引用本文： 范阜东, 何孝军, 潘俊, 王强, 周庆, 王东进. 左心系统瓣膜术后再次行三尖瓣手术的临床疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(8): 784-787. doi: 10.7507/1007-4848.20160188 复制
近年来，随着经济的发展和医疗技术水平的提高，越来越多心脏瓣膜疾病患者接受了外科手术治疗，其中以左心系统的二尖瓣及主动脉瓣手术最为多见[1-2]。由于此类患者常常合并有继发性三尖瓣关闭不全，而三尖瓣有其特殊的解剖和生理结构，外科医师往往会在左心系统手术时根据三尖瓣病变严重程度选择不处理或同期行各种成形手术，这使得一部分左心系统手术患者在术后远期可能出现严重的三尖瓣关闭不全，从而面临再次手术的问题[3-5]。本研究选取近年来我院收治的再次三尖瓣手术病例，通过临床疗效分析来获取有价值的信息，为今后此类患者的治疗增加更多的临床经验和数据参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2009年1月至2014年11月我院收治的再次行三尖瓣手术23例患者的临床及随访资料，男3例、女20例，年龄34～71（53.48±10.79）岁，平均体重指数（21.77±2.42）kg/m2。合并高血压者6例，合并冠心病者5例，合并心房纤颤者22例；术前心功能分级（NYHA）在Ⅲ、Ⅳ级者19例；有腹水者10例，既往手术处理一处瓣膜者（二尖瓣或主动脉瓣）9例，既往手术处理两处瓣膜者（二尖瓣和主动脉瓣或二尖瓣和三尖瓣）6例，既往手术处理三处瓣膜者（二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣）8例，其中三尖瓣均行De Vega成形术，术前平均住院时间（12.30±6.79）d（表 1）。
表1
23例患者临床资料[本次研究排除如下患者：（1）前次手术为先天性心脏病矫治手术者；（2）前次手术仅仅为左心系统非瓣膜性手术者；（3）第三次行心脏手术者；（4）左心系统人工瓣膜功能障碍需同时处理者。
1.2 方法
所有患者采取胸骨正中切口或右前外侧第4肋间切口进胸，全身麻醉气管插管（其中右前外侧切口患者采用双腔气管插管），常规监测心电图、中心静脉压、体循环动脉压、呼吸末二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、体温、尿量及血气分析等，胸骨正中切口经升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环，右前外侧第4肋间切口经股动静脉插管建立体外循环，术中灌注流量维持在50～80 ml/kg，平均动脉压维持在60～80 mm Hg，心肌保护采用顺行性灌注冷晶体含血高钾停搏液，部分患者采用不阻断心脏跳动下完成手术，根据术中探查情况采用三尖瓣成形术或三尖瓣置换术，术毕恢复心脏跳动，逐步撤离体外循环机，常规关胸。术后所有患者均转入心胸外科ICU监护治疗，待神志清醒、呼吸循环稳定后拔除气管插管，病情平稳后转至普通病房，术后所有患者常规给予强心、利尿、抗凝、化痰、平喘及营养心肌等治疗。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料均采用均数±标准差（
2 结果
经胸骨正中切口手术15例，经右前外侧第4肋间切口手术8例，所有手术均在体外循环下完成，平均手术时间（284.35±56.16）min，平均体外循环时间（138.61±46.91）min。其中，18例患者在浅低温主动脉阻断下完成手术，平均阻断时间（81.17±28.72）min，另有5例患者在常温心脏跳动下完成手术。根据术中探查情况，3例患者行三尖瓣成形术，均植入三尖瓣硬质成形环，20例患者行三尖瓣置换术，其中置换生物瓣15例，置换机械瓣5例，同时行房颤射频消融术14例（单极射频消融术，左心耳采用内口缝闭），左心房血栓清除术2例，左心房折叠减容术2例（表 2）。
表2
临床早期结果相关资料[患者平均住院时间（28.70±15.66）d，术后24 h输血量（776.09±1607.56）ml，术后ICU平均住院时间（8.09±9.36）d，术后呼吸机辅助呼吸时间（38.40±44.26）h。术后出现肾功能不全4例，住院期间严重临床不良事件3例，其中死亡1例，死亡原因为术后多脏器功能衰竭；自动出院2例，1例因严重凝血功能障碍及肾功能衰竭，另1例因术后持续昏迷合并严重酸中毒，均因经济原因放弃进一步治疗，其他20例患者均恢复出院（表 2）。多因素logistic回归模型分析并未发现明显阳性结果，可能与本研究例数相对较少有关。
所有患者经电话及门诊随访3个月至5年，无死亡病例，随访中1例患者因房室传导阻滞行永久起搏器治疗，3例患者因房性心律失常给予药物治疗，1例患者因左心系统人工瓣膜感染性心内膜炎再次住院手术，其他患者随访情况良好。此外，3例三尖瓣成形患者随访均为轻度返流。
3 讨论
左心系统瓣膜术后严重三尖瓣关闭不全是一种越来越引起心血管外科医师重视的临床问题，它常常伴随有严重右心功能不全及体循环淤血，患者生活质量明显下降，预期寿命显著缩短[6-8]，必须通过再次三尖瓣手术才能够改善预后[9]。左心系统瓣膜术后三尖瓣关闭不全的原因包括：（1）持续右心室扩大及三尖瓣环扩张；（2）持续肺动脉压力增高导致右心室扩大及右心功能不全；（3）残留二尖瓣狭窄或关闭不全导致功能性三尖瓣关闭不全；（4）风湿性心脏病患者心肌纤维化引发的右心功能下降，继而导致三尖瓣关闭不全；（5）严重心律失常可导致右心功能恶化；（6）术中及术后心肌缺血导致右心功能不全；（7）永久起搏器导线经过三尖瓣时会引起局部组织粘连及纤维化，导致三尖瓣闭合不良[10-15]。近年来，随着外科技术和围手术期治疗水平提高，一些大的临床中心逐渐积累了再次三尖瓣手术的临床经验，使此类患者术后疗效有了明显改善[16-17]。
意大利圣拉斐尔大学医院Buzzatti等[18]总结了单中心15年来117例二次行三尖瓣手术患者的临床资料，平均年龄63.7岁，包含有单纯行三尖瓣置换者和同时行其他心脏手术者，其中单纯三尖瓣置换者均由胸骨正中切口或右前外侧切口进胸，有85.2%患者在心脏跳动下完成，30 d总死亡率为6.0%，5年和10年免于再次三尖瓣手术比例分别为97.3%和87.5%，多因素分析显示术前较高的肺动脉压力是患者远期死亡的高危因素。国内肖学钧等[19]学者总结了11年间共计56例左心瓣膜置换术后远期发生三尖瓣关闭不全行再次瓣膜手术的患者，女性占大多数，其中10例患者单纯处理三尖瓣病变，46例患者系左心系统人工瓣膜功能障碍再次换瓣同时处理三尖瓣病变，手术均在胸骨正中切口下进行，术后心胸比例显著缩小，住院期间总体死亡率为3.6%。随访6～132个月，8例行三尖瓣置换者情况良好，46例三尖瓣成形者中有40例为轻度三尖瓣反流，5例为中度关闭不全，但未出现继续加重情况，而1例再次出现重度三尖瓣反流。有Cox回归分析研究结果显示，与手术早期死亡相关的独立危险因素为术前心功能Ⅳ级，与术后远期死亡相关的独立危险因素为术前血肌酐值[20]。本研究因例数偏少，logistic回归分析并未发现明显影响患者预后的危险因素，待例数增加后将进一步分析。
在本研究中纳入患者均为不合并左心系统瓣膜功能障碍的三尖瓣再次手术者，手术处理以三尖瓣病变为主。目前，国内单纯针对这一人群研究相对较少，研究结果具有一定的参考价值。由于重度三尖瓣病变患者术前生活质量极差，全身营养状况不佳，多浆膜腔积液，合并肺肝肾等重要脏器功能不全比例高，术后恢复往往较慢。但从我们研究结果来看，相比患者极差的生活质量和不良的预后，手术相关不良事件发生率尚在能够接受范围，绝大部分患者经过治疗能够顺利出院，近中期随访结果较满意。因此，对于左心系统瓣膜术后再次出现三尖瓣关闭不全患者应给予积极手术治疗，同时不断提高围手术期处理经验，最大程度降低患者不良事件发生率，延长此类患者预期寿命。本研究由于病例数相对较少，随访时间相对较短，未来若能进一步扩大样本量，延长随访时间或许可以获得更多更有益的结论。
近年来，随着经济的发展和医疗技术水平的提高，越来越多心脏瓣膜疾病患者接受了外科手术治疗，其中以左心系统的二尖瓣及主动脉瓣手术最为多见[1-2]。由于此类患者常常合并有继发性三尖瓣关闭不全，而三尖瓣有其特殊的解剖和生理结构，外科医师往往会在左心系统手术时根据三尖瓣病变严重程度选择不处理或同期行各种成形手术，这使得一部分左心系统手术患者在术后远期可能出现严重的三尖瓣关闭不全，从而面临再次手术的问题[3-5]。本研究选取近年来我院收治的再次三尖瓣手术病例，通过临床疗效分析来获取有价值的信息，为今后此类患者的治疗增加更多的临床经验和数据参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2009年1月至2014年11月我院收治的再次行三尖瓣手术23例患者的临床及随访资料，男3例、女20例，年龄34～71（53.48±10.79）岁，平均体重指数（21.77±2.42）kg/m2。合并高血压者6例，合并冠心病者5例，合并心房纤颤者22例；术前心功能分级（NYHA）在Ⅲ、Ⅳ级者19例；有腹水者10例，既往手术处理一处瓣膜者（二尖瓣或主动脉瓣）9例，既往手术处理两处瓣膜者（二尖瓣和主动脉瓣或二尖瓣和三尖瓣）6例，既往手术处理三处瓣膜者（二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣）8例，其中三尖瓣均行De Vega成形术，术前平均住院时间（12.30±6.79）d（表 1）。
表1
23例患者临床资料[本次研究排除如下患者：（1）前次手术为先天性心脏病矫治手术者；（2）前次手术仅仅为左心系统非瓣膜性手术者；（3）第三次行心脏手术者；（4）左心系统人工瓣膜功能障碍需同时处理者。
1.2 方法
所有患者采取胸骨正中切口或右前外侧第4肋间切口进胸，全身麻醉气管插管（其中右前外侧切口患者采用双腔气管插管），常规监测心电图、中心静脉压、体循环动脉压、呼吸末二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、体温、尿量及血气分析等，胸骨正中切口经升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环，右前外侧第4肋间切口经股动静脉插管建立体外循环，术中灌注流量维持在50～80 ml/kg，平均动脉压维持在60～80 mm Hg，心肌保护采用顺行性灌注冷晶体含血高钾停搏液，部分患者采用不阻断心脏跳动下完成手术，根据术中探查情况采用三尖瓣成形术或三尖瓣置换术，术毕恢复心脏跳动，逐步撤离体外循环机，常规关胸。术后所有患者均转入心胸外科ICU监护治疗，待神志清醒、呼吸循环稳定后拔除气管插管，病情平稳后转至普通病房，术后所有患者常规给予强心、利尿、抗凝、化痰、平喘及营养心肌等治疗。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料均采用均数±标准差（
2 结果
经胸骨正中切口手术15例，经右前外侧第4肋间切口手术8例，所有手术均在体外循环下完成，平均手术时间（284.35±56.16）min，平均体外循环时间（138.61±46.91）min。其中，18例患者在浅低温主动脉阻断下完成手术，平均阻断时间（81.17±28.72）min，另有5例患者在常温心脏跳动下完成手术。根据术中探查情况，3例患者行三尖瓣成形术，均植入三尖瓣硬质成形环，20例患者行三尖瓣置换术，其中置换生物瓣15例，置换机械瓣5例，同时行房颤射频消融术14例（单极射频消融术，左心耳采用内口缝闭），左心房血栓清除术2例，左心房折叠减容术2例（表 2）。
表2
临床早期结果相关资料[患者平均住院时间（28.70±15.66）d，术后24 h输血量（776.09±1607.56）ml，术后ICU平均住院时间（8.09±9.36）d，术后呼吸机辅助呼吸时间（38.40±44.26）h。术后出现肾功能不全4例，住院期间严重临床不良事件3例，其中死亡1例，死亡原因为术后多脏器功能衰竭；自动出院2例，1例因严重凝血功能障碍及肾功能衰竭，另1例因术后持续昏迷合并严重酸中毒，均因经济原因放弃进一步治疗，其他20例患者均恢复出院（表 2）。多因素logistic回归模型分析并未发现明显阳性结果，可能与本研究例数相对较少有关。
所有患者经电话及门诊随访3个月至5年，无死亡病例，随访中1例患者因房室传导阻滞行永久起搏器治疗，3例患者因房性心律失常给予药物治疗，1例患者因左心系统人工瓣膜感染性心内膜炎再次住院手术，其他患者随访情况良好。此外，3例三尖瓣成形患者随访均为轻度返流。
3 讨论
左心系统瓣膜术后严重三尖瓣关闭不全是一种越来越引起心血管外科医师重视的临床问题，它常常伴随有严重右心功能不全及体循环淤血，患者生活质量明显下降，预期寿命显著缩短[6-8]，必须通过再次三尖瓣手术才能够改善预后[9]。左心系统瓣膜术后三尖瓣关闭不全的原因包括：（1）持续右心室扩大及三尖瓣环扩张；（2）持续肺动脉压力增高导致右心室扩大及右心功能不全；（3）残留二尖瓣狭窄或关闭不全导致功能性三尖瓣关闭不全；（4）风湿性心脏病患者心肌纤维化引发的右心功能下降，继而导致三尖瓣关闭不全；（5）严重心律失常可导致右心功能恶化；（6）术中及术后心肌缺血导致右心功能不全；（7）永久起搏器导线经过三尖瓣时会引起局部组织粘连及纤维化，导致三尖瓣闭合不良[10-15]。近年来，随着外科技术和围手术期治疗水平提高，一些大的临床中心逐渐积累了再次三尖瓣手术的临床经验，使此类患者术后疗效有了明显改善[16-17]。
意大利圣拉斐尔大学医院Buzzatti等[18]总结了单中心15年来117例二次行三尖瓣手术患者的临床资料，平均年龄63.7岁，包含有单纯行三尖瓣置换者和同时行其他心脏手术者，其中单纯三尖瓣置换者均由胸骨正中切口或右前外侧切口进胸，有85.2%患者在心脏跳动下完成，30 d总死亡率为6.0%，5年和10年免于再次三尖瓣手术比例分别为97.3%和87.5%，多因素分析显示术前较高的肺动脉压力是患者远期死亡的高危因素。国内肖学钧等[19]学者总结了11年间共计56例左心瓣膜置换术后远期发生三尖瓣关闭不全行再次瓣膜手术的患者，女性占大多数，其中10例患者单纯处理三尖瓣病变，46例患者系左心系统人工瓣膜功能障碍再次换瓣同时处理三尖瓣病变，手术均在胸骨正中切口下进行，术后心胸比例显著缩小，住院期间总体死亡率为3.6%。随访6～132个月，8例行三尖瓣置换者情况良好，46例三尖瓣成形者中有40例为轻度三尖瓣反流，5例为中度关闭不全，但未出现继续加重情况，而1例再次出现重度三尖瓣反流。有Cox回归分析研究结果显示，与手术早期死亡相关的独立危险因素为术前心功能Ⅳ级，与术后远期死亡相关的独立危险因素为术前血肌酐值[20]。本研究因例数偏少，logistic回归分析并未发现明显影响患者预后的危险因素，待例数增加后将进一步分析。
在本研究中纳入患者均为不合并左心系统瓣膜功能障碍的三尖瓣再次手术者，手术处理以三尖瓣病变为主。目前，国内单纯针对这一人群研究相对较少，研究结果具有一定的参考价值。由于重度三尖瓣病变患者术前生活质量极差，全身营养状况不佳，多浆膜腔积液，合并肺肝肾等重要脏器功能不全比例高，术后恢复往往较慢。但从我们研究结果来看，相比患者极差的生活质量和不良的预后，手术相关不良事件发生率尚在能够接受范围，绝大部分患者经过治疗能够顺利出院，近中期随访结果较满意。因此，对于左心系统瓣膜术后再次出现三尖瓣关闭不全患者应给予积极手术治疗，同时不断提高围手术期处理经验，最大程度降低患者不良事件发生率，延长此类患者预期寿命。本研究由于病例数相对较少，随访时间相对较短，未来若能进一步扩大样本量，延长随访时间或许可以获得更多更有益的结论。
