引用本文： 杨梅, 陈娟, 车国卫, 邱舫, 王维, 林琳, 刘伦旭. 肺癌肺叶切除术患者围手术期有无尿管留置的成本效益分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(5): 421-424. doi: 10.7507/1007-4848.20160100 复制
肺癌患者术后管理流程优化是缩短术后住院日和提高住院满意度的主要因素，也是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要组成部分[1, 2]。研究表明，基于电视胸腔镜手术（VATS）肺叶切除术手术时间缩短、出血量减少（几乎很少输血），使麻醉时间明显缩短和术中液体应用显著减少，术中没有必要常规留置尿管[1, 3]。围手术期肺癌患者不应用尿管未增加术后尿潴留的发生率，且极大地减轻了由于尿管留置给患者带来的不适（尤其是男性） [4, 5]。肺癌患者围手术期关于不应用尿管的成本效益研究尚无报道，我们应用前瞻性研究并分析了有、无尿管留置的148例肺癌患者行VATS肺叶切除的临床资料，分析术后因尿管留置而产生的费用和延长的护理工作时间，以进一步探讨无尿管留置的临床优势和价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
我们连续纳入2015年7～12月四川大学华西医院胸外科单个医疗组收治的行VATS肺叶切除的肺癌患者197例。纳入标准：①年龄大于18岁且小于80岁；②病理结果为原发性肺癌；③行胸腔镜肺叶切除术（VATS）+系统淋巴结清扫术，并签署知情同意书；④术前检查无明显前列腺增生和尿道狭窄病史。排除标准：①需要行全肺切除、需要行肺动脉和支气管袖式成形肺叶切除术；②术后需要再次止血；③术中出血量超过1 000 ml和VATS手术中转开胸；④不愿意接受无痛性尿管留置者；⑤患者术
前存在严重泌尿系统疾病（包括泌尿系统结石、感染及肿瘤等）引起的排尿困难；⑥年龄大于80岁。最后符合入组条件148例肺癌患者，其中男87例、女61例，平均年龄（59.03±18.12）岁；肺腺癌125例，鳞癌18例，小细胞肺癌3例，大细胞肺癌2例。UICC (2009) TNM分期，Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb） 69例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb） 57例，Ⅲ期 （Ⅲa+Ⅲb） 19例，Ⅳ期3例。根据尿管留置情况分为尿管留置组（74例） 和无尿管留置组（74例），两组临床资料见表 1。
表1
两组肺癌患者临床资料比较（例/1.2 方法
1.2.1 手术方法
单向式[6]胸腔镜肺叶切除法+系统淋巴结清扫，左侧必须清扫第5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧包括第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结[7]。引流管应用方法：18 F或28 F胸腔引流管从后胸壁放在胸顶，应用水封引流瓶，且均不加用负压吸引，需线结固定和留置线[8, 9]。
1.2.2 围手术期尿管留置方案及分组
两组患者均行肺部手术围手术期常规护理[4]，术前1天22:00后禁食；术前4 h禁饮。术前进手术室前均行小便，以排空膀胱。无尿管留置组：不用尿管；尿管留置组：手术室麻醉后导尿（Foley氏尿管14 F）并留置尿管，患者术后常规遵医嘱24～72 h拔除尿管。回病房后，对未用尿管的患者进行宣教：①鼓励患者自行排尿；②尽量不在床上小便，协助患者去卫生间排尿；③若有尿意，排尿困难，进行诱导（热敷等）并与家属交代予以良好的配合；④必要时则导尿。
1.2.3 观察指标
1.2.3.1 材料费
导尿包（20#、22#、24#）：20.9元/个。尿袋：普通尿袋：1.21元/个、尿袋（进口）：38.5元/个和子母式集尿袋（国产）：79.2元/个。
1.2.3.2 护理费用
导尿：33.01元/次；保留尿管护理：20元/天；更换引流装置：20元/次；拔尿管：5元/次。
1.2.3.3 护理时间
（1）安置尿管：5～15 min/（次·人），人均时间（9.11±6.04）min/（次·人）。（2）保留尿管护理：20 min/（天·人）。（3）更换引流装置：20 min/（次·人）。（4） 观察尿管：观察尿管固定、通畅、颜色、性状、量的情况：12 min /d[1 min/（12次·人）]。（5）倾倒尿液 10 min/（d ·人） （3.33 min/3次）。（6）尿量记录：1 min/（d ·人）。（7）拔尿管：5 min/（次·人）。
1.3 统计学分析
计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 尿管相关总费用和护理总时间分析
无尿管留置组74例患者，术后有5例发生尿潴留，共有5人次置尿管。尿管留置组74例患者，术后有7例发生尿潴留，共有81人次置尿管。两组患者尿管留置时间差异无统计学意义[（1.56±0.65） d vs.（1.68±0.91） d，P=0.077]。尿管留置组患者尿管材料费（4 811.48元 vs.296.74元，P=0.045）、护理费用（7 413.32元 vs.457.32元，P=0.013）及总费用（12 224.8元 vs.754.06元，P=0.000）均高于无尿管留置组。尿管留置组护理总时间长于无尿管留置组（335.71 h vs.17.95 h，P=0.034），见表 2。
表2
两组肺癌患者围手术期应用尿管相关人均费用比较[2.2 尿管相关人均费用分析
尿管留置组患者人均材料费[（65.02±5.62）元/（次·人） vs.（4.01±0.00）元/（次·人），P=0.000]、护理费[（100.18±7.19） 元/（次·人） vs.（6.18±1.22） 元/（次·人），P=0.000]和总费用[（165.20±12.81）元/（次·人） vs.（10.19±1.22）元/（次·人），P=0.000] 均高于无尿管留置组。无尿管留置组5例患者回到病房后出现尿潴留而置尿管，实际上有69例肺癌患者未用尿管且无费用产生，而人均费用是由这5例患者产生，见表 2。
2.3 尿管相关护理人均时间分析
两组肺癌患者围手术期均未进行更换引流装置。尿管留置组术前导尿每例患者平均节约时间（9.24±0.85） min/例。而术后在病房无尿管每例患者平均节约护理时间约（92.60±30.32） min/例。而每例肺癌患者因无尿管留置而节约护理时间（103.06±31.17） min/例。以100张床位病房计算，50例手术后患者无尿管留置，相当于每天节约2～3名护士工作量，见表 3。
表3
两组患者围手术期应用尿管人均护理时间分析（3 讨论
近30年微创外科技术及由此而带来的观念更新，尤其是加快康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念已渗透到外科围手术期的各个环节，术后早期活动是ERAS的核心，管道管理是“解放”患者的关键部分[10]。而术后尿管留置指征和处理方式仍延用以前的观念，显然已不太适合普遍应用。非泌尿外科手术是否必须应用尿管，很少得到大家关注。主要原因是：（1）习惯成自然，且认为对患者影响不大，因此更愿意术中安置，回病房后早期拔出[11]。（2）安全性考虑，为了患者和自身安全，担心因不用尿管而带来医疗隐患。（3）现有教材和指南规范无不应用尿管的评估方法，且各专业记录表格均需要尿量这一指标（如术中尿量需要记录在手术室术中记录单、麻醉记录单、术后回ICU及病房各种记录）。（4）对非泌尿外科手术，术后短期应用尿管引起尿道感染的机率低，但应用尿管导致的轻微并发症如尿液漏出等，给患者带来极大不舒适感[12]。（5）患者为安全或方便也要求应用尿管，调查发现47%的患者知道围手术期尿管增加尿道感染，89%的患者不认为尿管被过度应用，宣教后仍有68%的患者坚持用尿管而不是其它模式[13]。但尿道感染的主要原因仍然是尿管留置[14]。外科学发展从技术向人文关怀转变，需要我们对围手术期是否留置尿管重新审视和研究。
住院期间约有15%～20%患者需要短期应用尿管[15]，外科围手术期留置尿管主要目的是观察尿量，评价术中液体过多或过少和术后预防因麻醉导致的尿潴留[16]。这是基于30年前的外科技术和设备而形成的，但现在外科手术时间缩短、术中失血量减少、术中输液量的合理化应用及麻醉药的个体化应用、使术中患者尿量约在正常膀胱容量之内。研究发现，对选择性胸腔镜肺叶切除术患者，术中尿量平均在350 ml/h左右，对膀胱刺激小。另外，围手术期尿管留置不但降低了患者术后的舒适度，反而增加了术后相关并发症[17]。清醒状态下，尿管留置刺激尿道，易导致尿路感染，并延长术后住院时间。而且肺癌肺叶切除患者只需在复苏室恢复1～2 h，术后很少需要心电监护。因此，术后常规留置尿管已不必要。
我们前三个研究结果[4, 5, 18]发现，肺癌肺叶切除患者术后发生尿潴留的概率仅为10%。而术中是否留置尿管与术后尿潴留发生无直接相关性（P=0.311）[19]。我们的研究结果表明围手术期不留尿管，每人次可以节约费用约150元人民币（术后尿管留置时间为40.23 h），则单个医疗中心年手术量1 000台次，可以节约近15万元，全国胸外科年均手术量约50万台次，则7 500万元。
若患者围手术期不应用尿管，则需要医护人员对患者进行术前宣教（如入手术室之前要排空膀胱，消除患者恐惧心理），术后指导排尿（患者回到病房后，查看膀胱充盈情况，告知与协助患者床旁或卫生间诱导排尿等），这似乎增加护理工作量或负荷。但研究发现，尿管留置组术前导尿每例患者平均节约时间约（9.24±0.85） min/例。而术后在病房无尿管留置患者人均节约护理时间约（92.60±30.32） min/例。而每例肺癌患者因无尿管留置而人均节约护理时间（103.06±31.17） min/例。也有研究发现尽管术前宣教或术后指导、诱导排尿可能增加了护理工作量，但节省了术中安置尿管及术后尿管的日常护理工作，反而降低了护士工作量或工作负荷[20]。
我们的系列研究均证明对选择性手术肺癌患者围手术期不应用尿管可行，其优势不但体现在增加了患者住院满意度和缩短了术后住院时间，且能够降低医疗成本和护理工作量。但此研究仅为单中心研究，尚需要多中心、多角度研究来证实。
肺癌患者术后管理流程优化是缩短术后住院日和提高住院满意度的主要因素，也是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要组成部分[1, 2]。研究表明，基于电视胸腔镜手术（VATS）肺叶切除术手术时间缩短、出血量减少（几乎很少输血），使麻醉时间明显缩短和术中液体应用显著减少，术中没有必要常规留置尿管[1, 3]。围手术期肺癌患者不应用尿管未增加术后尿潴留的发生率，且极大地减轻了由于尿管留置给患者带来的不适（尤其是男性） [4, 5]。肺癌患者围手术期关于不应用尿管的成本效益研究尚无报道，我们应用前瞻性研究并分析了有、无尿管留置的148例肺癌患者行VATS肺叶切除的临床资料，分析术后因尿管留置而产生的费用和延长的护理工作时间，以进一步探讨无尿管留置的临床优势和价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
我们连续纳入2015年7～12月四川大学华西医院胸外科单个医疗组收治的行VATS肺叶切除的肺癌患者197例。纳入标准：①年龄大于18岁且小于80岁；②病理结果为原发性肺癌；③行胸腔镜肺叶切除术（VATS）+系统淋巴结清扫术，并签署知情同意书；④术前检查无明显前列腺增生和尿道狭窄病史。排除标准：①需要行全肺切除、需要行肺动脉和支气管袖式成形肺叶切除术；②术后需要再次止血；③术中出血量超过1 000 ml和VATS手术中转开胸；④不愿意接受无痛性尿管留置者；⑤患者术
前存在严重泌尿系统疾病（包括泌尿系统结石、感染及肿瘤等）引起的排尿困难；⑥年龄大于80岁。最后符合入组条件148例肺癌患者，其中男87例、女61例，平均年龄（59.03±18.12）岁；肺腺癌125例，鳞癌18例，小细胞肺癌3例，大细胞肺癌2例。UICC (2009) TNM分期，Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb） 69例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb） 57例，Ⅲ期 （Ⅲa+Ⅲb） 19例，Ⅳ期3例。根据尿管留置情况分为尿管留置组（74例） 和无尿管留置组（74例），两组临床资料见表 1。
表1
两组肺癌患者临床资料比较（例/1.2 方法
1.2.1 手术方法
单向式[6]胸腔镜肺叶切除法+系统淋巴结清扫，左侧必须清扫第5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧包括第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结[7]。引流管应用方法：18 F或28 F胸腔引流管从后胸壁放在胸顶，应用水封引流瓶，且均不加用负压吸引，需线结固定和留置线[8, 9]。
1.2.2 围手术期尿管留置方案及分组
两组患者均行肺部手术围手术期常规护理[4]，术前1天22:00后禁食；术前4 h禁饮。术前进手术室前均行小便，以排空膀胱。无尿管留置组：不用尿管；尿管留置组：手术室麻醉后导尿（Foley氏尿管14 F）并留置尿管，患者术后常规遵医嘱24～72 h拔除尿管。回病房后，对未用尿管的患者进行宣教：①鼓励患者自行排尿；②尽量不在床上小便，协助患者去卫生间排尿；③若有尿意，排尿困难，进行诱导（热敷等）并与家属交代予以良好的配合；④必要时则导尿。
1.2.3 观察指标
1.2.3.1 材料费
导尿包（20#、22#、24#）：20.9元/个。尿袋：普通尿袋：1.21元/个、尿袋（进口）：38.5元/个和子母式集尿袋（国产）：79.2元/个。
1.2.3.2 护理费用
导尿：33.01元/次；保留尿管护理：20元/天；更换引流装置：20元/次；拔尿管：5元/次。
1.2.3.3 护理时间
（1）安置尿管：5～15 min/（次·人），人均时间（9.11±6.04）min/（次·人）。（2）保留尿管护理：20 min/（天·人）。（3）更换引流装置：20 min/（次·人）。（4） 观察尿管：观察尿管固定、通畅、颜色、性状、量的情况：12 min /d[1 min/（12次·人）]。（5）倾倒尿液 10 min/（d ·人） （3.33 min/3次）。（6）尿量记录：1 min/（d ·人）。（7）拔尿管：5 min/（次·人）。
1.3 统计学分析
计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 尿管相关总费用和护理总时间分析
无尿管留置组74例患者，术后有5例发生尿潴留，共有5人次置尿管。尿管留置组74例患者，术后有7例发生尿潴留，共有81人次置尿管。两组患者尿管留置时间差异无统计学意义[（1.56±0.65） d vs.（1.68±0.91） d，P=0.077]。尿管留置组患者尿管材料费（4 811.48元 vs.296.74元，P=0.045）、护理费用（7 413.32元 vs.457.32元，P=0.013）及总费用（12 224.8元 vs.754.06元，P=0.000）均高于无尿管留置组。尿管留置组护理总时间长于无尿管留置组（335.71 h vs.17.95 h，P=0.034），见表 2。
表2
两组肺癌患者围手术期应用尿管相关人均费用比较[2.2 尿管相关人均费用分析
尿管留置组患者人均材料费[（65.02±5.62）元/（次·人） vs.（4.01±0.00）元/（次·人），P=0.000]、护理费[（100.18±7.19） 元/（次·人） vs.（6.18±1.22） 元/（次·人），P=0.000]和总费用[（165.20±12.81）元/（次·人） vs.（10.19±1.22）元/（次·人），P=0.000] 均高于无尿管留置组。无尿管留置组5例患者回到病房后出现尿潴留而置尿管，实际上有69例肺癌患者未用尿管且无费用产生，而人均费用是由这5例患者产生，见表 2。
2.3 尿管相关护理人均时间分析
两组肺癌患者围手术期均未进行更换引流装置。尿管留置组术前导尿每例患者平均节约时间（9.24±0.85） min/例。而术后在病房无尿管每例患者平均节约护理时间约（92.60±30.32） min/例。而每例肺癌患者因无尿管留置而节约护理时间（103.06±31.17） min/例。以100张床位病房计算，50例手术后患者无尿管留置，相当于每天节约2～3名护士工作量，见表 3。
表3
两组患者围手术期应用尿管人均护理时间分析（3 讨论
近30年微创外科技术及由此而带来的观念更新，尤其是加快康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念已渗透到外科围手术期的各个环节，术后早期活动是ERAS的核心，管道管理是“解放”患者的关键部分[10]。而术后尿管留置指征和处理方式仍延用以前的观念，显然已不太适合普遍应用。非泌尿外科手术是否必须应用尿管，很少得到大家关注。主要原因是：（1）习惯成自然，且认为对患者影响不大，因此更愿意术中安置，回病房后早期拔出[11]。（2）安全性考虑，为了患者和自身安全，担心因不用尿管而带来医疗隐患。（3）现有教材和指南规范无不应用尿管的评估方法，且各专业记录表格均需要尿量这一指标（如术中尿量需要记录在手术室术中记录单、麻醉记录单、术后回ICU及病房各种记录）。（4）对非泌尿外科手术，术后短期应用尿管引起尿道感染的机率低，但应用尿管导致的轻微并发症如尿液漏出等，给患者带来极大不舒适感[12]。（5）患者为安全或方便也要求应用尿管，调查发现47%的患者知道围手术期尿管增加尿道感染，89%的患者不认为尿管被过度应用，宣教后仍有68%的患者坚持用尿管而不是其它模式[13]。但尿道感染的主要原因仍然是尿管留置[14]。外科学发展从技术向人文关怀转变，需要我们对围手术期是否留置尿管重新审视和研究。
住院期间约有15%～20%患者需要短期应用尿管[15]，外科围手术期留置尿管主要目的是观察尿量，评价术中液体过多或过少和术后预防因麻醉导致的尿潴留[16]。这是基于30年前的外科技术和设备而形成的，但现在外科手术时间缩短、术中失血量减少、术中输液量的合理化应用及麻醉药的个体化应用、使术中患者尿量约在正常膀胱容量之内。研究发现，对选择性胸腔镜肺叶切除术患者，术中尿量平均在350 ml/h左右，对膀胱刺激小。另外，围手术期尿管留置不但降低了患者术后的舒适度，反而增加了术后相关并发症[17]。清醒状态下，尿管留置刺激尿道，易导致尿路感染，并延长术后住院时间。而且肺癌肺叶切除患者只需在复苏室恢复1～2 h，术后很少需要心电监护。因此，术后常规留置尿管已不必要。
我们前三个研究结果[4, 5, 18]发现，肺癌肺叶切除患者术后发生尿潴留的概率仅为10%。而术中是否留置尿管与术后尿潴留发生无直接相关性（P=0.311）[19]。我们的研究结果表明围手术期不留尿管，每人次可以节约费用约150元人民币（术后尿管留置时间为40.23 h），则单个医疗中心年手术量1 000台次，可以节约近15万元，全国胸外科年均手术量约50万台次，则7 500万元。
若患者围手术期不应用尿管，则需要医护人员对患者进行术前宣教（如入手术室之前要排空膀胱，消除患者恐惧心理），术后指导排尿（患者回到病房后，查看膀胱充盈情况，告知与协助患者床旁或卫生间诱导排尿等），这似乎增加护理工作量或负荷。但研究发现，尿管留置组术前导尿每例患者平均节约时间约（9.24±0.85） min/例。而术后在病房无尿管留置患者人均节约护理时间约（92.60±30.32） min/例。而每例肺癌患者因无尿管留置而人均节约护理时间（103.06±31.17） min/例。也有研究发现尽管术前宣教或术后指导、诱导排尿可能增加了护理工作量，但节省了术中安置尿管及术后尿管的日常护理工作，反而降低了护士工作量或工作负荷[20]。
我们的系列研究均证明对选择性手术肺癌患者围手术期不应用尿管可行，其优势不但体现在增加了患者住院满意度和缩短了术后住院时间，且能够降低医疗成本和护理工作量。但此研究仅为单中心研究，尚需要多中心、多角度研究来证实。
