引用本文： 赵铁夫, 王盛宇, 陈宏, 张春晓, 马涵英. 成人房间隔缺损合并阵发性心房颤动的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(4): 369-372. doi: 10.7507/1007-4848.20160085 复制
由于我国国情与西方国家存在差异，我国成人房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）患者大量存在。成人ASD患者比儿童患者更多地合并室上性心动过速，其中心房颤动（atrial fibrillation，AF）最常见，尤其是间断性心房颤动的比例偏高[1-2]。心房颤动不仅影响心脏功能，而且会导致血栓栓塞等并发症的发生，尤其是脑栓塞。这些并发症直接影响患者生命质量甚至导致患者死亡。近年射频消融治疗心房颤动的技术进展明显，因此，在治疗合并心房颤动患者时，行房间隔缺损修补或封堵术同期行射频消融术已达成共识。但对于合并阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation）患者是否应该同期行射频消融术却鲜有报道。我们分析我院2002年1月至2013年5月治疗的成人房间隔缺损合并间断心房颤动患者84例的临床资料，总结了其技术要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者84例，其中男31例、女53例，年龄24～72 （56.3±9.7） 岁。术前均有胸闷、气促及心悸等症状。既往病史中均明确手术治疗前3个月内存在阵发性心房颤动（反复发作，一般持续时间<48 h，最长7 d内自行转复为窦性心律，既往就诊时心电图证实[3]）。查体：全组中79例患者于胸骨左缘第2至第3肋间可闻及Ⅱ /6级～Ⅲ /6级收缩期杂音，另外5例未闻及杂音，但均伴有固定性P2分裂。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级58例、Ⅲ级21例、Ⅳ级5例。术前心电图检查提示，71例有不完全右束支传导阻滞、8例有完全右束支传导阻滞，5例有心房颤动。胸部X线片示心胸比率为0.61±0.14。超声心动图提示21例合并中、重度三尖瓣关闭不全。冠状动脉造影提示单支病变2例，两支病变1例。术中探查或术中经食管超声证实房间隔缺损中央型76例、上腔型5例、下腔型3例。
1.2 手术方法
84例患者均采用胸部正中切口。其中11例患者在体外循环下、浅低温冷晶体心脏停搏液顺行性灌注心脏停跳下手术，另外73例行房间隔缺损封堵术。
11例体外循环下手术术中探查二尖瓣和三尖瓣，其中3例行三尖瓣De Vage成形术，6例行Duran环成形术；同期行冠状动脉旁路移植术3例、射频消融术（Atricure双极除颤笔） 6例。
73例行房间隔缺损封堵术的手术方法为：显露右心房，静脉应用肝素l mg/kg，在右心房体部外侧壁行荷包缝合，在荷包中穿刺入右心房，在经食管超声心动图引导下置入推送导管，经房间隔缺损送入左心房，由推送导管内送入房间隔缺封堵器，将左心房侧封堵伞打开，向回拉紧，使其固定于房间隔缺损左心房侧，再打开右心房侧伞。封堵器型号的选择可以参照如下公式：封堵器型号（mm）=0.9395×房间隔缺损最大直径（mm）+4.443 7。通过牵引线反复牵拉封堵器确认无移位。经食管超声确认无穿隔血流，且未遮挡上腔静脉、下腔静脉、肺静脉开口、冠状静脉窦口以及未对二尖瓣、三尖瓣造成明显影响。释放封堵器，退出推送导管，结扎荷包缝线，间断缝合心包。其中52例同期行射频消融术。
射频消融术均在房间隔处理前进行，主要操作包括双侧肺静脉与左心房移行部的隔离消融和Marshall韧带离断，其中隔离消融线需重复2～3次。术中常规于右心室表面留置临时起搏导线。
围手术期处理及随访：术后给予可达龙，出院后口服200 mg/d。3个月后根据其心律情况决定是否继续服用。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。心房颤动发生率用百分比描述，用卡方检验比较组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。在术后不同随访时间点调查心律转复情况。
2 结果
全部患者无围术期死亡，无开胸止血及非心律失常性并发症发生。11例体外循环手术患者主动脉阻断时间（35.21±12.32）min，体外循环时间（45.67±16.93）min，住ICU时间（11.87±12.36）h；73例行封堵手术患者住ICU时间（10.93±13.67）h。术后患者心律状况见表 1、2。
表1
11例体外循环下手术患者术后心房颤动发生率（%）
表2
73例行封堵术患者术后心房颤动发生率（%）
全部患者随访12～24个月，2例体外循环下手术患者分别于术后17个月及19个月失访，随访率为97.62%。
在体外循环下手术的11例患者中，行射频消融术患者与未行射频消融术患者在术后即刻、7 d、3个月、6个月和12个月时的心房颤动发生率差异均有统计学意义，见表 1。
行封堵手术患者中，行射频消融术患者与未射频消融术患者术后即刻房颤心律的发生率差异有统计学意义。术后7 d、3个月、 6个月和12个月检测，心房颤动发生率差异均有统计学意义，见表 2。
3 讨论
房间隔缺损的发生率约占先天性心脏病的20%～30%，根据其病情进展特点，绝大多数患者应在学龄前给予矫治。受经济条件和对疾病认知水平的限制，我国目前成年房间隔缺损患者较多，必然导致相应并发症增多，心房颤动是最常见并发症之一。对于成年房间隔缺损合并心房颤动的患者来说，积极治疗对伴发疾病的获益在某种程度上甚至大于对原发疾病的治疗[4-6]。
心房颤动是临床上最为常见的慢性心律失常之一。据流行病学调查结果显示：我国目前约有800万以上心房颤动患者[7]，而这其中的1/3为阵发性房颤，2/3为持续性房颤或永久性房颤。在我国部分地区心房颤动住院病例调查发现，心房颤动的相关因素中，老年为58.1%，高血压病为40.3%，冠心病为34.8%，心力衰竭为33.1%，风湿性瓣膜病为23.9%，非瓣膜性、瓣膜性和孤立性房颤比例分别为65.2%、12.0%和21.9%。心房颤动的患病率有随年龄的增长有显著增加的趋势，80岁以上人群中，房颤患病率达7.5%[8]。据文献报道，美国心房颤动患者数量占心律失常患者住院总数的35%以上，房颤患者的病死率是无房颤患者的2倍[9]。心房颤动患者发生脑卒中的发病率： 50～59岁是1.5%，80～90岁则增至23.5% [10]。合并心房颤动的患者，其缺血性脑卒中和全身栓塞事件的发生率均增加显著。因此，对于心房颤动的治疗一直受到广泛关注，业内同道经过长期的临床实践，演绎出多种治疗方法，其治疗结果均能够在不同程度上增加了心输出量，改善临床症状，提高活动耐量。
心房颤动患者，如果能够使心律转复并维持窦性心律，则能改善症状，降低卒中发生率，最终可以增加活动能力，停止抗凝治疗，进而提高生活质量，降低病死率[11-12]。对于合并持续性心房颤动的患者，处理房间隔缺损同期行射频消融术已经成为治疗常规，但是对于合并阵发性心房颤动的患者，是否应该积极处理心律失常仍未引起外科医生足够的重视。在临床工作中我们发现，术前存在阵发性心房颤动的房间隔缺损患者，如手术中不加处理心律失常，则术后出现房颤的比例较高，本组病例中未射频消融患者，其术后6个月表现为心房纤颤的比率达73.08% （19/26）。此外，根据我院单一手术组病例统计，40岁以上术前无明确房颤病史的房间隔缺损患者，围术期出现房颤的比例也可达到46.15%。这与Gatzouls等[13]报道的ASD患者房性心律失常的发病率与术时患者的年龄和肺动脉压显著相关的结论是一致的。
射频技术是目前外科治疗房颤使用较多的方法，特别是近年推出的双极射频消融术。与单极射频比较，双极射频消融术更能保证消融组织透壁性。除射频以外，还有应用微波、激光和冷冻等替代能源的报道[14]。尽管采用的消融能源多样，但此类手术均遵循Maze- Ⅲ手术路径或在其基础上适当简化的原则，手术技术要点均要求消融完全透壁及各消融线之间完全连接成环。目前发现（1）持续性和永久性房颤的发病机制与阵发性房颤并不相同，阵发性心房颤动的消融重点是消融的完全透壁及各消融线之间完全连接；（2）广泛的双心房消融有助于提高手术成功率；（3）影响疗效的主要因素分别是术前房颤持续时间、年龄和左心房大小[14-15]。
迄今为止，心脏外科在治疗伴发于其它疾病的心房颤动时，其手术指征尚无临床指南或专家共识，虽然有较多心脏中心对持续性或永久性房颤超过半年的患者方才考虑手术同期处理房颤，但是另一些外科医师则更为积极。本研究显示，出现过心房颤动的先天性房间隔缺损患者，其围手术期再发房颤的几率较高，外科手术时对房颤处理应当持积极态度，否则将丧失对房颤行外科治疗的良好时机。
对于行房间隔封堵术的患者，我们建议先行射频消融后再进行封堵，这是因为在消融左侧肺静脉时需将心尖抬起，而这一操作有可能使原本释放位置良好的封堵器产生移位，造成手术失败而转行体外循环手术。此外，由于封堵缺损瞬间左心房压力骤增，存在一过性左心涨满及心律失常的可能，因此我们建议，在释放封堵器前应适量应用洋地黄类药物及利尿剂，用以预防上述并发症。
在临床实践中，我们也发现，虽然采用射频技术治疗心房颤动是相对安全和有效的，但这些患者的治疗费用也会相应增加，出院后在一定时间内亦要求较未行心律失常处理的患者更为频繁的门诊随访，而且，对于那些本可以通过微创手术进行封堵的患者，射频消融手术将使医生被迫增改并延长切口等问题。
此外，很难客观评价外科治疗心房颤动的疗效，其一是评价其手术技术，其二是报道其手术方法。目前，临床采用的即刻心电图或动态心电图评价房颤心律转复都不很理想。即刻心电图仅能反映患者在检测瞬间的心律情况，动态心电图虽能记录24 h心电图，也仅能监测随访期内的心律情况。而且从现实意义的角度讲，不可能将动态心电图作为常规随访手段。对随访数据如何分析也存在一定困难。如果采用最后随访时的心律进行评价，可能会低估整个随访期间房性心律失常的复发率，从而导致高估手术成功率；与之相反，应用任何房性心律失常的复发评价为外科手术失败，则可能低估实际临床成功率[16]，因此，标准化有关定义、评价和报告方法势在必行[17]。
作为一种手术适应证的提出，本研究样本量偏小，病例收集所跨越的时间较长，而且研究设计中未对术前左心房大小进行分层比较，有待于在今后的研究中进一步分析总结。本研究随访时间较短，术后中远期的效果有待于进一步研究。
心房颤动的外科治疗已经取得了长足的进展，但其确切的发病机制、外科治疗的临床获益以及外科处理的最佳方式仍不清楚[15, 17-18]。仅就先天性房间隔缺损合并间断房颤的患者而言，我们建议在处理房间隔缺损的同时处理房颤，可以在围术期和术后早期收到良好的效果。
由于我国国情与西方国家存在差异，我国成人房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）患者大量存在。成人ASD患者比儿童患者更多地合并室上性心动过速，其中心房颤动（atrial fibrillation，AF）最常见，尤其是间断性心房颤动的比例偏高[1-2]。心房颤动不仅影响心脏功能，而且会导致血栓栓塞等并发症的发生，尤其是脑栓塞。这些并发症直接影响患者生命质量甚至导致患者死亡。近年射频消融治疗心房颤动的技术进展明显，因此，在治疗合并心房颤动患者时，行房间隔缺损修补或封堵术同期行射频消融术已达成共识。但对于合并阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation）患者是否应该同期行射频消融术却鲜有报道。我们分析我院2002年1月至2013年5月治疗的成人房间隔缺损合并间断心房颤动患者84例的临床资料，总结了其技术要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者84例，其中男31例、女53例，年龄24～72 （56.3±9.7） 岁。术前均有胸闷、气促及心悸等症状。既往病史中均明确手术治疗前3个月内存在阵发性心房颤动（反复发作，一般持续时间<48 h，最长7 d内自行转复为窦性心律，既往就诊时心电图证实[3]）。查体：全组中79例患者于胸骨左缘第2至第3肋间可闻及Ⅱ /6级～Ⅲ /6级收缩期杂音，另外5例未闻及杂音，但均伴有固定性P2分裂。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级58例、Ⅲ级21例、Ⅳ级5例。术前心电图检查提示，71例有不完全右束支传导阻滞、8例有完全右束支传导阻滞，5例有心房颤动。胸部X线片示心胸比率为0.61±0.14。超声心动图提示21例合并中、重度三尖瓣关闭不全。冠状动脉造影提示单支病变2例，两支病变1例。术中探查或术中经食管超声证实房间隔缺损中央型76例、上腔型5例、下腔型3例。
1.2 手术方法
84例患者均采用胸部正中切口。其中11例患者在体外循环下、浅低温冷晶体心脏停搏液顺行性灌注心脏停跳下手术，另外73例行房间隔缺损封堵术。
11例体外循环下手术术中探查二尖瓣和三尖瓣，其中3例行三尖瓣De Vage成形术，6例行Duran环成形术；同期行冠状动脉旁路移植术3例、射频消融术（Atricure双极除颤笔） 6例。
73例行房间隔缺损封堵术的手术方法为：显露右心房，静脉应用肝素l mg/kg，在右心房体部外侧壁行荷包缝合，在荷包中穿刺入右心房，在经食管超声心动图引导下置入推送导管，经房间隔缺损送入左心房，由推送导管内送入房间隔缺封堵器，将左心房侧封堵伞打开，向回拉紧，使其固定于房间隔缺损左心房侧，再打开右心房侧伞。封堵器型号的选择可以参照如下公式：封堵器型号（mm）=0.9395×房间隔缺损最大直径（mm）+4.443 7。通过牵引线反复牵拉封堵器确认无移位。经食管超声确认无穿隔血流，且未遮挡上腔静脉、下腔静脉、肺静脉开口、冠状静脉窦口以及未对二尖瓣、三尖瓣造成明显影响。释放封堵器，退出推送导管，结扎荷包缝线，间断缝合心包。其中52例同期行射频消融术。
射频消融术均在房间隔处理前进行，主要操作包括双侧肺静脉与左心房移行部的隔离消融和Marshall韧带离断，其中隔离消融线需重复2～3次。术中常规于右心室表面留置临时起搏导线。
围手术期处理及随访：术后给予可达龙，出院后口服200 mg/d。3个月后根据其心律情况决定是否继续服用。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。心房颤动发生率用百分比描述，用卡方检验比较组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。在术后不同随访时间点调查心律转复情况。
2 结果
全部患者无围术期死亡，无开胸止血及非心律失常性并发症发生。11例体外循环手术患者主动脉阻断时间（35.21±12.32）min，体外循环时间（45.67±16.93）min，住ICU时间（11.87±12.36）h；73例行封堵手术患者住ICU时间（10.93±13.67）h。术后患者心律状况见表 1、2。
表1
11例体外循环下手术患者术后心房颤动发生率（%）
表2
73例行封堵术患者术后心房颤动发生率（%）
全部患者随访12～24个月，2例体外循环下手术患者分别于术后17个月及19个月失访，随访率为97.62%。
在体外循环下手术的11例患者中，行射频消融术患者与未行射频消融术患者在术后即刻、7 d、3个月、6个月和12个月时的心房颤动发生率差异均有统计学意义，见表 1。
行封堵手术患者中，行射频消融术患者与未射频消融术患者术后即刻房颤心律的发生率差异有统计学意义。术后7 d、3个月、 6个月和12个月检测，心房颤动发生率差异均有统计学意义，见表 2。
3 讨论
房间隔缺损的发生率约占先天性心脏病的20%～30%，根据其病情进展特点，绝大多数患者应在学龄前给予矫治。受经济条件和对疾病认知水平的限制，我国目前成年房间隔缺损患者较多，必然导致相应并发症增多，心房颤动是最常见并发症之一。对于成年房间隔缺损合并心房颤动的患者来说，积极治疗对伴发疾病的获益在某种程度上甚至大于对原发疾病的治疗[4-6]。
心房颤动是临床上最为常见的慢性心律失常之一。据流行病学调查结果显示：我国目前约有800万以上心房颤动患者[7]，而这其中的1/3为阵发性房颤，2/3为持续性房颤或永久性房颤。在我国部分地区心房颤动住院病例调查发现，心房颤动的相关因素中，老年为58.1%，高血压病为40.3%，冠心病为34.8%，心力衰竭为33.1%，风湿性瓣膜病为23.9%，非瓣膜性、瓣膜性和孤立性房颤比例分别为65.2%、12.0%和21.9%。心房颤动的患病率有随年龄的增长有显著增加的趋势，80岁以上人群中，房颤患病率达7.5%[8]。据文献报道，美国心房颤动患者数量占心律失常患者住院总数的35%以上，房颤患者的病死率是无房颤患者的2倍[9]。心房颤动患者发生脑卒中的发病率： 50～59岁是1.5%，80～90岁则增至23.5% [10]。合并心房颤动的患者，其缺血性脑卒中和全身栓塞事件的发生率均增加显著。因此，对于心房颤动的治疗一直受到广泛关注，业内同道经过长期的临床实践，演绎出多种治疗方法，其治疗结果均能够在不同程度上增加了心输出量，改善临床症状，提高活动耐量。
心房颤动患者，如果能够使心律转复并维持窦性心律，则能改善症状，降低卒中发生率，最终可以增加活动能力，停止抗凝治疗，进而提高生活质量，降低病死率[11-12]。对于合并持续性心房颤动的患者，处理房间隔缺损同期行射频消融术已经成为治疗常规，但是对于合并阵发性心房颤动的患者，是否应该积极处理心律失常仍未引起外科医生足够的重视。在临床工作中我们发现，术前存在阵发性心房颤动的房间隔缺损患者，如手术中不加处理心律失常，则术后出现房颤的比例较高，本组病例中未射频消融患者，其术后6个月表现为心房纤颤的比率达73.08% （19/26）。此外，根据我院单一手术组病例统计，40岁以上术前无明确房颤病史的房间隔缺损患者，围术期出现房颤的比例也可达到46.15%。这与Gatzouls等[13]报道的ASD患者房性心律失常的发病率与术时患者的年龄和肺动脉压显著相关的结论是一致的。
射频技术是目前外科治疗房颤使用较多的方法，特别是近年推出的双极射频消融术。与单极射频比较，双极射频消融术更能保证消融组织透壁性。除射频以外，还有应用微波、激光和冷冻等替代能源的报道[14]。尽管采用的消融能源多样，但此类手术均遵循Maze- Ⅲ手术路径或在其基础上适当简化的原则，手术技术要点均要求消融完全透壁及各消融线之间完全连接成环。目前发现（1）持续性和永久性房颤的发病机制与阵发性房颤并不相同，阵发性心房颤动的消融重点是消融的完全透壁及各消融线之间完全连接；（2）广泛的双心房消融有助于提高手术成功率；（3）影响疗效的主要因素分别是术前房颤持续时间、年龄和左心房大小[14-15]。
迄今为止，心脏外科在治疗伴发于其它疾病的心房颤动时，其手术指征尚无临床指南或专家共识，虽然有较多心脏中心对持续性或永久性房颤超过半年的患者方才考虑手术同期处理房颤，但是另一些外科医师则更为积极。本研究显示，出现过心房颤动的先天性房间隔缺损患者，其围手术期再发房颤的几率较高，外科手术时对房颤处理应当持积极态度，否则将丧失对房颤行外科治疗的良好时机。
对于行房间隔封堵术的患者，我们建议先行射频消融后再进行封堵，这是因为在消融左侧肺静脉时需将心尖抬起，而这一操作有可能使原本释放位置良好的封堵器产生移位，造成手术失败而转行体外循环手术。此外，由于封堵缺损瞬间左心房压力骤增，存在一过性左心涨满及心律失常的可能，因此我们建议，在释放封堵器前应适量应用洋地黄类药物及利尿剂，用以预防上述并发症。
在临床实践中，我们也发现，虽然采用射频技术治疗心房颤动是相对安全和有效的，但这些患者的治疗费用也会相应增加，出院后在一定时间内亦要求较未行心律失常处理的患者更为频繁的门诊随访，而且，对于那些本可以通过微创手术进行封堵的患者，射频消融手术将使医生被迫增改并延长切口等问题。
此外，很难客观评价外科治疗心房颤动的疗效，其一是评价其手术技术，其二是报道其手术方法。目前，临床采用的即刻心电图或动态心电图评价房颤心律转复都不很理想。即刻心电图仅能反映患者在检测瞬间的心律情况，动态心电图虽能记录24 h心电图，也仅能监测随访期内的心律情况。而且从现实意义的角度讲，不可能将动态心电图作为常规随访手段。对随访数据如何分析也存在一定困难。如果采用最后随访时的心律进行评价，可能会低估整个随访期间房性心律失常的复发率，从而导致高估手术成功率；与之相反，应用任何房性心律失常的复发评价为外科手术失败，则可能低估实际临床成功率[16]，因此，标准化有关定义、评价和报告方法势在必行[17]。
作为一种手术适应证的提出，本研究样本量偏小，病例收集所跨越的时间较长，而且研究设计中未对术前左心房大小进行分层比较，有待于在今后的研究中进一步分析总结。本研究随访时间较短，术后中远期的效果有待于进一步研究。
心房颤动的外科治疗已经取得了长足的进展，但其确切的发病机制、外科治疗的临床获益以及外科处理的最佳方式仍不清楚[15, 17-18]。仅就先天性房间隔缺损合并间断房颤的患者而言，我们建议在处理房间隔缺损的同时处理房颤，可以在围术期和术后早期收到良好的效果。
