引用本文： 韩冰, 寇瑛琍. 保留迷走神经的食管切除术后胃消化功能的研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 253-257. doi: 10.7507/1007-4848.20160060 复制
对于早中期的食管癌，传统的食管切除术是最重要的治疗方式[1-4]。但是，行传统食管手术的患者，术后往往会长期伴随很多胃消化功能方面的并发症，包括倾倒综合征、腹泻、易饱和体重减轻等[5-6]。这些并发症严重影响了患者的生活质量，导致许多患者转而选择其他的治疗方法[7-11]。传统的食管手术会切断迷走神经，很多学者认为这与术后的胃消化功能紊乱直接相关。1982年，Akiyama教授[12]首先提出可以在术中保留迷走神经，结果显示这种方法可以降低术后胃消化功能紊乱的发生率[13-16]。但是，对于肿瘤已侵及外膜、病期较晚、有高度可能会侵及迷走神经的患者，不应选择这种方法。
国内外文献对于胃代食管与管状胃手术中保留迷走神经鲜有报道，本次研究作者把保留迷走神经的患者分为胃代食管组和管状胃组，以行传统的胃代食管手术患者作为对照组，其主要目的是探讨保留迷走神经的意义，以及保留迷走神经在管状胃手术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2012年6月至2014年1月期间华西医院胸外科收治的15例早期食管病变患者。其中，1例为重度非典型增生，5例胃镜下活检均提示为原位癌，9例胃镜下活检提示肿瘤侵及肌层，但未侵及外膜，术中保留迷走神经，为保留迷走神经组。分为两组，一组行胃代食管手术，8例（男6例，女 2例），中位年龄57 （44～71）岁；另一组行保留迷走神经的管状胃手术，7例 （男6例，女1例），中位年龄60 （50～70）岁 （表 1）。选取8例（男 7例，女 1例）食管癌患者行传统的胃代食管手术作为对照，中位年龄62 （47～69）岁，为对照组（表 1）。
表1
各组患者癌变情况（例）
保留组的纳入标准包括：（1）符合手术指征，并且患者选择手术治疗；（2）胃镜提示病期较早，肿瘤未侵及外膜；（3）CT没有发现癌灶侵及周围组织和淋巴结肿大；（4）术前未行放、化疗。排除标准包括：（1）符合手术指征，但患者选择经内镜下治疗；（2）术前检查提示病期较晚；（3）合并心、脑、肾等其他器官严重器质性疾病，无法耐受手术。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者都经左后外侧切口进胸，根据肿瘤的位置选择进胸的肋间以及吻合的部位。一般对于食管下段肿瘤，经左侧第6肋间进胸，行主动脉弓下机械吻合；食管中段肿瘤，经左侧第 5肋间进胸，行主动脉弓上手工分层吻合。（1）对照组：胸段手术操作过程中，对于食管两侧的迷走神经干及形成的神经丛予以切断，打开膈肌行腹段操作时，对胃支、肝支及腹腔支常规切断不予保留。（2）保留组：术中探查肿瘤未侵及食管外膜，也没有肿大、融合的淋巴结，即可行保留迷走神经。保留迷走神经的操作，可以借鉴选择性迷走神经切断术中保留迷走神经的手术方式。直视下，自上而下、由左及右，逐一分离出两侧的迷走神经主干（图 1），以及迷走神经丛中较大的分支，到食管的分支可切断。操作过程中注意动作轻柔，避免用力过度导致迷走神经干断裂。打开膈肌，游离胃小弯时，贴近胃壁，注意保护肝支和胃支中的幽门支。一般情况下，迷走神经前、后丛只能保留其中较粗大的分支，网状分布的小分支很难保留，但迷走神经主干上下的连贯性必须完整保留。在保留迷走神经的操作中，必须坚持保留迷走神经不影响手术的根治性为原则。如果有肿大、融合的淋巴结，在清扫淋巴结过程中有可能会损伤迷走神经，应放弃保留迷走神经。
图1
在手术过程中游离纵隔的迷走神经
注：箭头所示为迷走神经
1.2.2 检测指标
（1）自觉症状：倾倒综合征指患者进食后出现以下至少一项症状，并且需要治疗，包括：心悸、无力、面色苍白、发汗和头晕等一过性血容量不足表现，并伴有腹部绞痛、恶心、呕吐等消化道症状。腹泻指患者术后出现以下至少一项症状，包括：排便次数增多、出现水样大便和排便时伴肛门急迫感等。早饱指患者进食少量食物后即出现腹部饱胀感，导致无法继续进食。（2）胃排空实验：由于管状胃改变了胃的解剖形态，并减少了胃容量，因此管状胃组患者没有进行这项检查。将含有99mTc-DTPA 2mCi的煎鸡蛋与切片面包做成三明治，禁食一夜后，让患者以正常速度进食。待全部进食后，患者仰卧位行胃部动态显像，每min 1帧。每15 min采集一次，持续2 h，以60 min胃排空率为观察值（使用飞利浦公司的Sky Light SPECT仪器）。（3）食管压力：分别测定3组患者吻合口上方的静息压。禁食一夜后，将食管测压仪经患者鼻孔插入食管，受检者仰卧位，记录压力波形（使用Medical Measurement Systems B.V公司的便携式食管测压仪）。（4）胃镜：于吻合口上方、胃小弯、胃底取组织送病检，了解是否有反流性食管炎及萎缩性胃炎发生。（5）体重：记录患者术后6个月的体重，与术前进行对比。
1.3 统计学分析
数据分析使用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（
2 结果
所有患者均顺利完成手术，以术后6个月患者的胃消化功能作为观测点。
2.1 自觉症状
在腹泻方面，保留迷走神经的两组患者明显少于对照组。而在倾倒综合征和早饱方面，三组差异无统计学意义（P<0.05，表 2）。
表2
各组患者的自觉症状（例）
2.2 胃排空实验
对照组患者的60 min胃排空率明显低于保留迷走神经组（P=0.011）。但是，在保留组中，有1例患者的胃排空速度明显低于组内其他患者（图 2、3）。
图2
两组患者的60 min胃排空率
注：1为对照组；2为保留迷走神经组（包括胃代食管组和管状胃组）
图3
保留迷走神经组8例患者的胃排空率
2.3 食管测压
保留迷走神经的两组患者，其吻合口上方静息压明显高于对照组，且差异有统计学意义（P=0.009，P=0.004，图 4）。
图4
每例患者的食管测压
注：1为对照组；2为保留迷走神经的胃代食管组；3为保留迷走神经的管状胃组
2.4 胃镜
在反流性食管炎方面，对照组、保留迷走神经的胃代食管组、保留迷走神经的管状胃组，分别有6例、1例、1例发生，保留迷走神经的两组患者，其反流性食管炎的发生率明显低于对照组（P<0.05）；在萎缩性胃炎方面，三组分别有3例、1例、2例发生，差异无统计学意义（表 3）。
表3
各组患者胃镜结果（例）
2.5 体重
传统的胃代食管手术的患者，其术前体重为（56.5± 7.5）kg，术后6个月体重为（53.3±4.7）kg，差异有统计学意义（P=0.028）。而保留迷走神经的两组患者，其手术前后体重的变化差异无统计学意义（P=0.553，P=0.253，图 5）。
图5
三组患者手术前后体重的变化
注：1为对照组；2为保留迷走神经的胃代食管组；3为保留迷走神经的管状胃组
3 讨论
通过本次研究，可以得出以下结果。第一，保留迷走神经组患者，术后腹泻及反流性食管炎的发生率明显低于对照组（12.5% vs. 75.0%，14.3% vs. 75.0%），而术后倾倒综合征、早饱及萎缩性胃炎的发生率差别不大。对照组腹泻的发生率为75.0% （6/8），高于文献报道的21%～56% [17-19]，可能因为此次研究例数少，选择性偏倚所致。Shibuya等[20]的研究结果显示，超过70%的患者术后会发生反流性食管炎，可能与迷走神经切断、胃由腹腔提至胸腔后改变了原有的解剖位置以及贲门切除后失去了原先的抗反流作用等因素有关。反流性食管炎可引起吻合口水肿、溃疡等，甚至可能导致误吸，十分危险。本次研究中对照组反流性食管炎的发生率为75%，依然较高。第二，保留迷走神经组患者，术后胃排空率明显高于对照组，但在保留组有1例患者的1 h胃排空率（15.6%）明显低于组内其他患者，并且自诉有腹泻的症状，我们考虑可能是在手术过程中并没有成功保留迷走神经所致。我们设想，如果遇到无法完整保留双侧迷走神经的情况，单纯保留一侧的迷走神经是否有意义？有学者曾做过动物实验[21]，以电刺激家兔，分别兴奋其双侧的迷走神经、左迷走神经和右迷走神经，测量三种不同状态下胃蠕动频率及蠕动波压力，并进行相互比较。结果单独刺激左迷走神经、右迷走神经兴奋时胃动力指数分别占双侧迷走神经兴奋时胃动力指数的69%和22%，提示左迷走神经兴奋时的胃动力优于右迷走神经兴奋时的胃动力，并高于基本胃动力标准。因此我们推测，如果术中不慎损伤了右侧迷走神经，单独保留左侧迷走神经仍可能达到满意的效果，但如果损伤左侧迷走神经，则结果可能达不到预期。第三，食管测压的结果提示，保留迷走神经组患者，术后在吻合口上方产生了一段的压力较高的区域，可能正是这个原因，避免了术后反流性食管炎的发生。第四，保留迷走神经组患者术后体重无明显变化，而对照组则明显降低。这可能与保留迷走神经后，其正常的胃消化功能有关。综上，我们认为，对于合适的患者，无论选择胃代食管还是管状胃手术，保留迷走神经可以减少术后胃消化功能紊乱的发生。
本次研究纳入的患者比较特殊，研究时间有限，研究病例数较少，因此结果可能存在选择性偏倚。同时，由于本试验周期较短，随访时间较短，患者的远期生存率也没有进行对比。另外，本研究不是随机对照试验，对照组和试验组的患者疾病基础并不相同。如果病例数充足，把所有患者随机分组，并且胃消化功能的测试采取自身的前后对照，相信得出的结果有更高的可信度。
对于早中期的食管癌，传统的食管切除术是最重要的治疗方式[1-4]。但是，行传统食管手术的患者，术后往往会长期伴随很多胃消化功能方面的并发症，包括倾倒综合征、腹泻、易饱和体重减轻等[5-6]。这些并发症严重影响了患者的生活质量，导致许多患者转而选择其他的治疗方法[7-11]。传统的食管手术会切断迷走神经，很多学者认为这与术后的胃消化功能紊乱直接相关。1982年，Akiyama教授[12]首先提出可以在术中保留迷走神经，结果显示这种方法可以降低术后胃消化功能紊乱的发生率[13-16]。但是，对于肿瘤已侵及外膜、病期较晚、有高度可能会侵及迷走神经的患者，不应选择这种方法。
国内外文献对于胃代食管与管状胃手术中保留迷走神经鲜有报道，本次研究作者把保留迷走神经的患者分为胃代食管组和管状胃组，以行传统的胃代食管手术患者作为对照组，其主要目的是探讨保留迷走神经的意义，以及保留迷走神经在管状胃手术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2012年6月至2014年1月期间华西医院胸外科收治的15例早期食管病变患者。其中，1例为重度非典型增生，5例胃镜下活检均提示为原位癌，9例胃镜下活检提示肿瘤侵及肌层，但未侵及外膜，术中保留迷走神经，为保留迷走神经组。分为两组，一组行胃代食管手术，8例（男6例，女 2例），中位年龄57 （44～71）岁；另一组行保留迷走神经的管状胃手术，7例 （男6例，女1例），中位年龄60 （50～70）岁 （表 1）。选取8例（男 7例，女 1例）食管癌患者行传统的胃代食管手术作为对照，中位年龄62 （47～69）岁，为对照组（表 1）。
表1
各组患者癌变情况（例）
保留组的纳入标准包括：（1）符合手术指征，并且患者选择手术治疗；（2）胃镜提示病期较早，肿瘤未侵及外膜；（3）CT没有发现癌灶侵及周围组织和淋巴结肿大；（4）术前未行放、化疗。排除标准包括：（1）符合手术指征，但患者选择经内镜下治疗；（2）术前检查提示病期较晚；（3）合并心、脑、肾等其他器官严重器质性疾病，无法耐受手术。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者都经左后外侧切口进胸，根据肿瘤的位置选择进胸的肋间以及吻合的部位。一般对于食管下段肿瘤，经左侧第6肋间进胸，行主动脉弓下机械吻合；食管中段肿瘤，经左侧第 5肋间进胸，行主动脉弓上手工分层吻合。（1）对照组：胸段手术操作过程中，对于食管两侧的迷走神经干及形成的神经丛予以切断，打开膈肌行腹段操作时，对胃支、肝支及腹腔支常规切断不予保留。（2）保留组：术中探查肿瘤未侵及食管外膜，也没有肿大、融合的淋巴结，即可行保留迷走神经。保留迷走神经的操作，可以借鉴选择性迷走神经切断术中保留迷走神经的手术方式。直视下，自上而下、由左及右，逐一分离出两侧的迷走神经主干（图 1），以及迷走神经丛中较大的分支，到食管的分支可切断。操作过程中注意动作轻柔，避免用力过度导致迷走神经干断裂。打开膈肌，游离胃小弯时，贴近胃壁，注意保护肝支和胃支中的幽门支。一般情况下，迷走神经前、后丛只能保留其中较粗大的分支，网状分布的小分支很难保留，但迷走神经主干上下的连贯性必须完整保留。在保留迷走神经的操作中，必须坚持保留迷走神经不影响手术的根治性为原则。如果有肿大、融合的淋巴结，在清扫淋巴结过程中有可能会损伤迷走神经，应放弃保留迷走神经。
图1
在手术过程中游离纵隔的迷走神经
注：箭头所示为迷走神经
1.2.2 检测指标
（1）自觉症状：倾倒综合征指患者进食后出现以下至少一项症状，并且需要治疗，包括：心悸、无力、面色苍白、发汗和头晕等一过性血容量不足表现，并伴有腹部绞痛、恶心、呕吐等消化道症状。腹泻指患者术后出现以下至少一项症状，包括：排便次数增多、出现水样大便和排便时伴肛门急迫感等。早饱指患者进食少量食物后即出现腹部饱胀感，导致无法继续进食。（2）胃排空实验：由于管状胃改变了胃的解剖形态，并减少了胃容量，因此管状胃组患者没有进行这项检查。将含有99mTc-DTPA 2mCi的煎鸡蛋与切片面包做成三明治，禁食一夜后，让患者以正常速度进食。待全部进食后，患者仰卧位行胃部动态显像，每min 1帧。每15 min采集一次，持续2 h，以60 min胃排空率为观察值（使用飞利浦公司的Sky Light SPECT仪器）。（3）食管压力：分别测定3组患者吻合口上方的静息压。禁食一夜后，将食管测压仪经患者鼻孔插入食管，受检者仰卧位，记录压力波形（使用Medical Measurement Systems B.V公司的便携式食管测压仪）。（4）胃镜：于吻合口上方、胃小弯、胃底取组织送病检，了解是否有反流性食管炎及萎缩性胃炎发生。（5）体重：记录患者术后6个月的体重，与术前进行对比。
1.3 统计学分析
数据分析使用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（
2 结果
所有患者均顺利完成手术，以术后6个月患者的胃消化功能作为观测点。
2.1 自觉症状
在腹泻方面，保留迷走神经的两组患者明显少于对照组。而在倾倒综合征和早饱方面，三组差异无统计学意义（P<0.05，表 2）。
表2
各组患者的自觉症状（例）
2.2 胃排空实验
对照组患者的60 min胃排空率明显低于保留迷走神经组（P=0.011）。但是，在保留组中，有1例患者的胃排空速度明显低于组内其他患者（图 2、3）。
图2
两组患者的60 min胃排空率
注：1为对照组；2为保留迷走神经组（包括胃代食管组和管状胃组）
图3
保留迷走神经组8例患者的胃排空率
2.3 食管测压
保留迷走神经的两组患者，其吻合口上方静息压明显高于对照组，且差异有统计学意义（P=0.009，P=0.004，图 4）。
图4
每例患者的食管测压
注：1为对照组；2为保留迷走神经的胃代食管组；3为保留迷走神经的管状胃组
2.4 胃镜
在反流性食管炎方面，对照组、保留迷走神经的胃代食管组、保留迷走神经的管状胃组，分别有6例、1例、1例发生，保留迷走神经的两组患者，其反流性食管炎的发生率明显低于对照组（P<0.05）；在萎缩性胃炎方面，三组分别有3例、1例、2例发生，差异无统计学意义（表 3）。
表3
各组患者胃镜结果（例）
2.5 体重
传统的胃代食管手术的患者，其术前体重为（56.5± 7.5）kg，术后6个月体重为（53.3±4.7）kg，差异有统计学意义（P=0.028）。而保留迷走神经的两组患者，其手术前后体重的变化差异无统计学意义（P=0.553，P=0.253，图 5）。
图5
三组患者手术前后体重的变化
注：1为对照组；2为保留迷走神经的胃代食管组；3为保留迷走神经的管状胃组
3 讨论
通过本次研究，可以得出以下结果。第一，保留迷走神经组患者，术后腹泻及反流性食管炎的发生率明显低于对照组（12.5% vs. 75.0%，14.3% vs. 75.0%），而术后倾倒综合征、早饱及萎缩性胃炎的发生率差别不大。对照组腹泻的发生率为75.0% （6/8），高于文献报道的21%～56% [17-19]，可能因为此次研究例数少，选择性偏倚所致。Shibuya等[20]的研究结果显示，超过70%的患者术后会发生反流性食管炎，可能与迷走神经切断、胃由腹腔提至胸腔后改变了原有的解剖位置以及贲门切除后失去了原先的抗反流作用等因素有关。反流性食管炎可引起吻合口水肿、溃疡等，甚至可能导致误吸，十分危险。本次研究中对照组反流性食管炎的发生率为75%，依然较高。第二，保留迷走神经组患者，术后胃排空率明显高于对照组，但在保留组有1例患者的1 h胃排空率（15.6%）明显低于组内其他患者，并且自诉有腹泻的症状，我们考虑可能是在手术过程中并没有成功保留迷走神经所致。我们设想，如果遇到无法完整保留双侧迷走神经的情况，单纯保留一侧的迷走神经是否有意义？有学者曾做过动物实验[21]，以电刺激家兔，分别兴奋其双侧的迷走神经、左迷走神经和右迷走神经，测量三种不同状态下胃蠕动频率及蠕动波压力，并进行相互比较。结果单独刺激左迷走神经、右迷走神经兴奋时胃动力指数分别占双侧迷走神经兴奋时胃动力指数的69%和22%，提示左迷走神经兴奋时的胃动力优于右迷走神经兴奋时的胃动力，并高于基本胃动力标准。因此我们推测，如果术中不慎损伤了右侧迷走神经，单独保留左侧迷走神经仍可能达到满意的效果，但如果损伤左侧迷走神经，则结果可能达不到预期。第三，食管测压的结果提示，保留迷走神经组患者，术后在吻合口上方产生了一段的压力较高的区域，可能正是这个原因，避免了术后反流性食管炎的发生。第四，保留迷走神经组患者术后体重无明显变化，而对照组则明显降低。这可能与保留迷走神经后，其正常的胃消化功能有关。综上，我们认为，对于合适的患者，无论选择胃代食管还是管状胃手术，保留迷走神经可以减少术后胃消化功能紊乱的发生。
本次研究纳入的患者比较特殊，研究时间有限，研究病例数较少，因此结果可能存在选择性偏倚。同时，由于本试验周期较短，随访时间较短，患者的远期生存率也没有进行对比。另外，本研究不是随机对照试验，对照组和试验组的患者疾病基础并不相同。如果病例数充足，把所有患者随机分组，并且胃消化功能的测试采取自身的前后对照，相信得出的结果有更高的可信度。
