对不同的病变采用不同的手术方式，取得了较满意的近、中期效果，但因病种相对单一、病例相对较少、随访时间相对较短，结论不免还较片面，后续仍需要进一步的研究、观察和总结。
冠状动脉心肌桥（myocardial bridge，MB）是一种先天性的冠状动脉解剖异常，正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜表面的脂肪组织中，若冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA），此处的心肌纤维束称为心肌桥[1]。尽管传统观念上认为心肌桥是良性病变，但因收缩期及舒张早期冠状动脉管腔受压，严重影响血流，仍可出现心肌缺血，引起心绞痛、心律失常、心肌梗死等症状，严重者甚至猝死[2-3]。对有症状的心肌桥患者进行干预治疗非常有必要，但采用何种治疗方式仍有争议，本文回顾性分析了我院2010年6月至2014年12月收治的13例接受外科手术治疗的心肌桥患者的临床资料，总结和分析MB患者手术治疗的一些临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者13例，其中男9例、女4例，年龄42～68岁，单纯MB 8例，合并冠心病2例，合并瓣膜病2例，合并先天性房间隔缺损1例。8例单纯MB均有心绞痛症状，1例既往陈旧性心肌梗死，6例心电图有心肌缺血改变，3例合并有高血压病，1例合并Ⅱ型糖尿病，入院前均服用过钙离子拮抗剂及β-受体阻滞剂，效果不佳；2例合并冠心病患者均有心绞痛症状及心电图心肌缺血表现，均合并高血压病，无糖尿病；2例合并瓣膜病及1例合并房间隔缺损患者无心肌缺血症状及体征，均为入院后完善辅助检查时发现。
13例患者术前均行冠状动脉造影检查，所有的冠状动脉心肌桥均位于前降支，收缩期狭窄程度在50%～90%，舒张期管腔均可基本恢复正常，壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）长度0.8～2.0 cm，心肌桥厚度在0.1～0.3 cm之间, 均为单处病变，主要位于前降支近、中段；左心室舒张期末内径（LVDD）45～61 mm，左心室射血分数（LVEF）值46%～59%。
1.2 手术方法
本组所有手术均为择期手术，均在全身麻醉、平卧位正中开胸下完成。8例单纯MB及2例合并冠心病患者均在非体外循环下心脏不停跳下进行，其中8例单纯MB仅行心肌桥松解术，心表固定器辅助下，冠状动脉圆刀沿前降支走行方向切断心肌桥，直至壁冠状动脉完全暴露，心肌桥断端使用电凝仔细止血，必要时用7-0 Prolene线缝扎止血；2例合并冠心病患者先行前降支心肌桥松解术，随后依次行前降支、回旋支、右冠搭桥，前降支桥血管材料均使用左乳内动脉，其余为大隐静脉序贯桥；另外3例均在体外循环心脏停跳下完成，心脏停跳后，先行前降支心肌桥松解术，随后切开心脏，完成二尖瓣置换+三尖瓣成形术2例，房间隔缺损修补术1例，待心脏复跳后，再仔细检查创面止血。
1.3 统计学分析
本组数据处理和统计都采用SPSS17.0统计软件。计量资料数据均以均数±标准差（
2 结果
13例外科手术均获成功，无心脏破裂及冠状动脉损伤等不良并发症发生，均痊愈出院，无死亡病例。术后患者心绞痛症状缓解，心电图提示心肌缺血明显改善，术后超声心动图检查与术前比较，1个月、3个月、6个月左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张期末内径（LVDD）均显著改善（P < 0.05），见表 1。术后6个月复查冠状动脉CT均未发现心肌桥，术后电话及门诊随访3～48个月，1例单纯MB患者行松解术后复发心绞痛症状，应用药物控制，其余无不良心血管事件发生。
表1
手术前、后患者心脏功能及左心室大小比较（3 讨论
冠状动脉心肌桥（myocardial bridge，MB）是一种常见的先天性冠状动脉发育异常，其发生机制尚未明确，可能与胚胎时期血管发育变异有关。男性多于女性，目前MB的诊断方法主要有冠状动脉造影、冠状动脉内超声及冠状动脉多层螺旋CT成像[4-5]等，但冠状动脉造影仍为诊断MB的金标准，而运用冠状动脉造影方法确定的心肌桥的发生率为0.5％～16.0％，随着冠状动脉造影的普遍开展和对心肌桥认识的提高，心肌桥的检出率在逐渐增高[6]。心肌桥多位于左冠状动脉前降支，少数出现于左回旋支及右冠状动脉，且多数心肌桥为单处病变，少数患者可见同一血管或不同血管两处以上的心肌桥[7-8]，本组患者所有心肌桥均位于前降支，且为单处病变。
MB的临床表现多样，轻者可表现为无临床症状，重者表现为活动后胸闷、心前区疼痛等心肌缺血、心绞痛症状，有时伴有心律失常表现为心悸，严重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死。部分患者心电图呈缺血性改变，且症状发作时有典型的心电图缺血动态变化，其原因主要由于心肌桥对MCA的机械压迫造成的，症状表现不同，取决于心肌桥不同的长度、厚度以及所处的位置。此外，心肌桥可单独存在，亦可合并多种器质性心脏病如心脏瓣膜病、心肌病、先心病等[9]。
对于症状较轻的MB患者，可考虑应用β受体阻断药和钙离子阻滞剂等药物保守治疗[10]，对于内科治疗效果不佳者，可考虑冠状动脉内支架置入及外科手术治疗，但支架植入后容易出现远期再狭窄及冠状动脉穿孔的问题[11-12]，并不被多数学者推荐应用。而外科手术治疗MB的适应证包括：（1）患者经药物治疗无效或者效果不佳；（2）壁冠状动脉收缩期狭窄程度达到Ⅲ度及以上（依据Noble提出的分级标准）的心肌桥，临床有明确心肌缺血的客观证据者；（3）心肌桥合并其他需要外科手术治疗的心脏病，MCA收缩期狭窄> 50％。另外根据外科医生的临床经验及每例患者的具体情况，手术适应证也可能需要做适当的调整。
采用何种手术方式治疗MB同样是一个值得探讨的问题，不同的病变其选择自然亦有所不同，是选择单纯心肌桥松解术或者单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）或者联合应用两种方法要视具体情况而定[13]。目前，根据国内外学者报道[14-15]，基本达成一定共识：对于单纯MB，如果心肌桥较薄，长度较短，优先选择非体外循环下心肌桥松解术，优点在于避免体外循环带来的损伤，便于定位心肌桥位置、长度，以及观察松解后的效果，然而此种方式的缺点在于心脏跳动下切断心肌后有可能引起右室破裂或者损伤冠状动脉，造成出血、止血困难，或者松解不完全、远期瘢痕形成症状复发；相应的，如心肌桥厚度≥5 mm，长度≥2.5 cm，考虑到切开心肌有可能造成心室破裂或者术后瘢痕形成，应毫不犹豫行CABG，优先选择非体外循环方式。对于同时合并冠心病的患者，如心肌桥较薄较短，则联合采用肌桥松解术和CABG，反之则单纯采用CABG，同样优先选择非体外循环方式。对于合并其他需要外科治疗的心内手术的患者，心脏停跳后，根据心肌桥的具体情况选择肌桥松解术或CABG。当然，各种手术方式均有其优点、局限性和适应证，外科医生应根据患者的具体情况及手术医师的经验来确定具体的术式。
本文总结分析对13例MB患者施行外科手术治疗，针对不同的病变采用不同的手术方式，取得了较满意的近、中期效果，但因病种相对单一、病例相对较少、随访时间相对较短，结论不免还较片面，后续仍需要进一步的研究、观察和总结。
