引用本文： 倪良春, 乔衍礼, 陈国庆, 马林峰, 安国营, 王为新. 右胸前第3肋间小切口心脏瓣膜手术129例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(5): 515-517. doi: 10.7507/1007-4848.20160121 复制
近年来，随着心脏外科手术技术、体外循环技术及麻醉技术的提高，在保证手术质量及手术安全的前提下，瓣膜微创手术越来越受到心外科医师的关注。经第3肋间小切口行主动脉瓣瓣膜置换已非常成熟，但大多需要横断肋骨，经第3肋间小切口行双瓣膜置换国内外鲜有报道[1-3]。与传统心脏手术相比，右胸前第3肋间小切口心脏瓣膜手术具有无需横断胸骨、创伤小、疼痛轻、输血少等优点。2011年1月至2014年6月，我院共施行经右胸前第3肋间小切口行心脏瓣膜手术129例，取得满意效果，现总结其技术要点。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组129例患者，女72例、男57例，年龄23～65 （42±17） 岁，平均体重（57.5±14.5）kg，病史3.5～35.0年，心功能分级（NYHA） Ⅱ～Ⅲ级。超声心动图证实存在二尖瓣、主动脉瓣瓣膜病变（狭窄和/或关闭不全，合并三尖瓣关闭不全37例）。心电图：心房纤颤45例，心脏X线平片：肺淤血，心胸比率0.55～0.68。本组病例根据临床表现、心电图、超声心动图及心脏X线片明确诊断，具备手术指征，对于该组入院病例，由于受技术限制，合并心房纤颤患者均未行射频消融手术。所有患者术前常规行股动静脉超声检查排除股动静脉狭窄、粥样斑块形成、畸形等，见表 1。
表1
全组患者临床资料（例）
1.2 手术方法
均在中度低温、体外循环下进行。患者平卧于手术台，右侧肩背部垫高30°，双上肢自然放于身体两侧。在右侧腹股沟做一个2 cm切口，游离出股动脉、股静脉，经股动脉、股静脉建立周围体外循环。取右胸前第3肋间横切口，长约5~7 cm，依次入胸，注意保护右侧乳内动脉，女性患者切口在乳腺上缘避免伤及乳腺，在腋中线第6肋间切一1.5 cm小切口，腋中线第4肋间0.5 cm小切口备用。经第3肋间入胸后，纵行切开心包，上到心包返折，下到膈面。于上下腔静脉水平悬吊2根心包牵引线分别经第4、第6肋间小切口引出，将心脏尽可能牵向右侧，下腔静脉套带经第6肋间切口引出，上腔静脉套带经第3肋间切口引出，左心引流管经第6肋间小切口置入，切开右上肺静脉放入左心引流管，主动脉根部缝合冷灌荷包，经第3肋间切口引出，Chitwood特制主动脉阻断钳第4肋间小切口置入胸腔，经横窦阻断主动脉。合并主动脉瓣关闭不全，直接切开升主动脉经冠状动脉开口直接灌注冷血心脏停跳液。对于26例双瓣膜病变患者，经房间隔先行二尖瓣置换术，视瓣膜病变情况选用完全切除再行Gore-tex线再造2根人工腱索，或保留后瓣的二尖瓣置换术，左心房血栓在二尖瓣置换前清除，二尖瓣置换术后常规行左心耳缝闭。主动脉纵切口行主动脉瓣置换术，二尖瓣、主动脉瓣均行间断缝合，合并三尖瓣关闭不全行De Vaga环缩或放置三尖瓣成形环加固瓣环；49例二尖瓣置换术中35例患者有三尖瓣轻-中度以上反流，均加用三尖瓣成形环；21例患者行二尖瓣成形术，其中18例后叶脱垂患者行矩形切除后加用人工瓣环固定，3例前叶腱索断裂行人工腱索再造技术。术中常规行食管超声检查，了解人工瓣功能及左心排气情况。体外循环结束后，拔出冷灌针及股静脉插管，肝素中和完毕，拔出股动脉插管，6-0 Prolene线修补股动脉。经第6肋间小切口置入胸腔引流管，心包不缝。
2 结果
129例手术均顺利完成，同期行三尖瓣成形术35例，血栓清除12例，体外循环时间67～218 min，主动脉阻断时间35～148 min，术后呼吸机辅助时间6～18 h，术后胸腔引流量230～550 ml。均痊愈出院，住院时间14～25 d。出院前复查心脏超声心动图：人工瓣膜功能正常，无瓣周漏。院外随访1～30个月，随访124例，心功能均在Ⅱ级以上，人工瓣膜功能正常，无明确瓣周漏、血栓形成等，见表 2。
表2
全组患者临床早期结果（3 讨论
传统的心脏瓣膜手术通常采用胸骨正中切口，以便获得良好的手术视野，以便于精细操作和缝合，所以在完成心内直视手术后，体内遗留钢丝，体表留有20～30 cm的手术疤痕，虽然挽救了患者的生命，但对于患者身体、心理造成很大伤害，使患者的远期生活质量受到很大影响。现代健康的概念不仅是没有器质性疾病，而且在身体、心理、社会等方面完全良好的状态。手术对患者长期健康的影响应最小化—包括生理、心理、社会等方面。因此，微创心脏手术的出现是必然的一种趋势。随着心脏外科手术技术的不断发展及患者对生活质量要求的提高，国内外学者开始采用各种微创切口代替传统的胸骨正中切口。1993年，首例经右胸切口的微创主动脉瓣置换术完成[1]。目前常用的微创心脏瓣膜置换术的主要方法有[2-15]：（1）胸腔镜辅助下的小切口二尖瓣置换术；（2）全胸腔镜下二尖瓣置换术；（3）右侧胸骨旁小切口主动脉瓣置换术；（4）右前外侧第2肋间主动脉瓣置换术；（5）胸骨上段小切口主动脉瓣置换术；（6）右侧腋下第3肋间主动脉瓣置换术或双瓣置换术；（7）右乳腺下小切口二尖瓣置换术等。国内王东进等[7]报道经右腋下小切口行双瓣置换术，右腋下第3肋间入胸，经切口内建立体外循环，由于术野深，操作较困难，主动脉切口出血时，止血比较困难。我们采用的右侧胸前第3肋间横切口，离主动脉瓣、二尖瓣较近，便于手术操作，且不切除第3肋软骨，不结扎右乳内动脉，术后疼痛轻，恢复快。女性患者切口沿乳腺上缘走行，不伤及乳腺组织，且文胸可覆盖伤口全貌，美容效果好。
但该切口心内显露不如正中切口，体外循环时间和主动脉阻断时间均比正中切口长，因此术中要充分注意心肌保护，应用特制手术器械精细操作，避免手术副损伤。为改善手术视野，应注意一下几点：（1）应用特制肋骨牵开器，扩大手术野；（2）右侧肩背部垫高30°，减少胸骨对切口的影响；（3）须经股动脉、股静脉建立体外循环，避免体外管道对切口的影响；（4）心包牵引线尽可能向右侧拉，利于主动脉及心脏向右移位；（5）行二尖瓣置换术时，后瓣环置牵引线经第6肋小切口引出，将二尖瓣向右向外牵拉，同时用小S拉钩将房间隔向左牵拉，可获得良好的二尖瓣显露；（6）主动脉瓣置换时，三个交界置牵引线向外牵拉，从无冠瓣环开始逆时针缝合，缝一针牵一针可利于右冠瓣环的显露，便于缝合；（7）主动脉切口的缝合采用带毡条三明治法，避免主动脉开放后切口出血；（8）第3肋间肌用电刀打断到腋后线以利于肋间牵开，避免肋软骨切除或肋骨骨折；（9）如条件具备，可在术前放置体表除颤器；如需电除颤，可用婴幼儿除颤器深入胸腔内除颤，如操作困难，可应用体表+心脏表面结合的方法除颤；（10）如需放置临时起搏导线，应在开放阻断前，在未充盈的右心室放置。心脏复跳后放置较为困难。（11）由于切口较小，手术视野仅有术者可以看清楚，助手需要借助胸腔镜才能看到详细手术步骤，因此条件许可情况下，术中最好经第6肋间小切口置入胸腔镜设备。对于病例的选择，早期选择女性患者为宜，因为女性患者胸腔较男性浅，利于操作。对于主动脉瓣病变患者，早期选择主动脉瓣关闭不全患者操作相对容易，较为安全。再则，双瓣膜置换术本身操作难度大，因此所选患者心功能最好在Ⅲ级以下。
总之，该方法心内操作技术难度大，要求术者必须熟练掌握正中开胸心内操作技术后才能应用该方法。该切口手术视野为侧切口视野，不同于正中切口视野，最好有侧切口行先心病及单瓣置换术经验后再考虑行双瓣膜置换术。我们在行侧开胸先心病矫治及完全胸腔镜下先心病矫治手术的基础上成功完成129例瓣膜手术。胸腔粘连重，肺结核活动期，重度通气功能障碍，股动静脉严重病变或畸形以及同期行冠状动脉旁路移植术的患者不宜采取本手术方式。如果术中操作特别困难，手术时间明显延长，应及时改为正中切口完成手术，避免严重并发症。
近年来，随着心脏外科手术技术、体外循环技术及麻醉技术的提高，在保证手术质量及手术安全的前提下，瓣膜微创手术越来越受到心外科医师的关注。经第3肋间小切口行主动脉瓣瓣膜置换已非常成熟，但大多需要横断肋骨，经第3肋间小切口行双瓣膜置换国内外鲜有报道[1-3]。与传统心脏手术相比，右胸前第3肋间小切口心脏瓣膜手术具有无需横断胸骨、创伤小、疼痛轻、输血少等优点。2011年1月至2014年6月，我院共施行经右胸前第3肋间小切口行心脏瓣膜手术129例，取得满意效果，现总结其技术要点。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组129例患者，女72例、男57例，年龄23～65 （42±17） 岁，平均体重（57.5±14.5）kg，病史3.5～35.0年，心功能分级（NYHA） Ⅱ～Ⅲ级。超声心动图证实存在二尖瓣、主动脉瓣瓣膜病变（狭窄和/或关闭不全，合并三尖瓣关闭不全37例）。心电图：心房纤颤45例，心脏X线平片：肺淤血，心胸比率0.55～0.68。本组病例根据临床表现、心电图、超声心动图及心脏X线片明确诊断，具备手术指征，对于该组入院病例，由于受技术限制，合并心房纤颤患者均未行射频消融手术。所有患者术前常规行股动静脉超声检查排除股动静脉狭窄、粥样斑块形成、畸形等，见表 1。
表1
全组患者临床资料（例）
1.2 手术方法
均在中度低温、体外循环下进行。患者平卧于手术台，右侧肩背部垫高30°，双上肢自然放于身体两侧。在右侧腹股沟做一个2 cm切口，游离出股动脉、股静脉，经股动脉、股静脉建立周围体外循环。取右胸前第3肋间横切口，长约5~7 cm，依次入胸，注意保护右侧乳内动脉，女性患者切口在乳腺上缘避免伤及乳腺，在腋中线第6肋间切一1.5 cm小切口，腋中线第4肋间0.5 cm小切口备用。经第3肋间入胸后，纵行切开心包，上到心包返折，下到膈面。于上下腔静脉水平悬吊2根心包牵引线分别经第4、第6肋间小切口引出，将心脏尽可能牵向右侧，下腔静脉套带经第6肋间切口引出，上腔静脉套带经第3肋间切口引出，左心引流管经第6肋间小切口置入，切开右上肺静脉放入左心引流管，主动脉根部缝合冷灌荷包，经第3肋间切口引出，Chitwood特制主动脉阻断钳第4肋间小切口置入胸腔，经横窦阻断主动脉。合并主动脉瓣关闭不全，直接切开升主动脉经冠状动脉开口直接灌注冷血心脏停跳液。对于26例双瓣膜病变患者，经房间隔先行二尖瓣置换术，视瓣膜病变情况选用完全切除再行Gore-tex线再造2根人工腱索，或保留后瓣的二尖瓣置换术，左心房血栓在二尖瓣置换前清除，二尖瓣置换术后常规行左心耳缝闭。主动脉纵切口行主动脉瓣置换术，二尖瓣、主动脉瓣均行间断缝合，合并三尖瓣关闭不全行De Vaga环缩或放置三尖瓣成形环加固瓣环；49例二尖瓣置换术中35例患者有三尖瓣轻-中度以上反流，均加用三尖瓣成形环；21例患者行二尖瓣成形术，其中18例后叶脱垂患者行矩形切除后加用人工瓣环固定，3例前叶腱索断裂行人工腱索再造技术。术中常规行食管超声检查，了解人工瓣功能及左心排气情况。体外循环结束后，拔出冷灌针及股静脉插管，肝素中和完毕，拔出股动脉插管，6-0 Prolene线修补股动脉。经第6肋间小切口置入胸腔引流管，心包不缝。
2 结果
129例手术均顺利完成，同期行三尖瓣成形术35例，血栓清除12例，体外循环时间67～218 min，主动脉阻断时间35～148 min，术后呼吸机辅助时间6～18 h，术后胸腔引流量230～550 ml。均痊愈出院，住院时间14～25 d。出院前复查心脏超声心动图：人工瓣膜功能正常，无瓣周漏。院外随访1～30个月，随访124例，心功能均在Ⅱ级以上，人工瓣膜功能正常，无明确瓣周漏、血栓形成等，见表 2。
表2
全组患者临床早期结果（3 讨论
传统的心脏瓣膜手术通常采用胸骨正中切口，以便获得良好的手术视野，以便于精细操作和缝合，所以在完成心内直视手术后，体内遗留钢丝，体表留有20～30 cm的手术疤痕，虽然挽救了患者的生命，但对于患者身体、心理造成很大伤害，使患者的远期生活质量受到很大影响。现代健康的概念不仅是没有器质性疾病，而且在身体、心理、社会等方面完全良好的状态。手术对患者长期健康的影响应最小化—包括生理、心理、社会等方面。因此，微创心脏手术的出现是必然的一种趋势。随着心脏外科手术技术的不断发展及患者对生活质量要求的提高，国内外学者开始采用各种微创切口代替传统的胸骨正中切口。1993年，首例经右胸切口的微创主动脉瓣置换术完成[1]。目前常用的微创心脏瓣膜置换术的主要方法有[2-15]：（1）胸腔镜辅助下的小切口二尖瓣置换术；（2）全胸腔镜下二尖瓣置换术；（3）右侧胸骨旁小切口主动脉瓣置换术；（4）右前外侧第2肋间主动脉瓣置换术；（5）胸骨上段小切口主动脉瓣置换术；（6）右侧腋下第3肋间主动脉瓣置换术或双瓣置换术；（7）右乳腺下小切口二尖瓣置换术等。国内王东进等[7]报道经右腋下小切口行双瓣置换术，右腋下第3肋间入胸，经切口内建立体外循环，由于术野深，操作较困难，主动脉切口出血时，止血比较困难。我们采用的右侧胸前第3肋间横切口，离主动脉瓣、二尖瓣较近，便于手术操作，且不切除第3肋软骨，不结扎右乳内动脉，术后疼痛轻，恢复快。女性患者切口沿乳腺上缘走行，不伤及乳腺组织，且文胸可覆盖伤口全貌，美容效果好。
但该切口心内显露不如正中切口，体外循环时间和主动脉阻断时间均比正中切口长，因此术中要充分注意心肌保护，应用特制手术器械精细操作，避免手术副损伤。为改善手术视野，应注意一下几点：（1）应用特制肋骨牵开器，扩大手术野；（2）右侧肩背部垫高30°，减少胸骨对切口的影响；（3）须经股动脉、股静脉建立体外循环，避免体外管道对切口的影响；（4）心包牵引线尽可能向右侧拉，利于主动脉及心脏向右移位；（5）行二尖瓣置换术时，后瓣环置牵引线经第6肋小切口引出，将二尖瓣向右向外牵拉，同时用小S拉钩将房间隔向左牵拉，可获得良好的二尖瓣显露；（6）主动脉瓣置换时，三个交界置牵引线向外牵拉，从无冠瓣环开始逆时针缝合，缝一针牵一针可利于右冠瓣环的显露，便于缝合；（7）主动脉切口的缝合采用带毡条三明治法，避免主动脉开放后切口出血；（8）第3肋间肌用电刀打断到腋后线以利于肋间牵开，避免肋软骨切除或肋骨骨折；（9）如条件具备，可在术前放置体表除颤器；如需电除颤，可用婴幼儿除颤器深入胸腔内除颤，如操作困难，可应用体表+心脏表面结合的方法除颤；（10）如需放置临时起搏导线，应在开放阻断前，在未充盈的右心室放置。心脏复跳后放置较为困难。（11）由于切口较小，手术视野仅有术者可以看清楚，助手需要借助胸腔镜才能看到详细手术步骤，因此条件许可情况下，术中最好经第6肋间小切口置入胸腔镜设备。对于病例的选择，早期选择女性患者为宜，因为女性患者胸腔较男性浅，利于操作。对于主动脉瓣病变患者，早期选择主动脉瓣关闭不全患者操作相对容易，较为安全。再则，双瓣膜置换术本身操作难度大，因此所选患者心功能最好在Ⅲ级以下。
总之，该方法心内操作技术难度大，要求术者必须熟练掌握正中开胸心内操作技术后才能应用该方法。该切口手术视野为侧切口视野，不同于正中切口视野，最好有侧切口行先心病及单瓣置换术经验后再考虑行双瓣膜置换术。我们在行侧开胸先心病矫治及完全胸腔镜下先心病矫治手术的基础上成功完成129例瓣膜手术。胸腔粘连重，肺结核活动期，重度通气功能障碍，股动静脉严重病变或畸形以及同期行冠状动脉旁路移植术的患者不宜采取本手术方式。如果术中操作特别困难，手术时间明显延长，应及时改为正中切口完成手术，避免严重并发症。
