引用本文： 王云, 胡杨, 沈诚, 王鑫, 周盛川, 车国卫. 肺淋巴上皮样癌的诊治. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(5): 472-475. doi: 10.7507/1007-4848.20160111 复制
肺淋巴上皮样癌（Lymphoepithelial-like carcinoma，LELC）是一种罕见的肺部原发性的恶性肿瘤，也称泡状核细胞癌[1]。1987年首次出现了对LELC的报道[2]。此类病例在我国华南省份、香港和台湾地区较为多见。本文总结8例肺淋巴上皮样癌患者的资料，对发病年龄、临床表现、发病部位、手术方式和诊治疗效进行讨论，以期提高对对该病的诊断与治疗水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院2006年1月至2014年12月我院收治的8例肺淋巴上皮样癌患者的临床资料（表 1），其中男4例、女4例，年龄57（48～67）岁。患者首发症状为咳嗽、咳痰3例，胸痛1例。体检行胸部X线片发现4例。有长期吸烟史的患者5例，其临床症状与其他肺部疾病无明显不同。8例患者中，5例位于右侧肺叶，3例位于左侧肺叶。其中，位于右肺上叶后段1例，右肺中叶3例，均为中央型；右肺下叶背段近肺门者1例。位于左肺上叶2例，其中1例位于尖段，1例位于后段；左肺下叶后基底段1例。4例行纤维支气管镜检查，结果如下：2例病理学检测结果明确，其中1例发现右肺下叶与中叶的嵴有癌细胞侵犯；余2例刷片及活检均未找到。
表1
8例患者临床资料
4例进行了纤维支气管镜检查，其中3例镜下表现为支气管内菜花样新生物阻塞。
1.2 手术方法
8例患者中，4例患者行胸腔镜肺叶切除术，4例行开胸肺叶切除术。4例行胸腔镜肺叶切除术的患者中，2例行左肺上叶切除术，1例行左肺下叶切除术，1例行右肺下叶切除术。术前麻醉插管，手术均按照胸外科常规标准操作进行。在开胸手术组中，患者4发病部位位于右肺下叶背段且术前经纤维支气管镜检查发现侵犯右肺下叶与中叶的嵴，因此行右肺中叶和下叶联合切除。其手术流程为：取患者健侧卧位，经气管静脉吸入复合麻醉，经胸部第4肋间作一长约16 cm左右的切口，直视下切除病灶肺叶、清扫周围淋巴结。关胸前置入胸腔闭式引流管，术毕。胸腔镜手术流程为：取患者健侧卧位，经气管静脉吸入复合麻醉。于患者侧腋中线第7或8肋间作一切口为观察孔，置入胸腔镜观察胸腔内情况，明确肿瘤大小、部位等情况。于腋前线第4肋间作一切口为主操作孔，腋后线第9肋间作一切口为副操作孔。各肺叶切除次序同开胸手术，在镜下进行血管与支气管的处理及淋巴结的清扫。从观察孔置入胸腔闭式引流管，术毕。8例均行系统淋巴结清扫术，术后入胸外科ICU监护治疗。
2 结果
胸腔镜手术患者平均手术时间为93.75 min，平均住院时间为4.5 d；而开胸手术患者平均手术时间为106.25 min，平均住院时间为5.25 d。8例术后组织学诊断均为淋巴上皮样癌。癌细胞较大，胞浆中等量，淡染或弱嗜酸性，核呈泡状，核仁明显红染，形成大小不等的片状或巢状，核分裂像易见。癌组织中可见不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维性间质包绕，部分区域可见出血及坏死。在病理分期中，ⅠA期（T1 N0 M0） 1例，ⅠB期（T2a N0 M0） 3例，ⅡB期（T2b N1 M0） 1例，ⅢA期（T2N2M0） 3例。免疫组化以Ck5/6阳性率（62.5%）、爱泼斯坦-巴尔病毒受体（EBER）阳性率（100%）和P63阳性率（62.5%）表达最为突出。胸部CT可见孤立的团块状软组织阴影，直径1～4 cm不等，部分增强后可见不均匀强化，肿块边界清楚。图 1为患者4的胸部CT图，其病灶位于右肺中叶，肿块大小约2.1 cm×2.0 cm×1.4 cm。
图1
患者4胸部CT
本研究末次随访时间为2014年12月，随访最长36个月，中位随访时间为18.5个月，全组无失访者。本研究中有2例患者分别在术后1年内出现脑及对侧肺转移。
3 讨论
肺淋巴上皮样癌是一种非常少见的肺部原发性恶性肿瘤。文献报道其多见于亚洲人群，发病率约为0.15%～3.6%[3-4]。诸多研究提示该病与疱疹病毒（Epstein-Barr，EB）感染密切相关[5]。张冬坤等[6]报道11例肺LELC患者中EB病毒编码小RNA和EB病毒血清检测率分别为88.9%和77.8%，由此可以考虑亚洲人肺LELC与EB病毒感染有相关性。同时，也有研究发现LELC的发生与患者所接触的环境有关，尤其是长期接触二氧化硅粉尘的患者[7]。
肺LELC临床症状无明显特异性，主要临床表现为咳嗽、咯血、发热、胸痛或胸闷，部分患者伴有长期吸烟史。胸部影像学表现上，LELC多表现为边界清晰的圆形肿物阴影，偶可见胸腔积液的情况。相关文献提示早期位于外周直径小于3.5 cm的肿块易于被电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）发现[8-9]。对于中晚期的肿块，可表现出不均匀强化、肿块边界清楚，同时伴有淋巴结的肿大[10-11]。根据最近Cheng[12]的研究提示，正电子发射计算机断层显像-电子计算机断层扫描（PET-CT）在LELC影像学表现上仍具有一定局限性。其报道的1例患者行PET-CT检查后发现标准摄取值（SUV）小于2.5。术中可见病灶通常为界限清楚的圆形、灰白色质硬肿块。晚期病变易侵及大血管及支气管。由于中心型在此类疾病中较为多见，此研究中通过术前行纤维支气管镜活检便有3例患者得到确诊。
LELC诊断主要依靠病理组织学检查及免疫组化染色，诊断时需与鼻咽部转移癌、恶性黑色素瘤等仔细鉴别。组织学上的特点主要是在炎症细胞的背景下有大量的上皮细胞，尤以淋巴细胞为主。结合本组资料，免疫组化特点提示EBER在8例患者中均有表达，表达率100%。CK7、CK5/6分别得表达阳性率也达到了12.5%和62.5%，P63阳性表达率也为62.5%。其中，EBER阳性是最有力的诊断依据。
按照美国癌症联合协会肺癌的分期标准，对于临床诊断为Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的患者接受手术治疗，而对于临床诊断为ⅢB、 Ⅳ期的患者则接受姑息性化疗、放疗或二者联用。相关研究发现，LELC对化疗治疗效果较敏感。Chan等[13]报告了治疗9例肺LELC患者的情况，接受姑息性化疗的7例患者中，疾病缓解期3～6个月，总体生存期5～26个月。Ooi等[11]报道了3例未行手术治疗的LELC患者的具体治疗方式。化疗方案是5-氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+卡铂的四周期治疗，同时其中一例患者还补充了放疗。3例患者中，2例的肿块明显缩小约50%，1例患者变化不明显。
Han等[14]对26例LELC患者及84例非LELC患者进行随访观察，其2年生存率79.9%，5年生存率53.5%，提示预后好于非LELC类型肺癌（P < 0.05）。生存率尤其较肺腺鳞癌和大细胞癌较高，但是没有单独对腺癌或者鳞癌进行比较的相关数据。同时，有研究显示该病的预后情况可能与肿瘤的复发和坏死程度相关[15-20]。
总之，肺LELC临床表现没有特异性，在临床诊治过程中容易误诊，诊断的关键在于病史结合胸部CT等影像学检查以及纤维支气管镜检查，必要时可通过行手术活检明确诊断。同时，肺LELC对化疗效果敏感。对中晚期肺LELC患者、无法行手术治疗患者，可考虑采用综合治疗。加强对肺LELC的认识是减少误诊的重要手段，但目前由于肺LELC病例数太少，临床上仍多为经验性治疗，因此，未来在实际工作中还需要大样本前瞻性临床研究。
肺淋巴上皮样癌（Lymphoepithelial-like carcinoma，LELC）是一种罕见的肺部原发性的恶性肿瘤，也称泡状核细胞癌[1]。1987年首次出现了对LELC的报道[2]。此类病例在我国华南省份、香港和台湾地区较为多见。本文总结8例肺淋巴上皮样癌患者的资料，对发病年龄、临床表现、发病部位、手术方式和诊治疗效进行讨论，以期提高对对该病的诊断与治疗水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院2006年1月至2014年12月我院收治的8例肺淋巴上皮样癌患者的临床资料（表 1），其中男4例、女4例，年龄57（48～67）岁。患者首发症状为咳嗽、咳痰3例，胸痛1例。体检行胸部X线片发现4例。有长期吸烟史的患者5例，其临床症状与其他肺部疾病无明显不同。8例患者中，5例位于右侧肺叶，3例位于左侧肺叶。其中，位于右肺上叶后段1例，右肺中叶3例，均为中央型；右肺下叶背段近肺门者1例。位于左肺上叶2例，其中1例位于尖段，1例位于后段；左肺下叶后基底段1例。4例行纤维支气管镜检查，结果如下：2例病理学检测结果明确，其中1例发现右肺下叶与中叶的嵴有癌细胞侵犯；余2例刷片及活检均未找到。
表1
8例患者临床资料
4例进行了纤维支气管镜检查，其中3例镜下表现为支气管内菜花样新生物阻塞。
1.2 手术方法
8例患者中，4例患者行胸腔镜肺叶切除术，4例行开胸肺叶切除术。4例行胸腔镜肺叶切除术的患者中，2例行左肺上叶切除术，1例行左肺下叶切除术，1例行右肺下叶切除术。术前麻醉插管，手术均按照胸外科常规标准操作进行。在开胸手术组中，患者4发病部位位于右肺下叶背段且术前经纤维支气管镜检查发现侵犯右肺下叶与中叶的嵴，因此行右肺中叶和下叶联合切除。其手术流程为：取患者健侧卧位，经气管静脉吸入复合麻醉，经胸部第4肋间作一长约16 cm左右的切口，直视下切除病灶肺叶、清扫周围淋巴结。关胸前置入胸腔闭式引流管，术毕。胸腔镜手术流程为：取患者健侧卧位，经气管静脉吸入复合麻醉。于患者侧腋中线第7或8肋间作一切口为观察孔，置入胸腔镜观察胸腔内情况，明确肿瘤大小、部位等情况。于腋前线第4肋间作一切口为主操作孔，腋后线第9肋间作一切口为副操作孔。各肺叶切除次序同开胸手术，在镜下进行血管与支气管的处理及淋巴结的清扫。从观察孔置入胸腔闭式引流管，术毕。8例均行系统淋巴结清扫术，术后入胸外科ICU监护治疗。
2 结果
胸腔镜手术患者平均手术时间为93.75 min，平均住院时间为4.5 d；而开胸手术患者平均手术时间为106.25 min，平均住院时间为5.25 d。8例术后组织学诊断均为淋巴上皮样癌。癌细胞较大，胞浆中等量，淡染或弱嗜酸性，核呈泡状，核仁明显红染，形成大小不等的片状或巢状，核分裂像易见。癌组织中可见不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维性间质包绕，部分区域可见出血及坏死。在病理分期中，ⅠA期（T1 N0 M0） 1例，ⅠB期（T2a N0 M0） 3例，ⅡB期（T2b N1 M0） 1例，ⅢA期（T2N2M0） 3例。免疫组化以Ck5/6阳性率（62.5%）、爱泼斯坦-巴尔病毒受体（EBER）阳性率（100%）和P63阳性率（62.5%）表达最为突出。胸部CT可见孤立的团块状软组织阴影，直径1～4 cm不等，部分增强后可见不均匀强化，肿块边界清楚。图 1为患者4的胸部CT图，其病灶位于右肺中叶，肿块大小约2.1 cm×2.0 cm×1.4 cm。
图1
患者4胸部CT
本研究末次随访时间为2014年12月，随访最长36个月，中位随访时间为18.5个月，全组无失访者。本研究中有2例患者分别在术后1年内出现脑及对侧肺转移。
3 讨论
肺淋巴上皮样癌是一种非常少见的肺部原发性恶性肿瘤。文献报道其多见于亚洲人群，发病率约为0.15%～3.6%[3-4]。诸多研究提示该病与疱疹病毒（Epstein-Barr，EB）感染密切相关[5]。张冬坤等[6]报道11例肺LELC患者中EB病毒编码小RNA和EB病毒血清检测率分别为88.9%和77.8%，由此可以考虑亚洲人肺LELC与EB病毒感染有相关性。同时，也有研究发现LELC的发生与患者所接触的环境有关，尤其是长期接触二氧化硅粉尘的患者[7]。
肺LELC临床症状无明显特异性，主要临床表现为咳嗽、咯血、发热、胸痛或胸闷，部分患者伴有长期吸烟史。胸部影像学表现上，LELC多表现为边界清晰的圆形肿物阴影，偶可见胸腔积液的情况。相关文献提示早期位于外周直径小于3.5 cm的肿块易于被电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）发现[8-9]。对于中晚期的肿块，可表现出不均匀强化、肿块边界清楚，同时伴有淋巴结的肿大[10-11]。根据最近Cheng[12]的研究提示，正电子发射计算机断层显像-电子计算机断层扫描（PET-CT）在LELC影像学表现上仍具有一定局限性。其报道的1例患者行PET-CT检查后发现标准摄取值（SUV）小于2.5。术中可见病灶通常为界限清楚的圆形、灰白色质硬肿块。晚期病变易侵及大血管及支气管。由于中心型在此类疾病中较为多见，此研究中通过术前行纤维支气管镜活检便有3例患者得到确诊。
LELC诊断主要依靠病理组织学检查及免疫组化染色，诊断时需与鼻咽部转移癌、恶性黑色素瘤等仔细鉴别。组织学上的特点主要是在炎症细胞的背景下有大量的上皮细胞，尤以淋巴细胞为主。结合本组资料，免疫组化特点提示EBER在8例患者中均有表达，表达率100%。CK7、CK5/6分别得表达阳性率也达到了12.5%和62.5%，P63阳性表达率也为62.5%。其中，EBER阳性是最有力的诊断依据。
按照美国癌症联合协会肺癌的分期标准，对于临床诊断为Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的患者接受手术治疗，而对于临床诊断为ⅢB、 Ⅳ期的患者则接受姑息性化疗、放疗或二者联用。相关研究发现，LELC对化疗治疗效果较敏感。Chan等[13]报告了治疗9例肺LELC患者的情况，接受姑息性化疗的7例患者中，疾病缓解期3～6个月，总体生存期5～26个月。Ooi等[11]报道了3例未行手术治疗的LELC患者的具体治疗方式。化疗方案是5-氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+卡铂的四周期治疗，同时其中一例患者还补充了放疗。3例患者中，2例的肿块明显缩小约50%，1例患者变化不明显。
Han等[14]对26例LELC患者及84例非LELC患者进行随访观察，其2年生存率79.9%，5年生存率53.5%，提示预后好于非LELC类型肺癌（P < 0.05）。生存率尤其较肺腺鳞癌和大细胞癌较高，但是没有单独对腺癌或者鳞癌进行比较的相关数据。同时，有研究显示该病的预后情况可能与肿瘤的复发和坏死程度相关[15-20]。
总之，肺LELC临床表现没有特异性，在临床诊治过程中容易误诊，诊断的关键在于病史结合胸部CT等影像学检查以及纤维支气管镜检查，必要时可通过行手术活检明确诊断。同时，肺LELC对化疗效果敏感。对中晚期肺LELC患者、无法行手术治疗患者，可考虑采用综合治疗。加强对肺LELC的认识是减少误诊的重要手段，但目前由于肺LELC病例数太少，临床上仍多为经验性治疗，因此，未来在实际工作中还需要大样本前瞻性临床研究。
