引用本文： 耿国军, 于修义, 郭崴, 李宁, 区帆, 朱国勇, 王剑翁, 钟鸣, 林俊峰, 石思恩, 宋儒, 姜杰. 术前口服橄榄油预防腔镜食管癌切除术后乳糜胸的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7): 710-713. doi: 10.7507/1007-4848.20160170 复制
乳糜胸是食管癌切除术后较少见但十分严重的并发症，其发生率为1.12%[1]。近年来由于食管癌根治术指征的放宽，其发生率有所增加，有报道甚至高达0.9%～11.6%[2-5]。一旦发生乳糜胸，可导致水电解质平衡紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环衰竭[6]，保守治疗病死率可达33.3%[7]，所以应积极预防乳糜胸的发生。胸导管损伤的主要原因是其无色透明，术中难以发现而误伤。目前常用预防乳糜胸的方法为结扎胸导管。但有研究显示，术中预防性结扎胸导管并不会有效减少乳糜胸的发生率[8]。近年来，随着胸腔镜技术的的发展，视野的放大有利于术中显露和保护胸导管。本文选取2013年6月至2015年6月厦门大学附属第一医院胸外科136例患者进行分析，术前12 h口服橄榄油100 ml，术中胸导管暴露清晰，减少了损伤，有效预防乳糜胸的发生，现总结其技术要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2013年6月至2015年6月收集136例胸腔镜食管癌切除术患者，男83例、女53例，年龄40～76（58.3±7.6）岁；病变位于胸上段者29例，胸中段者71例，胸下段者36例。所有患者术前均经胃镜病理检查明确诊断。术前常规行上消化道钡餐造影，颈部、胸部和上腹部增强CT等检查，均无远处转移迹象。所有患者术前均未实施新辅助治疗，术前12 h口服橄榄油100 ml，并给予甘油灌肠剂作肠道准备。
1.2 手术方法
采用单腔气管内插管静脉麻醉，术中胸腔注入CO2气体制造人工气胸，压力8～10 mm Hg。患者左侧45°俯卧位，取右侧腋中线第4、7肋间，肩胛下线第6、8肋间4个孔[9-11]，分别为观察孔及操作孔。进入胸腔进行探查，先行清扫右喉返神经旁淋巴结，再自奇静脉弓上进行游离食管，在奇静脉弓上方脊柱与食管之间可以找到乳白色，晶莹饱满的胸导管，其腔内已被橄榄油转化的乳糜液所充满（图 1），保护胸导管，沿食管后壁游离胸上段食管至胸膜顶。分离奇静脉弓（可保留或离断），观察奇静脉与主动脉之间乳白色胸导管的行程，沿食管与胸主动脉之间分离食管后壁，再分离食管与心包和气管的间隙。清扫食管下段旁、隆突下、气管支气管旁淋巴结、清扫左喉返神经旁淋巴结，沿胸导管行程全程检查有无乳白色乳糜外渗，保护好胸导管，避免损伤。检查无明显漏气及活动出血后，于观察孔留置28号引流管一根，清点纱布，器械无误后，关闭胸腔缝合各操作孔，结束胸部手术[12]。肿瘤外侵胸导管者，术中用钛夹于胸导管低位（膈肌上）予以双重夹闭。转平卧位，行颈部和腹部手术，颈部注意保护经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉并返行注入颈静脉角处的胸导管，腹部避免损伤乳糜池。
图1
服用橄榄油后清晰的胸导管
2 结果
全组患者均成功实施手术，无中转开胸者。术中胸导管充盈透明，呈乳白色，暴露清晰。131例患者成功保留胸导管，5例因肿瘤外侵分离胸导管时损伤，术中及时发现并用钛夹于胸导管低位（膈肌上）予以双重夹闭。所有患者术后留置胸腔引流管3～5 d，术后24 h平均引流量（150±35） ml、术后总引流量（500±130） ml，术后均未出现乳糜胸，术后平均住院时间为（9±2） d。组织病理学检查结果示鳞癌113例（83.1%）、腺癌15例（11.1%）、腺鳞癌8例（5.9%）。
3 讨论
乳糜胸是指大量淋巴液由胸导管或其主要分支的瘘口进入并潴留在胸腔而形成，是食管癌术后较常见的严重并发症，可因蛋白质、脂肪及电解质丢失过多致营养不良或因T淋巴细胞丢失过多致免疫功能缺陷，保守治疗死亡率超过50%，及时手术治疗的死亡率仍约为10%[13]。通常起于第1腰椎前方的乳糜池，向上穿膈的主动脉裂孔进入胸腔，在食管后方沿脊柱的左前方上行（图 2）。至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静脉角。由于禁食情况下胸导管呈无色、半透明，手术中很难看见，且胸导管存在多种类型，分为原始型、正常型、双干型、分叉型、右位型、左位型6种，在无法直视的情况下难以有效保护[14]，且预防性结扎胸导管并不能减少术后乳糜胸的发生。Choh 统计了1966年6月至2011年6月3 315例患者的临床资料，结果发现，术中预防性结扎胸导管并不能减少乳糜胸发生率[3]。因此，术前口服橄榄油是目前预防术后乳糜胸的较好方法。术中胸导管暴露清晰，胸导管的损伤减少，完整性得到保存，即使发生了胸导管的损伤也能及时发现并处理，减少了术后乳糜胸发生率。
图2
胸导管的解剖
本组患者131例均成功实施手术，无中转开胸者。术中胸导管显露良好，成功保留，5例因肿瘤外侵分离胸导管时损伤，术中及时发现并于胸导管低位（膈肌上）双重夹闭，术后均未出现乳糜胸。故此，我们认为：（1）患者术前12 h口服橄榄油100 ml，可使术中胸导管充盈并呈乳白色，即使术中发生损伤，也能及时发现乳白色液体流出，以便及时处理结扎胸导管，避免术后乳糜胸的发生，并与文献报道一致[15]。（2）胸腔镜视野的放大效果可使充盈透亮的胸导管更容易发现。胸导管的清晰暴露，可以较大程度上减少损伤，进一步减少乳糜胸的发生。
乳糜胸发生的主要原因是术中胸导管或者胸导管的属支被损坏，致使乳糜出现外漏[10]。而胸导管及其胸导管属支损伤的原因主要包括两方面：（1）胸导管与食管解剖关系紧密，流体位置位于主动脉弓上下，促使其向左侧移动，故分离食管时特别容易伤到胸导管[11]；（2）肿瘤严重侵犯或术前放化疗等，造成局部组织界限不清，容易造成损伤[12]。从解剖关系上，奇静脉弓上水平，胸导管毗邻食管，紧贴脊柱前从食管后方斜行跨过椎体前方走向食管左侧壁，奇静脉弓后方及以上是胸导管容易损伤的部位，尤其是当食管肿瘤有外侵时，更容易损伤[16-18]。我们认为，食管与胸导管之间存在一疏松的组织间隙，在人工气胸的条件下，组织间隙更加明显，口服橄榄油后的胸导管充盈透明，呈乳白色，非常容易辨认，仔细分离一般不会损伤，有效保护了胸导管。游离切断奇静脉弓时，尽量不要太贴近椎体旁奇静脉弓的起始位置，因为解剖关系胸导管常位于其后方，避免误伤，造成术后乳糜胸。奇静脉弓下方，胸导管行走于奇静脉与主动脉之间，乳白色，充盈透明，容易辨认，分离食管时，沿食管与胸主动脉间隙分离，胸导管不易损伤。本组5例因肿瘤外侵，分离胸导管时损伤，清晰看见乳白色的乳糜液溢出（图 3）。术中及时发现并用钛夹于胸导管低位（膈肌上）予以双重夹闭（图 4），术后均未出现乳糜胸。胸部手术结束时，需沿胸导管行程全程用胸腔镜检查是否有乳糜漏现象，避免遗漏，颈部吻合注意保护经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉并返行注入颈静脉角处的胸导管，腹部胃管制作避免损伤乳糜池。
图3
乳糜液溢出
图4
用钛夹于胸导管低位（膈肌上）予以双重夹闭乳糜液未溢出
综上所述，食管癌手术既保留了胸导管，又能减少术后乳糜胸的发生，术中胸导管的清晰暴露是保留的关键因素[19-20]，术前口服橄榄油，简单、安全、无损伤，术中胸导管暴露清晰，既能减少胸导管的损伤，又能保存胸导管的完整性，保留正常的糖脂代谢，更加符合人体的生理功能，是食管癌术前准备中一个不错的选择，值得推广应用。
乳糜胸是食管癌切除术后较少见但十分严重的并发症，其发生率为1.12%[1]。近年来由于食管癌根治术指征的放宽，其发生率有所增加，有报道甚至高达0.9%～11.6%[2-5]。一旦发生乳糜胸，可导致水电解质平衡紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环衰竭[6]，保守治疗病死率可达33.3%[7]，所以应积极预防乳糜胸的发生。胸导管损伤的主要原因是其无色透明，术中难以发现而误伤。目前常用预防乳糜胸的方法为结扎胸导管。但有研究显示，术中预防性结扎胸导管并不会有效减少乳糜胸的发生率[8]。近年来，随着胸腔镜技术的的发展，视野的放大有利于术中显露和保护胸导管。本文选取2013年6月至2015年6月厦门大学附属第一医院胸外科136例患者进行分析，术前12 h口服橄榄油100 ml，术中胸导管暴露清晰，减少了损伤，有效预防乳糜胸的发生，现总结其技术要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2013年6月至2015年6月收集136例胸腔镜食管癌切除术患者，男83例、女53例，年龄40～76（58.3±7.6）岁；病变位于胸上段者29例，胸中段者71例，胸下段者36例。所有患者术前均经胃镜病理检查明确诊断。术前常规行上消化道钡餐造影，颈部、胸部和上腹部增强CT等检查，均无远处转移迹象。所有患者术前均未实施新辅助治疗，术前12 h口服橄榄油100 ml，并给予甘油灌肠剂作肠道准备。
1.2 手术方法
采用单腔气管内插管静脉麻醉，术中胸腔注入CO2气体制造人工气胸，压力8～10 mm Hg。患者左侧45°俯卧位，取右侧腋中线第4、7肋间，肩胛下线第6、8肋间4个孔[9-11]，分别为观察孔及操作孔。进入胸腔进行探查，先行清扫右喉返神经旁淋巴结，再自奇静脉弓上进行游离食管，在奇静脉弓上方脊柱与食管之间可以找到乳白色，晶莹饱满的胸导管，其腔内已被橄榄油转化的乳糜液所充满（图 1），保护胸导管，沿食管后壁游离胸上段食管至胸膜顶。分离奇静脉弓（可保留或离断），观察奇静脉与主动脉之间乳白色胸导管的行程，沿食管与胸主动脉之间分离食管后壁，再分离食管与心包和气管的间隙。清扫食管下段旁、隆突下、气管支气管旁淋巴结、清扫左喉返神经旁淋巴结，沿胸导管行程全程检查有无乳白色乳糜外渗，保护好胸导管，避免损伤。检查无明显漏气及活动出血后，于观察孔留置28号引流管一根，清点纱布，器械无误后，关闭胸腔缝合各操作孔，结束胸部手术[12]。肿瘤外侵胸导管者，术中用钛夹于胸导管低位（膈肌上）予以双重夹闭。转平卧位，行颈部和腹部手术，颈部注意保护经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉并返行注入颈静脉角处的胸导管，腹部避免损伤乳糜池。
图1
服用橄榄油后清晰的胸导管
2 结果
全组患者均成功实施手术，无中转开胸者。术中胸导管充盈透明，呈乳白色，暴露清晰。131例患者成功保留胸导管，5例因肿瘤外侵分离胸导管时损伤，术中及时发现并用钛夹于胸导管低位（膈肌上）予以双重夹闭。所有患者术后留置胸腔引流管3～5 d，术后24 h平均引流量（150±35） ml、术后总引流量（500±130） ml，术后均未出现乳糜胸，术后平均住院时间为（9±2） d。组织病理学检查结果示鳞癌113例（83.1%）、腺癌15例（11.1%）、腺鳞癌8例（5.9%）。
3 讨论
乳糜胸是指大量淋巴液由胸导管或其主要分支的瘘口进入并潴留在胸腔而形成，是食管癌术后较常见的严重并发症，可因蛋白质、脂肪及电解质丢失过多致营养不良或因T淋巴细胞丢失过多致免疫功能缺陷，保守治疗死亡率超过50%，及时手术治疗的死亡率仍约为10%[13]。通常起于第1腰椎前方的乳糜池，向上穿膈的主动脉裂孔进入胸腔，在食管后方沿脊柱的左前方上行（图 2）。至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静脉角。由于禁食情况下胸导管呈无色、半透明，手术中很难看见，且胸导管存在多种类型，分为原始型、正常型、双干型、分叉型、右位型、左位型6种，在无法直视的情况下难以有效保护[14]，且预防性结扎胸导管并不能减少术后乳糜胸的发生。Choh 统计了1966年6月至2011年6月3 315例患者的临床资料，结果发现，术中预防性结扎胸导管并不能减少乳糜胸发生率[3]。因此，术前口服橄榄油是目前预防术后乳糜胸的较好方法。术中胸导管暴露清晰，胸导管的损伤减少，完整性得到保存，即使发生了胸导管的损伤也能及时发现并处理，减少了术后乳糜胸发生率。
图2
胸导管的解剖
本组患者131例均成功实施手术，无中转开胸者。术中胸导管显露良好，成功保留，5例因肿瘤外侵分离胸导管时损伤，术中及时发现并于胸导管低位（膈肌上）双重夹闭，术后均未出现乳糜胸。故此，我们认为：（1）患者术前12 h口服橄榄油100 ml，可使术中胸导管充盈并呈乳白色，即使术中发生损伤，也能及时发现乳白色液体流出，以便及时处理结扎胸导管，避免术后乳糜胸的发生，并与文献报道一致[15]。（2）胸腔镜视野的放大效果可使充盈透亮的胸导管更容易发现。胸导管的清晰暴露，可以较大程度上减少损伤，进一步减少乳糜胸的发生。
乳糜胸发生的主要原因是术中胸导管或者胸导管的属支被损坏，致使乳糜出现外漏[10]。而胸导管及其胸导管属支损伤的原因主要包括两方面：（1）胸导管与食管解剖关系紧密，流体位置位于主动脉弓上下，促使其向左侧移动，故分离食管时特别容易伤到胸导管[11]；（2）肿瘤严重侵犯或术前放化疗等，造成局部组织界限不清，容易造成损伤[12]。从解剖关系上，奇静脉弓上水平，胸导管毗邻食管，紧贴脊柱前从食管后方斜行跨过椎体前方走向食管左侧壁，奇静脉弓后方及以上是胸导管容易损伤的部位，尤其是当食管肿瘤有外侵时，更容易损伤[16-18]。我们认为，食管与胸导管之间存在一疏松的组织间隙，在人工气胸的条件下，组织间隙更加明显，口服橄榄油后的胸导管充盈透明，呈乳白色，非常容易辨认，仔细分离一般不会损伤，有效保护了胸导管。游离切断奇静脉弓时，尽量不要太贴近椎体旁奇静脉弓的起始位置，因为解剖关系胸导管常位于其后方，避免误伤，造成术后乳糜胸。奇静脉弓下方，胸导管行走于奇静脉与主动脉之间，乳白色，充盈透明，容易辨认，分离食管时，沿食管与胸主动脉间隙分离，胸导管不易损伤。本组5例因肿瘤外侵，分离胸导管时损伤，清晰看见乳白色的乳糜液溢出（图 3）。术中及时发现并用钛夹于胸导管低位（膈肌上）予以双重夹闭（图 4），术后均未出现乳糜胸。胸部手术结束时，需沿胸导管行程全程用胸腔镜检查是否有乳糜漏现象，避免遗漏，颈部吻合注意保护经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉并返行注入颈静脉角处的胸导管，腹部胃管制作避免损伤乳糜池。
图3
乳糜液溢出
图4
用钛夹于胸导管低位（膈肌上）予以双重夹闭乳糜液未溢出
综上所述，食管癌手术既保留了胸导管，又能减少术后乳糜胸的发生，术中胸导管的清晰暴露是保留的关键因素[19-20]，术前口服橄榄油，简单、安全、无损伤，术中胸导管暴露清晰，既能减少胸导管的损伤，又能保存胸导管的完整性，保留正常的糖脂代谢，更加符合人体的生理功能，是食管癌术前准备中一个不错的选择，值得推广应用。
