引用本文： 孙忠东, 池一凡, 矫艳, 孙龙, 生伟, 任冠桦. 75岁以上冠心病患者行冠状动脉旁路移植术疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(4): 405-407. doi: 10.7507/1007-4848.20160094 复制
老年冠心病患者接受外科治疗的情况越来越多见，高龄冠心病患者往往合并多个重要脏器的衰竭或功能不全，导致围手术期患者接受外科治疗后并发症和死亡的发生率相对较高。患者年龄仍然是影响心外科冠状动脉旁路移植术手术（CABG）死亡率和治疗效果的一个重要因素[1-3]。高龄患者对手术选择和围手术期处理提出了更高的要求[4]。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2005年1月至2014年1月在潍坊市人民医院和青岛市市立医院收治109例75岁以上行CABG患者的临床资料。其中男63例、女46例，年龄75.0～89.0 （78.1±4.2）岁。全组均经冠状动脉造影检查确诊为冠心病，均为多支病变。术前均有稳定或不稳定性心绞痛或既往有心肌梗死病史28例，其中术前30 d内急性心肌梗死6例，且3例心肌梗死在1周内，3例中有2例因Ⅲ°房室传导阻滞安装心内膜临时起博器后冠状动脉造影后行急诊手术。所有患者中合并高血压56例，合并糖尿病47例，合并慢性支气管炎13例，伴中度以上肺功能减退17例。术前心功能分级（NYHA）Ⅳ级23例，Ⅲ级57例，Ⅱ级29例，心脏多普勒测定：心脏射血分数（EF） 30%～40% 10例，40%～50% 38例，50%以上57例，4例急诊手术患者术前未行心脏彩超检查。
1.2 手术方法
全组手术均采用气管插管全身麻醉，胸部正中切口，常规取左侧乳内动脉为搭桥材料，如果左侧乳内动脉血流欠佳其搭桥材料则均用自体大隐静脉。依据病人术中病情变化采用以下手术方式完成血管重建：（1）体外循环心脏停跳下行CABG手术（on pump CABG）。此手术方式为冠状动脉搭桥早期不停跳技术未成熟前采用的术式，先行升主动脉、右心房插管，建立体外循环，常规浅低温下采用冷血间断主动脉根部顺行性结合冠状静脉窦逆行性灌注行心肌保护，先行大隐静脉-远端冠状动脉吻合，左乳内动脉与前降支吻合，最后行大隐静脉主动脉根部吻合。（2）非体外循环下行CABG （OPCABG）术，此术式用于患者心脏功能好或术中牵拉心脏循环不受影响或影响小的情况。胸骨正中切口，心包悬吊固定，暴露心脏，给予小剂量肝素（1 mg/kg）。使用Octopus Ⅲ型负压吸引系统。一般先行左乳内动脉或大隐静脉与前降支吻合，主动脉夹侧壁钳（如有升主动脉局部钙化应用易扣吻合装置吻合）行近端主动脉-大隐静脉吻合，心脏组织固定器固定靶血管并分离，阻断靶血管或切开冠状动脉内置分流栓创造吻合部位无血术野，在心脏跳动状态下做远端冠状动脉-大隐静脉吻合或序贯吻合。（3）体外循环心脏不停跳下行CABG手术（on pump beating heart CABG）：术中按OPCABG手术准备，术中循环不稳定不能耐受OPCABG手术时，改用此手术方式。升主动脉、右心房插管，建立体外循环，在体外循环不降温心脏跳动下，应用心脏固定器完成冠状动脉搭桥手术。
2 结果
全组非体外循环下行CABG手术92例，体外循环心脏停跳下行CABG手术9例，体外循环辅助心脏不停跳下行CABG手术8例。全组平均移植血管（2.5±1.4）支，其中97例前降支搭桥采用左乳内动脉桥，12例完全应用大隐静脉。ICU停留时间（3.0±1.2）d，住院时间（13.0±4.2）d。体外循环心脏停跳下行冠状动脉旁路移植手术平均主动脉阻断时间（45.0±12.0）min，平均体外循环时间（68.0±22.0）min。围术期死亡4例，死亡率3.7%，其中急诊手术2例，1例术前出现血压进行性下降，急诊行OPCABG，术后3 h突发心室颤动抢救无效死亡。另1例为急性心肌梗死合并室壁瘤、室间隔穿孔病人，术前顽固性低心排血量综合征，置入主动脉内球囊反搏器（IABP）后行急诊CABG。术后仍出现顽固低心排血量综合征，行IABP辅助3 d后心力衰竭死亡。第3例患者术后5 d死于急性肾衰。第4例术后6 d因IABP并发胃肠道栓塞坏死导致全身衰竭死亡。术后出现低心排血量综合征16例，14例置入IABP辅助；严重室性心律失常12例，肺部感染并发症11例，术后脑梗塞并发左侧肢体麻痹1例，切口感染1例。105例患者围手术期恢复顺利出院。105例生存患者95例获得随访，随访6～60个月，随访率90.5%。心源性死亡1例，非心源性死亡4例（脑卒中3例，肺炎导致多器官衰竭1例）。患者术后随访心功能Ⅰ级81例，Ⅱ级18例，Ⅲ级2例，心绞痛消失。
3 讨论
研究表明CABG术后并发症和死亡率与高龄密切相关，高龄患者常伴有高血压、糖尿病和呼吸道等多种疾病和存在器官功能不全，70岁以上患者手术死亡率为5%～20%，平均8.9%，明显高于年轻患者。针对高龄患者依据病情行CABG选择合理手术方式和术后处理，是保证手术疗效降低手术死亡率的关键[5]。
手术方式的选择：体外循环下行CABG术疗效可靠，具有较好的安全性和长期预后，但对体内环境影响较大，高龄患者易出现相关并发症。非体外循环下行CABG术目前已成为冠心病外科治疗的一种新趋势[6]，经过多年的应用技术成熟、效果可靠，尤其对于合并肝肾功能不全、慢性阻塞性肺炎、升主动脉钙化、高龄等的患者，不用体外循环，可减少体外循环并发症。非体外循环下行CABG术在我国已占到CABG手术总数的60%以上。本研究中92例病人采用此手术方式，术中通过改变患者体位、补充容量和应用血管活性药物调节血压，配合适当的冠状动脉暴露方法顺利完成手术。体外循环辅助不停跳下行CABG术是近年来又一CABG的术式，在其他研究中显示了良好的效果。对术中不能耐受心脏体位变换的患者在体外循环的辅助下可以获得良好的耐受性。
对于急性心肌梗死的冠心病患者在30 d内行CABG手术治疗，虽存在争议但大多获得良好的结果[7]。对于本组老年患者有6例是处于急性心肌梗死时间内，4例恢复良好，死亡2例均为术前顽固性低心排血量患者，其中1例并发严重室间隔穿孔等并发症。对于急性心肌梗死在30 d内的患者行CABG我们取得了一定的经验，认为急性心肌梗死在30 d内冠心病患者行CABG手术治疗可以获得良好的效果[8-10]。
肺部感染是老年患者CABG术后较严重的并发症之一。术后适时早拔管和术后出现低氧血症、呼吸功能衰竭时适当延长机械通气（或无创通气），是预防和控制肺部感染的有效措施，对有肺部感染的患者及时进行痰培养和药敏试验有利于提供使用抗生素使用的依据，采用利尿、平喘和体疗等措施也都能顺利恢复。另外，低心排血量的纠正（包括IABP的及时应用）和采取多种措施减少脑部并发症的发生率也是围术期的重要关注方面。
高龄冠心病患者，合并高危因素较多，器官功能储备和代偿差，冠状动脉病变重，充分的术前准备和评估显得尤为重要，选择合适的手术方式和正确连续的围手术期处理，有利于手术成功和长期预后[11]。
老年冠心病患者接受外科治疗的情况越来越多见，高龄冠心病患者往往合并多个重要脏器的衰竭或功能不全，导致围手术期患者接受外科治疗后并发症和死亡的发生率相对较高。患者年龄仍然是影响心外科冠状动脉旁路移植术手术（CABG）死亡率和治疗效果的一个重要因素[1-3]。高龄患者对手术选择和围手术期处理提出了更高的要求[4]。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2005年1月至2014年1月在潍坊市人民医院和青岛市市立医院收治109例75岁以上行CABG患者的临床资料。其中男63例、女46例，年龄75.0～89.0 （78.1±4.2）岁。全组均经冠状动脉造影检查确诊为冠心病，均为多支病变。术前均有稳定或不稳定性心绞痛或既往有心肌梗死病史28例，其中术前30 d内急性心肌梗死6例，且3例心肌梗死在1周内，3例中有2例因Ⅲ°房室传导阻滞安装心内膜临时起博器后冠状动脉造影后行急诊手术。所有患者中合并高血压56例，合并糖尿病47例，合并慢性支气管炎13例，伴中度以上肺功能减退17例。术前心功能分级（NYHA）Ⅳ级23例，Ⅲ级57例，Ⅱ级29例，心脏多普勒测定：心脏射血分数（EF） 30%～40% 10例，40%～50% 38例，50%以上57例，4例急诊手术患者术前未行心脏彩超检查。
1.2 手术方法
全组手术均采用气管插管全身麻醉，胸部正中切口，常规取左侧乳内动脉为搭桥材料，如果左侧乳内动脉血流欠佳其搭桥材料则均用自体大隐静脉。依据病人术中病情变化采用以下手术方式完成血管重建：（1）体外循环心脏停跳下行CABG手术（on pump CABG）。此手术方式为冠状动脉搭桥早期不停跳技术未成熟前采用的术式，先行升主动脉、右心房插管，建立体外循环，常规浅低温下采用冷血间断主动脉根部顺行性结合冠状静脉窦逆行性灌注行心肌保护，先行大隐静脉-远端冠状动脉吻合，左乳内动脉与前降支吻合，最后行大隐静脉主动脉根部吻合。（2）非体外循环下行CABG （OPCABG）术，此术式用于患者心脏功能好或术中牵拉心脏循环不受影响或影响小的情况。胸骨正中切口，心包悬吊固定，暴露心脏，给予小剂量肝素（1 mg/kg）。使用Octopus Ⅲ型负压吸引系统。一般先行左乳内动脉或大隐静脉与前降支吻合，主动脉夹侧壁钳（如有升主动脉局部钙化应用易扣吻合装置吻合）行近端主动脉-大隐静脉吻合，心脏组织固定器固定靶血管并分离，阻断靶血管或切开冠状动脉内置分流栓创造吻合部位无血术野，在心脏跳动状态下做远端冠状动脉-大隐静脉吻合或序贯吻合。（3）体外循环心脏不停跳下行CABG手术（on pump beating heart CABG）：术中按OPCABG手术准备，术中循环不稳定不能耐受OPCABG手术时，改用此手术方式。升主动脉、右心房插管，建立体外循环，在体外循环不降温心脏跳动下，应用心脏固定器完成冠状动脉搭桥手术。
2 结果
全组非体外循环下行CABG手术92例，体外循环心脏停跳下行CABG手术9例，体外循环辅助心脏不停跳下行CABG手术8例。全组平均移植血管（2.5±1.4）支，其中97例前降支搭桥采用左乳内动脉桥，12例完全应用大隐静脉。ICU停留时间（3.0±1.2）d，住院时间（13.0±4.2）d。体外循环心脏停跳下行冠状动脉旁路移植手术平均主动脉阻断时间（45.0±12.0）min，平均体外循环时间（68.0±22.0）min。围术期死亡4例，死亡率3.7%，其中急诊手术2例，1例术前出现血压进行性下降，急诊行OPCABG，术后3 h突发心室颤动抢救无效死亡。另1例为急性心肌梗死合并室壁瘤、室间隔穿孔病人，术前顽固性低心排血量综合征，置入主动脉内球囊反搏器（IABP）后行急诊CABG。术后仍出现顽固低心排血量综合征，行IABP辅助3 d后心力衰竭死亡。第3例患者术后5 d死于急性肾衰。第4例术后6 d因IABP并发胃肠道栓塞坏死导致全身衰竭死亡。术后出现低心排血量综合征16例，14例置入IABP辅助；严重室性心律失常12例，肺部感染并发症11例，术后脑梗塞并发左侧肢体麻痹1例，切口感染1例。105例患者围手术期恢复顺利出院。105例生存患者95例获得随访，随访6～60个月，随访率90.5%。心源性死亡1例，非心源性死亡4例（脑卒中3例，肺炎导致多器官衰竭1例）。患者术后随访心功能Ⅰ级81例，Ⅱ级18例，Ⅲ级2例，心绞痛消失。
3 讨论
研究表明CABG术后并发症和死亡率与高龄密切相关，高龄患者常伴有高血压、糖尿病和呼吸道等多种疾病和存在器官功能不全，70岁以上患者手术死亡率为5%～20%，平均8.9%，明显高于年轻患者。针对高龄患者依据病情行CABG选择合理手术方式和术后处理，是保证手术疗效降低手术死亡率的关键[5]。
手术方式的选择：体外循环下行CABG术疗效可靠，具有较好的安全性和长期预后，但对体内环境影响较大，高龄患者易出现相关并发症。非体外循环下行CABG术目前已成为冠心病外科治疗的一种新趋势[6]，经过多年的应用技术成熟、效果可靠，尤其对于合并肝肾功能不全、慢性阻塞性肺炎、升主动脉钙化、高龄等的患者，不用体外循环，可减少体外循环并发症。非体外循环下行CABG术在我国已占到CABG手术总数的60%以上。本研究中92例病人采用此手术方式，术中通过改变患者体位、补充容量和应用血管活性药物调节血压，配合适当的冠状动脉暴露方法顺利完成手术。体外循环辅助不停跳下行CABG术是近年来又一CABG的术式，在其他研究中显示了良好的效果。对术中不能耐受心脏体位变换的患者在体外循环的辅助下可以获得良好的耐受性。
对于急性心肌梗死的冠心病患者在30 d内行CABG手术治疗，虽存在争议但大多获得良好的结果[7]。对于本组老年患者有6例是处于急性心肌梗死时间内，4例恢复良好，死亡2例均为术前顽固性低心排血量患者，其中1例并发严重室间隔穿孔等并发症。对于急性心肌梗死在30 d内的患者行CABG我们取得了一定的经验，认为急性心肌梗死在30 d内冠心病患者行CABG手术治疗可以获得良好的效果[8-10]。
肺部感染是老年患者CABG术后较严重的并发症之一。术后适时早拔管和术后出现低氧血症、呼吸功能衰竭时适当延长机械通气（或无创通气），是预防和控制肺部感染的有效措施，对有肺部感染的患者及时进行痰培养和药敏试验有利于提供使用抗生素使用的依据，采用利尿、平喘和体疗等措施也都能顺利恢复。另外，低心排血量的纠正（包括IABP的及时应用）和采取多种措施减少脑部并发症的发生率也是围术期的重要关注方面。
高龄冠心病患者，合并高危因素较多，器官功能储备和代偿差，冠状动脉病变重，充分的术前准备和评估显得尤为重要，选择合适的手术方式和正确连续的围手术期处理，有利于手术成功和长期预后[11]。