引用本文： 陈凯, 景在平, 张磊, 周建. 主动脉夹层腔内隔绝术后再干预的原因及危险因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(5): 425-429. doi: 10.7507/1007-4848.20160101 复制
随着人民生活水平提高和人口结构老龄化，主动脉夹层的发病率呈不断上升趋势[1, 2]。主动脉腔内隔绝术（EVAR）的出现为主动脉夹层患者带来了福音，腔内微创治疗具有手术创伤小、死亡率及并发症率低等优点[3, 4]，因而近年来被广泛用于Stanford B型主动脉夹层（TBAD）的治疗[5, 6, 7]，尤其对合并多种疾病的高龄患者[8]。但是，EVAR术后出现的内漏、卒中、截瘫及再发夹层等并发症，严重影响了治疗效果，威胁患者生命，有些需要行再次手术治疗干预，从而严重消耗医疗和社会资源。那么造成EVAR术后并发症的危险因素有哪些呢？找到并控制这些危险因素，能否有效降低再干预的发生率，从而提高EVAR的治疗效果呢？
本文拟通过回顾性分析本中心B型主动脉夹层患者初次EVAR的治疗效果，评估EVAR术后发生再干预的危险因素，以期更好地认识和预防再干预，对改善主动脉夹层疗效和预后有一定帮助。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
1999年1月至2013年12月在我院行初次EVAR的347例TBAD患者，其中急性夹层161例、慢性186例，所有患者均由计算机断层扫描血管成像（CTA）证实并诊断。初次EVAR的手术指征包含下列一项或多项：影像学证据显示主动脉直径迅速增大（每年大于10 mm）；临床表现或影像学提示灌注不良，夹层破裂或濒于破裂，持续性胸背部剧痛。根据患者是否再次手术分为再干预组（34例）和非再干预组（313例），两组临床资料比较见表 1。
表1
两组患者临床资料资料比较[例（%）/1.2 方法
1.2.1 相关指标定义
TBAD指不包含升主动脉夹层的主动脉夹层。急性主动脉夹层指症状发生2周内的主动脉夹层，反之则为慢性夹层。Ⅰ型内漏指移植物近端或远端与病变动脉之间未能完全封闭而导致血流持续性流入（近端Ⅰa型，远端Ⅰb型）；Ⅱ型内漏指侧枝血管血流持续性反流移植物周围如动脉瘤腔。再发夹层指原夹层部位之外形成新的夹层或者原有夹层累及范围继续扩大。假腔不完全血栓化是指假腔血流持续通畅，未完全形成血栓，导致假腔压力持续存在甚至升高。夹层逆撕指移植物末端与主动脉壁随血流搏动不断相互作用而最终刺破管壁，形成新的夹层裂口。移植物放大率指所选移植物直径减去相应部位主动脉直径所得数值再与主动脉直径的比值，移植物放大率越大，与管壁作用力也越大。
1.2.2 手术方法
所有EVAR治疗均在我院DSA手术室进行，排除初次行开放手术治疗或于外院行初次EVAR的住院夹层患者。全身麻醉后或腰麻后常规行血管造影以明确真假腔及裂口位置，腔内治疗以封闭近端裂口、降低假腔压力及扩大真腔为目的，同时尽量保证重要分支动脉血供。使用的支架移植物包括Hercules （微创）、Talent （美敦力）、Zenith （库克）、Relay （波尔顿） 和Valiant （美敦力） 等，多个支架间重叠部分30～40 mm。
1.2.3 术后随访
分别于患者出院后1、3、6、12个月进行门诊或电话随访，此后每年随访，终止时间为满72个月或至2015年6月，随访内容包括CT血管造影（CTA）影像结果对比主动脉直径变化、有无内漏、再发夹层或分支动脉闭塞等并发症，患者有无胸痛、卒中或截瘫等临床症状。根据患者是否再次入院行EVAR手术治疗，将患者分为再干预组和非再干预组。
1.3 统计学分析
统计分析软件为IBM SPSS 19.0。正态分布的计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 人口统计学和临床特征资料
再干预组34例患者（其中男31例，91.2%），非再干预组313例（男257例，82.1%）。再干预组中慢性夹层和吸烟比例高于非再干预组（79.4% vs. 50.8%，P=0.002；61.8% vs. 40.3%，P=0.018），见表 1。
2.2 EVAR围手术期资料
再干预组空腹血糖和高血糖比例明显高于非再干预组[（6.9±2.3） mmol/L vs. （5.7±1.8） mmol/L，P=0.027；44.1% vs. 22.7%，P=0.011] 。再干预组的移植物放大率、手术时间和出血量都明显高于非再干预组（14.6%±3.2% vs. 11.3%±2.5%，P<0.001；172 min vs. 82 min，P<0.001；280 ml vs. 100 ml，P=0.006）。初次EVAR术后30 d死亡率为2%，两组卒中、截瘫和夹层逆撕等并发症的发生率差异有统计学意义（11.8% vs. 1.6%，P=0.007；11.8% vs. 3.2%，P=0.038；5.9% vs. 0%，P=0.009）。两组主动脉相关死亡率、入ICU率差异也有统计学意义（11.8% vs. 1.6%，P=0.007；52.9% vs. 30%，P=0.011）；见表 2。
表2
两组围手术期临床资料比较[例（%）/2.3 随访及再干预原因
所有患者在初次EVAR术后按计划随访，共34例患者接受再干预治疗，原因包括内漏（9例）、再发夹层（10例）、新发动脉瘤（4例）、假腔不完全血栓化（8例）、夹层逆撕（2例） 和髂动脉闭塞（1例），见表 3。
表3
再干预原因分析（例）
3 讨论
EVAR以其创伤小、预后好的优势已被越来越多地推崇为治疗B型主动脉夹层的首选方法。然而，术后出现的内漏、卒中和截瘫等不良事件严重影响了治疗效果[9]，而且常需要再次手术干预补救。
本次回顾性队列研究中，共有34例（9.8%）患者接受了再干预治疗，再干预率低于Garbade （17.4%）和Steuer（32%）等随访5年的结果[10, 11]。再干预的主要原因有内漏（9例）、再发夹层（10例）和假腔不完全血栓化（8例）。
内漏主要以Ⅰ型为多，是EVAR术后再干预的主要原因之一[3, 12]，尤其是应用开槽、开窗和烟囱技术的患者，更容易发生内漏。再发夹层可发生于原覆膜支架的近端或远端，夹层患者血管壁薄弱是再发破裂形成再发夹层的组织学基础[13]，此外，血压控制不佳引起的血流动力学紊乱以及支架与管壁的相互作用等原因都可导致再发夹层[14]。假腔不完全血栓化使血流持续进入假腔，是导致主动脉扩张的重要因素[15]，因为假腔的部分血栓化可封闭远端裂口，使假腔压力升高，同时可影响真腔血流动力学，升高平均动脉压和舒张压[16, 17]，甚至撕裂中膜致夹层范围扩大。
对于急性期主动脉夹层，既往国内外观点普遍认为不宜立即手术，而是药物保守治疗待急性期过后再行EVAR，因此，许多患者手术时已是慢性夹层。Kusagawa等[18]于2005年提出假腔的完全血栓化在急性起病阶段较慢性期更易实现，Tsukube等[19]也认为急性主动脉夹层发生后立即修复的近期和远期疗效均更优。在一项前瞻性、非随机化、多中心的欧洲临床试验——VIRTUE研究中[20]，超过30%的慢性夹层需要再次行EVAR[21]。本研究中，我们发现再干预组慢性夹层的比例明显高于非再干预组，因此，我们认为从减少再干预的角度出发，对主动脉夹层的尽早处理或许会更有利。
一项基于日本人群的病例对照研究显示，吸烟、低白蛋白和高血压与主动脉夹层的发生显著相关[22]。吸烟可能为再干预的风险因素，因为它能促使弹性蛋白降解，同时还可激活蛋白水解系统，使主动脉壁脆性增加[23]。
许多研究发现糖尿病与主动脉夹层发病率之间呈反比关系，糖尿病患者发生夹层的风险减少，而夹层患者中患有糖尿病的比例同样偏低[24]。目前观点认为糖尿病对主动脉夹层发生的保护作用可能通过以下机制实现：首先，高血糖增强了血管壁的胶原交联能力，增加中膜厚度，减轻蛋白降解酶的破坏作用；其次，通过降低外膜新生血管生成，减少炎症浸润对中膜的损伤；另外，糖尿病患者接受的降糖等治疗也可能成为降低夹层发生的保护因素[25, 26, 27]。然而，糖尿病高血糖对于夹层进展和预后的影响如何，目前仍不明确[24]。从本研究结果看，再干预组空腹血糖升高的程度和比例均明显高于非再干预组，表明高血糖可能是再干预的危险因素，其具体机制值得进一步研究。
移植物与主动脉管径不匹配，过大的移植物放大率致其持续压迫真腔，更易导致夹层逆撕。应用限制性裸支架技术可预防和减少夹层逆撕的发生[28]，近年来已被越来越多的认同和应用。但从整体来看，过大的移植物放大率仍可导致再干预发生率升高，不利于TBAD患者EVAR治疗的预后。
手术时间和出血量等指标在一定程度上反映了夹层病变及EVAR手术的复杂程度，比如夹层裂口靠近左锁骨下动脉开口而应用烟囱技术的病例，不仅延长了手术时间，也使内漏的发生率上升。再干预组的手术时间和出血量等指标均显著升高，因此，复杂的病变及手术同样是再干预的危险因素。
TBAD患者EVAR术后再干预的发生影响了手术疗效和预后，本研究发现再干预的主要原因有内漏、再发夹层以及假腔不完全血栓化，我们的结论是夹层慢性期、吸烟、高血糖、过大的移植物放大率以及复杂的病变和手术是再干预的危险因素，充分认识这些危险因素有助于更好地预防再干预。
随着人民生活水平提高和人口结构老龄化，主动脉夹层的发病率呈不断上升趋势[1, 2]。主动脉腔内隔绝术（EVAR）的出现为主动脉夹层患者带来了福音，腔内微创治疗具有手术创伤小、死亡率及并发症率低等优点[3, 4]，因而近年来被广泛用于Stanford B型主动脉夹层（TBAD）的治疗[5, 6, 7]，尤其对合并多种疾病的高龄患者[8]。但是，EVAR术后出现的内漏、卒中、截瘫及再发夹层等并发症，严重影响了治疗效果，威胁患者生命，有些需要行再次手术治疗干预，从而严重消耗医疗和社会资源。那么造成EVAR术后并发症的危险因素有哪些呢？找到并控制这些危险因素，能否有效降低再干预的发生率，从而提高EVAR的治疗效果呢？
本文拟通过回顾性分析本中心B型主动脉夹层患者初次EVAR的治疗效果，评估EVAR术后发生再干预的危险因素，以期更好地认识和预防再干预，对改善主动脉夹层疗效和预后有一定帮助。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
1999年1月至2013年12月在我院行初次EVAR的347例TBAD患者，其中急性夹层161例、慢性186例，所有患者均由计算机断层扫描血管成像（CTA）证实并诊断。初次EVAR的手术指征包含下列一项或多项：影像学证据显示主动脉直径迅速增大（每年大于10 mm）；临床表现或影像学提示灌注不良，夹层破裂或濒于破裂，持续性胸背部剧痛。根据患者是否再次手术分为再干预组（34例）和非再干预组（313例），两组临床资料比较见表 1。
表1
两组患者临床资料资料比较[例（%）/1.2 方法
1.2.1 相关指标定义
TBAD指不包含升主动脉夹层的主动脉夹层。急性主动脉夹层指症状发生2周内的主动脉夹层，反之则为慢性夹层。Ⅰ型内漏指移植物近端或远端与病变动脉之间未能完全封闭而导致血流持续性流入（近端Ⅰa型，远端Ⅰb型）；Ⅱ型内漏指侧枝血管血流持续性反流移植物周围如动脉瘤腔。再发夹层指原夹层部位之外形成新的夹层或者原有夹层累及范围继续扩大。假腔不完全血栓化是指假腔血流持续通畅，未完全形成血栓，导致假腔压力持续存在甚至升高。夹层逆撕指移植物末端与主动脉壁随血流搏动不断相互作用而最终刺破管壁，形成新的夹层裂口。移植物放大率指所选移植物直径减去相应部位主动脉直径所得数值再与主动脉直径的比值，移植物放大率越大，与管壁作用力也越大。
1.2.2 手术方法
所有EVAR治疗均在我院DSA手术室进行，排除初次行开放手术治疗或于外院行初次EVAR的住院夹层患者。全身麻醉后或腰麻后常规行血管造影以明确真假腔及裂口位置，腔内治疗以封闭近端裂口、降低假腔压力及扩大真腔为目的，同时尽量保证重要分支动脉血供。使用的支架移植物包括Hercules （微创）、Talent （美敦力）、Zenith （库克）、Relay （波尔顿） 和Valiant （美敦力） 等，多个支架间重叠部分30～40 mm。
1.2.3 术后随访
分别于患者出院后1、3、6、12个月进行门诊或电话随访，此后每年随访，终止时间为满72个月或至2015年6月，随访内容包括CT血管造影（CTA）影像结果对比主动脉直径变化、有无内漏、再发夹层或分支动脉闭塞等并发症，患者有无胸痛、卒中或截瘫等临床症状。根据患者是否再次入院行EVAR手术治疗，将患者分为再干预组和非再干预组。
1.3 统计学分析
统计分析软件为IBM SPSS 19.0。正态分布的计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 人口统计学和临床特征资料
再干预组34例患者（其中男31例，91.2%），非再干预组313例（男257例，82.1%）。再干预组中慢性夹层和吸烟比例高于非再干预组（79.4% vs. 50.8%，P=0.002；61.8% vs. 40.3%，P=0.018），见表 1。
2.2 EVAR围手术期资料
再干预组空腹血糖和高血糖比例明显高于非再干预组[（6.9±2.3） mmol/L vs. （5.7±1.8） mmol/L，P=0.027；44.1% vs. 22.7%，P=0.011] 。再干预组的移植物放大率、手术时间和出血量都明显高于非再干预组（14.6%±3.2% vs. 11.3%±2.5%，P<0.001；172 min vs. 82 min，P<0.001；280 ml vs. 100 ml，P=0.006）。初次EVAR术后30 d死亡率为2%，两组卒中、截瘫和夹层逆撕等并发症的发生率差异有统计学意义（11.8% vs. 1.6%，P=0.007；11.8% vs. 3.2%，P=0.038；5.9% vs. 0%，P=0.009）。两组主动脉相关死亡率、入ICU率差异也有统计学意义（11.8% vs. 1.6%，P=0.007；52.9% vs. 30%，P=0.011）；见表 2。
表2
两组围手术期临床资料比较[例（%）/2.3 随访及再干预原因
所有患者在初次EVAR术后按计划随访，共34例患者接受再干预治疗，原因包括内漏（9例）、再发夹层（10例）、新发动脉瘤（4例）、假腔不完全血栓化（8例）、夹层逆撕（2例） 和髂动脉闭塞（1例），见表 3。
表3
再干预原因分析（例）
3 讨论
EVAR以其创伤小、预后好的优势已被越来越多地推崇为治疗B型主动脉夹层的首选方法。然而，术后出现的内漏、卒中和截瘫等不良事件严重影响了治疗效果[9]，而且常需要再次手术干预补救。
本次回顾性队列研究中，共有34例（9.8%）患者接受了再干预治疗，再干预率低于Garbade （17.4%）和Steuer（32%）等随访5年的结果[10, 11]。再干预的主要原因有内漏（9例）、再发夹层（10例）和假腔不完全血栓化（8例）。
内漏主要以Ⅰ型为多，是EVAR术后再干预的主要原因之一[3, 12]，尤其是应用开槽、开窗和烟囱技术的患者，更容易发生内漏。再发夹层可发生于原覆膜支架的近端或远端，夹层患者血管壁薄弱是再发破裂形成再发夹层的组织学基础[13]，此外，血压控制不佳引起的血流动力学紊乱以及支架与管壁的相互作用等原因都可导致再发夹层[14]。假腔不完全血栓化使血流持续进入假腔，是导致主动脉扩张的重要因素[15]，因为假腔的部分血栓化可封闭远端裂口，使假腔压力升高，同时可影响真腔血流动力学，升高平均动脉压和舒张压[16, 17]，甚至撕裂中膜致夹层范围扩大。
对于急性期主动脉夹层，既往国内外观点普遍认为不宜立即手术，而是药物保守治疗待急性期过后再行EVAR，因此，许多患者手术时已是慢性夹层。Kusagawa等[18]于2005年提出假腔的完全血栓化在急性起病阶段较慢性期更易实现，Tsukube等[19]也认为急性主动脉夹层发生后立即修复的近期和远期疗效均更优。在一项前瞻性、非随机化、多中心的欧洲临床试验——VIRTUE研究中[20]，超过30%的慢性夹层需要再次行EVAR[21]。本研究中，我们发现再干预组慢性夹层的比例明显高于非再干预组，因此，我们认为从减少再干预的角度出发，对主动脉夹层的尽早处理或许会更有利。
一项基于日本人群的病例对照研究显示，吸烟、低白蛋白和高血压与主动脉夹层的发生显著相关[22]。吸烟可能为再干预的风险因素，因为它能促使弹性蛋白降解，同时还可激活蛋白水解系统，使主动脉壁脆性增加[23]。
许多研究发现糖尿病与主动脉夹层发病率之间呈反比关系，糖尿病患者发生夹层的风险减少，而夹层患者中患有糖尿病的比例同样偏低[24]。目前观点认为糖尿病对主动脉夹层发生的保护作用可能通过以下机制实现：首先，高血糖增强了血管壁的胶原交联能力，增加中膜厚度，减轻蛋白降解酶的破坏作用；其次，通过降低外膜新生血管生成，减少炎症浸润对中膜的损伤；另外，糖尿病患者接受的降糖等治疗也可能成为降低夹层发生的保护因素[25, 26, 27]。然而，糖尿病高血糖对于夹层进展和预后的影响如何，目前仍不明确[24]。从本研究结果看，再干预组空腹血糖升高的程度和比例均明显高于非再干预组，表明高血糖可能是再干预的危险因素，其具体机制值得进一步研究。
移植物与主动脉管径不匹配，过大的移植物放大率致其持续压迫真腔，更易导致夹层逆撕。应用限制性裸支架技术可预防和减少夹层逆撕的发生[28]，近年来已被越来越多的认同和应用。但从整体来看，过大的移植物放大率仍可导致再干预发生率升高，不利于TBAD患者EVAR治疗的预后。
手术时间和出血量等指标在一定程度上反映了夹层病变及EVAR手术的复杂程度，比如夹层裂口靠近左锁骨下动脉开口而应用烟囱技术的病例，不仅延长了手术时间，也使内漏的发生率上升。再干预组的手术时间和出血量等指标均显著升高，因此，复杂的病变及手术同样是再干预的危险因素。
TBAD患者EVAR术后再干预的发生影响了手术疗效和预后，本研究发现再干预的主要原因有内漏、再发夹层以及假腔不完全血栓化，我们的结论是夹层慢性期、吸烟、高血糖、过大的移植物放大率以及复杂的病变和手术是再干预的危险因素，充分认识这些危险因素有助于更好地预防再干预。
