引用本文： 刘健, 王利民, 施盛, 袁忠祥. 风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动单极和双极射频消融的疗效对比. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(3): 217-221. doi: 10.7507/1007-4848.201601048 复制
改良的 Cox Maze Ⅲ手术是房颤外科治疗的金标准[1-3]，能显著降低脑卒中的危险[4]，但因其创伤大，手术时间长等原因并没有普遍开展，近几年在 Maze Ⅲ手术的基础上开展起来的冲洗式射频消融迷宫手术大大减少了手术时间和创伤，已经成为瓣膜病合并心房颤动（房颤）患者外科治疗中最常用的手术方法，然而单极和双极射频消融的选择目前仍存在争议[2]，本研究比较了风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换同期单极和双极射频消融的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2010～2015 年上海市第一人民医院行瓣膜置换同期冲洗式射频消融迷宫手术 261 例风湿性心脏瓣膜病合并房颤患者的临床资料，根据射频消融方式的不同分为单极消融组 [209 例，其中男 129、女 80 例，年龄（59.6±9.7）岁] 和双极消融组 [52 例，其中男 36、女 16 例，年龄（58.6±11.2）岁]。患者均经心脏超声，手中和术后病理证实为风湿性心脏瓣膜病，12 导联心电图或 24 h 心电图确诊为房颤。
1.2 手术方法
手术均采用胸部正中切口，全身麻醉中度低温体外循环下进行，经主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，上腔静脉为直角插管，含血脏停跳液间断顺行性灌注。射频消融迷宫手术采用美国 Medtronic 公司提供的 CardioblateTM 外科手术消融系统连接单极射频消融笔或双极消融套包。右心房消融路径包括（1）上下腔静脉连线；（2）右心房前壁切口至卵圆窝连线；（3）右心房前壁切口至三尖瓣前瓣瓣环连线；（4）下腔静脉-冠状静脉窦-三尖瓣后瓣环连线，其中双极消融时（1）、（2）、（3）号线路均由双极消融钳完成。左心房消融路径包括（1）左右肺静脉隔离；（2）左右肺静脉间连线；（3）左上肺静脉-左心耳连线；（4）左下肺静脉-二尖瓣后瓣瓣环连线，其中双极消融时右侧肺静脉隔离在并行循环下完成，左侧在阻断下完成，（4）号线路由单极笔完成，（2）、（3）号线路早期由单极笔完成，目前在阻断下经左心耳切口放置双极钳完成。
术毕行相应的瓣膜置换术，手术结束前常规放置心外膜临时起搏导线。术后泵入可达龙 900 mg/24 h，之后改为口服可达龙 200 mg/次，3 次/d。出院时改为口服可达龙 200 mg/次，1 次/d，口服 6 个月。
1.3 术后随访
出院后通过电话、门诊进行随访工作。单极消融组 178 例获得随访，平均随访时间（44.9±6.3）个月。双极消融组 50 例获得随访，平均随访时间（14.4±8.5）个月。
1.4 统计学分析
采用 SPSS17.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，组间计量资料比较采用 Kruskal-Wallis test 秩和检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在年龄、性别、房颤病程、心功能分级、左室射血分数、左房内径、左室舒张期末内径、慢性病史、瓣膜手术类型等方面差异无统计学意义（P>0.05）。双极消融组术中行血栓清除者比例显著高于单极消融组（P=0.041），射频消融时间短于单极消融组（P=0.035），见表 1。
表1
两组患者术前术中临床资料对比（例/
）
两组患者手术均顺利完成，围术期死亡率、二次开胸止血、Ⅲ度房室传导阻滞、低心排血量等并发症发生率差异无统计学意义（表 2）。
表2
两组患者术后结果对比（例/
）
术中复跳后单极消融组和双极消融组房颤消除率分别为 99.0%、96.2%。出院时单极消融组和双极消融组房颤消除率分别为 75.1%、80.8%。术后 3 个月，6 个月和 1 年随访时单极消融组房颤消除率分别为 66.3%、65.2% 和 59.6%，而双极消融组相应的随访数据分别为 82.0%、80.0% 和 80.0%，其中两组术后 3 个月和术后 1 年房颤消除率差异有统计学意义（P=0.037 和P=0.008），见图 1。两组患者术后左房内径均明显缩小（P=0.035 和P=0.022），见表 3，左室内径术前术后差异无统计学意义（P=0.232 和P=0.346），见表 4。两组患者术后复发类型中，房颤比例分别为 72.2% 和 80.0%（P=0.563），心房扑动比例分别为 16.7% 和 10.0%（P=0.213）。
图1
两组患者房颤消除率比较
表3
手术前后两组患者左房内径比较（
）
表4
手术前后两组患者左室内径比较（
）
3 讨论
上世纪 80 年代 Cox 发明的迷宫手术使得房颤治疗的成功率大大提高，Cox-Maze Ⅲ手术治疗房颤的成功率可达 90% 以上，是房颤外科治疗的金标准[5]。但是传统的 Cox-Maze Ⅲ 手术采用切和缝的手术方式，其基本原理基于手术后疤痕处的纤维细胞没有电传导性，达到消除折返环的目的。然而这种手术创伤太大，体外循环时间长，并没有得到普遍推广。因此，寻求一种有效的能源来替代外科手术的切和缝成为了外科治疗房颤的研究热点。目前，射频，冷冻，激光，超声等多种能源已经用于房颤的外科消融治疗，其中射频消融的应用最为广泛。
射频消融装置分为单极消融和双极消融两种，分别通过单极笔和双极钳来完成，我们采用 Medtronic 公司的 CardioblateTM 外科手术消融系统包括单极笔和双极钳。单极笔是点状消融，只能进行心内膜的消融，透壁性无法判断，一般仅凭术者的经验判断。双极消融钳通过对心内膜和心外膜线状消融，并测量组织电导率的变化判断是否透壁，因此，双极消融可获得良好的透壁性和消融路径的连续性。本研究双极消融组术后 3 个月和 1 年随访时房颤消除率分别为 82.0% 和 80.0%，与单极消融组的 66.3% 和 59.6% 相比差异有统计学意义，与其他文献报道的基本一致[6-9]。单极消融获得的房颤消除率较低除了与它的点状消融，透壁性无法判断有关之外，还因为它能量温度高，不易控制，会过于集中，对周围组织损伤大，对并发症的顾虑可能主观上会影响术者的判断，降低了透壁性，而双极消融就不存在能量过于集中的问题。
本研究的双极消融均采用双极消融钳和单极消融笔结合的方式，双极射频消融组的消融时间明显少于单极射频消融组，平均单次肺静脉隔离的消融时间均小于 10 s，一般至少消融 3 次，心内膜增厚或伴有血栓的患者消融 6 次，肺静脉粗大的患者可分开钳夹上下肺静脉。二尖瓣和三尖瓣峡部因解剖结构的关系，二尖瓣峡部消融径线上有回旋支和心大静脉的分布，双极消融钳无法完成，我们通过单极消融笔行心内膜消融，但是消融效果仍有待观察，术后仍有一部分患者复发心房扑动，两组患者术后复发类型中心房扑动比例分别为 16.7% 和 10.0%（P=0.213），研究表明，此处心房肌的厚薄不均，回旋支和左下肺静脉肌袖的分布是消融径线完全阻滞的影响因素[10-13]。
本研究随访中单极消融组和双极消融组术后 1 年的左心房内径均明显缩小，左室舒张期末内径变化不明显，显示术后左房收缩功能恢复方面单极和双极均效果显著。瓣膜病房颤患者就诊手术时一般病程均较长，且因瓣膜病变的存在，左心房纤维化改变较单纯性房颤更为严重，折返路径多[14]，这就要求我们做消融手术时要彻底打断折返环，破坏房颤的维持机制，目前我们左心房后壁左右肺静脉间连线均常规各加做一道，尽可能地分割左心房，接近传统迷宫手术的效果。
综上所述，风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换同期行房颤消融术是安全有效的，与单极射频消融相比，双极射频消融房颤消除率高，射频消融时间和体外循环时间均有所缩短，具有更好的临床应用价值。
改良的 Cox Maze Ⅲ手术是房颤外科治疗的金标准[1-3]，能显著降低脑卒中的危险[4]，但因其创伤大，手术时间长等原因并没有普遍开展，近几年在 Maze Ⅲ手术的基础上开展起来的冲洗式射频消融迷宫手术大大减少了手术时间和创伤，已经成为瓣膜病合并心房颤动（房颤）患者外科治疗中最常用的手术方法，然而单极和双极射频消融的选择目前仍存在争议[2]，本研究比较了风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换同期单极和双极射频消融的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2010～2015 年上海市第一人民医院行瓣膜置换同期冲洗式射频消融迷宫手术 261 例风湿性心脏瓣膜病合并房颤患者的临床资料，根据射频消融方式的不同分为单极消融组 [209 例，其中男 129、女 80 例，年龄（59.6±9.7）岁] 和双极消融组 [52 例，其中男 36、女 16 例，年龄（58.6±11.2）岁]。患者均经心脏超声，手中和术后病理证实为风湿性心脏瓣膜病，12 导联心电图或 24 h 心电图确诊为房颤。
1.2 手术方法
手术均采用胸部正中切口，全身麻醉中度低温体外循环下进行，经主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，上腔静脉为直角插管，含血脏停跳液间断顺行性灌注。射频消融迷宫手术采用美国 Medtronic 公司提供的 CardioblateTM 外科手术消融系统连接单极射频消融笔或双极消融套包。右心房消融路径包括（1）上下腔静脉连线；（2）右心房前壁切口至卵圆窝连线；（3）右心房前壁切口至三尖瓣前瓣瓣环连线；（4）下腔静脉-冠状静脉窦-三尖瓣后瓣环连线，其中双极消融时（1）、（2）、（3）号线路均由双极消融钳完成。左心房消融路径包括（1）左右肺静脉隔离；（2）左右肺静脉间连线；（3）左上肺静脉-左心耳连线；（4）左下肺静脉-二尖瓣后瓣瓣环连线，其中双极消融时右侧肺静脉隔离在并行循环下完成，左侧在阻断下完成，（4）号线路由单极笔完成，（2）、（3）号线路早期由单极笔完成，目前在阻断下经左心耳切口放置双极钳完成。
术毕行相应的瓣膜置换术，手术结束前常规放置心外膜临时起搏导线。术后泵入可达龙 900 mg/24 h，之后改为口服可达龙 200 mg/次，3 次/d。出院时改为口服可达龙 200 mg/次，1 次/d，口服 6 个月。
1.3 术后随访
出院后通过电话、门诊进行随访工作。单极消融组 178 例获得随访，平均随访时间（44.9±6.3）个月。双极消融组 50 例获得随访，平均随访时间（14.4±8.5）个月。
1.4 统计学分析
采用 SPSS17.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，组间计量资料比较采用 Kruskal-Wallis test 秩和检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在年龄、性别、房颤病程、心功能分级、左室射血分数、左房内径、左室舒张期末内径、慢性病史、瓣膜手术类型等方面差异无统计学意义（P>0.05）。双极消融组术中行血栓清除者比例显著高于单极消融组（P=0.041），射频消融时间短于单极消融组（P=0.035），见表 1。
表1
两组患者术前术中临床资料对比（例/
）
两组患者手术均顺利完成，围术期死亡率、二次开胸止血、Ⅲ度房室传导阻滞、低心排血量等并发症发生率差异无统计学意义（表 2）。
表2
两组患者术后结果对比（例/
）
术中复跳后单极消融组和双极消融组房颤消除率分别为 99.0%、96.2%。出院时单极消融组和双极消融组房颤消除率分别为 75.1%、80.8%。术后 3 个月，6 个月和 1 年随访时单极消融组房颤消除率分别为 66.3%、65.2% 和 59.6%，而双极消融组相应的随访数据分别为 82.0%、80.0% 和 80.0%，其中两组术后 3 个月和术后 1 年房颤消除率差异有统计学意义（P=0.037 和P=0.008），见图 1。两组患者术后左房内径均明显缩小（P=0.035 和P=0.022），见表 3，左室内径术前术后差异无统计学意义（P=0.232 和P=0.346），见表 4。两组患者术后复发类型中，房颤比例分别为 72.2% 和 80.0%（P=0.563），心房扑动比例分别为 16.7% 和 10.0%（P=0.213）。
图1
两组患者房颤消除率比较
表3
手术前后两组患者左房内径比较（
）
表4
手术前后两组患者左室内径比较（
）
3 讨论
上世纪 80 年代 Cox 发明的迷宫手术使得房颤治疗的成功率大大提高，Cox-Maze Ⅲ手术治疗房颤的成功率可达 90% 以上，是房颤外科治疗的金标准[5]。但是传统的 Cox-Maze Ⅲ 手术采用切和缝的手术方式，其基本原理基于手术后疤痕处的纤维细胞没有电传导性，达到消除折返环的目的。然而这种手术创伤太大，体外循环时间长，并没有得到普遍推广。因此，寻求一种有效的能源来替代外科手术的切和缝成为了外科治疗房颤的研究热点。目前，射频，冷冻，激光，超声等多种能源已经用于房颤的外科消融治疗，其中射频消融的应用最为广泛。
射频消融装置分为单极消融和双极消融两种，分别通过单极笔和双极钳来完成，我们采用 Medtronic 公司的 CardioblateTM 外科手术消融系统包括单极笔和双极钳。单极笔是点状消融，只能进行心内膜的消融，透壁性无法判断，一般仅凭术者的经验判断。双极消融钳通过对心内膜和心外膜线状消融，并测量组织电导率的变化判断是否透壁，因此，双极消融可获得良好的透壁性和消融路径的连续性。本研究双极消融组术后 3 个月和 1 年随访时房颤消除率分别为 82.0% 和 80.0%，与单极消融组的 66.3% 和 59.6% 相比差异有统计学意义，与其他文献报道的基本一致[6-9]。单极消融获得的房颤消除率较低除了与它的点状消融，透壁性无法判断有关之外，还因为它能量温度高，不易控制，会过于集中，对周围组织损伤大，对并发症的顾虑可能主观上会影响术者的判断，降低了透壁性，而双极消融就不存在能量过于集中的问题。
本研究的双极消融均采用双极消融钳和单极消融笔结合的方式，双极射频消融组的消融时间明显少于单极射频消融组，平均单次肺静脉隔离的消融时间均小于 10 s，一般至少消融 3 次，心内膜增厚或伴有血栓的患者消融 6 次，肺静脉粗大的患者可分开钳夹上下肺静脉。二尖瓣和三尖瓣峡部因解剖结构的关系，二尖瓣峡部消融径线上有回旋支和心大静脉的分布，双极消融钳无法完成，我们通过单极消融笔行心内膜消融，但是消融效果仍有待观察，术后仍有一部分患者复发心房扑动，两组患者术后复发类型中心房扑动比例分别为 16.7% 和 10.0%（P=0.213），研究表明，此处心房肌的厚薄不均，回旋支和左下肺静脉肌袖的分布是消融径线完全阻滞的影响因素[10-13]。
本研究随访中单极消融组和双极消融组术后 1 年的左心房内径均明显缩小，左室舒张期末内径变化不明显，显示术后左房收缩功能恢复方面单极和双极均效果显著。瓣膜病房颤患者就诊手术时一般病程均较长，且因瓣膜病变的存在，左心房纤维化改变较单纯性房颤更为严重，折返路径多[14]，这就要求我们做消融手术时要彻底打断折返环，破坏房颤的维持机制，目前我们左心房后壁左右肺静脉间连线均常规各加做一道，尽可能地分割左心房，接近传统迷宫手术的效果。
综上所述，风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换同期行房颤消融术是安全有效的，与单极射频消融相比，双极射频消融房颤消除率高，射频消融时间和体外循环时间均有所缩短，具有更好的临床应用价值。
